sesion del 07-03-2013 - Instituto Nacional de Pediatría

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
SESIÓN ANATOMOCLÍNICA
JUEVES 7 DE MARZO DE 2013
PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA
COORDINA: DR.CARLOS LEAL LEAL
PATÓLOGO: DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA
L.T.S: BEATRIZ ORTÍZ SÁNCHEZ
RESUMIÓ: DRA. SHEILA YADIRA GÓMEZ MURILLO
NOMBRE: CHAA
SEXO: Masculino
ORIGEN: Iztapalapa, D: F.
FECHA DE NACIMIENTO: 27.05.09
FECHA DE INGRESO: 11.11.12
FECHA DE DEFUNCIÓN: 26.11.12
EDAD: 3 años.
AHF: Madre de 28 años ama de casa, tabaquismo positivo, aparentemente sana, padre de 37 años de edad,
primaria completa, hojalatero, tabaquismo y alcoholismo social, aparentemente sano. Hermano de 11 años
vivo aparentemente sano, abuela paterna con DM tipo II.
APP: Hospitalizado a los 2 meses de edad por GEPI y deshidratación, varicela a los 2 años, alérgicos,
traumáticos y transfusionales interrogados y negados.
EMBARAZO Y PARTO: Producto G2, control prenatal regular (5 consultas), 3 USG reportados normales,
refiere ingesta de hierro y acido fólico, embarazo normoevolutivo, obtenido por vía abdominal a las 40 sdg por
falta de progresión de trabajo de parto.
NEONATO INMEDIATO: Producto único vivo, llora y respira al nacer, peso 3.290 Kg, talla 51 cm, Apgar 9/9,
egresado como binomio sano. Onfalorrexis a los 15 días.
ALIMENTACIÓN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Alimentado de manera exclusiva con seno materno
hasta el mes de edad, posteriormente con fórmula de inicio hasta el 5to mes y continua con leche entera.
Ablactación 5 meses. Integrado a la dieta familiar 9 meses.
NEURODESARROLLO: Fija mirada 3 meses, sonrisa social 1 mes, sostén cefálico 1 mes, sedestación 7
meses, gateo 9 meses, bipedestación 9 meses.
MEDICINA PREVENTIVA: BCG 1 dosis, hepatitis B 2 dosis, pentavalente 2 dosis, rotavirus 2 dosis, influenza
1 dosis.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia en junio de 2011, cuando la madre nota que cuando se ilumina el ojo por
luz artificial la pupila parece transparente (sic), no recibe atención medica por ello, refiere además estrabismo
y disminución de agudeza visual de ojo izquierdo, el día 260711 presenta fiebre hasta 38ºC que se controla
con paracetamol, hiperemia conjuntival y aumento de volumen en ojo derecho, inicia tratamiento sin
prescripción médica a base de gotas de solución con manzanilla sin presentar mejoría, hasta acudir al
Hospital para la Prevención de la Ceguera donde es referido a nuestro Instituto por probable celulitis
periorbitaria, encontrando a su ingreso aumento de volumen periorbitario, protrusión de tejido que impide
oclusión completa del párpado derecho y dolor intenso, por antecedentes y edad se sospecha retinoblatoma,
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se realiza TAC de cráneo simple en la que se encuentran imágenes compatibles con dicho diagnóstico por lo
que se valora por el servicio de oncología. Se valora por el servicio de oftalmología que encuentra tumor
intraocular con espigas reflécticas altas y calcificaciones posteriores en ojo izquierdo. Se decide enuclación
de ojo derecho el día 10 de agosto de 2011, iniciando posteriormente 6 ciclos de quimioterapia con esquema
a base de Ifosfamida, Carboplatina y Etoposido. Se decide inicio de protocolo para TAMO, manteniéndose en
vigilancia hasta el 8 de noviembre que inicia con presencia de cefalea holocraneana intensidad 7/10 que
remite sin necesidad de medicamentos, agregándose el día 10 de noviembre desviación de la comisura labial
a la derecha de manera transitoria, motivo por el cual es traído al servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA: PESO 13.7 Kg. Paciente masculino, activo, reactivo, cooperador, cráneo
normocefalo, alopecia secundaria a quimioterapia, ojo izquierdo con pupila isocorica, normorreflectica, cavidad
orbitaria derecha sin alteraciones, narinas permeables, cavidad oral bien hidratada, faringe sin alteraciones,
cardiopulmonar con adecuada amplexión y amplexación sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos
con adecuada intensidad sin fenómenos agregados, abdomen blando depresible no doloroso extremidades
íntegras con llenado capilar inmediato pulsos presentes normales.
11 NOV 2012 PREHOSPITALIZACIÓN: Se realiza TAC de cráneo simple e la cual se observa imagen
sugerente de masa intracraneal, que no se logra determinar y al no contar con clínica se decide su egreso con
datos de alarma y se cita el día lunes a la consulta externa de oncología para programación de una
resonancia magnética de órbita y cráneo para descartar infiltración.
12 NOV 2012 PREHOSPITALIZACIÓN: Reingresa por presencia de astenia, adinamia, somnolencia, temblor
en extremidades inferiores, sugiriendo actividad tumoral en sistema nervioso central.
12 NOV 2012 ONCOLOGÍA: Sospecha de recaída a SNC, tiene mes y medio sin acudir a revisión, se solicita
IRM de cráneo, pasará como urgencia por la tarde para descarta progresión de la enfermedad de base, en
base al estudio se normará conducta.
13 NOV 2012 PREHOSPITALIZACIÓN: Clínicamente estable, sin deterioro neurológico, aun en espera de
realización de IRM.
13 NOV 2012 EVOLUCIÓN Y TRANSFERENCIA A ONCOLOGÍA: Afebril, signos vitales normales, pupilas
isocoricas, normorreflecticas, resto de la exploración sin alteraciones, se decide ingreso a piso de oncología
para continuar abordaje.
13 NOV 2012 INGRESO ONCOLOGÍA: Ingresa estable, refiere cefalea de predominio frontal, ocasional, que
remite sin necesidad de analgésico, en buenas condiciones generales, neurológicamente íntegro, funciones
mentales superiores conservadas, marcha sin alteraciones, Babinski negativo, chupeteo, reflejo glabelar
negativo.
14 NOV 2012 ONCOLOGÍA: Pasa a AQUA para punción lumbar y toma de LCR, pendiente reporte del
mismo.
15 NOV 2012: FC 101, FR 22, TA 90/60. Se revisa estudio de imagen con evidencia de reforzamiento
meníngeo, pero los cortes no son adecuados para descartar lesión en órbita. Presencia de hipertensión
endocraneana, al realizar punción lumbar no se toma presión de apertura, sin embargo el líquido
cefalorraquídeo con incremento de presión a la salida por lo que se inicia manejo con dexametasona
0.16mgkgd. Se continuará vigilando estado neurológico, riesgo de presentar herniación de SNC.
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16 NOV 2012: FC 104, FR 22, TA 90/60 T 35.8. Se mantiene con signos vitales en rangos normales sin
deterioro neurológico, con tolerancia baja a la vía oral, dexametasona para edema cerebral, uresis y
evacuaciones al corriente, hemodinámicamente estable, sin bradicardia ni hipertensión arterial, sin necesidad
de apoyo aminérgico. Respiración espontánea sin deterioro del patrón respiratorio. Metabólicamente sin
alteraciones. Glasgow 15 puntos. Continuamos vigilando datos de HIC, pendiente reporte de patología de
LCR.
17 NOV 2012: FC 80 FR 20, TA 100/60 T 36. Se mantiene estable sin datos clínicos de HIC, continua
vigilancia del estado neurológico y con esteroide para el manejo del mismo.
18 NOV 2012: FC 136 FR 24 TA 110/75 T 36.5. Continúa estable, refiere cefalea leve por lo que se da manejo
con analgésico, sin alteración del estado de alerta, con rechazo a la dieta, solo ingesta de líquidos y fórmula, 1
vómito precedido de náusea.
20 NOV 2012 VALORACIÓN UTIP: FC 120 FR 30 TA 100/60 T 36. Se interconsulta por deterioro
neurológico, pupila izquierda de 2 mm reactiva, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos,
abdomen asignológico, pulsos palpables, llenado capilar 2 segundos, no hay reflejos patológicos. Presenta
deterioro neurológico súbito con midriasis, bradicardia y espasticidad, por lo que se intuba, se administra
diazepam. Actualmente sintomatología remitida, sin datos de focalización, no hay datos clínicos sugestivos de
hipertensión endocraneana, TAC de cráneo del 19112 sin alteraciones. Se sugiere nuevo estudio de imagen
para descartar sangrado agudo, infarto o algún evento que justifique el deterioro, por el momento no es
candidato para el ingreso al servicio de terapia intensiva.
20 NOV 2012 NOTA DE GRAVEDAD ONCOLOGÍA: FC 93 FR 22 TA 90/60 T 36. Presenta deterioro
neurológico caracterizado por descenso de Glasgow de 15 a 7, por respuesta verbal ausente, respuesta
motora con extensión anormal, pupila izquierda midriática, respuesta lenta a la luz. Ante posibilidad de crisis
convulsivas se administra diazepam 0.5 mgkgdo, con lo que mejora la respuesta pupilar, persistiendo con
posición anormal sin recuperación de Glasgow, FC hasta 60 lpm, FR irregular, TA 90/60 sin desaturación, se
decide secuencia rápida de intubación, se impregna con DFH.
20 NOV 2012: FC 93 FR 22 TA 90/60 T 36. Biopsia de médula ósea negativa, LCR positivo para células
neoplásicas. TAC del día de hoy reporta edema cerebral así como reforzamiento meníngeo probablemente
secundario a infiltración. Actualmente en fase III de ventilación, bajo sedación. El día de hoy se informa a la
madre de la progresión, por lo que manifiesta estar de acuerdo en no darle más tratamiento, no reanimar o
hacer maniobras de resucitación, así como no se tomarán muestras de sangre ni realizarán maniobras
invasivas. Continuamos pendientes de evolución, mantendremos ventilación mecánica hasta poder extubar si
este lo permite. Mantenemos analgesia con buprenorfina.
20 NOV 2012 PSICOLOGÍA: Se entrevista a la madre, la cual presenta una reacción de ajuste normal ante la
noticia de FTO, acepta el tratamiento médico paliativo y posterior a brindar contensión emocional, se inicia
manejo de duelo y solución de problemas a fin de favorecer respuesta ante la muerte.
21 NOV 2012: FC 93 FR 22 TA 90/60 T 36. TA baja, frecuencia cardiaca en rangos normales, apoyo
aminérgico, en lo ventilatorio SIMV, FIO2 40%, PEEP 4, sin sedación, analgesia con buprenorfina. Continúa
con medidas de soporte, parámetros mínimos de ventilación. Pendiente extubación, presenta 12 hrs sin
sedación, se comenta con el servicio de cuidados paliativos para apoyo familiar.
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21 NOV 2012 CUIDADOS PALIATIVOS: Paciente con apoyo mecánico ventilatorio sin efectos de sedación ni
relajación, pupila derecha midriática 3 mm, poca respuesta a la luz. Se entrevista a la madre, se explica el tipo
de apoyo que otorga medicina paliativa, se aprecia que se encuentra consciente de la enfermedad de base
del paciente. Así como el encontrarse fuera de tratamiento oncológico.
22 NOV 2012: FC 93 FR 22 TA 90/60 T 36. FC dentro de rangos normales, hipotensión, uresis conservada,
fase III de ventilación en asisto-control, FR 16, PEEP 3, FIO2 40% sin automatismo respiratorio, sin sedación
en más de 36 horas. Continúa con analgesia a base de buprenorfina.
22 NOV 2012 CUIDADOS PALIATIVOS: Dilatación de pupila izquierda y datos clínicos de descerebración
que sugieren estado de coma por clínica. Por lo anterior se solicita valoración por el servicio de neurología
para establecer condición actual del paciente. En caso de coincidir con el diagnostico sugerimos suspensión
de apoyo mecánico ventilatorio para evitar muerte cerebral, lo anterior permitirá la muerte natural.
23 NOV 2012: FC 93 FR 22 TA 90/60 T 36. El plan por el momento es suspenderle todos los medicamentos
que pueden producir depresión al SNC, para poder documentar que se encuentra en muerte cerebral clínica,
posteriormente corroborarlo por estudios electroencefalograficos.
23 NOV 2012 CUIDADOS PALIATIVOS: Paciente en coma, pupila izquierda 4 mm, fija, sin movimientos
oculocefalicos, no movimientos faciales, reflejo corneal abolido, reflejos tusigeno y nauseoso presentes y
respuesta a maniobra dolorosa con extensión y pronación de extremidades (descerebración). Aun conserva
pulso venoso ocular. Cumple criterios clínicos de MC: coma, apnea y ausencia de reflejos de tallo, pendiente
realizar estudios para corroborar diagnostico según la legislación mexicana.
26 NOV 2012 CUIDADOS PALIATIVOS 10.49 H: FC 104, SAO2 90%. En estado de coma, con respuesta de
descerebración al estímulo doloroso; pupila izquierda de 4 mm, fija; reflejo de “ojos de muñeca” abolido; reflejo
corneal ausente; reflejo tusígeno y nauseoso ausentes. Probablemente con muerte cerebral. No se ha
corroborado diagnostico sin embargo por tratarse de enfermedad neurológica incurable es prudente limitar
esfuerzo terapéutico retirando soporte vital asistido.
26 NOV 2012 PSICOLOGÍA: Se retira apoyo ventilatorio, por lo que se espera su muerte en minutos
posteriores a este procedimiento. La madre presenta una reacción de ajuste normal, conoce toda la
información, toma decisiones conscientes y se dará seguimiento en el proceso para reforzar su condición
asertiva y afrontamiento.
26 NOV 2012 CUIDADOS PALIATIVOS, 13.04 h: Cursa con actividad oncológica con progresión a SNC fuera
de tratamiento oncológico, su estado actual es de coma, apnea, ausencia de reflejos de tallo y
descerebración, se procede a realizar “extubación al final de la vida” con la intención de no prolongar agonía y
el principio ético de futilidad. Se retira ventilador y se coloca en brazos de la madre con FC 110x, la madre lo
recibe tranquila y se favorece la intimidad y privacia. Se brinda apoyo emocional a lo largo del proceso.
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