Montevideo, junio de 2014 9ª CONVENCION MEDICA NACIONAL: “CALIDAD ASISTENCIAL” Los Pediatras del Primer Nivel de Atención de la RAP-ASSE queremos manifestar nuestro compromiso con la Salud Pública de nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud. Anhelamos que ASSE sea verdaderamente un Asistencial de Excelencia” prestador de salud con una “Calidad Reivindicamos el insustituible rol del Pediatra del Primer Nivel de Atenciónde ASSE como el Médico de Referencia de niños y adolescentes. Dificultades actuales en la asistencia pediátrica en el Primer Nivel de Atención: Entendemos que existen importantes problemas de gestión de los servicios. En primer lugar queremos puntualizar que existen diversas circunstancias muy complejas de trabajo para el Pediatra del Primer Nivel en lo que respecta a condiciones edilicias, apoyo administrativo, posibilidades de trabajo en equipo, tipo de población a la que se asiste, etc. La falta de recursos humanos disponibles (técnicos y no técnicos) yla falta de recursos materialesimpiden que se cumpla con un correcto proceso asistencial y con las metas prestacionales. Recursos médicos que renuncian o se jubilan no son sustituidos prontamente e incluso a veces definitivamente. Las licencias por enfermedad o reglamentarias tampoco se sustituyen. Muchos cargos técnicos no médicos están vacantes o no hay estabilidad en la permanencia de los mismos. Dificultades administrativas, de distribución de recursos humanos, así como características de la población, hacen que sea imposible laconcreción del proceso asistencial como Pediatras de Referencia. En algunos lugares los niños no acceden sistemáticamente a ser atendidos por el pediatra con el que realizaron su adscripción como pacientes: ni para ser controlados ni para ser atendidos en caso de consulta por enfermedad.Esto se debe a que el proceso administrativo de adjudicación de números para ser asistidos y la forma de agendar los controles en salud no son los adecuados. Si por casualidad logra por insistencia de la madre el control con su pediatra de referencia, lo hace fuera de los plazos que corresponden (por ej: a los lactantes les dan fecha varios meses después, que es cuando hay disponibilidad con ese pediatra en particular). Por otro lado la concurrencia del pediatra pocas horas semanales a diferentes policlínicas barriales impide el correcto seguimiento del niño. En algunos lugares la población es muy inestable y tiene gran movilidad con respecto a la vivienda. En general son familias de gran riesgo social y biológico con situaciones de exclusión social muy importantes. El proceso decápitas de pacientes realizado por nosotros pierde todo sentido ya que no es posible cumplir con el objetivo de ser referentes para el niño y su familia Especial carencia existe en recursos humanos para la asistencia en Salud Mental en relación a la demanda que existe en el primer nivel. Los trastornos de conducta y otras situaciones (agresividad, impulsividad, hiperactividad, etc.) detectados por nosotros y las maestras superan las posibilidades asistenciales en relación a los recursos humanos. La cantidad de niños con dificultades del aprendizaje y fracaso escolar, así como con déficit cognitivos es alarmante, siendo extremadamente difícil realizar una evaluación psicopedagógica (a veces con una demora de 2 años o más), e imposible el tratamiento ya que no existen psicopedagogos en la salud pública. Prácticamente no existen fonoaudiólogos en el primer nivel y los pocos que hay en el HPR no alcanzan para la evaluación y el tratamiento de los tan frecuentes retrasos del lenguaje. La enorme mayoría de los niños con estas problemáticas provienen de hogares donde los padres no trabajan formalmente por lo que no contamos con la posibilidad de derivar a tratamientos a través del BPS. No tenemos estrategias institucionales con los adolescentes que repiten en forma reiterada y/o desertan dela educación formal. Los niños y adolescentes son potencialmente un capital humano valiosísimo para una nación. Los niños que atendemos son el futuro de nuestro país, y en ese sentido sentimos que estamos “monitoreando” lo que nosotros definimos como una “catástrofe neurológica” sin solución. Tenemos la “urgencia ética” de continuar dando a conocer esta realidad para que responsablemente y en forma colectiva busquemos soluciones sin demoras. Sentimos que generaciones de niños y adolescentes se nos “escapan de las manos”. El laboratorio de urgencia no existe en el primer nivel. Antes podíamos derivar al Filtro donde rápidamente se lograba la paraclínica y de ser necesario, la asistencia del niño por los pediatras de guardia. Actualmente solamente podemos derivar a la puerta delCHPR, con lo que esto implica incrementar la distorsión de los objetivos de la asistencia en emergencia y la consiguiente sobrecarga a ese nivel. La demora en los resultados de la paraclínica de laboratorio que no es de urgencia en el primer nivel asistencial en muchos casos es de hasta un mes (cuando no ocurre la pérdida de los resultados de los exámenes realizados…) Dificultades en las coordinaciones con otros niveles asistenciales: Georreferenciación de los RN que nacen en el HPR: El RN no sale sistemáticamente georreferenciado del HPR, o sea que los pediatras no siempre tenemos idea de que niños deberían acudir al primer control en las diferentes policlínicas en las que trabajamos. Si la madre no concurre con el niño a ese primer control en los primeros días: este podría ser con suerte captado tardíamente, o en el peor de los casos no es captado por el sistema hasta pasado mucho tiempo (a veces con la instalación de una situación adversa: desnutrición,enfermedad o muerte). Un tema muy importante refiere al egreso de los RNdel CHPR sin documentación: sin haber sido registrados,sin CI, sin el número de la CI. Esto como es lógico tiene consecuencias negativas para el niño: entre otras cosas para su asistencia en salud (no se puede realizar proceso de adscripción a un pediatra de referencia,fuera del sistema para paraclínica, medicación,vacunación,etc.). Estamos convencidos que en este sentido existe una falla en elproceso asistencial del RN. Sabemos de la existencia de un decreto presidencial de hace unos años, que determina que el niño debe salir del centro asistencial donde nace por lo menos conel número de CI adjudicado. Insistimos: esto no está ocurriendo en un número importante de niños. Interconsultas con especialistas: La inmensa mayoría de las interconsultas se realizan con especialistas delCHPR. El sistema decoordinación que se utiliza es completamente ineficiente y los resultados insuficientes yvariables para todas las especialidades (para algunas más que para otras) dando como resultado un sistema caótico.El acceso a la asistencia de algunas en particular es vergonzosamente difícil, casi rayando en la omisión de asistencia, por ej.: neuropediatría,oftalmología, fonoaudiología (diagnósticos y tratamientos), evaluaciones psicopedagógicas. Como se puede suponer esto puede tener consecuencias muy importantes cuando no graves para el niño. Entendemos queambas cosas ocurren por falta de recursos humanos para la asistencia y porineficiencia en la gestión. Muchas veces debemos derivar a la puerta del CHPR a fin de que el niño sea visto prontamente por el especialista de retén, o sea derivado con un pase de la emergencia ya que de esa manera cuentan con una acceso más directo (única posibilidad de sortear un poco los obstáculos existentes en el primer nivel).Esto distorsiona y sobrecarga la emergencia del CHPR. En algunos casos derivamos a la Policlínica de Referencia de HPR quienes intentan realizar una derivación más rápida al especialista. Coordinación para estudios con alta tecnología: demoras inexcusables en la realización de TAC y RM. En ocasiones suspendidas por tiempo indeterminado por demora en la reparación de los equipos y porque se suspendieron las derivaciones a prestadores privados de ese servicio. Entendemos que esto tiene también consecuencias potencialmente graves para el niño. Proponemos: Que se jerarquice y priorice en los hechos el Primer Nivel de Atención del Sistema Nacional Integrado de Salud, lugar donde se podrían resolver, si se cuenta con los recursos necesarios, por lo menos el 80% de los problemas de salud. Que se tomen las medidas de gestión y administrativas necesarias paralograr una distribución de recursos humanossegún densidad de población a ser atendida y según riesgo social ybiológico de la misma. Que exista un sistema de evaluación permanente y dinámico de las necesidades cambiantes de la población en cada lugar a fin de cumplir con las necesidades reales. Que se adjudiquen máshorasde trabajo semanales a los pediatras que ya tienen cargos(y que así lo deseen), sin perjuicio de que existan los cargos de alta dedicación en Pediatría y en Medicina Familiar. El trabajo a realizar por el mismo pediatra en un cargo no puede estar distribuido en muchos lugares con pocas horas en cada lugar: se debería estabilizar y concentrar la mayor cantidad de horas de trabajo en un solo lugar según necesidad. Que se favorezca, se estimule y se promueva el ingreso de pediatras al primer nivel de asistencia en la saludpública mediante incentivos económicos y buenas condiciones de trabajo tanto en lo material(por ej.: crear estándares respecto a condiciones edilicias y confort mínimas) como en lo organizacional. Estamos convencidos de que es imprescindible que exista un laudo médico nacional único público y privado. Que el proceso de cápitas tenga el sentido que se busca: que cada niño y adolescente tengasuPediatra de Referencia para poder colaborar en brindar una Asistencia de Calidad. Que se formen equipos de trabajo interdisciplinarios como forma de realizar un correcto y eficaz abordaje de las situaciones. Que se promueva la formación médica continua dentro del horario de trabajo como forma de favorecer la calidad asistencial y estimular al pediatra,pudiendo además de esta forma sumar puntos para la recertificaciónmédica. Que existan los recursos materiales necesarios para poder cumplir, completar y resolver la asistencia eficazmente en el primer nivel. Contar con paraclínica necesaria (en tiempo y forma) para realizar diagnósticos oportunos a fin de evitar daños, secuelas o incluso la muerte de los niños y adolescentes que atendemos. Que elC HPR realice el proceso asistencial del RN de tal manera que garantice el egreso del hospital, así como la derivación y coordinación con el primer nivel de asistencia, con la mayor seguridad y eficiencia posible. La madre al salir del hospital debería tener lugar, día y hora para realizar el primer control del RN. En este sentido desearíamos poder realizar sugerencias en la planificación del mismo aportando datos de la realidad que son difíciles de imaginar desde ese nivel asistencial, y que muchas veces dificultan o inviabilizan las acciones. Que la estrategia y el trámite administrativo de interconsultascon especialistas se realicen de otra manera y que se cuente con los recursos humanos necesarios para la atención de todos los niños que así lo requieran, cumpliéndose con esto en tiempo y forma.Es necesario descentralizar la mayor cantidad posible de especialidades pediátricas al Primer Nivel, ya que la gente tiene dificultades económicas, culturales y sociales para concurrir a otros niveles asistenciales. Que se priorice el trabajo de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedadesa través de actividades de Promoción yEducación para la Salud llevados a cabo por todos los integrantes del Equipo de Salud, junto a la comunidad organizada y a todas las instituciones de la zona. Estamos convencidos que los niños son los mejores y más eficientes “promotores de salud” dela familia y de la comunidad en general, cuando así se los promueve. Esto traerá a mediano y largo plazo un considerable ahorro en gastos de salud y desde el punto de vista humano beneficios en términos de calidad de vida para todos. Que todos los actores involucrados en el proceso asistencial del niño en los diversos niveles, junto a las autoridades, gestores de salud, la Universidad (docentes y alumnos)sociedadescientíficas y sindicatos, podamos participar en la creación de una estrategia adecuada, visualizando dificultades, buscando soluciones. Que el proceso asistencial quede claramente definido tanto para el Primer Nivel de Atención como para otros niveles asistenciales y sus correspondientes coordinaciones. Que exista un proceso de evaluación permanente de la gestión de nuestras autoridades, del cumplimiento de losobjetivos asistenciales, así como del desempeño del equipo de salud. Que se creen nuevos modelos de evaluación, que entre otras cosas permitan evaluar calidad asistencial. Que los resultados se colectivicen. Deseamos tener comunicación permanente y fluida con la Sociedad Uruguaya de Pediatría (nuestra sociedad científica), nuestro Sindicato Médico del Uruguay, asì como con el Colegio Médico. A todos los convocamos a concurrir a nuestros lugares de trabajo con el compromiso de trabajar juntos por los NIÑOS, quienes son el PRESENTE Y FUTURO de nuestro país.De esta manera serán posibles los cambios necesarios que nos permitan brindar una asistencia de calidad. Saludamos atte.y muy esperanzados con la concreción de los objetivos con los que hemos sido convocados aesta 9ª ConvenciónMédica del Uruguay. Pediatras del Primer Nivel de Atención de RAP-ASSE