Artroplastia de rodilla

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REVISIÓN
Artroplastia de rodilla
S. CASTIELLA-MURUZÁBALa, M.A. LÓPEZ-VÁZQUEZa, J. NO-SÁNCHEZa, I. GARCÍA-FRAGA,
J. SUÁREZ-GUIJARROb Y T. BAÑALES-MENDOZAc
a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. bServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Juan Canalejo.
Medicina Familiar y Comunitaria. UAP de Malpica. La Coruña.
c
Resumen.—La artroplastia de rodilla es hoy en día una
de las intervenciones más eficientes y consolidadas en el campo de la cirugía ortopédica. En la mayor parte de los pacientes que son sometidos a este tipo de cirugía se obtienen unos
buenos resultados funcionales e importante mejoría del dolor. El avance tecnológico ha conseguido una cada vez mayor
longevidad de la prótesis, lo que junto con el progresivo asentamiento de las prótesis unicompartimentales en artrosis no
demasiado evolucionada han hecho de esta intervención una
opción terapéutica cada vez menos limitada por razones de
edad. En este trabajo realizamos una puesta al día de este
tema comentando los aspectos de mayor interés para el médico rehabilitador, tanto en lo referente a la fase quirúrgica
como a la de los cuidados posteriores.
Palabras clave: artroplastia de rodilla, prótesis de
rodilla, rehabilitación.
KNEE ARTHROPLASTY
Summary.—Knee arthroplasty is currently one of the
most efficient and supported surgical intervention in orthopedic surgery. Most of the patients who undergo this kind of
surgery obtain good functional outcomes and important pain
relief. Technological advance has achieved longer longevity of
the prosthesis, which, together with the progressive establishment of unicompartimental prosthesis in not too developed arthrosis, has changed this surgery into a therapeutic
option less and less restricted according to people’s age. An
update to discuss the most interesting topics for the rehabilitation physician, referring either to the surgical phase and later care, is made in this article.
Correspondencia:
S. Castiella Muruzábal
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario Juan Canalejo
As Xubias, 84
15006 A Coruña
Correo electrónico: [email protected]
290
Key words: knee arthroplasty, knee prosthesis, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Según el estudio EPISER la prevalencia de la gonartrosis sintomática de rodilla en España asciende al
33,7 % en personas mayores de 70 años1.
El tratamiento de la gonartrosis es inicialmente conservador y está basado en el empleo de fármacos para
aliviar los síntomas: analgésicos (especialmente paracetamol), infiltraciones con corticoides de efecto beneficioso corto en la artrosis y, últimamente, sustancias
que intentan frenar el curso natural de la enfermedad
(ácido hialurónico, condroitín-sulfato, glucosamina y
diacereína), así como en el seguimiento de un programa
de ejercicios, para aumentar la flexibilidad y la fuerza
muscular del cuádriceps (que parece desempeñar un
papel importante como causa y consecuencia en la artrosis de rodilla)2-5, y en un programa educativo que insista en la reducción de peso y el uso de ortesis de descarga. En una revisión de Cochrane se concluye que el
TENS se ha mostrado más eficaz que el placebo6. En la
medida de lo posible deben evitarse terapias que aumenten la posibilidad de sangrado gastrointestinal7.
Estas medidas pueden comportar mejorías significativas, pero sólo en estadios tempranos8-10. Se ha estimado que, aproximadamente, un 2 % de las personas
mayores de 55 años tiene dolor severo en sus rodillas
ante el que la cirugía es la única opción11.
Al margen del trasplante de condrocitos en lesiones
focales y el lavado articular o el desbridamiento quirúrgico artroscópico (toilette articular), que en estadios iniciales pueden proporcionar beneficios de hasta
aproximadamente 4 años12, el tratamiento quirúrgico
consiste, sobre todo, en la realización de una osteotomía o en el implante de una artroplastia de sustitución
articular.
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Por debajo de los 60 años se puede considerar la osteotomía femoral o tibial en aquellos casos de artrosis
poco evolucionada, unicompartimental, con dolor localizado y en pacientes delgados que necesitan permanecer activos. La osteotomía ofrece buenos resultados
iniciales, aunque la tendencia es a empeorar con el paso
del tiempo, y es considerada por algunos como un procedimiento temporal13-15. En un estudio, mientras que al
año el 86 % de los pacientes intervenidos mostraban un
buen resultado, a los 9 años este porcentaje descendía
al 28 %16. Además, algunos autores han señalado resultados peores cuando la artroplastia está precedida por
una osteotomía17. Estos pacientes, relativamente jóvenes, no siempre la aceptan y está siendo desplazada por
la prótesis unicompartimental de rodilla.
La artroplastia de rodilla constituye uno de los mayores avances terapéuticos en el campo de la cirugía ortopédica. Esta intervención se ha mostrado como una
de las actividades médicas con mejor relación coste/
efectividad, y con un tratamiento postquirúrgico adecuado el paciente puede obtener una mejora importante en su calidad de vida18-20.
TIPOS DE ARTROPLASTIAS
Existen diferentes formas de clasificarlas. Por ejemplo según:
1. El número de compartimentos reemplazados. Según ello la artroplastia puede ser de tres tipos: unicompartimental, bicompartimental o tricompartimental. A las dos últimas se les denomina prótesis totales.
Fig. 1.—Prótesis unicompartimental.
a) Las unicompartimentales (fig. 1) actualmente suponen menos de un 10 % de las prótesis de rodilla (PR)
y pueden emplearse en artrosis fémoro-tibial unilateral;
presenta las ventajas de que la cirugía es más conservadora, el implante es más barato, la necesidad de transfusión es menor y la recuperación tras la intervención
es más rápida, además de conseguir en general una mayor movilidad y propiocepción21. Igualmente, la cirugía
de revisión es más sencilla que tras la osteotomía o la
prótesis bicompartimental22. Su desventaja principal
reside en el hecho de que es muy difícil precisar si realmente la artrosis es unicompartimental y si el compartimento no reemplazado va o no a degenerar con el
tiempo23. Sus indicaciones serían las de la osteotomía.
b) La prótesis bicompartimental (fig. 2) es aquélla
en la que se sustituye completamente la superficie tibial
Fig. 2.—Prótesis bicompartimental.
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3. Las solicitaciones mecánicas a que se someten
las prótesis.
Fig. 3.—Prótesis tricompartimental.
y femoral, es decir, los compartimentos fémoro-tibial
interno y externo.
c) La PR tricompartimental (fig. 3) es aquélla en la
que además se sustituye la superficie posterior de la rótula. Es la utilizada con mayor frecuencia.
2. La utilización o no de cemento como anclaje.
Pueden ser cementadas (en las que se cementan los dos
componentes mayores) y no cementadas o híbridas
(sólo se cementa uno de los componentes).
a) Las prótesis cementadas son utilizadas en personas mayores y sedentarias, en huesos poróticos, con
exceso ponderal, mala adaptación de la prótesis a los
cortes óseos y siempre que se desee una deambulación
precoz. Deben evitarse en pacientes con larga esperanza de vida24.
b) Las prótesis no cementadas pueden tener un revestimiento “poroso” o un tratamiento superficial con
hidroxiapatita, el cual favorece la osteointegración. Es la
llamada “fijación biológica”. Teóricamente esta fijación
no se debería deteriorar con el tiempo, y por lo tanto
es la ideal para personas más jóvenes y activas. La estabilidad intrínseca de los platillos tibiales es escasa, por
lo que ésta se obtiene de forma primaria, además de
por el efecto de encaje de las piezas sobre las epífisis,
por la ayuda de vástagos de diferentes formas (cilíndricos, aleteados, etc.) o tetones, y, a veces, por la ayuda
de uno o varios tornillos25.
Las ventajas de las PR no cementadas son un menor
tiempo de intervención, la ausencia de necrosis ósea
térmica o química, la ausencia de alteración del polietileno por interposición de partículas de cemento y las
menores dificultades en caso de una reintervención o
infección. Las desventajas son que la estabilidad primaria es menor que en las cementadas y el riesgo de movilización protésica es mayor en el primer año.
c) Modelo híbrido: componente femoral sin cementar con superficie porosa (ya que ha mostrado una buena osteointegración) y rótula y tibia cementadas25. Es
el modelo preferido por muchos cirujanos.
292
a) Prótesis constreñidas: poseen un eje o bisagra
que une los componentes femoral y tibial y sólo tienen
un grado de libertad, la flexo-extensión. Por soportar
grandes solicitaciones y presentar más riesgo de aflojamiento deben estar sólidamente ancladas al hueso por
vástagos largos. Ello origina un alto índice de complicaciones, sobre todo embolia grasa, por lo que tienden a
utilizarse cada vez menos.
Fueron las primeras PR que se utilizaron, pero actualmente están indicadas sólo en casos muy concretos,
como en cirugía de revisión, deformidad e inestabilidad
grave de la rodilla y en algunos tumores, pues tienen la
ventaja de que pueden utilizarse cualquiera que sea el
estado de las partes blandas.
b) Las prótesis no constreñidas soportan menos solicitaciones mecánicas que las anteriores, y por tanto
los anclajes óseos pueden ser más reducidos. Son las
utilizadas habitualmente.
4. Actuación sobre el ligamento cruzado posterior
(LCP). Éste puede ser preservado o sustituido por un
pivote tibial central (prótesis estabilizada posterior). La
estabilidad anteroposterior puede asegurarse también
por una superficie articular tibial en cubeta (prótesis semiconstreñida). La actuación sobre el LCP es un motivo de controversia y en un reciente estudio comparativo no se encontraron diferencias entre preservarlo o
sustituirlo26.
5. Según se trate de una primera intervención o no
sobre la misma rodilla, hablaremos de prótesis primaria
o de prótesis de revisión. Estas últimas suelen ser además prótesis constreñidas o semiconstreñidas (fig. 4) y
están provistas de vástagos o de largas quillas endomedulares que proporcionan un anclaje diafisario sólido,
necesario cuando existen lesiones o defectos óseos al
retirar la prótesis primaria.
MATERIALES CONSTITUTIVOS
DE LAS PRÓTESIS DE RODILLA
Actualmente las PR se componen de dos piezas de
metal de diferentes aleaciones que reemplazan las superficies articulares del fémur y la tibia. Para evitar el
roce metal-metal entre ambos componentes metálicos
femoral y tibial, se coloca como superficie de deslizamiento una pieza intermedia de polietileno en el componente tibial de al menos 8 mm. Esta pieza puede ser
fija o móvil, prefiriéndose la primera. El componente
rotuliano también se fabrica con polietileno.
Aunque continuamente aparecen nuevos diseños en
el mercado, no existe la mayor parte de las veces evidencia de su superioridad27.
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La prótesis debe permitir su recambio sin mucha
pérdida ósea o de partes blandas.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
Indicaciones
La artrosis de rodilla, fundamentalmente, y la artritis
reumatoide (AR) son los padecimientos que con más
frecuencia preceden a una PR.
Una PR estará indicada si el enfermo sufre dolor intenso, grave deformidad e importante deterioro funcional con repercusiones personales y sociales, que no
responde a tratamientos conservadores ni a tratamientos quirúrgicos menos radicales. La edad ideal para recibir una PR está por encima de los 60 años. Es conveniente retrasar su implante hasta el fin de la vida laboral
activa. El poco peso y la poca actividad contribuyen al
éxito de la prótesis2.
Los pacientes con AR, a pesar de sus potenciales
riesgos, consiguen unos resultados excelentes28.
En todos los casos las expectativas del paciente no
deben ser los deportes que sobrecarguen la rodilla,
como jugar al tenis o correr o desempeñar actividades
laborales exigentes.
Contraindicaciones
1. Absolutas: infección articular reciente, infección
sistémica, artropatía neuropática y artrodesis sólida indolora.
2. Relativas: osteoporosis severa, salud débil, mecanismo extensor no funcional, patología vascular periférica significativa y en caso de genu recurvatum es probable que éste reaparezca.
COMPLICACIONES
Complicaciones biológicas
Aparecen complicaciones en el 50-75 % de los casos,
aunque habitualmente son de fácil resolución. Gill29, sobre 3.048 artroplastias encuentra una mortalidad del
0,46 % dentro de los 9 primeros días, estando asociada
a la edad y a la comorbilidad cardiovascular29.
Complicaciones cutáneas
1. Retraso de cicatrización. El movimiento pasivo
continuo debe limitarse en 40° los primeros días por su
posibilidad de producir isquemia en la herida; en un es-
Fig. 4.—Prótesis de revisión.
tudio reciente se ha encontrado una asociación con un
estado de malnutrición medida por una cifra de albúmina inferior a 3,5 g/dl y una cifra de linfocitos previa a la
cirugía de menos de 1.500 células/mm3. Otros factores
reconocidos que predisponen a un retraso de la cicatrización son la AR, la diabetes o el empleo crónico de esteroides30,31.
La cicatrización primaria es de suma importancia
para el éxito de la artroplastia. Un retraso en la cicatrización de la herida aumenta el riesgo de infección y el
fracaso de la artroplastia32,33. La incisión cutánea en la línea media es la que menos interrumpe la red arterial34.
Generalmente se recomienda la utilización de una incisión preexistente si la hubiera.
2. Dehiscencia de la sutura. Es una catástrofe para el
resultado funcional de la prótesis, ya que va a retrasar
el tratamiento rehabilitador. Las grapas no se deben
retirar antes de las dos semanas, especialmente en personas obesas.
3. Secreción prolongada. Traducida por una mancha
del apósito mayor de 2 cm durante más de 5-7 días
con cultivo negativo (seroma o hematoma). El drenaje
que persiste durante más de 5 o 7 días, a pesar de la
inmovilización y las curas locales de la herida, se asocia generalmente a hematomas subcutáneos o grandes
hemartrosis y es indicación de desbridamiento abierto35.
4. Necrosis cutánea. Aunque las áreas menores de
3 cm pueden cicatrizar con curas locales, las más grandes deben ser desbridadas y cubiertas con un injerto,
especialmente las situadas sobre el tendón rotuliano o
tubérculo tibial. Aparece a menudo en rodillas que han
sido operadas en otras ocasiones y que presentan numerosas cicatrices (figs. 5A y 5B).
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A
B
Fig. 5.—A) Necrosis cutánea. B) Mismo paciente tras injerto.
Infección protésica
Es la complicación más temida. La artroplastia de
rodilla tiene una tasa más alta de infección que la de la
cadera, siendo su incidencia de alrededor del 2 %, con
más riesgo de infección en aquellos implantes más
constreñidos, no observándose, en cambio, diferencias
entre prótesis cementadas y no cementadas36. El germen más frecuentemente implicado es el Staphylococcus
aureus (50-65 %), seguido del Staphylococcus epidermidis
(25-30 %) y otras bacterias, hongos y micobacterias
(10-15 %)36-38.
Existe un mayor riesgo tanto de infección de la herida quirúrgica cutánea como de la prótesis en los pacientes diabéticos39,40.
Está establecida una profilaxis antibiótica rutinaria.
Un protocolo adecuado puede ser 2 g intravenosos de
cefazolina sódica una hora antes de la intervención, seguidos de tres dosis de 1 g intravenoso cada 6 horas
después de la misma. En caso de alergia a betalactámicos se puede recurrir a la vancomicina. La dosis más
importante es la que se administra antes de la intervención, gracias a la cual están ya presentes niveles del antibiótico en el hematoma quirúrgico.
Cualquier herida debería llevar curada tres meses
antes de que se proceda a una artroplastia35.
1. Infección precoz. La infección profunda periprotésica es precoz cuando ocurre en las tres primeras
semanas y puede cursar con dolor de características inflamatorias, tumefacción, calor, rigidez, bordes enrojecidos, drenado de material purulento o fiebre.
La elevación persistente de la proteína C reactiva a
partir del mes o mes y medio de la intervención es altamente sospechosa de infección, aunque con una sensibilidad de un 60 %. Existe leucocitosis con neutrofilia
en menos del 15 % de las artroplastias infectadas. Cuando la fórmula está alterada, el diagnóstico ya suele estar
establecido. El aumento de la velocidad de sedimentación globular es un indicador inespecífico de inflama294
ción, y es sólo significativo transcurridos 6 meses de la
intervención. Los hemocultivos seriados pueden ser
de gran ayuda en caso de bacteriemia41.
La punción articular es básica para el diagnóstico y su
enfoque terapéutico, un recuento celular por encima
de 25.000 células por mm3, con un 90 % de polimorfonucleares, es altamente sugestivo de infección, que se
confirma con la identificación del germen en el cultivo.
Tiene una sensibilidad del 65 %, pero una especificidad
del 100 % en algunas series42. Gran parte de los falsos
negativos son debidos a una antibioterapia previa. También ello puede ocurrir cuando la infección no está en
contacto con el líquido sinovial. Se recomienda esperar de 4 a 6 semanas antes de realizar la prueba si el paciente ha recibido antibioterapia previamente. La técnica ha de realizarse sin anestésico, debido a su efecto
bactericida. Si la punción resultase negativa habría que
hacer una punción-biopsia, cuyos resultados son positivos en el 90 % de los casos.
Una gammagrafía ósea con 99mTc puede ser positiva
hasta dos años después de la cirugía. Es una prueba
inespecífica que puede mostrar anormalidad si se desarrolla infección, aflojamiento, fractura de estrés o un
síndrome de dolor regional complejo. La gammagrafía
con leucocitos marcados con 111In es más específica de
infección (83 %), aunque, como la analítica, con una sensibilidad mediocre (60 %)42.
Las radiografías suelen ser de escasa utilidad. En conclusión, las pruebas más aconsejables son el cultivo y la
analítica, por este orden, seguida de la gammagrafía con
leucocitos marcados, prueba mucho más compleja y
cara42.
2. Infección tardía. La infección tardía (la que comienza más de 21 días después del implante) es más
frecuente y se presenta como dolor y tumefacción en la
rodilla después de una evolución satisfactoria inicial.
Debe sospecharse ante la persistencia de la sintomatología y en ausencia de una explicación mecánica clara.
El tratamiento de una infección protésica es muy
complejo y depende de distintos factores. Así, en ancia-
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Fig. 6.—Espaciador de
cemento antibiótico.
Fig. 7.—Intento fallido
de artrodesis.
nos puede ser preferible la prescripción crónica de antibióticos antes de proceder a la retirada de la prótesis, que tiene una mayor morbilidad34. Aunque se han
descrito curaciones hasta en un 6-10 % sólo con antibioterapia precoz (dentro de las 48 horas tras el diagnóstico) en casos muy favorables con gérmenes poco
patógenos (Streptococcus), después de dos semanas del
inicio de los síntomas las posibilidades de salvar la prótesis son muy escasas y generalmente requieren intervención quirúrgica43. Existen varias posibilidades:
a) Desbridamiento. Se reseca todo tejido sospechoso y se realiza una sinovectomía y recambio del polietileno tibial, y se lava con abundante suero a presión, dejando un sistema de lavado-aspiración. Se reserva para
un período agudo. Se han comunicado tasas de hasta un
56 % de éxitos que parecen depender de la bacteria
responsable (más favorable en caso de Staphylococcus
epidermidis y menos en caso de que el germen responsable sea el Staphylococcus aureus)43.
b) Revisión en dos tiempos. Es el procedimiento
más aceptado. Una vez extraída la prótesis y realizada
una minuciosa limpieza, se interpone un espaciador de
cemento antibiótico (fig. 6) que no impide el implante
de una nueva artroplastia, que se realizaría en un segundo tiempo, una vez que los cultivos se hubiesen
negativizado. Hasta entonces no se permite la carga y
se inmoviliza la rodilla. Durante este período se continúa la administración parenteral de antibiótico durante
6 semanas como mínimo44. Seis semanas antes de realizar un aspirado articular de control se suspende este
tratamiento. La nueva prótesis no se colocará antes
de los tres meses y será estabilizada posteriormente
empleándose cemento impregnado en antibióticos. La
tasa de éxitos ha llegado al 97 %45. Algunos aconsejan
6 meses seguidos de antibioterapia tras el primer tiempo42.
Fig. 8.—Artrodesis mediante enclavado endomedular.
Las contraindicaciones para una nueva artroplastia
son: mal estado cutáneo, germen multirresistente y un
terreno deficiente.
c) Artrodesis. En ocasiones no queda más remedio
que recurrir a la artrodesis, cuya consolidación será
más difícil cuanto más mediocre sea el estado óseo46.
Presenta unas tasas de no-unión tan altas como del
30 % (fig. 7). El método de elección es el enclavado endomedular47-50. En un primer tiempo se retira la prótesis y se desbrida el área infectada, y en un segundo
tiempo se coloca un clavo (fig. 8). También se puede
lograr con un fijador externo (fig. 9).
d) Artroplastia de resección. Se retira la prótesis
junto con los tejidos infectados y se realiza una mínima
resección ósea sin pretender obtener una fusión. Se co-
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Síndrome de dolor regional complejo
Es raro, aunque no tanto en determinados individuos
con especial predisposición psíquica. Debe sospecharse
ante un dolor excesivamente intenso, continuo, quemante y sin relación con la carga o movilidad articular.
Suelen existir signos inflamatorios, rigidez, hiperhidrosis y alodinia. Los estudios radiológicos pueden mostrar
osteoporosis localizada con un patrón característico
moteado, y la gammagrafía ósea con 99m Tc suele mostrar una captación difusa que orienta a su diagnóstico.
El proceso rehabilitador no debe ser interrumpido,
siendo esencial una movilización precoz cuidadosa.
Sinovitis recurrente
Fig. 9.—Artrodesis
mediante fijador externo.
Es más probable en casos de AR y puede requerir
una sinovectomía artroscópica o abierta.
loca la rodilla en extensión durante unas semanas. Puede ser una opción en pacientes con escasas metas funcionales o que tengan factores de riesgo. Proporciona
un rango de movimiento discreto, pero útil en personas
sedentarias. Necesitarán un andador, pero pueden dar
resultados satisfactorios al aliviar el dolor en un 80 % de
los casos y obtener una movilidad en torno a los 45°51.
e) Amputación. Se reserva para casos en los que el
germen tiene una gran virulencia y ante otras complicaciones de especial gravedad.
Hematoma postoperatorio
A pesar de la utilización de redón pueden formarse
hematomas que difunden hacia el muslo o la pantorrilla,
siendo su reabsorción lenta. Producen dolor y a veces
necesitan ser evacuados quirúrgicamente.
Dolor no filiado o hinchazón de rodilla
En ocasiones el dolor es difícil de catalogar. El dolor
de partes blandas próximo al reborde de los componentes femoral y tibial hacen pensar en un tamaño excesivo de estos componentes; un dolor típico sobre la
cicatriz suele ser secundario a la formación de neuromas de la rama infrarrotuliana del nervio safeno tras la
incisión quirúrgica55. La debilidad de los músculos del
muslo, debido a un período corto de rehabilitación o a
la presencia de complicaciones que interfirieron el proceso de recuperación, produce fatiga muscular durante
la deambulación y dolor secundario.
Un derrame pequeño es normal los primeros meses.
También es normal, al principio, dolor al levantarse de
la silla.
Calcificaciones heterotópicas
Parálisis nerviosas
La más frecuente es la del ciático poplíteo externo:
entre el 0 y el 18 % de incidencia según las series. Casi
todas muestran una afectación del extensor largo del
dedo gordo y del tibial anterior. Muchas muestran un
déficit sensitivo en la primera comisura digital. Las lesiones rara vez son por lesión directa, sino por tracción, compresión o isquemia52. El riesgo de esta complicación es mayor en pacientes con deformidad previa
en valgo y flexo. La mayoría regresan en tres meses. No
deben ser intervenidas a menos que se demuestre un
hematoma compresivo o pasen tres meses sin mejoría.
Tras la cirugía, en la que se suele apreciar fibrosis epineural y bandas de tejido fibroso rodeando al nervio, la
mayoría consiguen recuperarse53,54.
296
Se ha descrito una incidencia de hasta el 23 % y es
más frecuente en las artroplastias de revisión. La infección es el factor de riesgo para el desarrollo de esta
complicación56. Suelen localizarse en un tercio anterior
e inferior del fémur; causan limitación dolorosa en la
movilidad de la rodilla e interfieren en actividades como
subir escaleras o agacharse.
Complicaciones vasculares
1. Complicaciones arteriales: aunque potencialmente muy graves, son muy raras. Existen pocos casos de
síndrome compartimental y se asocia al uso del torniquete (lesión de la íntima o ruptura de una placa atero-
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esclerótica con embolización distal), lesión directa o lesión por tracción al corregirse un flexo de rodilla. La
identificación de esta complicación en las primeras horas es fundamental para salvar el miembro intervenido.
El dolor, la hinchazón y la caída del pie son signos característicos que nos deben obligar a medir la presión
en los compartimentos y practicar una fasciotomía de
urgencia si fuese necesario. La anestesia raquídea prolongada puede enmascarar este cuadro57,58.
2. Complicaciones venosas: la trombosis venosa
profunda (TVP) es la más frecuente, sobre todo la forma subclínica. Se han publicado incidencias de entre un
70 y un 80 % de los casos en ausencia de profilaxis59. El
daño vascular, la estasis circulatoria y un estado de hipercoagulabilidad crean un ambiente idóneo para el
desarrollo de la trombosis venosa60. El riesgo de embolismo pulmonar es máximo en la tercera y cuarta
semana y en artroplastias de rodilla bilaterales61.
Sólo el 10-15 % se localiza en la vena femoral o poplítea. Cuando la trombosis es proximal suele ser debido a una extensión de trombosis en niveles inferiores. El 85-90 % se localiza antes de la trifurcación de la
vena poplítea59,62. El embolismo pulmonar asintomático
oscila entre el 8,2 y el 17 %; el sintomático del 0,5 al
3 % y la muerte por embolismo masivo es de alrededor
del 0,3 %.
Cuanto más proximal está el trombo más posibilidades hay de embolización. En prótesis de cadera la anestesia regional (anestesia epidural continua) reduce significativamente el riesgo de TVP63.
Se han descrito recientemente como factores de
riesgo preoperatorios de enfermedad tromboembólica el sexo masculino, la edad avanzada, la corticoterapia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un
bajo hematocrito, la pérdida de peso reciente, niveles
bajos de albúmina y el cáncer diseminado. Factores
de riesgo postoperatorios son el infarto de miocardio,
la transfusión sanguínea mayor a 4 unidades, el coma,
la neumonía y las infecciones del tracto urinario. En
cambio, aquellos pacientes con insuficiencia renal que
precisan hemodiálisis tienen un menor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica64. En un estudio
reciente ni el hábito tabáquico ni la obesidad inducían
especialmente fenómenos trombóticos, aunque tradicionalmente se les considere factores predisponentes65,66.
Debe realizarse una profilaxis farmacológica. Actualmente lo más frecuente es el uso subcutáneo de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son muy eficaces y cómodas, ya que no requieren monitorización y
tienen pocas complicaciones. No existe consenso sobre la duración de la misma: mientras unos autores
consideran que debe mantenerse durante un mes o
más67,68, otros, en cambio, piensan que 7-10 días es suficiente en función de criterios de coste-eficacia69; una
guía práctica basada en la evidencia recomienda mante-
ner la profilaxis farmacológica de 7 a 15 días y extenderla a 4-5 semanas en pacientes de especial riesgo70.
Fitzgerald et al encontraron una incidencia de TVP en
pacientes tratados con HBPM del 26 % (24 % TVP distal,
2 % proximal) y ningún paciente tuvo tromboembolismo pulmonar71.
Estudios recientes demuestran que la profilaxis con
ácido acetilsalicílico asociado a una precoz movilización es igual de eficaz y más seguro que las HBPM72.
La profilaxis puede realizarse también mediante
compresión elástica en los miembros inferiores, y la
compresión neumática intermitente, de las que existen
evidencias de su eficacia70,73,74. Las máquinas de movimiento pasivo continuo teóricamente reducen la estasis
en las venas de la pantorrilla, pero no hay evidencia de
que su uso disminuya la incidencia de TVP75. Es probable, también, que un plan de movilización temprana reduzca el riesgo de TVP70.
Los filtros en la vena cava están indicados en pacientes con contraindicación de terapia anticoagulante y
que tengan alto riesgo de TVP76.
3. Infarto de miocardio: la incidencia del infarto agudo de miocardio es del 0,4 %. Es más frecuente en varones. Al igual que ocurre con el tromboembolismo, el
riesgo es mayor en pacientes de más de 70 años61.
4. Síndrome de embolia grasa: es muy raro, aunque
frecuente subclínicamente. Cuando se manifiesta cursa
con clínica respiratoria y puede asociar síntomas cerebrales y dermatológicos. El tratamiento es sintomático.
5. Pérdida de sangre: las pérdidas de sangre durante
una artroplastia son de aproximadamente 600 ml. Es
mayor si se inicia la fisioterapia precozmente. Ocurre
fundamentalmente durante el postoperatorio, a través
del drenaje de aspiración. Si existe abundante sangrado
por el drenaje es mejor retirarlo, colocar un vendaje
compresivo, inmovilizar y vigilar.
Complicaciones técnicas
Aflojamiento
El aflojamiento aséptico se produce habitualmente
durante los dos primeros años y afecta al 4,3 % de los
pacientes a los 12 años, y más al componente tibial. Se
manifiesta de forma constante por dolor moderado o
severo a la carga y es reproducible al aplicar fuerzas
varo-valgo. Parece que es bastante específico el dolor a
la presión circunferencial sobre la zona metafisaria tibial42. Si el aflojamiento progresa, los componentes van
cambiando de posición, dando lugar a deformidad progresiva.
Es causa de gran parte de los fracasos tardíos y la cirugía de revisión. El aflojamiento puede estar ocasionado
por estrés mecánico debido a un fallo del posicionamiento inicial de la prótesis. Radiográficamente, en con-
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A
B
Fig. 10.—A) Aspecto radiológico de una metalosis muy severa que requirió recambio protésico. B) Mismo paciente. Obsérvese componente
rotuliano con base metálica.
diciones normales, los ejes anatómicos del fémur y la tibia deben formar entre sí un ángulo de entre 5 y 10° de
valgo, con una interlínea articular horizontal, con la rodilla en carga.
Por tanto, la técnica quirúrgica desempeña un papel
importante en el desarrollo de esta complicación77.
Una mala colocación de los componentes puede aumentar la cantidad de detritus procedentes del cemento, metal o pieza de polietileno que desencadenan fenómenos osteolíticos, y una sinovitis debido a una
reacción inmunológica-inflamatoria llevada a cabo por
macrófagos. Esta metalosis puede producir con el tiempo no sólo alteraciones articulares, sino extraarticulares y del hueso subcondral78. La sinovial macroscópicamente adquiere un color negro.
En la radiografía, en caso de metalosis es típico ver
un aumento de la densidad debido a sinovitis, sobre
todo en el fondo de saco subcuadricipital42 (figs. 10A y
10B). La metalosis no implica necesariamente un aflojamiento.
El aflojamiento se traduce por radiolucencias mayores de 1 mm en la interfase hueso-prótesis, que aumentan en controles sucesivos o, de forma más grosera, por la migración de un componente79. Hay que
tener en cuenta que la metalosis enmascara a veces
este aflojamiento. La fluoroscopia puede mostrar imágenes de aflojamiento desapercibidas en las radiografías80. La gammagrafía con 99mTc puede mostrar hipercaptación, pero debemos tener en cuenta que ésta es
normal 10-12 meses después de la cirugía, tanto en
298
prótesis cementadas como, y sobre todo, en no cementadas. Tiene muchos falsos positivos, por lo que su
verdadero valor es cuando es negativa, lo que casi confirma la ausencia de aflojamiento42.
El aspirado de la articulación y su examen con microscopio de luz polarizada puede ayudar a encontrar
restos de polietileno81. El aspirado negro en una artrocentesis sería patognomónico de metalosis, así como
un tatuaje cutáneo42.
El aflojamiento obliga al recambio del implante. Esta
intervención puede ser muy complicada. Habrá que reconstituir el déficit óseo con cemento o injertos óseos
y colocar una prótesis de revisión con vástago largo82.
Rigidez
Es una complicación relativamente frecuente tras
una artroplastia de rodilla (5-20 %). Se considera que
aquellos pacientes con un balance articular menor de
90°, dolor y discapacidad funcional presentan rigidez83.
Un buen resultado postquirúrgico es el que consigue
los 90° de flexión, ya que es el rango de movilidad necesario para realizar actividades básicas de la vida diaria.
Para subir escaleras son necesarios 83°, para sentarse
93°, para atarse los zapatos 106° y para levantar un
objeto del suelo 117°84.
La causa de rigidez es multifactorial y su origen puede estar en85: a) la prótesis: tamaño y diseño de los
componentes inadecuados; b) la intervención quirúrgi-
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ca: disbalance ligamentoso o defecto de alineación; en
un reciente estudio se ha encontrado una asociación
significativa con malrotación del componente femoral
diagnosticada por tomografía axial computarizada86;
c) el paciente: la rigidez está estrechamente relacionada con el grado de colaboración, senilidad, dolor (cualquier complicación que se acompañe de dolor puede
motivar rigidez), o ausencia de adecuada terapia física y,
sobre todo, del balance articular previo, ya que en casos con importante rigidez raramente se obtienen arcos satisfactorios87-89. Parsley et al87 encontraron que
las rodillas que tenían menos de 75° de flexión ganaban una media de 16°. Por el contrario, las que tenían
más de 95° perdían una media de 6°.
La rigidez postoperatoria mejora durante los tres
primeros meses. Su persistencia puede indicar artrofibrosis, infección y distrofia simpático-refleja90. La artrofibrosis es definida como la fibrosis periarticular que
limita el movimiento al formarse bandas fibrosas entre
el aparato extensor y el fémur distal. Debe desconfiarse de su diagnóstico si la movilidad patelo-femoral es
buena91. Las causas que originan la artrofibrosis no se
conocen bien, pero parece existir cierta predisposición individual.
El tratamiento quirúrgico de la artrofibrosis no suele ofrecer resultados demasiado favorables, por lo que
su indicación es controvertida. La corrección de un déficit de extensión de 15 o más grados es fundamental
para garantizar una marcha adecuada y evitar complicaciones femoropatelares. En caso de rigidez severa podría recurrirse a la manipulación bajo anestesia no antes
del primer mes92,93, estando contraindicada en caso de
osteoporosis y después de los 2 o 3 meses, por ineficaz
y peligrosa93. Maloney encuentra una recuperación de la
movilidad desde 67 hasta 111° en pacientes sometidos a
manipulación91. A partir de las 8 semanas y hasta los
6 meses puede realizarse una liberación por cirugía
abierta o artroscópica93,94. Sus resultados parecen depender de la extensión de la fibrosis, siendo mejores en
fibrosis más localizadas. La recidiva parece menos importante cuando se realiza por artroscopia95. Por encima de los 6 meses Maloney recomienda la artrotomía91.
El comienzo tardío de una rigidez tras una evolución
inicialmente satisfactoria puede indicar: infección, sinovitis, tendinitis por sobreuso, AR, hemartrosis, aflojamiento o rotura del implante96.
Complicaciones femoro-patelares
Muchos estudios han evidenciado la alta incidencia
de dolor anterior en pacientes no sometidos a reemplazo patelar (hasta en la mitad de ellos). Por el contrario, su realización puede conllevar diversas complicaciones, muchas veces problemáticas, por lo que la
colocación o no del componente patelar es controver-
Fig. 11.—Resección rotuliana. Tomada de: Ayers et al35.
tida, aunque la tendencia es a hacerlo. Existen autores
que recomiendan incluir un componente patelar siempre que técnicamente sea posible, argumentando que la
funcionalidad de la prótesis no varía y reduce la posibilidad de dolor anterior de rodilla97. Otros señalan que si
la rótula es pequeña, conserva sus carillas articulares y
un deslizamiento normal no habría justificación para reemplazarla debido a que en el 60 % de los casos se mantiene una correcta función de la patela a largo plazo98.
La única contraindicación al recambio rotuliano es la
extrema delgadez de la rótula, siendo necesario un mínimo de 15 mm de remanente óseo41.
1. Inestabilidad rotuliana: se caracteriza por un deslizamiento patelar anormal, con dolor, desgaste y la posibilidad de aflojamiento o fractura del componente.
Hasta un 29 % presenta subluxación rotuliana99. Puede
ser producida por un valgo excesivo de los componentes tibial o femoral, por rotura de la reparación capsular (por hemartros o fisioterapia excesiva), por una
malposición de los componentes y por una resección
rotuliana asimétrica35 (fig. 11). El tratamiento conservador de la inestabilidad consiste en fortalecimiento
intensivo del cuádriceps, ortesis y evitación de actividades como ponerse en cuclillas o subir escaleras.
2. Aflojamiento del componente patelar: es una
complicación rara que ocurre más a menudo en componentes no cementados.
3. Rotura cuadricipital o del tendón rotuliano: a veces está asociada a infección. Tiene muy mal pronóstico100,101.
4. Fractura de rótula. Existen diversos factores que
pueden favorecerla: disrupción vascular operatoria, resección excesiva102 o malposición de componentes.
Igualmente cuando se realiza un gran orificio central en
lugar de pequeños orificios para facilitar el implante, la
posibilidad de fractura rotuliana es mayor. También se
ha vinculado con una flexión superior a 95° y mayores
índices de actividad física103.
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quido al salir de la misma con la extensión35 (fig. 12).
Su tratamiento es el desbridamiento. Se ha solucionado
en parte con la aparición de otros diseños femorales,
en los que se extiende posteriormente la escotadura
femoropatelar104,105.
Inestabilidad articular residual lateral o anteroposterior
mayor de 5°
Es un hallazgo exploratorio que no suele dar síntomas. La inestabilidad lateral puede dar dolor en el lado
distendido. La inestabilidad antero-posterior suele dar
aprehensión, pero no dolor. Suele ser debida a una resección ósea excesiva, elección equivocada del tamaño
de la prótesis o una reparación ligamentosa inadecuada.
Fracturas periprotésicas
Fig. 12.—Síndrome del chasquido patelar. Tomada de: Ayers et al35.
Aparecen en un 0,6 % de las prótesis primarias. Son
más frecuentes en prótesis de revisión y en pacientes
con deficiente masa ósea. Suelen aparecer en el fémur,
supracondíleas, donde muchas veces se tratan con una
osteosíntesis interna. En la tibia son menos frecuentes106 (fig. 13).
Fracturas de estrés
Se han descrito en cadera, rótula y pierna varios meses o años después de la intervención. Se consideran
secundarias a una modificación de la transmisión de
cargas y a un incremento de la actividad tras el alivio
de la sintomatología107.
Ruptura y desgaste de los componentes
Fig. 13.—Fractura
periprotésica de tibia.
5. Síndrome del chasquido o clunk patelar: se debe a
la formación de un nódulo fibroso en la unión de la cara
posterior del tendón del cuádriceps y el polo proximal
de la rótula. Con la flexión, este nódulo entra dentro
de la escotadura intercondílea dando lugar a un chas300
La ruptura es rara y se manifiesta por dolor, inestabilidad y deformidad. El desgaste normal anual del polietileno es de 0,23 mm (dos veces mayor que el referido en la artroplastia de cadera)108; el desgaste acelerado
del polietileno de la superficie articular de la prótesis
parece estar en relación con la incorrecta colocación
de los implantes. Otros factores son el nivel de actividad del paciente, su peso y el tiempo transcurrido desde el implante. La mejor manera de valorar un desgaste
del componente tibial sin ruptura ni aflojamiento es a
través de la radiología, que suele mostrar una asimetría del polietileno o incluso una mella en la base metálica42.
Los componentes rotulianos de polietileno con bandeja metálica producen numerosos problemas, especialmente metalosis, por lo que ya no se emplean35
(figs. 10A y 10B).
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Malalineamiento rotacional de los componentes
Analgesia
Puede causar dolor, rigidez y fracaso temprano de la
prótesis. Debe descartarse en ausencia de otras causas
clásicas de fracaso. Hofmann et al109 obtienen un 78 %
de buenos resultados con el cambio de los componentes malrotados en 26 rodillas.
La analgesia facilita la movilización precoz y todo el
proceso rehabilitador, con probable disminución de la
estancia hospitalaria123.
Una analgesia adecuada, en general, se logra con medicación oral, recurriéndose si es necesario a medicaciones de segundo nivel124. Aunque existen otros métodos, como la anestesia epidural continua o bloqueos del
nervio femoral, su empleo no es habitual y podría retrasar el inicio de la anticoagulación por el riesgo de hematoma88,125,126.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Preoperatorio
Aunque existe una relación de un mejor resultado
funcional en pacientes con una fuerza mayor de la extremidad antes de la cirugía110,111, no se ha demostrado
que la fisioterapia preoperatoria sea una intervención
efectiva, por lo que no está indicada112. En esta fase se
debe valorar al paciente (previendo posibles complicaciones postquirúrgicas y rechazando los pacientes con
deficiente motivación). Es importante evitar expectativas poco realistas. Es necesario aclarar al paciente que
esta intervención no pretende convertirle en un atleta,
ni capacitarlo para una actividad física absolutamente
normal (ver resultados). La educación preoperatoria
puede reducir la ansiedad, el uso de analgésicos y la estancia hospitalaria113,114.
Postoperatorio
La eficacia de la rehabilitación postoperatoria tras
una artroplastia de rodilla admite pocas dudas. Sin embargo, no existe un protocolo definido existiendo notables diferencias no sólo entre hospitales de diferentes
sistemas de salud115, sino también de unos centros a
otros dentro del mismo sistema88,116-118. La rehabilitación de estos pacientes debe comenzar tan pronto
como sea posible, siendo fundamental en todo el proceso la colaboración del paciente119. Munin et al120, en
un estudio aleatorizado con pacientes de alto riesgo
(edad avanzada, comorbilidad, etc.), obtienen mejores
resultados con un programa de rehabilitación intensiva
iniciada al tercer día que al séptimo. Incluso algunos
autores defienden la posibilidad de un tratamiento intensivo en régimen de ingreso hospitalario, aunque en
la mayoría de las ocasiones no es posible debido a la
precariedad de medios disponibles y al aumento considerable del coste del tratamiento121. Los objetivos del
tratamiento rehabilitador son: control del dolor, apoyo
emocional, mejora de la deambulación y mejora de la
movilidad y fuerza de la rodilla122. Asimismo, el médico
rehabilitador deberá resolver todas las complicaciones
médicas que se presenten si el paciente se encuentra
ingresado en una Unidad de Rehabilitación. El paciente
también debería ser evaluado por el trabajador social.
Prevención de trombosis venosa profunda
Además de la profilaxis farmacológica, la movilización precoz, las medias elásticas y diferentes sistemas
de compresión intermitente que han mostrado su eficacia70, se pueden emplear otras medidas físicas como:
contracciones isométricas, masaje antiedema, baños
de remolino, etc.
Sedestación
En el primer o segundo día del postoperatorio el
paciente se levanta al sillón con la rodilla en extensión y
en alto. Cada hora mantiene la rodilla ligeramente flexionada (30°) durante 5 minutos.
Crioterapia
En función de diversos estudios controlados, Flórez
et al112 recomiendan su aplicación durante 20-30 minutos sobre la región quirúrgica, fijada con un vendaje
compresivo, 3-4 veces al día y al finalizar la aplicación de
continuous passive motion y fisioterapia. Durante las primeras 48 horas la frecuencia debe ser mayor. Por razones de coste/eficacia no recomiendan la utilización de
crioterapia continua112. Fundamentalmente en las primeras 48 horas, la crioterapia parece reducir la pérdida
sanguínea y el dolor, lo que confirman Gibbons et al127,
aunque sólo cuando es utilizada al menos 6 horas diarias127. Martin et al128 han demostrado que la crioterapia
reduce la temperatura intraarticular entre 2,7 y 5° en
ausencia de hemartrosis. Morsi129 encuentra resultados favorables sobre el dolor y la movilidad a los 6 días
con un sistema de crioterapia continua129.
Movimiento pasivo continuo
Es la técnica física que ha sido más estudiada (fig. 14).
Se recomienda su inicio el primer día a una frecuencia
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Fig. 14.—Artromotor para movimiento pasivo continuo de rodilla.
de un ciclo por minuto y una flexión máxima limitada a
40° en los primeros tres días, ya que la oxigenación de
la piel disminuye significativamente cuando la rodilla es
flexionada más de 40°. El rango de movimiento se
aumenta según la tolerancia (5-10° al día) intentando alcanzar 90° de flexión al séptimo día, momento en que
es retirada; se utiliza unas 6 horas al día112,130.
En una revisión sistemática de Milne et al, actualizada
en 2003, se concluye que en fases iniciales el movimiento pasivo continuo contribuye a reducir el miedo
del paciente al tratamiento físico, pudiendo obtener pequeños incrementos de la flexión activa, estancia hospitalaria y reducción de manipulaciones. No se pueden
establecer conclusiones en lo que respecta al modo de
empleo131.
Davies et al, también en 2003, no encuentran que reduzca la estancia hospitalaria132.
Nosotros somos partidarios de su empleo sistemático dada su excelente aceptación por el paciente, por un
lado, y la escasez del tiempo de fisioterapia de que se
dispone en nuestro medio por otro.
Cinesiterapia
Lo ideal son dos sesiones de tratamiento fisioterapéutico diario los 7 días de la semana, pero 5 días se
considera suficiente133. No obstante, la mayor parte de
los hospitales públicos de nuestro sistema sanitario tan
sólo disponen de tratamientos en horario de mañana.
La cinesiterapia puede comenzarse con los drenajes
mediante un masaje antiedema inicial, que sirve de
toma de contacto con el paciente y que ayuda a evitar
la fibrosis tisular y la estasis circulatoria.
El mismo día de la cirugía se realizan isométricos del
aparato extensor de la pierna operada. La sideración o
inhibición motora del cuádriceps, habitual después de
esta cirugía, puede combatirse con ejercicios destinados a asegurar una puesta en marcha del cuádriceps
(técnicas de facilitación de cuádriceps)134.
El paciente en cama puede también realizar elevaciones del miembro inferior extendido, añadiendo pos302
teriormente pesos a nivel del tobillo (inicialmente medio kg) e iniciará flexiones activas de la rodilla, así como
“bombeos de tobillo”.
Sentado realizará movimientos de flexo-extensión
pudiéndose ayudar de la otra pierna.
A partir del segundo o el tercer día se debe valorar
si el paciente puede acudir a la sala de cinesiterapia. Se
inician activos asistidos de flexo-extensión de la rodilla
en un rango entre 0 y 30°. Requieren la confianza del
paciente y que éste se encuentre instalado confortablemente, siendo lo menos dolorosas posibles para evitar
la aparición de contracturas de defensa y reacciones
inflamatorias. Se continúa progresando en la flexión de
la rodilla a razón de 5-10° por día.
A partir del tercer día se comienza con movilizaciones de rótula. Estas movilizaciones se efectúan en un
sentido vertical y lateral mediante un estiramiento de
los alerones rotulianos y subcrural, disminuyéndose así
el riesgo de una sínfisis de los fondos de sacos sinoviales, estructuras que desempeñan un papel importante
en la producción de la rigidez de la rodilla.
Podemos utilizar un sistema de poleas para realizar
movimientos autopasivos de flexión y extensión de la
rodilla. Ofrece la ventaja de que el propio paciente controla la movilización articular y se disminuye el riesgo
de aparición de contracturas de defensa.
La bicicleta estática nos será de utilidad para la recuperación de la rodilla y también para mejorar la condición cardiovascular del paciente.
Los ejercicios en piscina, si la herida está bien cerrada
y con grapas, pueden iniciarse entre el quinto y el décimo día. También entonces puede permitirse la ducha112.
La hidroterapia temprana parece que consigue una mejora en los resultados de la coordinación y la fuerza135.
En cuanto a la reeducación de la marcha y la carga de
peso/apoyo, en muchos casos se sigue una pauta similar
en caso de prótesis cementadas o no cementadas, ya
que la fijación inicial de los componentes no cementados es tan buena que el aflojamiento es muy raro. Además, aunque la invasión ósea tarda un año en producirse, el apoyo, al igual que en las fracturas estables,
estimula la formación ósea. Por otro lado, es difícil mantener a los pacientes en descarga.
En otros casos se hace una diferenciación:
1. PR cementadas: carga de peso según tolerancia
con andador a las 48 horas una vez retirado el drenaje.
2. Híbridas o no cementadas: carga parcial con andador o bastones las primeras 6 semanas.
Ejercicios respiratorios
Sirven para prevenir el cúmulo de secreciones. Deben incluirse siempre que haya antecedentes respiratorios o se prevea un encamamiento prolongado por el
motivo que sea112.
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Estimulación eléctrica neuromuscular
Hay insuficientes datos para recomendarla de forma
rutinaria, aunque podría estar indicada en pacientes seleccionados (atrofias importantes, déficit de extensión
activa, incapacidad para realizar ejercicios activos,
etc.)112.
Alta hospitalaria
En general es criterio de alta cuando el paciente: está
médicamente estable, realiza una deambulación independiente con ayuda de dos bastones, sube y baja escaleras con mínima asistencia (si su domicilio dispone
de ascensor, esto puede lograrse en el período extrahospitalario) y es independiente en las actividades de la
vida diaria (AVD) básicas (aseo personal y vestido).
La gran mayoría de pacientes pueden ser dados de
alta entre el octavo y el decimoquinto día, aunque en la
práctica ello depende, sobre todo, del medio sanitario
en el que nos encontremos y de las expectativas del paciente. Por este motivo, en un estudio, el alta, paradójicamente, era más tardía en aquellos pacientes de menos edad136.
Después del alta puede prescindirse de continuar el
tratamiento, aunque con recomendaciones para que
realice ejercicios domiciliarios durante al menos 6 meses. Kramer et al no encuentran diferencias entre los
pacientes que siguen un programa de rehabilitación en
casa con supervisión telefónica o en un centro clínico137. A su vez, Frost et al encuentran que un programa domiciliario de ejercicios funcionales obtiene mejores resultados que otro con ejercicios tradicionales138.
RESULTADOS
Con pequeñas variaciones según las series consultadas, la supervivencia de las PR está en torno al 90 % a
los 21 años139.
La recuperación más importante se observa a los
tres meses. Posteriormente, hasta el año de la intervención, también se observan mejorías clínicas y funcionales. La fuerza del cuádriceps se recupera entre los
3 y los 6 meses.
Un 89 % obtiene buenos o excelentes resultados139,
aunque este porcentaje desciende al 75,4 % en un estudio de Pagès et al140. Al año de la intervención se consiguen normalmente entre 95 y 100° de flexión y una
extensión completa. Una flexión de 90° es considerada
la mínima necesaria para las AVD y poder sentarse sin
dificultad.
Biomecánicamente, la marcha es patológica, con un
paso más corto y una deambulación más lenta. La capacidad funcional con respecto a la población general
está disminuida y el dolor es mayor en estos pacientes141-145. Según Boutron et al, están más limitados para
subir escaleras, caminar distancias largas, inclinarse
hacia delante, cortarse las uñas, llevar cargas y salir de
compras144. Según Hassaballa, aunque la capacidad para
arrodillarse mejora, siguen teniendo dificultades
para hacerlo146. Además, el inevitable desgaste de los
componentes de la prótesis contraindican una actividad
excesiva, aunque la durabilidad de la PR es mayor que la
de cadera en jóvenes activos147,148.
Aunque la obesidad se considera como un factor
que ejerce una influencia negativa en los resultados y en
la pervivencia de la prótesis, en un estudio no existían
diferencias a corto plazo149.
Por el contrario, la patología laboral sólo proporciona un 30 % de pacientes satisfechos. La no reincorporación laboral, incluso en trabajos sedentarios, es la
norma150.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.
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