Sin título-1

Cuestionario enfermedades graves
A ser completado por la persona a asegurar
Nombre y Apellido de la persona a asegurar
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Profesión (indicar actividad que realiza y el tiempo de trabajo manual y/o uso de máquinas, indicar si es autónomo)
Lugar de residencia
Otros seguros
1 ¿Le ha sido rechazada, aplazada o aceptada en condiciones especiales una solicitud de
enfermedades graves, vida, accidentes, invalidez o enfermedad?
Si
No
2 ¿Tiene en trámite alguna solicitud de enfermedades graves en alguna otra compañía de seguros?
Si
No
3 ¿Ha contratado alguna póliza de enfermedades graves en los ultimos 12 meses?
Si
No
4 ¿Tiene en vigor alguna cobertura de enfermedades graves?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
6) ¿Ha recibido en los últimos 2 años algún tratamiento o tomado algún medicamento “droga” o pastillas aunque no hayan sido prescritas
por su médico de cabecera?
Si
No
7) ¿Hace o ha hecho uso de drogas por motivos que no sean médicos?
Si
No
8) ¿Ha sido usted sometido a algún examen o prueba especial como examen radiológico, electrocardiograma, electroencefalograma,
eco cardiograma, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, endoscopia u otro tipo de pruebas?
Si
No
9) ¿Ha sufrido tratamiento con rayos o sustancias radioactivas?
Si
No
10) ¿Tiene usted previsto visitar a algún médico próximamente, hospitalizarse o ser intervenido quirúrgicamente?
Si
No
a) Infección VIH, SIDA o una enfermedad relacionada con SIDA
Si
No
b) Enfermedad sexualmente transmitida
Si
No
c) Hepatitis
Si
No
En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las anteriores preguntas indicar nombre de la compañía, fecha y capital asegurado
Residencia, viajes y deportes
1) Realiza alguna actividad peligrosa relacionada con su profesión o deporte como inmersiones submarinas, montañismo, motociclismo o
aviación (excluyendo vuelos como pasajeros en aerolíneas comerciales)?
En caso afirmativo dar detalles
2) ¿En los últimos 12 meses ha trabajado o residido fuera de su país de residencia o tiene intención o proyecto de hacerlo en un futuro?
En caso afirmativo dar detalles de pais y duración de la estadía
Información médica
1) ¿Nombre y dirección del médico tratante?
Si lleva con su médico actual menos de 12 meses, por favor indicar también el nombre y dirección del médico anterior
2) ¿Ha fumado cigarrillos en los últimos 12 meses?
Si
No
Cantidad diaria
3) ¿Consume bebidas alcohólicas?
Si
No
Cantidad diaria
4) Altura
Su peso ha aumentado
Peso
Si
No
Disminuido
Si
No
Se ha mantenido
Si
No
5) ¿Ha consultado a algún médico o especialista o ha sido examinado o tratado en hospitales o clínicas o ha sido sometido a intervención
quirúrgica o alguna prueba especial en los últimos 5 años?
¿ Le han aconsejado hacerlo?
Si
No
¿Tiene previsto hacerlo en el futuro?
Si
No
11) ¿Ha sido examinado. aconsejado o recetado por un medico o tiene intención de hacerlo en relación a?
Si ha contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, de detalles indicando fecha(s) y nombre del médico(s) consultado(s)
Sarmiento 309 - C1041AAG - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel.:(011)4321-7600 - Fax:(011)4321-7651 - [email protected] - www.laholando.com
12) ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad trastornos o problemas relacionados con?
a) El corazón o sistema vascular, como hipertensión arterial, problemas circulatorios, infarto, insuficiencia cardíaca, palpitaciones,
angina, dolor torácico, defecto cardíaco o congénito, fiebre reumática, enfermedad valvular, soplo cardíaco o apoplejía?
b) Sistema nervioso o afecciones del cerebro como epilepsia, convulsiones, vértigo, sincope, diplopía, temblor, parálisis, poliomielitis.
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, neuritis óptica, enfermedad de las neuronas motoras, Alzheimer, depresión, ansiedad
y otras afecciones?
Si
No
Si
No
Si
No
d) Sistema digestivo como úlcera gástricas o duodenales y otras afecciones del estomago o intestino (inflamaciones hemorrágicas,
ictericia, enfermedades del hígado, vesícula biliar o páncreas?
Si
No
e) ¿Afecciones urinarias o de los órganos genitales como enfermedades de los riñones, vejiga, próstata o cerviz, cálculos urinarios,
hematuria o proteínas en orina u otras afecciones?
Si
No
f) ¿Sangre o metabolismo, como diabetes mellitus, hipercolesterolemia, gota afecciones de la glándula tiroides u hormonales, anemia,
alteraciones de la coagulación y otras afecciones?
Si
No
g) ¿Sistema muscoloesqueletico (huesos, articulaciones, espina dorsal, discos invertebrales, músculos, ligamentos, tendones), como
artritis, reumatismo, problemas de articulaciones o espalda, distrofia muscular u otra afección?
Si
No
h) ¿Los ojos como agudeza visual o poder de refracción disminuidos (no corregidos totalmente con gafas), enfermedades de la retina o
neuritis óptica, o los odios como hipoacusia, inflamación, equilibrio u otras afecciones?
Si
No
i) ¿Órganos respiratorios, como asma, bronquitis crónica o recurrente, neumonía, tuberculosis pulmonar u otras afecciones?
Si
No
j) ¿Cualquier otra enfermedad, afección o limitación (accidental u otro motivo)no mencionados anteriormente?
Si
No
Si
No
Si
No
¿Intento de suicidio?
c) ¿Cáncer, tumores u otras enfermedades malignas?
k) para personas de sexo femenino
Padece o padecido de, o ha recibido tratamiento por
- Test de papanicolau normal
Si
No
- Afección de las mamas, útero, cerviz u ovarios
Si
No
Si ha contestado afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, de detalles completos indicando diagnóstico, tratamiento,
duración y nombre(s) de/los medico(s) consultado (s)
Historia familiar
¿Ha habido en su familia (padres, hermanos o parientes cercanos, ya sean vivos o muertos) enfermos del corazón, apoplejías, cáncer,
enfermedad renal, diabetes, hipertensión arterial o alguna enfermedad mental o del sistema nervioso antes de cumplir los 65 años o
alguna enfermedad hereditaria o afecciones como corea de Huntington, distrofia muscular, enfermedad poliquistica de los riñones o
poliposis del colon familiar?
Si ha contestado afirmativamente, de detalles indicando naturaleza de la afeccion, duracion de la enfermedad, edad a la que fue diagnosticado, relacion con el
asegurado y en su caso edad al fallecimiento.
Lugar y fecha: __________________________________________________ Firma de la persona a asegurar : ________________________________________________
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