«Paciente con dolor abdominal y fiebre recurrente»

«Paciente con dolor
abdominal y fiebre
recurrente»
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PATOLOGÍA DIGESTIVA:
Presentación de un caso abierto
JAVIER ECHAIZ ALVIS
Médico Residente
Hospital Germans Trias i Pujol
RESUMEN DE CASO CLINICO
Mujer de 25 años, viaje a Guatemala hace 2 años
DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE RECURRENTE
Leucocitosis con desv. Izq. y ↑ RFA.
7 MESES
¾
¾
Derrame pleural
izquierdo +
derrame
pericárdico leve.
2 MESES
¾
Nódulo subcutáneo:
vasculitis tipo PAN.
¾
Eco + TC: mazacote
adenopático
mesentérico con
áreas de necrosis.
Esplenomegalia +
abscesos /infartos
esplénicos
¾
¾
Esplenectomía
(granulomas
abscecificados)
Gammagrafía galio:
sin depósitos en
tórax, afectación del
mesenterio.
3 MESES
¾
TC: múltiples
abscesos
hepáticos,
adenopatías en
hilio hepático y
mesentéricas.
¾
PAAF lesión
hepática: material
purulento con
cultivos negativos.
DOLOR ABDOMINAL +
FIEBRE RECURRENTE
CAUSAS INFECCIOSAS
-Virales: VHB, VHC, EBV, CMV, VIH.
-Bacterianas: Salmonella, Brucella, abscesos piógenos,
endocarditis, Rickettsia, Enf. Whipple.
-Micobacterias: TBC, micobacterias atípicas.
-Parásitos: malaria, toxoplasmosis, amebiasis.
-Hongos: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis,
coccidioidomicosis.
DOLOR ABDOMINAL +
FIEBRE RECURRENTE
CAUSAS INFLAMATORIAS
-Conectivopatías: LES, AR, Enf. De Still.
-Sarcoidosis.
-Fiebre mediterránea familiar.
-Vasculitis: Churg-Strauss, Wegener, PAN, PAM.
-Enfermedad de Crohn.
-Paniculitis mesentérica.
DOLOR ABDOMINAL +
FIEBRE RECURRENTE
OTRAS CAUSAS
NEOPLASIAS
- Linfomas.
- Leucemias.
MISCELANEA
- Anemia de células falciformes.
- Enfermedad crónica granulomatosa.
ENFERMEDAD DE CROHN
y
Granulomas no caseificantes (15%)
y
Manifestaciones extraintestinales 25-35%,
siendo las articulares las más frecuentes.
Pueden preceder a la clínica intestinal en el
10% de los casos (*)
* Calzado S., et al. Splenic abscess as the first manifestation of Crohn ‘s
disease. J Crohns Colitis. 2010
Síndrome de Abscesos Asépticos asociado
Enfermedad de Crohn
Marc F. J. Andre et al. Aseptic Abscesses. A Study of 30 Patients With or Without
Inflammatory Bowel Disease and Review of the Literature. MDMedicine 2007;86:145–161
y
y
y
y
y
y
Pacientes con dolor abdominal, fiebre y pérdida de
peso.
Con abscesos esplénicos asépticos (90%), la
mayoría multifocales.
Adenopatías abdominales (48%), hepáticas (40%)
Al final del estudio, 21 pac con EC. 33% de ellos
fueron diagnosticados tras la aparición de los
abscesos.
Esplenectomía en el 52% de los pacientes
(reacción granulomatosa en pieza quirúrgica en
75% de los pac, con y sin EC)
Todos recibieron corticosteroides..
Marc F. J. Andre et al. Aseptic Abscesses. A Study of 30 Patients With
or Without Inflammatory Bowel Disease and Review of the Literature.
MDMedicine 2007;86:145–161
** 7 casos de abscesos asépticos con
patrón granulomatoso en histología:
1 absceso esplénico único,
4 abscesos esplénicos y otras
localizaciones,
1 otra localización.
Precedieron al dx de EC con un rango de
1-41 meses.
** André M., et al. Disseminated aseptic abscesses associated with
Crohn Disease. A new entity? Dig Dis Sci. 1998.
Enfermedad de Crohn
™Casos
descritos en la literatura de
abscesos asépticos.
™Granulomas en pieza quirúrgica sin
aislamiento microobiológico.
o No
manif clínicas intestinales.
TUBERCULOSIS
y
Global
◦ Incidencia: 8.800.000 casos nuevos
◦ Prevalencia: más de 14 millones de
personas.
y
España
◦ Tasa de incidencia: 30 casos/100.000
hab/año.
WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2007.
Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2007.376).
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
y
10-20% del total de casos de TBC en
inmunocompetentes.
Localización más frec ganglionar (cervical),
urogenital y osteoarticular.
y A nivel abdominal, más frec adenopatías
periportales, peripancreáticas y mesentéricas.
y
y
Dificultad diagnóstica: aislamiento y cultivo
Mycobacterium (S 85%; E 99%) no siempre
factibles. Opción: PCR.
TUBERCULOSIS DISEMINADA CON
COMPROMISO ABDOMINAL
Tariq Sinan et al. CT features in abdominal tuberculosis: 20 years
experience. BMC Medical Imaging 2002, 2:3
Tuberculosis
™ Adenopatías,
abscesos hepato-esplénicos
y granulomas en pieza quirúrgica de bazo
Æ TBC diseminada?
o
o
Mayor frecuencia de TBC diseminada en
pacientes inmunocomprometidos.
Cultivos sangre, bazo y absceso hepático
negativos para micobacterias.
EPIDEMIOLOGIA
MICOSIS SISTEMICAS
Sifuentes-Osorio J et al. Epidemiology if invasive fungal infections in Latin America.
Curr Fungal Infect Rep (2012) 6:23-34
HISTOPLASMOSIS
y
y
y
y
y
Etiología: Histoplasma capsulatum
Micosis sistémica más prevalente en América
Central: 0,29/100 000 habitantes.
Vía infección: respiratoria(inhalación de partículas).
Clínica: desde afectación pulmonar hasta formas
diseminadas (fiebre, dolor abdominal, pancreas,
hepato-esplenomegalia, intestino, granulomas
caseificantes).
Diagnóstico:
◦ Cultivo; tinciones; serología.
◦ PCR: S 78.6% (70% suero a 100% esputo- MO); E 100%
◦ Histología: granulomas tuberculoides con PMN y
macrófagos con levaduras intracelulares.
Sifuentes-Osorio J et al. Epidemiology if invasive fungal infections in Latin America.
Curr Fungal Infect Rep (2012) 6:23-34
Histoplasmosis
™
Guatemala: zona endémica.
™ Afectación diseminada (invasión
visceral, hígado, bazo, páncreas,
intestino)
o No afectación pulmonar (la más
común).
o Lesión cutánea típica: eritema
nodoso o eritema multiforme.
o No aislamiento en cultivos.
PARACOCCIDIODOMICOSIS
y
y
y
y
y
Agente etiológico: Paracoccidioides
brasiliensis.
80% casos en Brasil, casos esporádicos en
Mexico y América Central.
Clínica: afectación más frecuente a nivel
pulmonar, mucosa oral y nasal y cutánea.
Forma crónica con diseminación al tracto
digestivo, hígado, bazo y páncreas.
Histología: granulomas tuberculoides
Dx: cultivo Agar Sabouraud, PCR.
Paracoccidiodomicosis
™Afectación
hepato-esplénica.
™Adenopatías y granulomas
abscesificados.
™Prolongado tiempo de latencia (4-5
años).
™Se han descrito casos de PAN
cutánea secundaria.
o No
aislamiento microorganismo.
Enfermedad de Whipple
y
Enfermedad sistémica de etiología infecciosa,
causada por bacteria Tropheryma whipplei.
y
Hasta la fecha se han reportado 1000 casos, en
estudios post-mortem la frecuencia es de 0,1%.
y
Distribución geográfica mundial, más frecuente en
varones de raza blanca en edad adulta.
y
Defecto en capacidad macrofágica de degradar
Ag bacterianos(IL 12-> TH1 no es efectiva).
Enfermedad de Whipple
y
Clínicamente 2 formas de presentación:
◦ forma prodrómica; con síntomas inespecíficos, artralgia y
poliartritis
◦ forma establecida; con diarrea, pérdida de peso y
afectación sistémica(SNC, pulmonar, cardíaca, hígado,
bazo, adenopatías).
y
Tiempo de latencia entre ambas fases en
promedio 6 años.
Enfermedad de Whipple
y
y
y
y
y
Aprox.15% de pacientes no presentan signos clásicos
de la enfermedad.
Afectación pulmonar ocurre en 30% de casos y puede
producir derrame pleural, infiltrados pulmonares y
adenopatías mediastínicas.
Afectación cardiaca en 17% de casos y puede cursar
con pericarditis y endocarditis con hemocultivos
negativos.
Adenopatías sobretodo a nivel abdominal en 9% de
casos.
Histología:infiltración masiva de tejidos afectados
(granulomas no caseificantes de células gigantes y
epitelioides).
Enfermedad de Whipple
y
Diagnóstico: Endoscopia con toma de biopsias de
duodeno y yeyuno y tinción PAS(inclusiones dentro
de macrófagos de la lámina propia).
y
Se han visto granulomas no caseificantes en otros
órganos como bazo, pulmón, hígado y ganglios
mesentéricos(40% PAS negativo).
y
Tinción inmunohistoquímica (Ac contra T. whipplei).
y
PCR en tiempo real en muestras biológicas y tejidos.
TC: Mazacote adenopático mesentérico
Impresión diagnóstica final
y
Paracoccidoidomicosis vs Enfermedad de Whipple
EXPLORACION FINAL:
-Enteroscopia con toma de biopsias múltiples de
duodeno y yeyuno y realización de PCR en tiempo
real para Tropheryma whipplei.
y
Además, si estuviera disponible realizar misma
prueba en bazo extirpado y en muestra de absceso
hepático extraida previamente.
TC: imagen sugestiva de
engrosamiento yeyuno proximal
GRACIAS!!