CUIDADO AMBULATORIO

MODELOS AMBULATORIOS
GENERALIDADES
Los modelos de atención en salud ambulatorios o cuidado ambulatorio (ambulatory care)
(CA) son definidos como los cuidados de salud al anciano que se ofrecen en una locación
formal para atención en salud de usuarios externos, e incluyen un amplio rango de servicios
de promoción, prevención, mantenimiento, diagnóstico y de recuperación a personas
completamente sanas hasta aquellas que requieren monitorización continua después de una
hospitalización. El CA comprende los programas de bienestar y promoción de la salud, los
programas de prevención de la enfermedad y de la discapacidad, los programas de enlace y
los servicios ambulatorios. En el primer grupo se encuentran los programas educacionales, los
programas de ejercicio, tamizaje de salud, prevención del desuso, recreación, clubes, grupos
de voluntariado, grupos de ayuda mutua, grupos de apoyo y asociaciones. En cuanto a los
programas de enlace se encuentran varios como el tamizaje de salud, cuidado farmacéutico,
el manejo de cuidado primario de enfermedades crónicas y el automanejo de enfermedades
crónicas. Entre los servicios ambulatorios ofrecidos para la atención de los ancianos están la
consulta externa, las clínicas de evaluación interdisciplinaria, los centros día, los comedores,
los servicios de hospedaje, los dormitorios-comedores, manejo de caso (case management) y
la atención domiciliaria.
CARACTERÌSTICAS Y COMPONENTES:
Promoción de la salud:
La promoción de la salud está enfocada a ancianos asintomáticos en quienes factores de riesgo
potenciales han sido identificados y hacia los cuales se dirigen las intervenciones. Las
principales medidas de promoción de la salud son ejercicio regular, nutrición adecuada,
suspensión de tabaquismo e inmunizaciones (ver capítulo 20). Por lo regular la promoción de
la salud está dirigida a aquellos ancianos sanos que desean continuar activamente
comprometidos con el cuidado de su salud. Los principales programas son:
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Programas educacionales
Programas de ejercicio
Grupos sociales y recreacionales
Grupos de voluntarios
Comedores (congregate meals)
Asociaciones y grupos
Los clubes son organizaciones que funcionan de manera independiente, con un enfoque
fundamentalmente hacia ancianos jubilados. Tienen programas educacionales, de ejercicio,
culturales, de viajes y asesoría y capacitación en aspectos laborales y jurídicos. Los grupos
suelen estar conformados generalmente por 10 y 20 personas con problemas similares, se
reúnen de manera periódica con los objetivos de intercambiar inquietudes, información y
construir soluciones en común. Pueden funcionar sin ayuda profesional con expertos en el
área y se denominan grupos de ayuda mutua o con ayuda profesional, son los grupos de
apoyo. En el medio son comunes relacionados con cuidadores o familiares de alguna
enfermedad discapacitante progresiva, como por ejemplo demencia, o un evento vital crítico,
como manejo de duelo. Las asociaciones son organizaciones de ancianos y sus familiares con
problemas o enfermedades específicas, con personería jurídica y que por lo regular son
manejados por profesionales que brindan información, capacitación, apoyo e investigación.
Por lo regular las asociaciones están estrechamente relacionadas con instituciones académicas
o de bienestar social.
Prevención de la enfermedad y de la discapacidad:
Siguiendo los lineamientos del Ministerio de Salud, se caracterizan por tener un enfoque de
riesgo individual que complementa el enfoque de riesgo poblacional, y se orienta hacia la
facilitación del uso de un modelo médico de intervención comunitaria a través de la oferta de
un paquete básico de servicios que busque la detección sistemática y oportuna de
enfermedades y el manejo eficiente de los ancianos ya afectados por los factores de riesgo,
por las enfermedades mismas o las discapacidades. De otro lado, es evidente ahora que el
involucramiento del paciente dentro de su propio cuidado es un componente esencial del
cuidado de condiciones crónicas. Además es claro que la autoeficacia juega un papel clave
en el manejo de estas, y parece ser mediado a través del aumento del control percibido.
Existe abundante literatura corroborando la utilidad del entrenamiento de pacientes en
autoeficacia. Estos programas tienen un efecto positivo si ellos ofrecen una realimentación
constante que incluye la monitorización del estado actual del paciente, la interpretación de
este dato a la luz de los objetivos de tratamiento planteados, el ajuste del plan de manejo
cuando se requiera, la comunicación con el paciente con recomendaciones individualizadas
y por último, la repetición de este ciclo con intervalos apropiados. Se ha encontrado que el
efecto del entrenamiento en autoeficacia es mayor para enfermedades específicas que un
enfoque general a condiciones crónicas y los efectos son sostenidos por varios años.
Programas de enlace (outreach and linkage programs):
Estos programas hacen que los servicios sociales y de salud sean fácilmente disponibles en la
comunidad. Están dirigidos a aquellos ancianos sanos o levemente enfermos para
mantenerlos en contacto con el sistema de atención en salud.
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Tamizaje de salud (screening)
Información y referencia
Contacto telefónico (llamadas a casa)
Teleasistencia
Trasporte
Programas de membresías de ancianos (senior membership program)
Tres programas de enlace que han sido exitosos en el cuidado crónico de ancianos son: el
cuidado farmacéutico (CF), que como su nombre lo indica es el programa realizado por
farmaceutas a los pacientes o a los Equipos Interdisciplinarios sobre recomendaciones de uso
de medicamentos, bien dirigido a sitios (hogar, hospital, hogar de ancianos), a enfermedades
específicas (falla cardiaca o hipertensión arterial) o a pacientes con condiciones específicas,
como polifarmacia. Se ha visto que el CF mejora la adherencia al tratamiento, la prescripción
por parte de los médicos y mejoran las consecuencias específicas de la enfermedad. Otro
programa es el automanejo de enfermedad crónica, son programas con intervenciones
estructuradas, limitadas en el tiempo y diseñadas para ofrecer información en salud y
estimular a los pacientes al propio manejo de su patología crónica. Por lo regular los
programas son manejados por profesionales de la salud contratados por las aseguradoras o
agencias comunitarias
y son dirigidos a patologías específicas como enfermedad
cerebrovascular o más generalmente a condiciones crónicas. El otro programa es el manejo
de enfermedades, que sirve como suplemento al cuidado primario, ya que ofrece a los
pacientes información acerca de condiciones crónicas (como Diabetes Mellitus o Insuficiencia
Cardíaca, bien por escrito o por teléfono. Por lo regular se utilizan enfermeras o técnicos
entrenados, empleados por las aseguradoras de salud o por las organizaciones proveedoras de
salud. Ellos ofrecen información sobre auto-monitorización, guías de tratamiento y encuentros
y reuniones médicas. Con este programa se ha observado una tendencia a disminuir
admisiones hospitalarias y a una mayor adherencia a los tratamientos recomendados.
Existen diversos sistemas de teleasistencia, muy perfeccionados tecnológicamente. La base de
todos ellos consiste en un entorno informático con un terminal que se encuentra en el
domicilio de la persona que es usuaria de este servicio. Consiste en un dispositivo que aquélla
lleva sobre sí, y que, al pulsarlo, desencadena una señal de alarma identificable en la central de
escucha, donde, de manera automática, se muestra en el ordenador del operador/a los datos
identificables y relevantes del usuario o usuaria. Inmediatamente, se produce el contacto
telefónico con él o ella para detectar la causa de la llamada y buscar la solución más
pertinente, incluyendo, si el caso lo requiere, el envío de ayuda urgente al domicilio de donde
proviene la señal de alarma.
Los servicios de llamadas a casa (house calls) se han constituido en un servicio de enlace muy
socorrido en los últimos años, en el cual un médico asistente, o más recientemente una
enfermera, ofrecen vía telefónica cuidados en casa. Por lo regular este servicio juega un
papel clave en el ofrecimiento de atención de urgencia o de rutina para ancianos que tiene
dificultades paras asistir a la consulta en una institución; también se utiliza en asociación con
otros modelos de atención domiciliaria, para el seguimiento de “hospitalización en casa”, de la
asistencia domiciliaria en caso de cuidado crónico y ofrecer apoyo en cuidado terminal o para
el manejo de pacientes con trastornos conductuales o psiquiátricos. Se requiere seguimiento a
largo plazo para evaluar el impacto de estos programas, sin embargo, basados en varios
studios, la evaluacion geriatrica multidimensional asociada con al menos 9 llamadas a casa,
estan asociados con disminucion de la declinacion functional, institucionalizacion y mortalidad.
La clave de este modelo es tener adecuados sistemas de comunicación entre los diferentes
actores de la atención al anciano, especialmente con los modelos de atención en casa.
Servicios ambulatorios:
Dentro de los principales servicios de atención al anciano ofrecidos
encuentran:
1. Consulta Externa
2. Clínicas de evaluación Interdisciplinaria (outpatients clinics)
en el medio se
3. Hospital /Día
4. Centros Día: Servicios de dia para ancianos.
5. Comedores.
6. Servicios de hospedaje,
7. Dormitorios-comedores,
8. manejo de caso (case management)
9. Atención domiciliaria.
En la consulta externa de medicina general y especializada en geriatría, se busca realizar una
evaluación puntal del anciano enfermo con miras a precisar los diagnósticos, sugerir los
tratamientos o definir las orientaciones; por lo general se considera la evaluación de
preadmisión para los otros servicios geriátricos y gerontológicos. Las clínicas de atención
especializada a pacientes (outpatients clinics), son dirigidas a problemas que requieran
valoración interdisciplinaria, las más frecuentes son las clínicas de memoria, también de
incontinencia, delirium, caídas, problemas auditivos y temblores. La principal dificultad
identificada es la falta de adherencia del equipo tratante a las recomendaciones prescritas por
el EI. Se ha visto que el manejo geriátrico basado en Evaluación Geriátrica Multidimensional
(EGM) en la consulta externa, especialmente para identificar las condiciones de salud del
anciano e implementar planes de tratamiento sobre semanas o meses mejoran la calidad del
cuidado, parcialmente la calidad de vida y la capacidad funcional, pero no tienen efecto sobre
la supervivencia, por lo cual se recomienda en estos servicios incluir otras medidas de
consecuencia como son declinación funcional, discapacidad o fragilidad. Los servicios de
rehabilitación proactiva constituyen un modelo ambulatorio exitoso, que es un suplemento
al cuidado primario al anciano y a los modelos de atención de mediana estancia, en el cual
las rehabilitadoras ofrecen evaluaciones en consulta externa e intervenciones diseñadas
para ayudar a ancianos discapacitados a que aumentan su independencia y autonomía,
mayor seguridad en casa y mejorar su calidad de vida.
El Hospital-Día (HD), también denominado hospital sin camas, corresponde a un servicio
ubicado dentro de una institución hospitalaria, generalmente de mediana o alta complejidad,
que se beneficia de los recursos científicos y técnicos de la misma. Sus mayores usuarios son
los ancianos diabéticos, con ulceras vasculares o por presión, anticoagulados, en rehabilitación
por problemas ortopédicos o neurológicos, o con enfermedades degenerativas como la
demencia. Además sirve como sitio donde pueden ser evaluados los grandes síndromes y las
condiciones geriátricas y realizar procedimientos de enfermería de baja y mediana
complejidad. El HD brinda atención en un horario variable entre 4 a 8 horas, por lo regular
cinco días a la semana. El promedio de estancia de los pacientes se encuentra entre 6 y 12
semanas. Los servicios ofrecidos incluyen comidas, recreación, fisioterapia, terapia
ocupacional, ejercicios, controles, seguimiento y manejo de intervenciones terapéuticas. Su
énfasis está en la recuperación de funcionalidad y en prevenir rehospitalizaciones e
institucionalización temprana. Por lo regular son manejadas por terapeuta ocupacional,
apoyada por un EI. En el medio no son frecuentes, pero los HD deben convertirse en los sitios,
además de ofrecer servicios de rehabilitación, en lugares donde se realiza EGM, investigación,
pruebas terapéuticas de tratamiento y monitorización y seguimiento de tratamientos
instaurados. Los HD reducen estancia hospitalaria y previenen institucionalización temprana
pero no se ha visto que impacten mortalidad o capacidad funcional.
Como su nombre lo indica, los centro-día o centros de cuidado diurno, brinda atención
solamente durante el día, mediante la realización de actividades ocupacionales y recreativas,
busca mantener la capacidad funcional existente en el anciano y facilitar su permanencia en la
comunidad y grupo familiar. Brinda servicios de promoción, mantenimiento y recuperación de
la salud. Por lo general sirve de punto de unión entre las instituciones y la comunidad. Los
centro-vida son una variante recientemente implementada en el país y definida como “el
conjunto de proyectos, procedimientos, protocolos e infraestructura física, técnica y
administrativa orientada a brindar una atención integral, durante el día, a los Adultos Mayores,
haciendo una contribución que impacte en su calidad de vida y bienestar”. Dentro de los
servicios comunitarios de soporte se encuentran agencias, por lo regular privadas que manejan
servicios de comidas a domicilios, servicios de trasporte, centros de cuidados diurnos para el
anciano, o Agencias del Área para Adultos Mayores (AAA) para consejería psicosocial.
En cuanto a los comedores, son servicios que apoyan los programas de nutrición y
alimentación, sus principales usuarios son grupos de alto riesgo, como ancianos indigentes y
aquellos que viven solos. Así mismo, los hospedajes o dormitorios-comedores son
establecimientos que atienden ancianos con independencia funcional, especialmente los que
viven solos. Reciben alimentación, habitación y ayuda en actividades de higiene personal.
El manejo de caso o de cuidado (case or care management) es un modelo ambulatorio de
cuidado de salud que por lo regular involucra una enfermera o un trabajador social que ayuda
a pacientes crónicamente enfermos y a su familia para evaluar problemas, comunicarse con los
proveedores de salud y “navegar” en el sistema de cuidado de salud. Por lo regular son
empleados de las aseguradoras de salud o de las organizaciones proveedoras de salud por
capitación. Estos servicios se han asociado con mejor satisfacción con el cuidado, mayor
calidad del cuidado, mejor calidad de vida y sobrevivencia. La evidencia de mejorar capacidad
funcional es débil y los resultados costo/efectividad son contradictorios.
La atención domiciliaria como servicio se ejecuta bien en el hogar del anciano o en un servicio
de baja complejidad, con formas distintas de atención según las necesidades y posibilidades
determinadas por la enfermedad, la clase de ayuda a brindar y las características del medio. La
atención domiciliaria implica por lo menos dos tipos básicos de cuidados: servicios de salud
domiciliaria y servicios de tareas domésticas, que por lo regular se ofrecen por agencias
privadas una o dos veces por semana.
El servicio de ayuda a domicilio (SAD) articula un conjunto de servicios y técnicas de
intervención profesionales consistentes en atención personal, domestica, apoyo psicosocial y
familiar y relaciones con el entorno, prestados en el domicilio de un anciano con algún grado
de discapacidad. Ofrece servicios de limpieza de la casa, lavado y planchado de la ropa, compra
y preparación de comidas, aseo personal, movilizaciones y traslados, vestirse/desvestirse,
peluquería, cuidados sanitarios elementales y podología. Otros servicios que se ofrecen con
frecuencia es acompañamiento, realización de gestiones y actividades de ocio.
En cuanto a los servicios de salud ofrecidos en atención domiciliaria están las intervenciones
especializadas psicosociales, de terapia ocupacional y de fisioterapia orientados a mantener la
autonomía y conservar la independencia, por ejemplo en España la atención sanitaria a
domicilio corresponde a la Atención Primaria de Salud. Un modelo exitoso lo constituye
el cuidado primario interdisciplinario (primary care service), su oferta de servicios es
heterogénea, por lo general el equipo está integrado por un médico de atención primaria y
uno o más profesionales de salud, como enfermera, trabajador social, auxiliar de enfermería y
fisioterapeutas. Se ha visto que mejoran calidad de vida, capacidad funcional y la calidad de
cuidado; algunos han permitido disminuir el uso de servicios de salud; sin embargo solamente
el cuidado primario interdisciplinario dirigido a falla cardiaca ha mejorado supervivencia y
disminuido la readmisión hospitalaria.
En conclusión, los programas y servicios que componen los modelos de atención ambulatoria
al anciano son los más comunes, heterogéneos y ofrecen atención tanto para ancianos sanos
como con deterioro de leve a moderado de la capacidad funcional.
BIBLIOGRAFIA
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