Diabetes tipo 1 diabetes y embarazo

DIABETES TIPO 1
DIABETES Y EMBARAZO
Es la diabetes que resulta de la destrucción total de las células beta del páncreas y por lo tanto
confiere un estado de deficiencia absoluta de insulina.
Existen dos categorías de diabetes tipo 1:
1. Diabetes tipo 1 autoinmune (destrucción autoinmune de las células beta).
2. Diabetes tipo 1 idiopática (no se identifica ninguna causa de la destrucción de las células
beta).
3. El manejo de ambas categorías de diabetes tipo 1 es el mismo.
La destrucción autoinmune de las células beta es un proceso complejo en que intervienen
principalmente cierta variedad de linfocitos (Linfocitos T, Linfocitos K) y macrófagos.
Etapas en el desarrollo de la diabetes tipo 1
1. Predisposición Genética.
2. Disparador ambiental
3. Autoinmunidad activa
4. Disfunción progresiva de las células beta
5. Diabetes manifiesta
La destrucción de las células beta puede verse a través de 5 fases:
1.
2.
3.
4.
5.
Predisposición genética.
Positividad de auto anticuerpos.
Respuesta anormal de la insulina durante la prueba de tolerancia endovenosa a la glucosa.
Intolerancia a la glucosa en la prueba de tolerancia oral a la glucosa, y
Diabetes clínica.
El periodo de tiempo para desarrollar diabetes tipo 1 tomar meses (niños, jóvenes) o años
(adultos).
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA.
Algunos casos de diabetes tipo 1 se presenta esporádicamente, en ausencia de historia familiar de
diabetes tipo 1 en parientes de primer grado, pero en términos generales se puede decir que
cuando menos el 15% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un pariente de primer grado
afectado. En los parientes de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 hay un riesgo
alrededor del 5% para desarrollar diabetes tipo 1.



Los hijos de padres con diabetes tipo 1 tienen riesgo alto de desarrollar diabetes tipo 1
(7%), mientras que los hijos de madres con diabetes tipo 1, tienen un riesgo bajo (2%). En
la población general el riesgo es de 0.4%.
Los antígenos HLA- DR3 y/o DR4 parecen estar presentes en más del 90% de los pacientes
Caucásicos con diabetes tipo 1.
No todas las personas con riesgo genético desarrollan diabetes tipo 1.
ANTÍGENOS HLA
Los antígenos HLA son marcadores genéticos de susceptibilidad para diabetes tipo 1.
Estos antígenos son moléculas proteicas, presentes en las células nucleadas y tienen como función
identificar y detectar lo que es extraño las células y alertar al sistema inmunológico para su
destrucción.
Los antígenos HLA se desarrollan por la influencia de un conjunto de genes localizados en el brazo
corto del cromosoma 6 que conforman el Sistema Mayor de Histocompatibilidad.
Los aletos específicos del antígeno leucocitario humano (HLA), en particular de los HLA DR3 y DR4
se han asociado con riesgo elevado para desarrollar diabetes tipo 1.
FACTORES AMBIENTALES
Es necesario un disparador para la expresión de la predisposición para desarrollar diabetes tipo 1.
La participación de factores ambientales como disparadores o desencadenantes de la respuesta
autoinmune la sugiere la frecuencia de diabetes tipo 1 en diversas poblaciones del mundo. Por
ejemplo, en Finlandia, Suecia, Canadá, E.U. la frecuencia es más elevada que en los países
cercanos al ecuador, como Japón y México. Estas diferencias se han tratado de explicar por una
mayor frecuencia de infecciones respiratorias en los países fríos, por el tipo de alimentación en los
primeros meses de vida. Esas hipótesis no se han comprobado.
En vista de que la concordancia para diabetes tipo 1 en gemelos homocigotos es solo del 50%,
otros factores ambientales pueden tener un papel significativo en el desarrollo de diabetes tipo 1.
Muchos factores ambientales se han explorado como posibles disparadores de la autoinmunidad
contra las células beta, incluyendo las infecciones virales, la dieta (nitrosaminas de la carne
ahumada, y la temprana exposición a la leche de vaca).
INFECCIONES POR VIRUS.
Durante mucho tiempo se ha relacionado a las infecciones virales con el desarrollo la diabetes tipo
1, como causa precipitante del proceso autoinmune, sin embargo hasta el momento, su relación
ha sido solamente circunstancial:
 Mayor frecuencia de diabetes en las estaciones de verano e inverno, cuando son más
frecuentes las infecciones respiratorias.
 Mayor frecuencia de diabetes tipo después de epidemias de parotiditis.
 Mayor frecuencia de diabetes tipo 1 en personas con rubéola congénita.
 Títulos elevados de anticuerpos contra el virus Coksachie B4 en paciente con diagnóstico
reciente de diabetes tipo 1.
No se puede eliminar la posibilidad de la participación de infecciones virales en el desarrollo de
diabetes tipo 1 en personas con susceptibilidad genética, como lo sugiere el hecho de que algunos
virus en su estructura tienen fracciones semejantes a algunas de los islotes. Es posible entonces
que estos virus den lugar a la producción de anticuerpos contra esas fracciones presentes en los
islotes y los reconozcan como extraños para el sistema inmunológico.
AUTOINMUNIDAD ACTIVA.
Independientemente del disparador, la primera evidencia identificada de diabetes tipo 1 es la
presencia de autoinmunidad activa dirigida contra las células beta pancreáticas y sus productos.
La destrucción autoinmune de las células beta se lleva a cabo por los linfocitos (linfocitos T,
Linfocitos K y macrófagos).
La primera evidencia de un proceso autoinmune como causa de la destrucción de las células beta,
se obtuvo de la observación microscópica de los páncreas de personas que fallecieron en el
periodo inicial de enfermedad. El examen microscópico reveló la existencia de un proceso que
recibe la denominación de “Insulitis” que constituye el elemento histopatológico básico de la
diabetes tipo 1 autoinmune. La infiltración linfocítica es característica de los procesos
autoinmunes.
La autoinmunidad para las células beta se reconoce por medio de la detección de auto anticuerpos
contra los islotes:
 Anticuerpos contra los islotes (ICAs).
 Anticuerpos contra insulina (IAAs).
 Anticuerpos anti tirosino fosfatasas, (IA-2As).
Son muy numerosos los anticuerpos identificado, sin embargo lo más utilizados en la práctica
diaria y estudios de investigación son los previamente señalados.
PREDICCIÓN DE DIABETES TIPO 1.
En un estudio de la Universidad de Florida, en parientes de primer grado de personas con diabetes
tipo 1 se identificó que:
 Títulos de ICA> de 40 Unidades JDF (Juvenil Diabetes Foundation) predice un
 Riesgo a 7 años de 70% para desarrollar diabetes tipo 1.
ICAs de 20 – 40 unidades JDF predice 20% de riesgo.
 ICAs de 10 unidades JDF predice un riesgo de 10%.
Otros estudios también han encontrado títulos altos asociados con alto riesgo para desarrollar
diabetes tipo 1.
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 tienen riesgo para desarrollar otras enfermedades
autoinmunes como Hipotiroidismo (1-5%) y enfermedad celiaca (1-10%).
Disfunción progresiva de las células beta.
La primera evidencia bioquímica de disfunción de las células beta se detecta al identificar la
pérdida de la respuesta en la primera fase de secreción de la insulina durante la prueba de
tolerancia endovenosa a la glucosa. Esta anormalidad se presenta antes de la presentación clínica
de la diabetes tipo 1 y corresponde a lo que se denomina prediabetes y se ha identificado durante
estudios de investigación.
Se ha estimado que al momento en que la prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa es
anormal ha disminuido la masa de células beta en un 50%.
Cuando se ha perdido menos del 50% pero más 10% de la población de célula beta, la prueba de
tolerancia oral a la glucosa puede mostrar anormalidad en ayuno (intolerancia a la glucosa post
carga (glucosa sanguíneas entre 140 y 199 mg/dl o intolerancia a la glucosa post carga (glucosa
sanguíneas entre 140- y 199 mg/ dl dos oral después de la carga oral de glucosa). Este grado de
incapacidad de las células beta es similar a la disfunción de las células beta observada en
individuos con diabetes tipo 2.
Cuando se establece el estado de dependencia de insulina manifestado por los síntomas agudos
de la diabetes tipo 1, es que la población de células beta ha declinado alrededor del 80 – 90% o
más.
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES TIPO 1
En la evolución clínica de la diabetes tipo 1 se describen etapas:
1. Etapa de inicio clínico.
2. Etapa de remisión transitoria o luna de miel.
3. Etapa de diabetes total o de dependencia permanente de insulina.
ETAPA ASINTOMÁTICA.
Hasta hace algunos años se creía que la destrucción de las células beta del páncreas era un
proceso agudo, en razón de la abrupta presentación de los síntomas con rápida progresión a
cetoacidosis. Actualmente se sabe que la diabetes tipo 1 tiene una evolución silenciosa o
asintomática durante varios meses e incluso años, en los que la predisposición genética se expresa
por efecto de disparadores o desencadenantes a través de alteraciones en la respuesta
inmunológica, que se puede evidenciar por la presencia de anticuerpos contra algunos
componentes de las células beta (anticuerpos Anti GAD, Anti Insulina). Durante este periodo sin
síntomas las células se destruyen lenta y progresivamente y cuando la destrucción sobrepasa el
80% de la población de células beta, es que se hacen aparentes los síntomas clásicos de la diabetes
en consecuencia de la deficiencia de insulina. El restante 20% de las células beta se destruye por lo
general en los 2-3 años siguientes.
1. ETAPA INICIAL O PRESENTACIÓN
La diabetes tipo 1 por lo general se inicia de manera explosiva con los síntomas clásicos de la
diabetes: Polidipsia. Poliuria o sus equivalentes nicturia o enuresis, Pérdida rápida de peso. Casi
siempre los pacientes y sus familiares pueden iniciar el día o semana en que se iniciaron los
síntomas, que generalmente tiene una evolución de 2 a 4 semanas antes de hacer el diagnóstico.
En ocasiones el diagnóstico no se hace oportunamente y la diabetes progresa hasta cetoacidosis
(descompensación grave), que requiere de hospitalización. De hecho en el 30%-40% de los casos la
diabetes se descubre en estado de cetoacidosis.
2. ETAPA DE REMISIÓN TRANSITORIA O DE LUNA DE MIEL.
Después de semanas o meses de tratamiento las necesidades diarias de insulina disminuyen
progresivamente, lo que se manifiesta por episodios frecuentes de hipoglucemia o valores bajos
de glucosa sanguínea (menores 70 mg/dl). Estos obliga a reducir las dosis de insulina a cantidades
mínimas de 2-4 unidades diarias. En esta etapa aún persisten células beta funcionales, que hacen
un último esfuerzo por producir insulina, lo cual logran por un tiempo variable de semanas, meses
y rara vez por más de un año. En algunos niños o jóvenes no se presenta la luna de miel.
3. ETAPA DE DIABETES TOTAL.
El periodo de remisión termina por lo general de manera gradual o bruscamente después de un
proceso infeccioso interrumpe. La terminación de la remisión transitoria se manifiesta por
incremento en las concentraciones de glucosa sanguínea que requieren de un aumento en las
dosis de insulina para su control. Esta etapa indica que se ha perdido el resto de las células beta y
se establece un estado de deficiencia total de insulina. Esto hace necesaria su sustitución
permanente por medio de inyecciones o bomba de infusión continua.
Diabetes 1 en adultos
Si bien la mayor frecuencia de diabetes tipo 1 se presenta en la adolescencia y edad escolar,
también en la edad adulta se puede presentar (diabetes tipo 1 de aparición tardía-LADA).
Generalmente se trata de individuos delgados, con pérdida rápida de peso. En ocasiones se hace el
diagnóstico de diabetes tipo 2, con dificultades en el control glucémico con hipoglucemiantes
orales. La cuantificación de anticuerpos (anti insulina, anti islotes y anti GAD) permiten establecer
el diagnóstico de diabetes tipo 1.