Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011
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Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011 Editores: Dr. Leonardo Borregales C Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo Contreras I Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Primer Consenso Venezolao de Infección Urinaria 2011 Editores: Dr. Leonardo Borregales C Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo Contreras Versión impresa Depósito Legal lf63420116102073 ISBN 978-980-6905-74-0 Versión CDROM Depósito Legal lfx63420116102147 ISBN 978-980-6905-75-7 Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, * www.ateproca.com Telef. +58-212-793.5103 Fax: +58-212-781.1737 e-mail: [email protected] Impreso en Caracas, Venezuela Impresión: Libros 1000 ejemplares, julio 2011 CDROM: 3 000 ejemplares, julio 2011 II Borregales L, Giordano F, Contreras L. Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.III-IV. CONTENIDO Prólogo Drs. Fernando Giordano, Leoardo Borregales, Leonardo Contreras Autores. Editores Capítulo I. Capítulo II. Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias. Factores de riesgo Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Canónico Profilaxis antimicrobiana en urología Drs. Gustavo Ugas, Serafín Álvarez, Mario Marín, Ángela Cordero V VII 1 11 Capítulo III. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica Drs. Hermes Pérez, Carmen Martínez, Diana Hidalgo, Francisco Chang, Luis Benavides 25 Capítulo IV. Manejo de la infección urinaria no complicada Drs. Alberto Páez, José Manuel Rojas, Luis Guiaquirián, Nicolo Danna 41 Capítulo V. Infección del tracto urinario complicada (ITU C). Enfermedad litiásica. Efermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal Drs. Antonio León, León Montenegro, José Manuel Pardo, Krisell Contreras 53 Capítulo VI. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquitis Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso Guzmán, Hugo Dávila Jesús Vizcaíno 65 III Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Capítulo VII. Infecciones de trasmisión sexual Dr. Juan Carlos Luigi, Fátima De Abreu, Bernardo Cuomo, Pedro González, Ricardo Blanch 85 Capítulo VIII.Infecciones urinarias en el embarazo Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Mederos, Roberto Benatuil, Judith Toro Merlo, Krisell Contreras 113 Capítulo IX. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias Drs. Alirángel Quintero, José Gregorio Saavedra, Baudilio Ortiz 123 Capítulo X. 135 IV Rol del diagnóstico por imágenes Dra. Ana Gascue Borregales L, Giordano F, Contreras L. PRÓLOGO La Sociedad Venezolana de Urología, pionera en la realización de consensos médicos en el país, tiene el agrado poner a la disposición del gremio médico el libro PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE INFECCIONES URINARIAS 2011. Este Consenso, viene a llenar el vacío que hay en nuestro medio con relación con la información de una patología frecuente y con severas repercusiones como es la infección urinaria. Por primera vez en nuestro país, se reúnen representantes de cuatro especialidades médicas como son, Urología, Obstetricia y Ginecología, Infectología y Radiología, para tratar los temas que aquí se abordan. Aunque fue difícil reunir a este grupo de expertos, consideramos que valió la pena el esfuerzo, porque nos permitió tener un producto de alta calidad, porque además de estar acorde con todas las guías clínicas mundiales que se han publicado en esta materia, cuenta con la experiencia que cada uno de los autores ha plasmado los capítulos desarrollando de esta manera, el estado del arte de cada tema en particular. En un solo tomo práctico y didáctico se presentan diez capítulos con los tópicos más importantes relacionados con las infecciones urinarias, diferenciándolos, por grupos etarios, por sexo y por situaciones especiales como el embarazo donde esta patología cobra particular importancia. Igualmente se incluye un capítulo relacionado con las infecciones de transmisión sexual que generalmente están muy relacionadas con el tema central de este libro. Al final se incluyó un capítulo con consejos prácticos que el médico debe conococer para instruir a la comunidad en cómo evitar esta patología. Por último, queremos expresar nuestro agradecimiento al Laboratorio Bayer-Schering-Pharma, en la persona de la Lic. Carla Velasco por el apoyo V Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. que desde el comienzo nos dio para la realización, organización y difusión del Consenso . Esperamos que esta obra sea de utilidad para los médicos de las diferentes especialidades y que redunde en la salud nuestros pacientes. Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo G. Borregales C. Dr. Leonardo Contreras VI Borregales L, Giordano F, Contreras L. EDITORES Fernando Giordano. Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Jefe de Servicio de Urología del Hospital Universitario de Mérida. Leonardo G. Borregales C. Secretario de Eventos Científicos de la Sociedad Venezolana de Urología. Urólogo del Hospital Centro Médico de Caracas. Leonardo Contreras. Secretario de Archivo y Biblioteca de la Sociedad Venezolana de Urología. Egresado del Hospital Vargas de Caracas. AUTORES Serafín Álvarez. Urólogo, egresado del Hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández” de Caracas. Coordinador del Curso de Posgrado de Urología del mismo centro hospitalario. Roberto Benatuil. Urólogo. Egresado del Hospital Vargas de Caracas. Hospital de Clínicas Caracas. Luis Benavides. Urólogo General-Pediátrico, egresado del Hospital Universitario de Caracas, y Hospital “J.M de los Ríos”. Ricardo Blanch. Ginecólogo. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de Caracas. Coordinador de la Sección de Uroginecología y piso pévico de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Luis Caricote. Urólogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas, Director de la Seccional del Centro de la Sociedad Venezolana de Urología. Andy Cardozo. Urólogo. VII Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Francisco Canónico. Urólogo, egresado Hospital Vargas de Caracas. Francisco Chang. Urólogo general–pediátrico, egresado del Hospital Vargas de Caracas y del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”. Caracas. Alessandro Colantuono. Urólogo. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Krisell Contreras. Médica internista–infectólogo. San Cristóbal, Estado Táchira. Angela Cordero. Uróloga. Bernardo Cuomo. Urólogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas. Hospital Centro Médico de Caracas. Hugo Dávila. Urólogo. Director de la Unidad de Cirugía Robótica del Hospital Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Nicolo Danna. Urólogo, egresado Hospital Universitario de Caracas Fátima De Abreu. Médica internista-infectóloga del Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Hospital Centro Médico de Caracas. Ana Gascue. Radióloga. Hospital Centro Médico de Caracas. Luis Guaiquirián. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Pedro González. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital “ Dr. Pedro Emilio Carrillo” y Director del Curso de Posgrado. Alfonso Guzmán. Médico internista-infectólogo. Hospital Centro Médico de Caracas. VIII Borregales L, Giordano F, Contreras L. Diana Hidalgo. Uróloga-pediatra del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”. Caracas. Antonio León. Urólogo, Coordinador del Posgrado de Urología Hospital Universitario de Caracas. Juan Carlos Luigi. Urólogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas. Secretario de Relaciones Institucionales de la Sociedad Venezolana de Urología. Susan Mack. Uróloga, egresada del Hospital Vargas de Caracas. Nirka Marcano. Uróloga. Jefa del Servicio de Urología del Hospital Militar “Carlos Arvelo”, Caracas. Mario Marín. Urólogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas. Franzo Marrufo. Urólogo. Director de la Seccional Metropolitana de la Sociedad Venezolana de Urología. Carmen Martínez. Uróloga. Expresidenta de la Sociedad Venezolana de Urología. Nelson Mederos. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas. Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Policlínica Metropolitana de Caracas. León Montenegro. Urólogo. Director de la Seccional Zulia de la Sociedad Venezolana de Urología. Ricardo Montiel. Urólogo. Vicepresidente Sociedad Venezolana de Urología. Baudilio Ortiz. Urólogo. IX Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Alberto Páez. Urólogo. Coordinador del Curso de Posgrado de Urología del Hospital Vargas de Caracas. Secretario de la Sociedad Venezolana de Urología. José Manuel Pardo. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Hermes Pérez. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital de Niños “J.M de los Rios” Caracas. Jefe de Servicio de Urología del Hospital Oncológico “Padre Machado”, Caracas. Alirángel Quintero. Urólogo. Director de la Seccional Andina de la Sociedad Venezolana de Urología. José Manuel Rojas. Urólogo. Coordinador del Posgrado de Urología del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. Caracas. José Gregorio Saavedra. Urólogo. Henry Salas. Urólogo Judith Toro Merlo. MSc en Obstetricia y Ginecología. Profesora de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina Luis Razetti. Facultad de Medicina UCV. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández”. Caracas. Gustavo Ugas. Urólogo, Egresado Hospital Vargas de Caracas. Jesus Vizcaíno. Urólogo egresado del Hospital General del Oeste “Dr. José Gregorio Hernández”. Caracas. Adjunto del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira. X Borregales L, Giordano F, Contreras L. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011 Editores: Dr. Leonardo Borregales C Dr. Fernando Giordano Dr. Leonardo Contreras Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.1-10. Capítulo I DEFINICIONES. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES URINARIAS. FACTORES DE RIESGO Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Canónico Se define infección urinaria (ITU), como la presencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario; esta puede ser sintomática o asintomática. Comprende un amplio espectro clínico que va desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja, alta y bacteriuria asintomática(1,2). Se considera que es la infección bacteriana más común, y que tiene un alto impacto en la población tanto en el ámbito de salud, como en el económico. DEFINICIONES Bacteriuria asintomática Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados con un intervalo de 24 horas o más, sin que hayan síntomas compatibles con infección urinaria. Bacteriuria sintomática Es considerada cuando exista un crecimiento de un uropatógeno en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontáneamente o por cateterismo (3). Piuria Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran 1 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. aumento (CGA) (x40) en el sedimento resuspendido de una alícuota de orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. Generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana. Una bacteriuria sin piuria sugiere colonización, mientras que ante una piuria sin bacteriuria se deben realizar evaluaciones clínicas y complementarias para descartar tuberculosis, cálculos o cáncer. En algunos casos resulta útil la evaluación general de la orina con tiras reactivas, inclusive para la determinación de leucocito esterasa, de hemoglobina y de nitritos. Primoinfección Corresponde al primer episodio de infección de las vías urinarias Infecciones urinarias no complicada Se consideran infecciones del tracto no complicada (ITUnc), aquellas que se presentan en individuos sanos, con estructuras y funcionamiento urinario normal. Con mayor frecuencia se presentan en mujeres y pueden ser una cistitis aislada o recurrente; o una pielonefritis aguda, con una bacteria susceptible de ser erradicada con un curso corto de antibióticos. ITU complicada Para definir infección urinaria complicada (ITUc) deben estar presentes dos condiciones: 1. Urocultivo positivo y 2. Una o más condiciones asociadas tales como catéteres permanentes (renales, ureterales o uretrales), cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatías obstructivas, cálculos, tumores, reflujo vesico-ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales posradiación o quimioterápicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes, inmunosupresión, geronte, etc. Infecciones recurrentes (recidivantes) Pueden ser reinfección o persistencia bacteriana. En las mujeres, más del 95 % de las infecciones recidivantes son reinfecciones. 2 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias. Factores de riesgo Reinfección Es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del tracto urinario. Para determinar si se trata de un nuevo evento se debe contar con un cultivo negativo, después de la infección previa. Persistencia bacteriana Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria desde un foco infeccioso que está dentro del tracto urinario, como por ejemplo un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o reincidencia es un término frecuentemente usado como similar. EPIDEMIOLOGÍA En Venezuela, no hay datos sobre la prevalencia de los distintos tipos de ITU y su repercusión sobre la calidad de vida de la población afectada, esta situación es común en otros países de América, Europa y Asia. En Estados Unidos, las ITU son responsables de más de 7 millones de consultas médicas anuales; de ellas más de 2 millones corresponden a cistitis(1). Aproximadamente un 15 % de los antibióticos prescritos en la comunidad de Estados Unidos son para el tratamiento de ITU, lo que representa un costo anual de más de un billón de dólares(2). Por otra parte, los costos directos e indirectos asociados a las ITU adquiridas en la comunidad en Estados Unidos, se estima que exceden 1,6 billones de dólares(1). Las infecciones urinarias representan más de 100 000 hospitalizaciones al año, la mayoría por pielonefritis. Asimismo, representan aproximadamente el 40 % de todas las infecciones nosocomiales, que en la mayoría de los casos, están asociadas a la colocación de catéteres(2-4). La bacteriuria nosocomial se desarrolla hasta en un 25 % de los pacientes que requieren una cateterización urinaria Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 3 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. por más de 7 días, con un riesgo diario de un 5 %(5). Se estima que un episodio de bacteriuria nosocomial, aumenta de 500 a 1 000 dólares el costo directo de hospitalización(6). La ITU nosocomial constituye el mayor reservorio institucional de agentes patógenos resistente a los antibióticos. En niños, la ITU es una afección frecuente; su incidencia es ligeramente menor a las infecciones del tracto respiratorio y vías digestivas, y varía según el sexo y la edad. Antes de los tres meses de edad, la ITU se presenta en varones en un 3,7 %, mientras que en las hembras lo hace en un 2 %. De allí en adelante, la incidencia cambia, se presenta en un 3 % en hembras y un 1,1 % en varones. En términos generales constituye la causa más común de fiebre de origen desconocido en varones menores de tres años. El riesgo de ITU durante la primera década de la vida en varones representa 1 % y 3 % en las hembras(7). Los episodios de ITU en edad escolar se presentan en 5 % en niñas, y 0,5 % en varones. La evolución de la ITU usualmente es benigna, sin embargo, mientras menor es la edad del niño, mayor es la posibilidad de desarrollar cicatrices renales (64 %), con secuelas tardías que se manifiestan en el adulto, como hipertensión, proteinuria, daño renal y la enfermedad renal crónica. Esto se debe a la respuesta inflamatoria aguda, que se produce en la papila renal que se acompaña de liberación de enzimas y radicales libres, que permiten la pérdida de parénquima renal con secuelas sobre el funcionalismo. En los neonatos, la incidencia de bacteriuria asintomática es de 0,7 % - 3,4 %; en los niños menores de tres meses es de 0,7 % - 1,3 % y en preescolares es de 0,2 % en niños y 0,8% en niñas. Las mujeres pueden adquirir bacteriuria en cualquier etapa de su vida. Sin embargo, el embarazo se considera un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU. La prevalencia de bacteriuria en embarazadas oscila entre 4 % a 10 %(16); y del 20 % a 40 % de ellas desarrollan pielonefritis. Asimismo, está bien documentada la relación entre bacteriuria asintomática en la gestación, con el riesgo de prematuridad y posibles efectos adversos sobre el feto(17,18). Por tanto 4 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias. Factores de riesgo Cuadro 1.1 Prevalencia y factores de riesgo de infeccion urinaria según sexo y edad Grupo Mujeres Hombres de edad Prevalencia Factor de riesgo Prevalencia Factor de riesgo (años) % % <1 1 Alt. urológica funcional o 1 anatómica 1-5 4-5 Alt. congénita vesicoureteral 0,5 6 - 15 4-5 Reflujo vesicoureteral 0,5 16 - 35 20 Actividad sexual Diafragma vaginal 0,5 36 - 65 35 Cirugía ginecológica Prolapso vesical 20 > 65 40 Lo anterior, Incontinencia. 35 Sonda vesical a permanencia Alt. urológica funcional o anatómica Alt. congénita Fimosis Desconocido Homosexualidad Hiperplasia nodular prostática Obstrucción Cateterismo Cirugía Lo anterior. Incontinencia. Sonda a permanencia se recomienda realizar descarte de bacteriuria como rutina durante la gestación. En gerontes de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante crónica u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria supera el 25 % de la población. La prostatitis crónica bacteriana es una patología frecuente en hombres de todas la edades y estratos socioeconómicos. En Estados Unidos, corresponde a más de 2 millones de consultas médicas, lo que traduce una prevalencia de 11 % a 16 %; mientras que en Canadá Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 5 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. un urólogo atiende en consulta un promedio de 262 pacientes por año con esta patología. El impacto de la prostatitis crónica en la calidad de vida del hombre es semejante al de un paciente con enfermedad de Crohn o con un infarto del miocardio reciente. En Europa Central, la uretritis inespecífica es más frecuente que la uretritis gonoccócica. Se considera que existe una correlación entre promiscuidad y estado socioeconómico, y la frecuencia de infecciones producida por Neiseria gonorrheae y Chlamidyae trachomatis. La prevalencia de la epididimitis se desconoce. Esta entidad se presenta en todas las edades, y es la quinta causa de diagnóstico urológico entre los 18 y 50 años con una media de 41 años(1). Finalmente, hay patologías que predisponen a una mayor incidencia o severidad de las ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante de órgano sólido, granulocitopenia, enfermedad granulomatosa crónica, SIDA y enfermedades neurológicas, en especial los que presenta lesiones medulares(20-22). Figura 1.1. Incidencia del ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomática de acuerdo con edad y sexo. Warren J.W. 6 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias. Factores de riesgo PATOGÉNESIS DEL ITU Los microorganismos pueden colonizar el tracto urinario por vía hematógena o linfática, sin embargo, la vía más común es el ascenso de microorganismo a través de la uretra, especialmente las enterobacterias (Eschericha coli y otras) Esto explica por qué las ITU son más frecuentes en mujeres que en hombres, y el aumento de la patología después de una cateterización o instrumentación. La colocación de una sonda uretrovesical se complica con una ITU en el 1 % a 2 % de los casos. Los sistemas de drenaje urinario siempre condicionan una ITU; en los sistemas de drenaje abierto en el 100 % de los casos en término de 3 a 4 días, mientras que los sistemas de drenaje cerrado se tarda más la aparición, aunque no lo impiden. Se piensa que las bacterias migran en el espacio mucopurulento entre la uretra y el catéter uretral, permitiendo así, el desarrollo de bacteriuria en todos los pacientes a las cuatro semanas. Los enfermos portadores de catéteres urinarios tienen mayor riesgo de desarrollar ITU, por ello constituyen una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. El paciente con un sistema cerrado por un período superior a 4 días tiene un 10 % - 20 % de incidencia de infección, comparado con un 95 % cuando el catéter persiste por encima de 30 días. El 1 % de los pacientes ambulatorios desarrollan ITU tras una cateterización única(19). Más del 95 % de las infecciones urinarias son monobacterianas y la Escherichia coli es la responsable de la mayoría de los casos, especialmente en pacientes ambulatorios con infección aguda. En pacientes con infección recurrente (uropatía obstructiva, anomalías congénitas, vejiga neurogénica, etc.) y en infecciones intrahospitalarias, aumenta en forma significativa la frecuencia relativa de otros microorganismos, como Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp. Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 7 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 1.2 Flora normal, y patógena del tracto urinario Uropatógenos comunes Uropatógenos menos frecuentes Flora normal Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Serratia marcescens Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Staphylococcus saprophyticus Providencia spp. Morganella morganii Candida spp. Staphylococcus coagulasa negativo Neisseria gonorrheae Diphteroides Streptococcus Bacillus spp. agalactiae Micrococcus Gardnerella vaginalis Lactobacillus spp. Corynebacterium jeikum Strepcoccus grupo Corynebacterium grupoviridans D-2 El Cuadro 1.2 muestra la patogenicidad de una serie de microorganismos presentes en el tracto urinario. REFERENCIAS 1. Gonzalez CM, Schaeffer AJ. Treatmentof urinaria tractinfection: What´sold, what´snewandwhat works. J. Urol. 1999;17:372-382. 2. Stamm WE, Hootom TM. Management ofurinaryinfections in adults. N Engl J Med. 1993;329:1328-1334 3. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice, JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology; 8 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias. Factores de riesgo American Geriatric Society. infectious diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar;40(5):643-654. 4. Naber KG, (Chair), Schaeffer AJ, Hynes CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE (EDS) (2010). EAU/International consultation on Urological infections. Thenetherlands, European Association of Urology 5. Hootom TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infectio. Infect Dis Clin North Am. 1997 sept;11:(3) 551581. 6. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on Clinical aspects and antimicrobial resistance epidemilology in females with cystitis (ARESC): Implications for emipiric therapy. EurUrol 2008 nov; 54(5):1964-1975. 7. Stamm WE, Hootom TM. Manegement of urinary tract infections in adults. N Engl J Med. 1993 Oct 28;329(18):1328-1334. 8. Bradbury SM. Collection ofurinespecimens in general practice: tocleanornottoclean? J R Coll Gen Pract. 1988 aug;38(313):363-365. 9. Lifshitz E, Kramer L. Outpatienturine culture: does collections technique matter? Arch Intern Med. 2000 Sep 11;160 (16):2537-2540. 10. Lonergan GJ, Peninigton DJ, Morrison JC, Haws RM, Grimley MS, Kao TC. Childhood Pyelonephritis: Comparison of gadolinium-enhanced MR Imaging and renal cortical scintigraphy for diagnosis. Radiology. 1998;207:377. 11. Jodal U. The natural historyof bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am. 1987 Dec;1(4):713-729. 12. Hatton J, Hugues M, Raymond CH. 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Acute uncomplicate urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003;349:259-266. 18. De Pinho AMF, Lopes GS, Ramos-Filho CF, Santos ODR, De Oliveira MPB, Halpern M, Gouvea CAB, Schechters M. Urinary tract infection in men with AIDS. Genitourin Med. 1994;70:30-34. 19. Alibadi H, González R, Quie PG. Urinary tract disorders in patients with chronic granulomatous disease. N Engl J Med. 1989;321:706-708. 20. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, editores. Principles and practice of infectious disease. 2ª edición. Nueva York: John WilleyandSons; 1990.p.582-610. 21. Pezzlo M. Detection of urinary tract infection by rapid metods. Clin Microbiol Rev. 1988;2:268-280. 10 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.11-24. Capítulo II PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN UROLOGÍA Drs. Gustavo Ugas, Serafín Álvarez, Mario Marín, Ángela Cordero INTRODUCCIÓN La profilaxis antimicrobiana (PA) es una conducta, de eficacia probada en la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico, y se considera un indicador de la calidad de atención en los servicios quirúrgicos. Consiste en la administración de antibióticos con el objetivo de disminuir la incidencia de infecciones posoperatorias, principalmente las del sitio de la herida operatoria(1). Otros autores la definen como la administración de agentes antimicrobianos, con el objeto reducir los riesgos de infecciones locales y sistémicas posterior a un procedimiento quirúrgico. Esta conducta en urología es controversial, y la mayoría de los estudios realizados en este campo están dirigidos solo a reducir la morbilidad infecciosa en los pacientes operados. Algunos de ellos confirman que el cumplimiento adecuado de las pautas de profilaxis, se traduce en una mayor eficacia, con disminución del número de infecciones posoperatorias, por tanto, disminuye el costo y la estancia hospitalaria(2-4). Es importante que cada servicio establezca protocolos de tratamiento acorde con los procedimientos que realiza, el tipo de paciente y la etiología o los gérmenes más frecuentes(4-6). Actualmente, no hay dudas de la eficacia de la PA en cirugía urológica, demostrada en ensayos aleatorizados controlados. La PA 11 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. reduce la infección posoperatoria tanto de la herida quirúrgica como la de las vías urinarias(1,7-9); sin embargo, en algunas situaciones clínicas la literatura es escasa o los resultados son controversiales como por ejemplo en procedimientos diagnósticos (cistoscopia, urodinamia, ureteroscopia, RTUV y otros procedimientos de implantación reciente) y de terapéutica urológica (litotripcia extracorpórea). PRINCIPIOS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA QUIRÚRGICA Los criterios en la administración de antimicrobianos se basan en algunas premisas(1): 1. La profilaxis se debe aplicar en cirugías con riesgo de infección; este se estima en más del 5 %. 2. Para el cálculo de riesgo de infección de cada procedimiento es útil la clasificación de las cirugías según Altemeier que observamos en el Cuadro 2.1(10); y en función de esta indicar la profilaxis. 3. Se debe utilizar un antibiótico que sea eficaz frente al germen más comúnmente implicado en la infección. 4. El antibiótico debe difundir por todos los tejidos afectados por la intervención, y alcanzar niveles eficaces en sangre, así como, en los tejidos comprometidos durante el procedimiento quirúrgico. 5. Debe elegirse el antibiótico con mejor relación costo-riesgobeneficio, siendo el más eficaz, el menos tóxico y utilizado de la manera más breve posible(8). De acuerdo con la clasificación de Alteimier la tasa de infección es: en cirugías limpias 2 %; en cirugías limpias contaminadas menos del 10 %; en las contaminadas hasta 20 %; y en las sucias 40 %(11). TIEMPO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO ELEGIDO Se prefiere la vía intravenosa, puesto que se obtienen niveles del fármaco en sangre, adecuados para el tratamiento, en un corto 12 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Profilaxis antimicrobiana en urología tiempo. Sin embargo, la administración por vía oral puede tener la misma eficacia de la endovenosa y puede indicarse cuando el paciente pueda ingerir medicamentos. Lo ideal es administrar el antibiótico una (1) hora antes de iniciar la intervención, excepto en los casos en los que se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas endovenosas, en los que se recomienda su administración dos horas antes de la cirugía. Hay aceptación unánime en la eficacia de la unidosis profiláctica de antibióticos de larga vida media(1,4,10,11,15). ELECCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS Las recomendaciones en este sentido, son variables(1,4,9,11,15). Se debe tener en cuenta por ejemplo, que la bacteriemia, en el período posoperatorio, ocurre entre el 10 % y el 32 % de los pacientes sin bacteriuria previa(3,12). Asimismo, es importante recordar que se ha demostrado que el tejido prostático puede contener colonias bacterianas en una cantidad cercana al 25 %(5,13). De acuerdo con lo anterior, en estos casos, para el uso de antibióticos profilácticos se deben considerar antibióticos que tengan buena penetración al tejido glandular, como las sulfas, quinolonas y cefalosporinas. Los aminoglucósidos se utilizan con mucha frecuencia en las infecciones genitourinarias, pues son rápidamente excretados por filtración glomerular. Con ellos se logra una concentración en orina 100 veces mayor que las concentraciones séricas en pacientes con función renal normal(13). Los antimicrobianos recomendados para uso periprocedimiento y sus dosis, se pueden observar en el Cuadro 2.2. FACTORES DE RIESGO La profilaxis antimicrobiana quirúrgica se justifica cuando el beneficio para el paciente es mayor que los riesgos relacionados con el tratamiento. Este beneficio se modifica según los siguientes factores: 1. Factores relacionados con el paciente (susceptibilidad del huésped para responder a invasión bacteriana). Cuadro 2.3 Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á 13 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. 2. Factores relacionados con el procedimiento (susceptibilidad de invasión bacteriana en el sitio operatorio). Cuadro 2.3 3. Potencialidad del agente microbiano. RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN LOS PROCEDIMIENTOS Y CIRUGÍAS UROLÓGICAS HABITUALES Recomendada en todos los pacientes que sean sometidos a: Ø Biopsia transrectal de próstata ØResección transuretral de próstata ØCirugías en las que se comprometa segmento intestinal ØImplante de dispositivos protésicos ØUreterolitotomía endoscópica proximal ØNefrolitotomía percutánea. ØCirugía abierta del tracto urinario ØLitotripsia extracorpórea ØLaparoscopia con apertura del tracto urinario e intestinal No recomendada en: ØCistoscopia ØEvaluación urodinámica ØUreteroscopia ØUreterolitotomía endoscópica distal no complicada ØResección trasuretral de tumor vesical ØOperaciones limpias. 14 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Profilaxis antimicrobiana en urología Cuadro 2.1 Clasificación de la cirugía en relación con la contaminación y riesgo creciente de infección Limpia Limpia-contaminada Contaminada Sucia e infectada Electiva, con cierre primario y sin drenaje No traumática, no infectada Sin inflamación Sin fallas en la asepsia Sin penetración en vías respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofaríngeas Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminación poco común. Apendicectomía Penetración bucofaríngea Penetración en vagina Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo positivo Penetración en vías biliares sin bilis infectada Falla menor en la técnica Heridas traumáticas recientes, abiertas Escape notable del tubo digestivo Penetración en vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas Falla mayor en la técnica Incisiones en las que existe inflamación no purulenta aguda Herida traumática con retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación Fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia Víscera perforada Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró pus durante la operación Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á 15 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.2 Agentes antimicrobianos usados en profilaxis perioperatoria Fluroquinolonas Levofloxacina 500 mg VO dosis úniva Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h Ofloxacina 400 mg VO c/12 h Cefalosporinas primera generación Gentamicina Tobramicina Amikacina 5 mg/kg EV dosis única 5 mg/kg EV dosis única 5 mg/kg EV dosis única Cefalexina Cefradina Cefadroxilo Cefazolina 500 mg VO c/6 h 500 mg VO c/6 h 500 mg VO c/6 h 1 g VEV c/8 h Cefefaclor Cefproxil Cefuroxime Cefoxitin 500 mg VO c/8 h 500 mg VO c/12 h 500 mg VO c/12 h 1-2 g IV c/8 h Aminoglicósidos Cefalosporinas segunda generación Cefalosporinas tercera generación Ceftizoxima 1 g IV c/8 h Ceftazidine 1 g IV c/12 h Ceftriaxona 1-2 g IV dosis única Cefotaxime 1 g IV c/ 8 h Otros Amoxacilina-clavulánico875 mg VO c/12 h Ampicilina 1-2 g IV c/6 h Ampicilina/sukbactam 1,5 – 3 g IV c/6 h Clindamicina 600 mg IV c/8 h Eritromicina base 1-2 g VO Metronidazol 1 - 2 g IV c/12 h Neomicina 1-2 g VO Piperacilina/Tazobactam 375 g IV c/6 h Ticarcilina/clavulanato3 g VEV c/6 h Sulfa-trometropin 1 tableta doble VO c/ 12 h Vancomicina 1 g IV c/12 h 16 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Profilaxis antimicrobiana en urología Cuadro 2.3 Profilaxis en la instrumentación del tracto urinario inferior Procedimiento (organismos)1 Profilaxis indicada en Antimicrobiano(s) de elección Remoción de Pacientes con Aminoglicósidos factores de catéter urinario riesgo5 Trimetropi- externo3,4 sulfametoxazol Cistografía Urodinamia Cistouretroscopia (tracto GU) Cistouretroscopia Todos los Fluoroquinolona con pacientes Trimetropi manipulación6 sulfametoxazol (tracto GU) Aminoglicósidos Ampicilina Amoxacilina/ac. clavulánico Braquiterapia de Incierta Cefalosporinas de próstata o primera Crioterapia (piel) generación Biopsia Todos los Fluoroquinolona transrectal de pacientes próstata (intestino) Alternativa antimicrobiana2 Fluoroquinolona Ampicilina Cefalosporinas de primera y segunda gen Amoxacilina/ac. clavulánico Cefalosporinas de primera y segunda gen Clindamicina Aminoglicósidos + metronidazol o clindamicina Gen: generación; GU: genitourinario 1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp, Estrp. sp del grupo A. 2 El orden de los agentes no indica preferencia. 3 Si el cultivo de orina es negativo antes del procedimiento, la profilaxis antimicrobiana no es necesaria. 4 Curso completo de antimicrobianos seleccionados por cultivo (tratamiento no profiláctico). 5 Factores de riesgo. Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á 17 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.4 Profilaxis en la instrumentación del tracto urinario superior Procedimiento (organismos)1 Profilaxis Antimicrobiano(s) indicada en de elección Alternativa antimicrobiana2 Onda de choque Todos los Fluoroquinolona Aminoglicósidos Litotripsia pacientes Trimetropi- Ampicilina Ureteroscopia sulfametoxazol (Tracto )GU Cefalosporinas de primera y segunda gen Amoxacilina/ac. clavulánico Cirugía renal Todos los Cefalosporinas de Aminoglicósidos percutánea pacientes primera y segunda Ampicilina (tracto GU y gen piel) Cefalosporinas Aminoglicósidos de primera y + metronidazol o segunda gen clindamicina Amoxacilina/ac. clavulánico Gen: generación; GU: genitourinario 1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococos . Piel: S. aureus, Estaf sp. coagulasa negativa, Estrp. sp. del grupo A 2 El orden de los agentes no indica preferencia. 6 Incluye resección transuretral de tumor de vejiga y próstata, y cualquier biopsia, resección, cauterización, extracción de cuerpo extraño, dilatación uretral, uretrotomía o instrumentación ureteral incluyendo cateterización o colocación o retiro de stent. 18 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Profilaxis antimicrobiana en urología Cuadro 2.5 Profilaxis en cirugía abierta o laparoscópica Procedimiento Profilaxis (organismos)1 indicada en Antimicrobiano(s) Alternativa de elección antimicrobiana2 Cirugía vagina Todos los Cefalosporinas de (tracto GU, pacientes primera y segunda piel y Estrep. gen del grupo B) involucre Aminoglicósidos entrada en el + metronidazol o tracto urinario clindamicina (tracto GU y piel) Sin entrada al Pacientes Cefalosporinas de tracto GU (piel) con factores primera dosis de riesgo5 única Involucre Todos los Cefalosporinas de intestino (tracto pacientes segunda y tercera GU, piel e generación intestino) Aminoglicósidos + metronidazol o clindamicina Involucre Todos los Fluoroquinolona implantación depacientes prótesis (tracto GU y piel) Ampicilina-sulbactam Fluoroquinolona Clindamicina dosis única Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-ác clavulánico Piperacilina/tazobactam Fluoroquinolona Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-ác clavulánico Piperacilina/tazobactam Gen: generación; GU: genitourinario 1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp, Estrp. sp del grupo A. 2 El orden de los agentes no indica preferencia. Factores de riesgo-ver cuadro 2.6. Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á 19 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.6 Agentes antimicrobianos y dosis para uso perioperatorio Fluoroquinolonas Levofloxacina: 500 mg VO una dosis Ciprofloxacina: 500 mg c/12 h Ofloxacina: 400 mg VO c/12 h Aminoglicosidos Gentamicina: 5 mg/kg EV una dosis Tobramicina: 5 mg/kg EV una dosis Amikacina 15 mg/kg EV una dosis Cefalosporinas de primera generación Cefalexina: 500 mg VO c/6 h Cefradina: 500 mg VO c/6 h Cefadroxilo: 500 mg VO c/12 h Cefazolina: 1 g EV c/8 h Cefalosporinas de segunda generación Cefaclor: 500 mg VO c/8 h Cefprozil: 500 mg VO c/12 h Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h Cefoxitin: 1-2 g EV c/8 h Cefalosporinas de tercera generación (agentes orales no se incluyen en la lista)Ceftizoxima: 1 g EV c/8 h Ceftazidima: 1 g VEV c/8 h Ceftriaxone: 1-2 g EV una dosis Cefotaxima: 1 g EV c/8 h Otros Amoxacilina/ ac. Clavulánico: 875 mg VO c/ 12 h Ampicilina: 1-2 g EV c/6 h Ampicilina-sulbactam: 1,5-3 g EV c/6 h Clindamicina: 600 mg EV c/8 h Eritromicina base (para preparación del intestino): 1-2 g VO (variable) Metronidazol: 1 g EV c/12 h; (para preparación del intestino) 1-2 g VO (variable) Continúa en pág. 21… 20 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Profilaxis antimicrobiana en urología …continuación de Cuadro 2.6 Neomicina (para preparación del intestino): 1-2 g VO (variable) Pipercilina-tazobactam: 3,375 g EV c/6 h Ticarcilina-clavulánico: 3,1 g EV c/6 h Trimetropin-sulfametoxazol: 1 tableta doble VO c/12 h Vancomicina; 1 g EV c/12 h G: gramo; h: hora; EV: endovenoso; kg: kilogramos; mg: miligramos;VO: vía oral; c: cada. Cuadro 2.7 Factores relacionados con el paciente que afectan la respuesta huésped en las infecciones quirúrgicas Factor Resultados Alteración de los mecanismos de defensa Edad avanzada Anomalías anatómicas del tracto urinario Desnutrición Hábito de fumar Uso crónico de corticosteroides Aumento de la concentración local de bacterias y/o espectro de la flora Catéteres externo Colonización de materia endógeno o exógeno Coexistencia de infección a distancia Hospitalización prolongada Disminución de los mecanismos de defensa del tracto urinario y sistema inmune Aumento de la concentración local de bacterias y/o del espectro Modificado de Schaeffer AJ y Schaeffer EM: Infections of the urinary tract. In Campbell Walsh Urology, 9th. Edited by AJ Wein, LR Kavoussi, AC Novick, AW Partin and CA Peters. Philadelphia: Saunders-Elsevier 2007; vol 1, pp223-303. Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á 21 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.8 Criterios para profilaxis antimicrobiana para pacientes con condiciones ortopédicas Criterios Riesgo elevado para diseminación hematógena de infección de las articulaciones Riesgo elevado de bacteremia asociada a procedimientos urológicos Endoscopia del tracto urinario superior uréter y riñón) Con dos años de reemplazo protésico Manipulación de cálculos (incluye de articulación onda de choque con litotripsia) Incisión transmural en el tracto urinario (no incluye ligadura simple con escisión o procedimiento de drenaje percutáneo) Procedimientos queincluyansegmentos de intestino Inmunocompromiso y reemplazo Biopsia transrectal de próstata protésico de las articulaciones Entrada al tracto urinario (excepto • Artropatía inflamatoria (Ej: artritis cateterización uretral) en individuos reumatoide, lupus eritematoso de alto riesgo de colonización bacterial sistémico) • Catéter permanente o cateterización • Inmunosupresión inducida por intermitente drogas • Stent ureteral permanente • Inmunosupresión inducida por • Retención urinaria radiación • Historia de infección del tracto urinario o prostatitis reciente o Comorbilidad recurrente • Infección previa en prótesis articular• Derivación urinaria • Desnutrición • Hemofilia • Infección por VIH • Diabetes • Malignidad 22 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Profilaxis antimicrobiana en urología Adaptado de Asociación Urológica Americana; Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos: Profilaxis antimicrobiana para pacientes urológicos con reemplazo articular total. J Urol. 2003;169:796. REFERENCIAS 1. Llanes González L, Ruiz de la Roja JC, Martín Oses E, de Paz Cruz L, Zarate Rodríguez E, Sánchez Sánchez E, et al. Profilaxis antimicrobiana en Urología. Actas Urol Esp. 1997;21(6):540-548. 2. Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB, Von Allmen SD, McGowan JE Jr. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: A prospective interhospital comparison. Am J Med. 1981;70(1):51-58. 3. Lizán-García M, Gallego C, Martínez I. La infección de localización quirúrgica: una aproximación al coste atribuible. Medicina Preventiva. 2004;vol X:6-11. 4. Naber KG, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Grabe M, et al. 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Antimicrobial prophylaxis in urologic surgery. Urol Clin North Am. 1986;13(4):591-601. Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á 23 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. 10. Mangran AJ, Horan TC, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132; quiz 133-4 11. Best Practice Pilicy Statement on Urology Surgery Antimicrobial Prophylaxis, American Urological Association, April 2010. 12. Del Rio G, Dalet F, Chechile G. Antimicrobial prophylaxis in urologic surgery: Does it give some benefit? Eur Urol. 1993;24(3):305-312. 13. Scherz H.C, Lowell C. Prophylactic Antibiotics in Urology. Urol Clin North Am. 1987;14(2):265-271. 14. Hofer D, Schaefer A. Use of antimicrobials for patients undergoing prostatectomy. Urol Clin North Am. 1990;17:595. 15. Gorelick Ji, Senterfit Lb, Vaughn Ed. 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Posteriormente cambia la incidencia y se presenta en mayor proporción en las niñas (3 %), y en un 1 % en los niños antes de la pubertad(4,5). La incidencia de bacteriuria asintomática es 0,7 %-3,4 % en los recién nacidos, 0,7 %-1,3 % en niños menores de 3 meses de edad y entre el 0,2 % y 0,8 % en niños y niñas preescolares, respectivamente(6). Se señala una asociación entre la presencia de prepucio y una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario, encontrándose en los niños no circuncidados una tasa de ITU mayor que los circuncidados(7,8). En cuanto a los factores raciales encontramos una baja incidencia en los niños afroamericanos y una mayor incidencia en niñas caucásicas en relación con otras razas(9). ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos causantes de ITU en niños generalmente son especies bacterianas gramnegativas y grampositivas. Entre las especies bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75.% 25 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. a 90 %), Proteus mirabilis (3 % a 9 %) y Klebsiella (2 % a 8.%(10,11). Las infecciones hospitalarias muestran un patrón semejante pero más amplio en cuanto a organismos más agresivos, tales como Klebsiella, Serratia y Pseudomonas spp(10,12,13). Los organismos Gram positivos (en particular, enterococos y estafilococos) representan 7,5.% de los casos. Grupos A y B de estreptococos son relativamente frecuentes en el recién nacido y en adolescentes el Staphylococcus saprophyticus(13). Las infecciones secundarias a instrumentación urológica o posquirúrgica generalmente son etiología mixta(14). PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO En circunstancias normales, el tracto urinario es un espacio estéril con un revestimiento impermeable(14). Esto se debe a un mecanismo de vaciamiento completo y periódico de la vejiga, a la integridad de la unión ureterovesical y al esfínter uretral, la descamación constante del epitelio urinario, el flujo y las características de la orina, las barreras inmunitarias y la flora normal de la uretra anterior(15). Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores que predisponen a la ITU. Generalmente el agente causal que se encuentra en el tracto intestinal, y que ha colonizado las zonas perianal, perineal y genital, migra a la vejiga a través de la uretra vía ascendente. De la misma manera los microorganismos llegan a la vejiga o riñón procedentes de una instrumentación, sondeo, cistoscopia, etc.(15,16). La vía hematógena es menos frecuente y los agentes causales son el Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de origen distinto, y se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos(17). A través de la vía linfática, llegan directamente los gérmenes por migración desde el intestino al riñón o por paso a través de la pared vesical, por ello se considera un factor importante el síndrome de constipación(18,19). Las anormalidades congénitas del tracto urinario predisponen a las infecciones urinarias; la obstrucción (válvulas de uretra posterior, obstrucción de la unión pelvicoureteral) la estasis urinaria no obstructiva 26 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica (reflujo vesicoureteral o el síndrome de Prune Belly) y la disfunción miccional son las causas más comunes(20). El reflujo vesicoureteral es un hallazgo frecuente en los niños con infecciones febriles, y se encuentra en aproximadamente el 1 % de la población asintomática y el 35 % de las personas con infección urinaria. El reflujo vesicoureteral aumenta el riesgo de infección, en parte por la presencia de un mayor volumen urinario residual y por pasar por alto uno de los mecanismos de defensa del huésped contra la invasión del tracto superior, al permitir que cepas menos virulentas alcancen el riñón(19,20). En los niños, las disfunciones miccionales no neurogénicas y neurogénicas (hiperactividad vesical, espina bífida, disinergia del esfínter, el síndrome de eliminación disfuncional, etc.) en un niño condicionan trastornos de micción como micciones infrecuentes, presiones de llenado elevadas y residuos patológicos que favorecen la colonización del tracto urinario(19,21,22). La fimosis predispone a la infección del tracto urinario debido a que la colonización del saco prepucial, superficie glandular y la uretra distal son colonizadas por las Enterobacterias provenientes de la flora intestinal. Entre estos organismos las cepas de E. coli expresan fimbrias P que se adhieren a la capa interna de la piel del prepucio y las células uroepiteliales(23). Entre otras causas menos comunes de las infecciones urinarias se encuentran la adhesión labial, el estreñimiento crónico, los hábitos higiénicos inadecuados, la presencia de oxiuriasis y la incontinencia fecal(19,21). La pielonefritis crónica y las cicatrices renales se desarrollan en etapas tempranas de la vida debido a la combinación de una infección urinaria, reflujo intrarrenal y vesicoureteral. A veces surge en el útero debido a una displasia. Más tarde en la infancia, la presencia de bacteriuria parece irrelevante a la progresión de las cicatrices existentes o la formación inusual de nuevas cicatrices. Las cicatrices renales pueden producir graves complicaciones a largo plazo, tales como la hipertensión y la insuficiencia renal crónica(24). Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L 27 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas de infección urinaria en la edad pediátrica son variables y van a depender de la edad y la severidad de la enfermedad. En el recién nacido se caracteriza por sintomatología inespecífica: signos generales como fiebre, hipotermia, trastornos digestivos (vómitos, diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Pueden presentarse como un estado séptico caracterizado por deshidratación, acidosis metabólica, letargia e ictericia. Otras veces su único signo es el aplanamiento de la curva de peso(25). En niños menores de 2 años la fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a sospechar ITU(3). En los niños mayores de dos años, las manifestaciones más frecuentes son la urgencia, incontinencia y frecuencia miccional, disuria, dolor suprapúbico, dolor abdominal y/o dolor lumbar con o sin fiebre(26). CLASIFICACIÓN Las infecciones del tracto urinario se clasifican en términos de un primer episodio o recurrencia, de acuerdo con la gravedad del cuadro clínico y el sitio anatómico. La infección urinaria recurrente es la reaparición de bacteriuria significativa, después de haber obtenido un cultivo estéril. Puede ser clasificada en tres grupos: • Infección no resuelta: causadas por dosis subterapéuticas de antibióticos, no cumplimiento del tratamiento, mala absorción, o la presencia de agentes patógenos resistentes. • Persistencia bacteriana: puede ser debido a un nido para la infección persistente en el tracto urinario. Para la disfunción urinaria puede ser necesaria la corrección quirúrgica o tratamiento médico. • La reinfección: es una nueva infección adquirida de la flora periuretral, perineal o rectal. • Bacteriurias asintomáticas cultivos significativos de gérmenes en la orina sin sintomatología clínica. • Recaída: cuando se aísla un germen diferente o el mismo 28 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica pero de un serotipo distinto (2,27,28). Desde el punto de vista clínico, las infecciones urinarias se pueden diferenciar en(29): • Infección urinaria severa o grave: esta se relaciona con la presencia de fiebre mayor de 39 ºC, afectación del estado general, vómitos persistentes y deshidratación moderada o severa. • Infección urinaria simple: puede tener solo fiebre leve, pero es capaz de ingerir líquidos y medicamentos por vía oral. En neonatos la infección urinaria es un problema de extrema gravedad, que se asocia con alto riesgo de sepsis, complicaciones, secuelas y muerte(30). Desde el punto de vista anatómico, clásicamente la infección urinaria se clasifica en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin embargo, hay que tomar en consideración que a menor edad hay mayor dificultad para lograr esta diferenciación(2,3). DIAGNÓSTICO Examen físico. Antes del examen físico se debe realizar el interrogatorio a la madre de las características del chorro, la frecuencia miccional, y características de la orina, ya que nos permite sospechar la presencia de obstrucción o disfunciones miccionales. El examen físico debe ser dirigido a la búsqueda de: fimosis o malformaciones de genitales, lesiones o estigmas de espina bífida y signos de pielonefritis (dolor lumbar, fiebre y alteración del estado general)(1,31,32). Pruebas de laboratorio. El diagnóstico definitivo de infección urinaria en niños se realiza con un urocultivo positivo. La orina se debe tomar en condiciones bacteriológicas confiables. Un cultivo positivo se define como la presencia de más de 100 000 Ufc/mL de un patógeno. Para un niño menor de 4 años existen diferentes formas de obtención de la muestra y ninguna está exenta de riesgo de contaminación(31,32). Colección de muestra de orina 1. Aspiración vesical suprapúbica: es el método más sensible(2,32). 2. Cateterización vesical: es un método muy sensible aunque con Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L 29 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. riesgo de introducción de gérmenes nosocomiales (2,33). 3. Adhesión de bolsa plástica a los genitales: presenta alta incidencia de falsos positivos (85 % - 99 %). Es útil solo cuando el estudio reporta negativo(34). Cuantificación de bacteriuria: la concentración de bacterias en niños está directamente relacionada con el método de recolección, diuresis, método de almacenamiento y transporte de la muestra(16). CRITERIOS DE ITU EN NIÑOS Métodos de recolección Aspirado suprapúbico Cateterización transuretral Cuenta de colonias Probabilidad de infección (%) Cualquier número 99 ≥ 104 95 Chorro del medio ≥ 104 95 Niño ≥ 105 95 Niña ≥ 104 Sintomática: sospecha Asintomática: poco probable Marcadores bioquímicos a)Nitritos: productos de degradación de los nitratos del metabolismo de las bacterias, en especial de las gramnegativas. Sensibilidad de 45 %-60 %, pero buena especificidad 85.%98.%(36). 30 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica b) Esterasa leucocitaria: producida por la actividad de leucocitos. Sensibilidad (48 %-86 %) y especificidad de (17 %-93 %). Una combinación de nitritos y esterasa leucocitaria mejora la sensibilidad y especificidad, aunque presenta el riesgo de resultados falsos positivos(5,6,37). c) Proteína C-reactiva: marcador no específico, útil para distinguir una pielonefritis aguda y otras causas de bacteriuria. d) N-acetil-B-glucosaminidasa: marcador de daño tubular, está aumentado en ITU febriles, aunque también se eleva en presencia de reflujo vesico-ureteral(38). Bacteriuria sin piuria: 1. Contaminación bacterial 2. Colonización (bacteriuria asintomática) 3. Haber recolectado la muestra antes de inicio de la reacción inflamatoria. En dichos casos se recomienda repetir el examen Piuria sin bacteriuria. 1. Tratamiento incompleto de ITU 2. Urolitiasis y cuerpos extraños 3. Infecciones por Mycobacterium tuberculosis Ni la piuria ni la bacteriuria son parámetros confiables para diagnosticar o excluir ITU. Su cuantificación puede estar modificada por diversos factores, la hidratación, método de recolección de la muestra y el modo de centrifugación(4,5). Por todas estas razones en neonatos y niños menores de 6 meses de edad, tanto la piuria, bateriuria o test de nitrito, tienen un mínimo valor predictivo para ITU. En niños mayores, la presencia de piuria con test de nitritos positivos es más confiable para el diagnóstico de ITU con valor predictivo positivo de 98 %(4,5). Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L 31 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES DEL EXAMEN DE ORINA(3) Valoración Sensibilidad (%) Esterasa de leucocitos 83 ( 67 a 94) Nitrito 53 (15 a 82) Esterasa de leucocitos y nitrito positivo 93 (90 a 100) Leucocituria 73 (32 a 100) Bacteriuria 81 (16 a 99) Esterasa, nitritos, leucocituria y bacteriuria 99,8 (99 a 100) Especificidad (%) 78 (64 a 92) 98 (90 a 100) 72 (58 a 91) 81( 45 a 98) 83 (11 a 100) 70 (60 a 92) IMAGINOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO Las características de una técnica “gold standard” es aquella que contemple, costo-beneficio, sin dolor, segura, con mínimo o sin radiación y con capacidad de definir alteraciones estructurales en el árbol urinario. Las técnicas actuales no cumplen a cabalidad con todos estos determinantes. • Ultrasonido: es muy útil con seguridad, velocidad, y con alta precisión en la evaluación de la anatomía urinaria. Es un método operador dependiente, y no ofrece detalles de la función renal (39). • Gammagramagrafía: DMSA Tc-99m. Esta técnica es útil en el diagnóstico de la función de parénquima renal. Un defecto de repleción permite el diagnóstico de pielonefritis aguda, mientras que un defecto de llenado focal en la corteza se asocia con la lesión crónica renal o “cicatriz renal”(40,41). • Uretrocistografía miccional: * Uretrocistografía miccional convencional: es una exploración radiológica ampliamente utilizada para el estudio del tracto urinario inferior. Es mandatario en el estudio de la infección urinaria en niños(42). * Uretrocistografía isotópica: permite la evaluación del reflujo con menor dosis de radiación aunque no permite la 32 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica evaluacion de la anatomía del tracto urinario inferior(43- 45). • Evaluación urodinámica: cuando existe un patrón de disfunción miccional, residuo miccional elevado, incontinencia urinaria, o engrosamiento de la pared vesical por ecografía se deben considerar los estudios de evaluación urodinámica con uroflujometría, cistometría electromiografía y estudios de presión de flujos(45). PROTOCOLO DE ESTUDIO DE INFECCIONES URINARIAS EN NIÑOS Tratamiento Persigue 4 objetivos principales: • Eliminación de síntomas y erradicación de la bacteriuria en episodio agudo • Prevención de cicatriz renal • Prevención de ITU recurrente • Corrección de lesiones urológicas asociadas Infección urinaria severa Las infecciones urinarias severas ameritan un reemplazo adecuado de fluidos por vía parenteral y el uso de antibioticoterapia apropiada preferiblemente cefalosporinas de tercera generación. El tratamiento con antibiótico se debe iniciar con base empírica, pero debe ser ajustado a antibiograma lo antes posible. En pacientes con alergia a las cefalosporinas, se pueden utilizar el aztreonam o la gentamicina. Se deben evitar el cloranfenicol, sulfonamidas, tetraciclinas, rifampicina y anfotericina B y quinolonas. En niños menores de 6 semanas, debe evitarse el uso de ceftrixone, pues se asocia a la ictericia. Las tetraciclinas están contraindicadas, en razón de que producen Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L 33 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS 34 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica hipoplasia dental. Las quinolonas se asocian con toxicidad del cartílago, sin embargo, de ser necesario pueden ser usadas como segunda línea terapéutica por un lapso de 24-36 horas. Una vez que el niño este afebril y sea capaz de tolerar la vía oral se debe continuar con el tratamiento ambulatorio por 10-14 días. De existir cualquier anomalía urinaria, se debe plantear la corrección quirúrgica(46,47). Infección urinaria simple Se considera ser una infección de bajo riesgo. Se recomienda iniciar tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporinas o amoxacilina/ácido clavulánico por 5 a 7 días. Si la respuesta es pobre se debe hospitalizar al paciente para recibir tratamiento parenteral. Asimismo, todo niño menor de 3 meses con infección urinaria se debe hospitalizar para realizar estudios y tratamiento. Profilaxis La profilaxis está indicada cuando hay riesgo elevado de pielonefritis, reflujo vesicoureteral y ITU recurrente y en los casos de primoinfección urinaria hasta tanto se haya estudiado al paciente(46,47). TRATAMIENTO DE ITU FEBRIL EN NIÑOS TRATAMIENTO (7 a 10 días) DROGA Ac nalidíxico Amikacina12 Ampicilina11 Ampicilina/sulbactam9 Amoxicilina12 Amoxicilina/clavulánico12 Amoxicilina/sulbactam9 Cefaclor9 12 DOSIS VÍA INTERVALO 50 mg/kg/día 7,5 a 15 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día 100 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 50-100 mg/kg/día 50 mg/kg/día 20-40 mg/kg/día O IM O P O O P O O 6a8h 12 a 24 h 6h 6h 8h 8h 8h 8h O: oral; P: parenteral; h: horas Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L Continúa... 35 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. TRATAMIENTO DE UTIS FEBRIL EN NIÑOS (cont) TRATAMIENTO (7 a 10 días) DROGA Cefalexina Cefetamet9 Cefixima11 Cefpodoxima9 Cefradina9 Cefradoxilo9 Ceftibuten9 Ceftriaxona11 Ceftazidima11 Cefotaxima11 Ciprofloxacina12 Gentamicina11 Mezlocilina9 Netilmicina12 Nitrofurantoina12 Piperacilina9 Sisomicina12 Trimetoprim11-12 Sulfametoxazol11-2 12 DOSIS VÍA INTERVALO 50 mg/kg/día 10-20 mg/kg/día 8 mg/kg/día 5-10 mg/kg/día 20-40 mg/kg/día 25-50 mg/kg/día 9 mg/kg/día 50 mg/kg/día 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día 20 mg/kg/día 3 a 5 mg/kg/día 200-300 mg/kg/día 6 a 7.5 mg/kg/día 5 a 7 mg/kg/día 200-300 mg/kg/día 2 mg/kg/día 6 a 10 mg/kg/día 30 a 60 mg/kg/día O O O O O O O P P P O IM P IM IV O P IM O O 6a8h 12 h 24 h 12 h 8-12 h 12 h 24 h 12 a 24 h 8h 8h 12 h 8-12-24 h 6h 8 a 12 h 6h 6h 8 a 12 h 12 h 12 h O O O 1 dosis 1 dosis O O O O O DUN DUN DUN DUN DUN TRATAMIENTO (dosis única) Amoxacilina12 Trimetroprim12 Sulfametoxazol12 50 mg/kilo 10 mg/kilo 50 mg/kilo TRATAMIENTO (profiláctico) Nitrofurantoína12 Trimetropim12 Sulfametoxazol12 Ácido nalidíxico3 Cefadroxilo2 1 a 2 mg/kg/día 2 mg/kg/día 10 mg/kg/día 15 mg/kg/día 10 mg/kg/día O: oral; P: parenteral; h: horas; DUN: dósis única en la noche 36 Borregales L, Giordano F, Contreras L. 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Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie e.V. (DGPI) (ed). Textbook for infections in children and adolescents. 4ª edición. Futuramed: Munich; 2003.p. 148-157. 40 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.41-52. Capítulo IV MANEJO DE LA INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA Drs. Alberto Páez, José Manuel Rojas, Luis Guiaquirian, Nicolo Danna INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, después de las del aparato respiratorio, las más frecuentes en la práctica clínica diaria. Sin embargo, y a pesar de su frecuencia siempre se plantean dudas sobre todo en cuanto a su manejo. Los diferentes tipos de infección urinaria tienen características comunes y grandes aspectos diferenciales las ITU y de acuerdo a ello se clasifican en dos grandes grupos: las infecciones urinarias complicadas y las no complicadas. DEFINICIONES Se define ITU no complicada aquella que afectan a individuos con un tracto urinario estructuralmente normal (sin alteraciones anatómicas o funcionales) en ausencia de otras patologías y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos(1). Este tipo de infecciones afecta principalmente a mujeres jóvenes, pero también pueden ocurrir en varones (fundamentalmente en niños y muy ocasionalmente en adolescentes y adultos). Las ITU no complicadas incluyen diferentes modalidades clínicas que dependen de la severidad de la patología y del segmento del tracto urinario comprometido, lo que da lugar a entidades como cistitis simple, 41 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. cistitis hemorrágica, pielonefritis aguda. La mayoría de las infecciones no complicadas responden bien al tratamiento antibiótico, siempre que este sea el adecuado. Cistitis aguda simple: es la inflamación aguda de la vejiga urinaria en ausencia de patología subyacente; representa la infección urinaria más frecuente. Cuando involucra los capilares de la submucosa y aparece hematuria se le denomina cistitis hemorrágica. Pielonefritis aguda no complicada: es la inflamación del parénquima renal y las estructuras adyacentes (pelvis y cálices renales), de origen infeccioso con intenso infiltrado polimorfonuclear en ausencia de una patología urológica o instrumentación previas. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia de infecciones urinarias tanto en hombres como en mujeres varía de acuerdo con la edad del individuo. En los primeros años de vida el riesgo es similar en ambos sexos. Entre los 15 y 35 años el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres y en el hombre aumenta a partir de los 60 años principalmente por los trastornos obstructivos urinarios. En la tercera edad el riesgo es semejante en ambos sexos(2). Un 60 % de las mujeres experimentará al menos un episodio de infección en su vida y aproximadamente el 10 % de las mujeres experimenta un episodio de infección urinaria al año(3). PATOGÉNESIS Las infecciones urinarias son el resultado de la interacción entre la virulencia de los microorganismos y los factores biológicos de defensa del individuo infectado(4) . La mayoría de las infecciones son causadas gérmenes de la flora intestinal que colonizan la vagina, o la región periuretral y por vía ascendente invaden el sistema urinario. En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes variaciones en los distintos grupos de edad y sexo, sin embargo, hay ciertos microorganismos que aparecen más frecuentemente en un 42 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infección urinaria no complicada determinado grupo de población, como por ejemplo Proteus sp en los varones menores de 14 años y mayores de 60, S. saprophyticus en mujeres jóvenes, etc. Los microorganismos involucrados en las ITU en las embarazadas son los mismos que para las no embarazadas de su misma edad (5,6). FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo podemos citar: relaciones sexuales frecuentes, infección urinaria previa, no realizar de micción después de las relaciones sexuales, y métodos ACO tópicos intravaginales(7,8). También se han relacionado con los grupos sanguíneos P1 y No secretor (9,10: 21 y 2 cons esp). Grupo sanguíneo P1: se refiere a aquellos glóbulos rojos que presentan en su superficie el antígeno P1 (proteína de superficie de la membrana plasmática), y su presencia en las células uroteliales condiciona en quienes lo poseen una mayor afinidad de algunas cepas de E. coli altamente patógenas y nefritógenas. La orientación terapéutica se basa en la frecuencia de los gérmenes involucrados en las ITU no complicadas: E coli (75 % a 95 %) y en menor frecuencia enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella). Asimismo, se debe tener en cuenta los patrones de resistencia bacteriana que varían de una región o país a otro (9,10-12). DIAGNÓSTICO Clínico. Se basa en los síntomas irritativos del tracto urinario inferior: disuria, frecuencia miccional, dolor suprapúbico, urgencia miccional en ausencia de signos de infección o irritación vaginal; se puede presentar hematuria en los casos más severos. En infecciones del tracto urinario superior: fiebre, dolor en flanco y compromiso del estado general. Laboratorio. El examen de orina es el examen que orienta el diagnóstico de infección urinaria, ya que la presencia en orina de más de 10 leucocitos por campo, sugiere la presencia de ITU(13). La piuria Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 43 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. indica inflamación del tracto urinario y se puede ver también en orinas contaminadas o en nefritis intersticiales. Sin embargo, el 30 % a 52.% de los gerontes, puede tener piuria sin bacteriuria por tanto su detección no es útil para diagnosticar bacteriuria, ni para diferenciar infecciones sintomáticas o asintomáticas(14). El urocultivo se recomienda cuando se sospecha pielonefritis aguda, los síntomas no se resuelven en las 2 a 4 primeras semanas del tratamiento (fracaso terapéutico), se presentan síntomas atípicos, o cuando la infección se considera recurrente(15-17). BACTERIURIA SIGNIFICATIVA EN ADULTOS Se considera que hay una bacteriuria significativa en adultos, cuando en un urocultivo encontramos: 1. Una cantidad ≥103 uropatógenos/mL de orina de la mitad de la micción en la cistitis aguda no complicada en mujeres. 2. Una cantidad ≥ 104 uropatógenos/mL de orina de la mitad de la micción en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres. 3. Una cantidad ≥ 105 uropatógenos/mL de orina de la mitad de la micción en mujeres o 104 uropatógenos/mL de orina de la mitad de la micción en varones (o en orina recogida directamente del catéter en mujeres) con ITU complicadas. 4. Cualquier recuento bacteriano es significativo en una muestra obtenida por punción vesical suprapúbica. En las pielonefritis agudas, el análisis de orina debe evaluar la presencia de glóbulos rojos, glóbulos blancos y nitritos. El recuento de colonias de uropatógenos ≥ 104 indica bacteriuria (18). Imaginología. La ecografía del tracto urinario superior está indicada para descartar patomografía computada y gammmagrafía renal, se reservan para los casos en los que persistan síntomas como fiebre después de 72 h de tratamiento. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la 44 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infección urinaria no complicada sintomatología y eliminar la bacteria del tracto urinario. Si la elección del antibiótico es la adecuada, la mejoría clínica se suele producir rápidamente y administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar el microorganismo responsable de la misma. La elección del antibiótico, se realiza de manera empírica o guiada por la identificación del germen y su sensibilidad mediante el cultivo y antibiograma de la orina(19). Al inicio del tratamiento generalmente se utiliza la forma empírica. En este caso, la elección del antibiótico y la duración de la terapia dependen fundamentalmente de la localización de la infección, de los microorganismos más frecuentemente encontrados y de la susceptibilidad de los mismos en esa zona geográfica. También pueden influir otros factores del huésped como la edad, sexo, embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de ITU, etc. Asimismo, se deben tener en cuenta la relación costo-efectividad, la tolerabilidad, los efectos adversos y la disponibilidad del medicamento así como la comodidad del paciente para el cumplimiento(20). CISTITIS AGUDA En el tratamiento empírico de la cistitis aguda no complicada se recomienda, tratamiento corto, tres días de duración) con alguno de los antibióticos recomendados en estos casos, seleccionado de acuerdo los niveles de evidencia, grados de recomendación y disponibilidad en nuestro medio, así como por su espectro de acción y patrones de resistencia. Como primera opción de tratamiento empírico, se recomienda alguno de los siguientes esquemas terapéuticos previa toma de muestra para urocultivo: Ø Nitrofurantoina: 50 mg c/6 h durante 5 a 7 días o 100 mg c/12 h durante 7 días (NE 1b; GR A). Ø Cefuroxime: 250 mg bid durante 5 días. Ø Ciprofloxacina XR 500 mg o 1000 mg OD durante 3 días (NE 1b; GR A). Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 45 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. En el cuadro 4.1 podemos observar otras opciones terapéuticas Cuadro 4.1 Opciones terapéuticas en cistitis aguda Antibiótico Dosis Duración Levofloxacina Lomefloxacina Norfloxacina Ofloxacina Pefloxacina Fleroxacina Trimetropin-sulfametoxazol 250 mg od 400 mg od 400 mg bid 200 mg bid 800 mg DU 200 mg od 160-800 mg bid 3 días 3 días 3 días 3 días 3 días 3 días 3 días PIELONEFRITIS AGUDA En los casos de pielonefritis aguda leve o moderada, la terapéutica antibiótica se indica en forma oral durante 7 a 14 días de acuerdo con el esquema terapéutico seleccionado. Ante una pielonefritis aguda extrahospitalaria no complicada, sin criterios de gravedad y sin otras alteraciones, se indica el tratamiento por vía oral de forma ambulatoria (AII) o bien se puede iniciar tratamiento parenteral durante 12-24 horas de observación, seguido de tratamiento oral ambulatorio (BII) durante 14 días (AI). Los antibióticos de elección recomendados incluyen amoxicilina-clavulánico o cefixima. La ciprofloxacina se debe reservar para pacientes que no hayan recibido antibioterapia previa (BIII). En los casos de pielonefritis severas y/o que cursen con náuseas y vómitos, está indicado el tratamiento parenteral. Las recomendaciones de las guías europeas para la terapia empírica en casos leves o moderados: 46 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infección urinaria no complicada Cuadro 4.2 Antibioticoterapia en pielonefritis aguda Antibiótico Dosis Duración Ciprofloxacina Levofloxacina Levofloxacina Ceftibuten 500-750 mg bid 7-10 días 250-500 mg od 7-10 días 750 mg od 5 días 400 mg od 10 dias PIELONEFRITIS SEVERAS Los pacientes con pielonefritis grave, complicada, en embarazadas o que no hayan respondido al tratamiento oral, requerirán ingreso hospitalario (AII). Egresarán para tratamiento oral ambulatorio cuando se obtenga mejoría clínica. Con base en los niveles de evidencia, grados de recomendación y disponibilidad en nuestro medio, así como por su espectro de acción y patrones de resistencia, se sugiere como primera opción de tratamiento el uso de ertapenem o una combinación de cefalosporinas de tercera generación con un aminoglucósido. En el cuadro 4.3 podemos observar las alternativas de tratamiento. La elección del antimicrobiano depende de si se trata de una pielonefritis extrahospitalaria o no, del estado del paciente y de los patrones de sensibilidad de los microorganismos más frecuentes (AIII). Los estudios realizados con los distintos antimicrobianos son escasos y no controlados, por lo que la mayoría de las recomendaciones se basan en opiniones de expertos (BIII). Cuando una pielonefritis aguda, con tratamiento adecuado, no responde al tratamiento antibiótico en 3-4 días, se debe pensar en complicaciones (obstrucción de las vías urinarias, abscesos, pielonefritis enfisematosa) por tanto, se deben indicar estudios de imagen para descartarlas (BIII). Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 47 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 4.3 Antibioticoterapia en pielonefritis severa Antibiótico Ciprofloxacina Levofloxacina Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Amoxicilina-ac. clavulánico Piperacilina-tazobactam Gentamicina Amikacina Ertapenem Imipenem/cilastatin Meropenem Doripenem Dosis 400 mg bid Pasar a vía oral completar 2 semanas 250-500 mg od 750 mg od 2 g tid 1-2g tid 1-2 g bid 1,5 g tid 2,5-4,5 g tid 5 mg/kg od 15 mg/kg od 1g od 0,5/0,5 g tid 1 g tid 0,5 g tid INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE La infección urinaria recurrente se considera recidiva (20 %) o reinfección (80 %)(21) . La recidiva se produce a las 1-2 semanas postratamiento y se debe a la persistencia de la cepa original en el foco de la infección(21). La reinfección se presenta más de 2 semanas postratamiento(21) y corresponden a nuevas infecciones causadas por cepas que pueden ser diferentes. No hay evidencias de que las infecciones urinarias recurrentes en ausencia de anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario se asocien con daño renal o hipertensión arterial(22). El diagnóstico se hace con urocultivo y antibiograma para aislar el microorganismo y determinar su sensibilidad(23). En estos casos no 48 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de la infección urinaria no complicada se recomienda realizar estudios como urotac, cistografía micional o cistoscopia(24). TRATAMIENTO Si la infección urinaria sintomática recidiva tras antibioticoterapia inferior a los 14 días se debe instaurar, previo urocultivo(24), igual tratamiento durante 14 días. Si la infección urinaria sintomática recidiva tras 14 días de tratamiento se puede administrar otro ciclo de 14 días o 6 semanas de tratamiento(24). En general en una segunda recidiva se aconseja antibioticoterapia prolongada durante 4 a 6 semanas con amoxacilina-clavulanico, cefalexina, trimetopin-sulfa, ciproploxacino, nitrofurantoina (50-100 mg diarios x 7 días). Este tratamiento se mantendrá hasta suprimir la bacteriuria significativa y si se mantiene o recurre durante el tratamiento, se administrará otro antibiótico, asumiendo que el microorganismo es resistente. Si la recidiva se produce tras el tratamiento prolongado se aconseja la profilaxis nocturna por 6 meses con nitrofurantonia (50 mg/ día), ciprofloxacino (250 mg/día), TMP-SMX (40 mg y 200 mg/día)(21). Otro medidas no farmacológicas(25) que pueden disminuir la frecuencia de los episodios de recurrencia son: evitar la retención de orina y promover la micción poscoital, evitar el uso de espermicidas, evitar el estreñimiento, recomendar el uso de estrógenos intravaginales en mujeres posmenopáusicas. Antes de iniciar la profilaxis hay que tratar la reinfección y comprobar que el urocultivo de control sea negativo. El jugo de arándanos (o sus tabletas), contiene una sustancia que disminuye la adhesividad bacteriana a las células uroteliales, en la prevención de la recidiva. De estar disponible, se recomienda, ya que es una medida profiláctica original y agradable de seguir y con la que logra una disminución del 30 % de la incidencia de recidiva. Tiene como inconveniente que hasta el momento este jugo no está comercializado en nuestro país por tanto es difícil de encontrar(26-28). En estudios aleatorizados se ha demostrado que la terapia Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 49 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. imunoactiva es más efectiva que el placebo y aunque esta terapia se encuentra en fase experimental representará una buena alternativa. El uso de probióticos para restablecer la colonización vaginal (lactobacilos productores de agua oxigenada) es una terapia complementaria de gran ayuda(29). REFERENCIAS 1. Pigrau Serrallach C, Andreu Domingo A. Infecciones urinarias. En: Ausina Ruiz V, Moreno Guillén, editores. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Madrid: Médica Panamericana; 2006.p.1229-1240. 2. Sheffield JS, Cunnigham FG. Urynary tract infection in women. Obstet Gynecol. 2005;106:1085-1092. 3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbidity, and economics cost. Am J Med. 2002;113(Suppl 1A):5-13. 4. Krieger JN. Urinary tract infections: What's new? J Urol. 2002;168:23512358. 5. Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: An update. J Antimicrob Chemother. 2000;46(Suppl 1):1-7. 6. Sheffield JS, Cunnigham FG. Urinary tract infection in women. Obstet Gynecol. 2005;106:1085-1092. 7. Norrby R. Urinary tract infections. En: Goldmann L, Ausiello D, editores. 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Aunque el tracto urinario está generalmente libre de bacterias, estas pueden ascender desde su reservorio natural rectal y causar las infecciones urinarias. Bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina y piuria es la presencia de leucocitos en la orina lo cual indica generalmente infección e inflamación como respuesta del urotelio a las bacterias. De acuerdo al órgano afectado las infecciones se clasifican clínicamente en: uretra: uretritis; vejiga: cistitis y riñón: pielonefritis. La cistitis aguda se manifiesta clínicamente con disuria, frecuencia, 53 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. urgencia y ocasionalmente dolor supra púbico. La pielonefritis aguda es un síndrome clínico caracterizado por escalofríos, fiebre y dolor en flanco correspondiente. Se acompaña de bacteriuria y piuria, lo cual implica una infección bacteriana del riñón. La ausencia de dolor en el flanco la descarta, por tanto es difícil diagnosticarla en pacientes con lesiones de la médula espinal y en los ancianos que no estén en condiciones de localizar el malestar(1). Las infecciones urinarias también se pueden definir según el estado anatómico y funcional del tracto urinario y de las condiciones del paciente en: no complicadas y complicadas. Las infecciones urinarias no complicadas son las que se presentan en individuos sanos y con estructuras y funcionamiento urinario normal. En la mayoría de los casos son mujeres con una cistitis aislada o recurrente o una pielonefritis aguda, con una bacteria susceptible a ser erradicada con un curso corto y económico de antibióticos(2). Las infecciones complicadas están asociadas a factores que aumentan el chance de aumentar su virulencia y disminuir la eficacia de la terapia. Cuando el huésped tiene un tracto urinario funcional o anatómicamente deficiente, la virulencia y resistencia bacteriana aumenta. La mayoría de estos pacientes son hombres. Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se presentan en: hombres, embarazadas, niños, personas de la tercera edad, diabéticos, con inmunosupresión, o pacientes con lesiones de médula espinal, con uso recientes de antibióticos, catéteres urinarios, instrumentación urológica, infección urinaria intrahospitalaria y clínica de más de 7 días de evolución(3). INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO COMPLICADAS La infección urinaria complicada (ITUc) es una infección asociada a una condición, estructural o funcional del tracto urinario o en la presencia de una enfermedad de base que altere los mecanismos de defensa del huésped la cual aumenta el riesgo de adquirir la infección y que el tratamiento falle. 54 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infección del tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica. Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal Un amplio rango de bacterias puede causar una infección urinaria complicada el cual es mucho mayor que en las infecciones urinarias no complicadas. Así como que las bacterias son generalmente más resistentes a los antimicrobianos. Un amplio margen de bacterias pueden producir ITUc. Es espectro es mayor que en las infecciones urinarias no complicadas ( ITUc ). E. coli, proteus, klebsiella, pseudomonas, serratia y enterococo son las bacterias generalmente identificadas en los cultivos. La enterobacterias predominan en un 60 %-75 % de ellas la E. coli es la más común. El esquema de tratamiento depende de la severidad de la enfermedad y debe cumplir tres objetivos: manejo de la anormalidad urológica, la terapia antimicrobiana, y hospitalización en caso de ser necesario soporte general y para evitar la resistencia bacteriana, en lo posible el tratamiento debe administrarse guiado por urocultivo y antibiograma(4). La terapia empírica también se puede utilizar y el espectro de antibióticos se decide de acuerdo con los gérmenes más frecuentes. En caso de falla de la terapia inicial o en caso de una severa infección, se deben utilizar los antibióticos de amplio espectro incluyendo antibióticos anti pseudomonas. Usualmente la terapia debe administrarse de 7 a 14 días y en ocasiones por 21 días. Se debe identificar los factores predisponentes, en razón de que hasta que los factores predisponentes no sean controlados, la infección no podrá ser resuelta. Los urocultivos de control, se deben solicitar 5-9 días posteriores a la culminación del tratamiento antibiótico y repetir a las 4-6 semanas(5). Para definir una infección urinaria complicada, deben estar presentes dos criterios: urocultivo positivo y una o más condiciones asociadas como: catéteres permanentes (renales, ureterales o uretrales) o cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatías obstructivas, cálculos, tumores, reflujo vesico ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales posradiación o quimioterápicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes, inmunosupresión, etc. La infecciones urinarias complicadas se presentan en un grupo León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 55 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. heterogéneo de pacientes en los cuales ni la edad, ni el sexo forman parte de su definición. Para su tratamiento podemos englobarlas en dos grandes grupos: 1. los pacientes en los cuales el factor asociado puede ser resuelto como: cálculos, catéteres, obstrucción urinaria y 2. en las cuales el factor asociado no puede ser resuelto: como catéteres permanentes, cálculos residuales, vejiga neurogénica(6). Una infección urinaria complicada puede o no presentarse con repercusión clínica de dolor, fiebre, trastornos urinarios. La clínica puede variar desde una severa pielonefritis por obstrucción con inminente sepsis hasta una infección urinaria con catéter posoperatorio la cual puede desaparecer espontáneamente al retirar el catéter. También se debe tomar en cuenta que la clínica puede estar ocasionada por la enfermedad de base y no con la infección propiamente dicha. En un paciente asintomático dos urocultivos positivos con una diferencia > de 24 horas y donde el germen se repita es necesario. Las tiras reactivas pueden ser de utilidad y de evaluación rutinaria incluyendo esterasas leucocitarias, hemoglobina y reacción de nitritos. La bacteriuria significativa se define como el contaje de más de 100.000 ufc/mL en el chorro medio en las mujeres y de 10 000 ufc/mL en los hombres. Y 10 000 ufc/mL en la toma del catéter directamente. La piuria se define como el contaje de 10 leucocitos por campo de x 400 en el sedimento urinario. Los pacientes con infecciones urinarias complicadas tanto de la comunidad como las nosocomiales presentan una gran diversidad de microorganismos con una alta tasa de resistencia y con falla de tratamiento si la anormalidad subyacente no se corrige. La resistencia de una cepa no define una UTI como no complicada(7). INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA EN ENFERMEDAD LITIÁSICA En contraste a las demás IUC, en la enfermedad litiásica generalmente encontramos proteus y pseudomonas; de las bacterias desdobladoras de la urea predominan: proteus, providencia, morganella 56 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infección del tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica. Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal y C. urealiticum. La klebsiella, pseudomona, serratia y estafilococo que en cierto modo son productoras de ureasa también pueden encontrarse (8). El 88 % de los pacientes con cálculos coraliformes, presentan IU complicadas y el 82 % presentan bacterias desdobladoras de la urea. La enzima ureasa desdobla la urea en dióxido de carbono y amonio. Este último en la orina lesiona la capa de glicosaminaglicano (GAG) y el cambio incrementa la adherencia bacteriana y estimula la formación de cristales de estruvita. Como resultado se forman cálculos e incrustaciones en los catéteres. El potencial patogénico del estafilococo coagulasa negativo y del estreptococo del grupo D es controversial. Solo se presentan en ciertas circunstancias como cálculos o cuerpos extraños. De otra manera los estafilococos no son comunes en las IU complicadas(9). El tratamiento dependerá de la severidad de la infección, del antibiótico adecuado y de la corrección de la enfermedad litiásica y la hospitalización dependerá de la severidad de la enfermedad y de la necesidad de cuidados especiales. El tratamiento empírico se debe dirigir a los patógenos involucrados en estas infecciones y de los patrones de resistencias locales así como de la severidad de la enfermedad litiásica y del funcionalismo renal. La sospecha de bacteriemia debe influir en el tratamiento empírico. El tratamiento empírico se debe sustituir lo antes posible de acuerdo con los resultados de los cultivos para evitar infecciones recurrentes y resistencias bacterianas(10). En los pacientes con insuficiencia renal las dosis de antibióticos se deben ajustar de acuerdo con los resultados de las pruebas renales. Se recomiendan las fluoroquinolonas que se excretan vía renal, por tener un amplio espectro antimicrobiano para los patógenos sospechados y alcanzar altas concentraciones tanto en orina como en los tejidos urogenitales. Estas además se pueden utilizar por vía oral y parenteral. Otras alternativas de tratamiento parenteral son las amino penicilinas contra betalactamasas, las cefalosporinas de 3ª generación y los aminoglicósidos. En la mayoría de los países la E. coli muestra una alta resistencia León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 57 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. al TMP SFX, por tanto se debe ser evitar como terapia de primera línea. Las amino penicilinas, ampicilina o amoxicilina, no se consideran activas contra la E. coli. En caso de falla a la terapia inicial el tratamiento debe ser cambiado a antibióticos de amplio espectro que incluya contra pseudomonas, fluoroquinolonas (si no fueron usadas en la terapia empírica, amino penicilinas anti betalactamasas, piperacilina, cefalosporinas de 3ª generación, carbapenem, generalmente combinadas con aminoglicósidos. Algunas instituciones recomiendan el uso en la terapia empírica en pacientes con enfermedad severa el uso de antibióticos endovenosos antipseudomonas para evitar el riesgo de urosepsis. Después de varios días de terapia parenteral con mejoría clínica los pacientes pueden ser tratados con terapia oral. Se debe reconsiderar la terapia cuando se identifica la cepa y se conoce la susceptibilidad. La terapia por 7 a 14 días generalmente es suficiente. En ocasiones, de acuerdo con las condiciones subyacentes, esta se puede prolongar por hasta 21 días. La extracción completa de los cálculos y la terapia antibiótica adecuada son necesarias para erradicar la infección. Si un nicho litiásico, cálculo o infección permanecieran, la formación de un cálculo se presentará. Una terapia de largo plazo será necesaria en caso de no ser extraída completamente la litiasis(11). TRATAMIENTO Las fluoroquinilonas no deben ser utilizadas en Venezuela ya que el resultado de resistencia de proteus y pseudomonas es > 10 % INFECCIONES COMPLICADAS ASOCIADAS CON CATÉTERES La infección del tracto urinario es la infección nosocomial más frecuentemente presentada particularmente cuando la vejiga está cateterizada. La mayoría de estas infecciones provienen de la propia 58 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infección del tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica. Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal flora colónica del paciente y el catéter predispone a la infección de diferentes maneras. El factor más importante asociado a la infección es la duración del cateterismo. La mayoría de las bacteriurias son asintomáticas y son causadas por solo germen. Otros organismos pueden sumarse cuando el cateterismo supera los 30 días. Se deben tomar en cuenta dos consideraciones: los sistemas de cateterización cerrados y el tiempo mínimo de cateterización. La bolsa de drenaje debe ser colocada siempre debajo de la vejiga. En caso de cateterismo de corta duración la terapia profiláctica no se recomienda. No hay datos que avalen el uso de terapia profiláctica en cateterización de larga duración ni en cateterismo intermitente. La irrigación con antibióticos de la vejiga y los catéteres no representan una ventaja. Los trabajadores de la salud deben estar conscientes de la infección cruzada entre los pacientes cateterizados por tanto deben regirse por los protocolos de lavado de manos y uso de guantes. En algunos pacientes los catéteres suprapúbicos, los drenajes tipo condón y el cateterismo intermitente son preferibles al cateterismo uretral permanente. Mientras el catéter esté colocado y el paciente asintomático, la bacteriuria no debe ser tratada excepto en casos especiales. Los cultivos en pacientes asintomáticos no están recomendados porque el tratamiento no es generalmente recomendado. El tratamiento solo se recomienda en pacientes sintomáticos. Los antibióticos de amplio espectro elegidos, de acuerdo con la susceptibilidad local es el tratamiento de elección y deben indicarse según los resultados de los cultivos. La terapia supresiva de largo plazo no es efectiva(12). TRATAMIENTO OPCIONES DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO EN LITIASIS ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EN TRATAMIENTO León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 59 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. EMPÍRICO INICIAL - Quinolonas: Ciprofloxacina - Aminopenicilinas + inhibidor de betalactamasas - Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación -Aminoglicósidos ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EMPÍRICOS EN TRATAMIENTO DE CASOS DE FALLAO INFECCIONES SEVERAS - Fluoroquinolonas ( si no se utilizaron en la terapia inicial ) - Piperacilinas contra betalactamasas - Cefalosporinas de 3ª generación -Carbapenem - Terapia combinada: aminoglucósidos + contra betalactamasas aminoglucósidos + fluoroquinolonas ANTIBIÓTICOS NO RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTOS EMPÍRICOS -Aminopenicilinas - Trimetropin-sulfametoxasol (solo si la susceptibilidad lo reconoce) - Fosfomicina trometanol. REFERENCIAS 1. Kumazawa J, Matsumoto T. Complicated UTIs. En: Bergan T, editor. UTIs. Infectiology.Vol 1. Basel: Karger; 1997.p.19-26. 2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. 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Debido a esto que el diagnóstico definitivo se realiza mediante imágenes. Esta patología es más frecuente en mujeres con predominio de las bacterias gramnegativas y se deben generalmente a una complicación tardía de una infección urinaria, especialmente si esta se asocia con la presencia de urolitiasis. Otros factores de riesgos descritos incluyen diabetes mellitus, obstrucción ureteral, reflujo vesico ureteral, uso de drogas endovenosas e inmunosupresion. La cirugía y el uso de los antimicrobianos son los pilares fundamentales del tratamiento. Estrategias como cirugía mínimamente invasiva tales como el drenaje percutáneo, el uso pigtails o la nefrostomía, han obviado la necesidad de procedimientos quirúrgicos. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Definición La pielonefritis enfisematosa es una infección renal grave, que consiste en la necrosis del parénquima renal con formación de gas en el mismo, en el sistema colector y los tejidos perirrenales. La presencia de gas solamente en la pelvis renal sin afectar el parénquima se define como pielitis enfisematosa(1). Es una condición poco frecuente, se produce de manera bilateral en el 5 % de los casos y se asocia a elevada mortalidad. Etiología La Echerichia coli se encuentra entre el 70 %-90 % de los casos(2), 62 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infección del tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica. Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal seguida de la Klebsiella pneumonie. La pseudomona, streptococus, aspergullus y candida también se han aislado en los cultivos. Epidemiología La edad media de presentación reportada es a los 55 años, (rango de 19-81 años). Es seis veces más frecuente en mujeres y el 95 % de los casos se reportan en pacientes con diabetes mellitus no controlada. En los pacientes no diabéticos, el 22 % presentan obstrucción del tracto urinario superior, 4 % presentan riñones poliquísticos y 4 % con insuficiencia renal terminal. Estados de inmunosupresión condicionan la aparición de pielonefritis enfisematosa. Clínica El paciente se presenta con fiebre, dolor abdominal y de flanco, similar a la pielonefritis aguda. Sin embargo, se asocia a letargo, confusión y shock, disminución de la función renal, trombocitopenia especialmente en casos severos. Diagnóstico La clínica no basta para el diagnóstico; la urotomografía es el estudio más sensible para establecerlo, donde la presencia de gas confirma la pielonefritis enfisematosa. Reportamos la clasificación tomográfica de Huang (año 2000). Clasificación clínico radiológica de pielonefritis enfisematosa, Huang 2000: . Clase 1: Gas confinado al sistema colector. . Clase 2: Gas confinado al parénquima renal solamente. . Clase 3 A: Gas Extensión del gas al espacio perinefrítico o absceso a ese nivel. . Clase 3B: Extensión de gas a espacio hasta la fascia de Gerota. .Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en riñón único(3). León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 63 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Las formas más benignas son la clase I y II. TRATAMIENTO Se impone una antibioticoterapia agresiva junto con el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico inicial consiste en el drenaje percutáneo dirigido por ecosonografía o tomografía, pudiendo ser necesaria la nefrectomía parcial o total. Con antibioticoterapia sola la mortalidad fluctúa entre 30 %-40 %. En la serie de Huang, los pacientes de la clase I y II fueron tratados con antibioticoterapia y drenaje percutánea con sobrevida total. El 85 % de las clases III y IV con menos de dos factores de riesgo (trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración de conciencia y shock) tuvieron evolución satisfactoria con terapia combinada. Las clases III y IV con más de dos factores de riesgo el 75 % fueron a nefrectomía por falla de la terapia combinada de antibióticos con drenaje percutáneo y presentaron una mortalidad del 50 % a pesar del tratamiento radical (3-4). REFERENCIAS 1. Shokeir AA, et al. Emphysematous pyelonephritis: A 15 years experience. Urology. 1997;49:343-346. 2. Patel NP, Lavengod RW, et al. Gas-formig infections in urynari trac. Urology. 1992;39:341-345. 3. Huang JJ, Tseng CC. Enphysematous pyelonephritis clinicoradologycal classification, management, prognosis and pathogenesys. Arch Interm Med. 2000;160(6):197-805. 4. Hudson Ma, Weyman PJ. Emphysematous pyelonephritis: Succesfull management by percutaneus drainage. J Urol. 1986;136:884-886. 64 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.65-83. Capítulo VI MANEJO DE LAS PROSTATITIS AGUDA Y CRÓNICA. EPIDIDIMITIS. ORQUITIS Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso Guzmán, Hugo Dávila Jesús Vizcaíno PROSTATITIS INTRODUCCIÓN La prostatitis es una entidad clínica de origen multifactorial, que puede estar asociada o no a procesos infecciosos-inflamatorios. Se manifiesta con una variedad de síntomas relacionados con el aparato urogenital inferior y el periné. Se estima que el 22 % de los varones padecen de síntomas de prostatitis en algún momento de su vida y tiene una prevalencia que oscila entre 2 % y 16 %(1). En Estados Unidos se producen 2 millones de consultas anuales por esta causa, lo que representa el 8 % del total de consultas urológicas. La mayoría de los diagnósticos de esta patología, se realiza en el nivel primario de atención. Definición de términos Tradicionalmente, en el término “ prostatitis” se incluye tanto la prostatitis bacteriana aguda como la prostatitis crónica, en la que se acepta un origen infeccioso. Actualmente se maneja el concepto de “síndrome de prostatitis” que incluye todas las patologías prostáticas inflamatorias de origen infeccioso o no. Recientemente otros autores introdujeron el síndrome 65 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. de dolor pélvico crónico (SDPC), cuyo origen es multietiológico, y en la mayoría de los casos desconocido, sin poderse identificar un agente infeccioso. La prostatitis y la SDPC se diagnostican por los síntomas y signos de inflamación e infección localizados en la próstata(1). Un agente causal, sin embargo, se detecta por los métodos de rutina solo entre el 5 %-10.% de los casos(2), porcentaje este que le da una base racional a la terapia antimicrobiana. El resto de los pacientes son tratados empíricamente con numerosas modalidades médicas y físicas. En los últimos años, los avances en la clasificación y la aplicación de métodos modernos, como la biología molecular, permitirán la adecuada sistematización del tratamiento(3-5). Clasificación El problema clínico fundamental es el diagnóstico diferencial entre las prostatitis bacterianas y las no bacterianas, lo que determina que los síndromes de prostatitis se clasifiquen en cuatro tipos (Cuadro 6.1). Cuadro 6.1 Clasificación de las prostatitis DRACH 1978 NIH 1975 TerminologíaCategorías Nueva terminología Prostatitis bacteriana aguda I I Prostatitis bacteriana crónica II II Prostatitis crónica abacteriana III III IIIa IIIb Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crónica Síndrome P. crónica/Dolor pélvico crónico Con inflamación Sin inflamación Prostatodinia IV IV Prostatitis inflamada asintomática prostatitis histológica 66 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Es el proceso inflamatorio agudo por infección de la glándula prostática, que se desarrolla rápidamente constituyendo una emergencia médica. Causas La prostatitis aguda, por lo regular es causada por una infección bacteriana de la glándula prostática. Cualquier bacteria que pueda causar una infección urinaria puede producir una prostatitis bacteriana aguda, esto incluye: Enterococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphilococcus aureus Algunas infecciones de transmisión sexual (ITS) también pueden causar prostatitis aguda, particularmente en hombres menores de 35 años. Estas infecciones incluyen: Clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis y la debida a Ureaplasma urealyticum. La prostatitis secundaria a una ITS, por lo general se produce, poco después de un contacto sexual con una pareja infectada. En hombres mayores de 35 años, la E. coli y otras bacterias comunes son las responsables de las prostatitis. La prostatitis por E. Coli puede presentarse espontáneamente o después de un episodio agudo de epididimitis, uretritis o de infecciones urinarias. Asimismo, la prostatitis aguda se puede desarrollar posterior a problemas que involucran la uretra o la próstata, tales como: obstrucción de la salida de la vejiga, sondaje o cistoscopia, biopsia de próstata, traumatismo, fimosis, sexo anal (rectal) o cirugías transuretrales. La prostatitis es rara en varones jóvenes. Los hombres de 20 a 35 años que tengan parejas sexuales múltiples tienen un mayor riesgo. También están en alto riesgo los hombres que mantienen relaciones sexuales anales, especialmente cuando no se usa condón. Los hombres de 50 años o más que tengan hiperplasia prostática benigna, tienen un mayor riesgo de sufrir prostatitis, debido a las frecuentes infecciones urinarias que presentan estos pacientes. Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 67 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Síntomas La prostatitis puede ocurrir con una infección en los testículos o a su alrededor (epididimitis u orquitis), especialmente si fue provocada por una ITS, en cuyo caso también habrá síntomas de la otra afección. Los síntomas de la prostatitis aguda, comienzan rápidamente y causan molestias al paciente. Entre otros se pueden mencionar los siguientes: dolor abdominal generalmente en la región púbica, ardor al orinar, fiebre con escalofríos, incapacidad de vaciar por completo la vejiga, lo que conlleva a retención urinaria. Lumbago, dolor con la micción, dolor al evacuar, dolor con la eyaculación, dolor perineal. Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son: hemospermia, hematuria, disminución en la fuerza del chorro urinario, dificultad al orinar (disuria), orina maloliente, aumento de la polaquiuria o tenesmo vesical, dolor en el testículo. Al examen físico, se pueden encontrar los siguientes signos: secreción a través de uretra, agrandamiento o sensibilidad en los ganglios linfáticos inguinales, inflamación o sensibilidad en el escroto, próstata inflamada, dolorosa, caliente con secreción uretral. Pruebas y exámenes complementarios Examen simple de orina y urocultivo. Análisis de la secreción de la próstata en donde se puede encontrar un aumento de los glóbulos rojos y bacterias. El masaje prostático no se recomienda en los procesos agudos, si la próstata presenta inflamación o sensibilidad obvias, en razón de que con el masaje se puede propagar la infección y causar bacteriemia o sepsis. Estas infecciones son potencialmente mortales si se produce una bacteremia con posibilidad de sepsis. En esta patología se pueden alterar la hematología completa, el antígeno prostático específico (PSA) y la naturaleza del semen. Estudios complementarios Son de utilidad el ecosonograma abdomino-pelviano, la tomografía computada abdomino- pélvica y la resonancia magnética computada. 68 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis TRATAMIENTO La cirugía, el sondaje urinario o la cistoscopia no se recomiendan para pacientes con prostatitis aguda. En caso de un absceso prostático, está indicado el drenaje transrectal guiado por ultrasonidos. Si se presenta una crisis de retención aguda de orina se procede a realizar una cistostomía por punción. Otras terapias incluyen el orinar con frecuencia y por completo para disminuir los síntomas de polaquiuria y tenesmo vesical y el uso combinado de antibioticoterapia y alfabloqueantes. PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA Se habla de prostatitis crónica, cuando los síntomas de una prostatitis bacteriana persisten durante al menos 3 meses(3-5). Los síntomas predominantes son el dolor y los que reflejan irritación del tracto urinario inferior(6,8). La prostatitis es la causa más frecuente de infecciones recurrentes del tracto urinario inferior en el hombre(9). Causas Los posibles factores de riesgo para la prostatitis crónica incluyen: el síndrome obstructivo urinario bajo con residuo urinario elevado, trastornos neurológicos que comprometan las vías urinarias bajas, problemas con el control de los esfínteres, infecciones vesicales o uretrales, la práctica del ciclismo, sondaje y cateterismo uretrovesical, infección por VIH y hábitos sexuales. En la mayoría de los pacientes con prostatitis crónica es difícil demostrar la presencia de un agente microbiano causal. Síntomas Los síntomas son hemospermia, hematuria (macro y micro), dolor en la región púbica, entre los genitales y el ano (perineal), en la región lumbar, en el escroto, en la punta del pene o en la uretra. Problemas con la micción: disminución de la fuerza y calibre del flujo miccional, Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 69 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. polaquiuria y urgencia, dolor o ardor al orinar, vaciado incompleto de la vejiga. Dolor al evacuar. Dolor con la eyaculación. El examen físico es normal, sin embargo, en ocasiones la próstata puede estar inflamada, suave o firme, caliente y sensible. Exámenes y pruebas Los exámenes de orina pueden mostrar leucocituria y microhematuria. En el espermatograma se observa aumento de los glóbulos blancos y bajo conteo de espermatozoides, con motilidad deficiente y anormalidades morfológicas. Prueba de Meares-Stamey o prueba de los cuatro vasos, descrita en 1968, es el estudio microbiológico que permite diagnosticar y clasificar el síndrome de prostatitis e indicar de manera confiable la posible localización de procesos inflamatorios de origen infeccioso en el tracto urinario bajo. En el estudio bacteriológico de la prostatitis bacteriana crónica, es fundamental saber si hay patología infecciosa a nivel uretral o vesical, pues el solo estudio de la secreción prostática nos llevaría a diagnósticos errados La prueba de Meares y Stamey consiste en la toma de muestras fragmentarias, la primera que es la muestra uretral (VB1), corresponde a los primeros 10 cm3 de orina de la micción, se toma luego de realizar una retracción del prepucio y una asepsia adecuada del glande. Esta muestra indicará el estado de colonización y de inflamación de la uretra. La segunda muestra corresponde a la vesical (VB2) y es la orina de la mitad de la micción. La tercera muestra corresponde a la secreción prostática (EPS); esta se obtiene mediante un masaje prostático vigoroso que debe realizarse lóbulo por lóbulo, de la parte lateral a la medial para terminar con una presión uniforme sobre la uretra prostato-membranosa. La cuarta muestra se toma cuando no se obtienen secreciones prostáticas con el masaje, y corresponde a la toma de 10 cm3 de orina posmasaje (VB3), volumen suficiente para lavar las secreciones de la uretra prostática obtenidas con el masaje. 70 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis A todas las muestras se les realiza un examen microscópico del extendido del sedimento y se cultivan en medios para gérmenes gramnegativos. Además, se solicitan cultivos para hongos y micobacterias. La presencia de UFC, se podrá orientar el diagnóstico. El número de UFC puede ser variable y no hay un número definido para considerar el examen positivo. Solamente la variación en el recuento de las diferentes muestras orientará hacia el diagnóstico. En las uretritis, la muestra más contaminada será la VB1; en la infección del tracto urinario, será positiva la muestra VB2, y en la prostatitis bacteriana serán positivas la tercera y cuarta muestras. Nickel y col., con el objeto de disminuir costos, han propuesto la toma de solo dos muestras. Una correspondiente a una toma vesical, VB2, y otra a una toma de orina posmasaje con resultados satisfactorios. El exceso de bacterias uropatógenas y leucocitos en la muestra posmasaje indican la posibilidad diagnóstica de prostatitis categoría II. La presencia de leucocitos sin crecimiento bacteriano, orientaría al diagnóstico a una posible prostatitis categoría III A, y la ausencia de leucocitos y bacterias a una prostatitis categoría III B. Se debe tener en cuenta que algunos pacientes con prostatitis bacteriana crónica, tienen asociado un cuadro de uretritis. En estos casos hay que tomar una muestra inicial VB1, la cual será positiva junto con la muestra posmasaje. TRATAMIENTO El tratamiento de la prostatitis bacteriana es difícil. El objetivo es el control de los síntomas, debido a que la cura es difícil de lograr. Fármacos Muchas veces se recurre a la antibioticoterapia a largo plazo para constatar que la bacteria no esté causando la prostatitis. Sin embargo, en los pacientes que han tenido síntomas por un largo período y que no mejoren con la administración de antibióticos se les debe suspender el tratamiento. Los bloqueadores alfa-adrenérgicos ayudan a relajar los músculos de la glándula prostática; entre otros se han utilizado: Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 71 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. doxazosina, tamsulosina y terazosina. Generalmente la mejoría se observa después de 6 semanas de tratamiento. El ácido acetilsalicílico (aspirina), el ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden aliviar los síntomas en algunos pacientes. En algunos casos se ha tenido un éxito con el uso de extractos de polen (Cernitin) y alopurinol. Igualmente, se pueden recomendar los laxantes para reducir la molestia con las evacuaciones. Otras terapias Se ha utilizado los baños calientes que pueden aliviar el dolor perineal y del lumbago. Otras terapias son: el masaje prostático, la acupuntura y los ejercicios de relajación. Sin embargo, ninguna de estas terapias ha demostrado que ofrezca beneficios. Pronóstico Muchos pacientes responden al tratamiento, sin embargo, otros no mejoran a pesar de múltiples intentos de tratamiento. Los síntomas a menudo reaparecen después del tratamiento y a la larga pueden no ser curables. PROSTATITIS CRÓNICA. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La prostatitis tipo III es la más frecuente y representa cerca del 90 % del total de las prostatitis sin demostrarse crecimiento bacteriano. Tiene una alta morbilidad con afección de la calidad de vida. Los tratamientos son empíricos, muchas veces experimentales y no está indicado el uso de antibióticos. Se señalan numerosos factores etiológicos entre otros la alta concentración de prostaglandinas, problemas inmunológicos, alteraciones psicológicas y la disfunción del cuello vesical. La forma de tratamiento más utilizada es la combinación de alfabloqueantes y antiinflamatorios. Se subclasifica en: III A: inflamatoria y III B: no inflamatoria 72 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis PROSTATITIS TIPO IV El diagnóstico se establece por los hallazgos histopatológicos en una biopsia prostática o en una RTUP. Es frecuente que los pacientes con PSA elevado. No se recomienda tratamiento antimicrobiano. USO ANTIBIÓTICOS EN PROSTATITIS Si bien el término de prostatitis sugiere etiología bacteriana, se ha demostrado que solo un pequeño porcentaje (10 %-15 %) se beneficia del tratamiento con antibióticos y en menos del 10 % se logra demostrar etiología bacteriana(19,20). De este grupo de prostatitis aproximadamente el 1 % son agudas y el resto son prostatitis crónicas(21) sin embargo, la alta incidencia de prostatitis a lo largo de la vida 25 % de los hombres presentarán en algún momento algún episodio de prostatitis(22) hace que un gran número de pacientes requieran antibióticos para el tratamiento de prostatitis. Para el tratamiento de las prostatitis bacterianas tanto agudas como crónicas, debemos considerar en primer lugar los gérmenes más frecuentemente implicados y las tasas de resistencia bacteriana a los antimicrobianos así como la penetración de los antibióticos al tejido prostático y las concentraciones que alcanzan los antibióticos en este órgano(23) y finalmente debemos considerar la formación de biofilm a nivel prostático que limita la actividad de los antibióticos como discutiremos más adelante(25,26) las enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis) son los principales microorganismos implicados en los cuadros agudos y en los casos de prostatitis crónica(27). Es importante resaltar que en los últimos años se ha aislado con mayor frecuencia gérmenes grampositivos en las prostatitis crónicas principalmente Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus(28). Esto puede estar asociado a un mayor número de pacientes portadores de sonda uretral o sometidos a procedimientos urológicos. Asimismo, en las prostatitis crónicas, se deben tener en cuenta los microorganismos intracelulares de difícil aislamiento (Chlamidya, Trichomonas, Helicobacter, Brucella y Micobacterias) y los nanomicroorganismos (nanobacterias)(29). Como se mencionó anteriormente para la selección del antibiótico Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 73 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. se deben tomar en cuenta los patrones de resistencia local. Si bien en Venezuela no contamos con datos de patrones de resistencia en líquido prostático, se pueden utilizar los primeros cinco aislamientos bacterianos en urocultivos (Cuadro 6.2) reportados en el Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA) publicados en 2009(12). Cuadro 6.2 Principales aislamientos de urocultivos en Venezuela con porcentaje de sensibilidad a distintos antimicrobianos. 2009. PROVENRA Germen (N) Amik Quino Imi Erta Nitro TM Ampi/Antibiótico acina Cef. 3ª lonaspenem penem furan P- Sulbac toina SMX tam E. coli (9294) K. pneumoniae (1063) P. Mirabilis (759) 91 92 63 99,6 97,8 91,5 45 69 91,4 90 80 97,8 94 58 60 63 98 99 84 99 99 58 70,3 84 Como cuarto germen identificado en urocultivos en Venezuela encontramos el E. faecalis (338 aislados) con una sensibilidad de 98 % a ampicilina y 100 % a vancomicina. Luego encontramos a Pseudomonas aeruginosa (318 aislados) con los problemas de resistencia propios de esta bacteria y las dificultades terapéuticas asociadas a su tratamiento. Finalmente y como un problema particular tenemos la formación de biofilm, que es una estructura compleja de exopolímeros, generada por una variedad de especies bacterianas que logran comunicarse mediante un sistema de señales (quórum sensing) y en el que la bacteria pasa de estado plactónico a estado latente, con alta resistencia a los antibióticos, lo que impide su erradicación con los antibióticos usuales(30). Esto 74 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis explica las altas tasas de recaídas y falla terapéutica en la prostatitis bacteriana crónica. PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Siempre requiere tratamiento con antibióticos sistémicos, puede complicarse con sepsis por lo que muchas veces es necesario iniciar antibioticoterapia de forma empírica y ajustar el tratamiento al tener resultados de los cultivos microbiológicos. Se debe tener presente la importancia de tomar las muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento empírico; sin embargo, no debe demorarse el inicio del tratamiento antibiótico si nos encontramos ante un paciente con sepsis severa y no tenemos la posibilidad de tomar las muestras para cultivo. Se recomienda tomar muestras para hemocultivo pues en un 20 % de los casos estos resultan positivos y aportarían información diferente con relación al germen aislado en el urocultivo(31). De acuerdo con lo anterior, y con los patrones de resistencia bacteriana que se describen para Venezuela, se recomienda como tratamiento empírico en las prostatitis agudas que requieren hospitalización el uso de carbapenémico como monoterapia o el tratamiento combinado de cefalosporina de tercera generación con un aminoglicósido. Si hay riesgo de que la infección sea debida a pseudomonas se debe iniciar el tratamiento con imipenem o meropenem; si se sospecha enterococcus se debe asociar ampicilina o elegir imipenem. En caso de no haber riesgo para infección por pseudomonas o enterococcus se recomienda el uso de ertapenem (carbapenémico) o cefalosporina de tercera sin actividad antipseudomonas (ceftriaxone/ cefotaxime). Las quinolonas han demostrado ser antibióticos con muy buena penetración a tejido prostático, con excelente biodisponibilidad oral y muy buena actividad en biofilm lo que las hace una buena alternativa para el tratamiento de prostatitis, sin embargo, tienen una resistencia en Venezuela, de más del 40 %, por tanto, no pueden ser recomendadas como tratamiento empírico en pacientes con infección severa. Al tener resultado de los cultivos, se debe ajustar el tratamiento Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 75 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. (terapia de descalamiento) a antibióticos de menor espectro para los cuales se demuestre sensibilidad, y si entre estos se encuentran las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) estas deben ser las de elección. PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA (Tipo II) Los pacientes con prostatitis bacteriana crónica se benefician del tratamiento con antibióticos sistémicos (Evidencia IIb) obteniéndose los mejores resultados al combinar antibióticos activos con alfa-bloqueantes (evidencia Ia). Usualmente en estos pacientes no es necesario el uso de antibióticos empíricos salvo que el paciente se presente con fiebre(32). En los pacientes con prostatitis crónica sintomática (Tipos II – III) siempre se debe realizar la prueba de Meares-Stamey para determinar su posible etiología bacteriana ya que la presencia de un urocultivo simple positivo no confirma ni descarta el diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana. Algunos estudios demuestran que el uso de antibióticos en pacientes con cultivos negativos no mejora la sintomatología aunque pueden bajar los niveles de PSA sin tener muy claro la implicación de este último hallazgo. En prostatitis bacteriana crónica el tratamiento se debe guiar por el resultado del cultivo y por tanto individualizar en cada caso, teniendo en cuenta que el antibiótico a seleccionar debe alcanzar altos niveles en el tejido prostático (Cuadro 6.3)(2). Al igual que en la prostatitis bacteriana aguda, las quinolonas son de elección para esta patología siempre y cuando el germen aislado sea sensible. En múltiples estudios no obtuvieron diferencias entre ciprofloxacina 500 mg BID, levofloxacina 500 mg OD o levofloxacina 750 mg OD(33-35). EPIDIDIMITIS. ORQUITIS La epidimitis, la orquitis y la orquiepidimitis se definen como la inflamación del epidídimo, del testículo y de ambos respectivamente. 76 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis Cuadro 6.3 Antibióticos con características farmacológicas, reporte de casos clínicos o licencia que apoye su uso para el tratamiento de la prostatitis bacteriana Fármaco Concentración el líquido o tejido prostático Aprobación FDA Referencias Amoxacilina-clavulanato Tejido 3,8-7,2 μg/g amoxacilina UTI (55,56) Ampicilina-sulbactam Tejido 0,42-548,33 μg/g ampicilina No (57) Piperacilina Tejido 70,7 μg/g UTI (42,56) Piperacilina-tazobactam No Cefalexina Tejido 0,5-10 μg/g UTI,ABP (42,50,60) Cefazolina Líquido <10 μg/mL UTI,ABP (42,60) Cetaclor Tejido 0,74 μg/g C-UTI, UC-UTI (42,61) Cefuroxima Tejido 7,6-29,2 μg/g UTI (62,64) Cefotetan Tejido 36 μg/g liquid 0,8 μg/mL UTI (42,65) Cefotaxima Tejido 6,8-22,5 μg/g UTI (42,66,68) Ceftriaxone Tejido 12,9-79,5 μg/g UTI (42,60) Ceftazidime Tejido 23,4 μg/g UTI (70) Cefepine C-UTI, UC-UTI Cefpodoxime Tejido 1,8 μg/g UC-UTI (71) Cefixime Tejido 0,5 μg/g UC-UTI (72) Aztreonam Tejido 6-10 μg/g C-UTI, UC-UTI (73,74) Imipenem Tejido 5,3 μg/g C-UTI, UC-UTI (21,42) Doripenem C-UTI, Ertapenem C-UTI, (75) Vancomicina No (76,77) Trimetropinsulfametoxazol Tejido 7,1 μg/g, 24 μg/g de sulfonamida UTI (78) Nitrofurantoina UTI Ciprofloxacina Tejido 0,6-4,19 UTI-CBP (79) Ganfloxacina Líquido 1,72-3,1 μg/mL UTI (80) Levofloxacina Nivel en tejido mayor que el correspondiente a plasma C-UTI, UC-UTI (81) Mofloxacina Líquido 3,8-8,5 No (82,83) Ofloxacina Tejido 4,1 μg/g Líquido 4,0 μg/mL C-UTI, UC-UTI-BP (84) Prulfloxacina Tejido 1,9-5,5 μg/g No (85) Clindamicina Nivel en tejido mayor que el correspondiente a plasma No (42) Azitromicina Líquido 2,54 μg/g No (96) Claritomicina Tejido, 3,08-3,72 μg/g No (87) Nota: ABP Prostatitis bacteriana aguda. Prostatitis bacteriana, CBP: Prostatitis bacteriana crónica, C-UTI infección del tracto urinario complicada, FDA,USF dAdministración de drogas y alimentos, UC-UTI: Infeción del tracto urinario no complicada; UTI: infección del tracto urinario. *Fármacos administrados *Drogas reportadas para el tratamiento de prostatitis bacteriana Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 77 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. La etiología de estas entidades varía con la edad del paciente. En niños la etiología más frecuente es la viral, en prepúberes las bacterias coliformes que infectan la vía urinaria, en hombres sexualmente activos predominan las infecciones por Chlamidya trachomatis y N. gonorroeae y en hombres mayores con menor actividad sexual y con antecedentes de patología obstructiva urinaria o instrumentación reciente, lo más frecuente es la infección por patógenos urinarios como E. coli y Pseudomonas. Otras causas, son tuberculosis, brucelosis, la secundaria a traumatismos, por medicamentos y con menor frecuencia de causa idiopática. La orquitis pura (solo afección del testículo), es menos frecuente y se observa en algunos casos asociada al desarrollo de distintas enfermedades virales, en general luego de la pubertad. La más común es la secundaria a parotiditis (fiebre urleana). En esos casos, alrededor del 15 % al 20 %, la afección del testículo se produce días después de la inflamación de las parótidas, cuando este proceso ya está en remisión(36) FACTORES DE RIESGO En niños: AP de infecciones respiratorias, de infecciones de vías urinarias crónicas o antecedentes de enfermedades congénitas. Los factores de riesgo de orquitis transmitida sexualmente incluyen: comportamientos sexuales de alto riesgo, múltiples parejas sexuales, antecedentes personales de gonorrea u otra ITS, pareja sexual con una ITS diagnosticada. Los factores de riesgo de orquitis que no se debe a una ITS son más de 45 años, uso prolongado de una sonda de Foley, no estar vacunado contra la parotiditis, problemas congénitos de las vías urinarias, infecciones urinarias regulares, cirugía de las vías urinarias (cirugía genitourinaria). Síntomas Se describe: hemospermia, secreción a través del pene, fiebre, dolor inguinal, dolor en la relación sexual o durante la eyaculación, disuria, inflamación del escroto, área inguinal inflamada y sensible 78 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis en el lado afectado. Testículo sensible, inflamado y con sensación de pesadez. Dolor testicular que empeora por las defecaciones o el esfuerzo al defecar. Signos y exámenes Al examen físico: agrandamiento o sensibilidad en la próstata, sensibilidad e inflamación de los ganglios linfáticos en el área inguinal del lado afectado, testículo agrandado y sensible en el lado afectado. En cuanto a los exámenes se debe realizar: hematología completa, ecografía testicular, descarte de clamidia y gonorrea (frotis uretral), análisis de orina, urocultivo (de una muestra limpia), en ocasiones es necesario la toma de muestras de orina del chorro inicial, orina de la mitad del chorro y orina después de un masaje de la próstata(37). Tratamiento • Antibióticos: si la infección es causada por bacterias (en caso de gonorrea o clamidia, se deben tratar las parejas sexuales) √ Adultos con enfermedad aguda y prácticas sexuales de riesgo • Ceftriaxone (250 mg) o azitromicina (1 g) monodosis y continuar con doxiciclina (100 mg BID) por 14 d • Levofloxacina o ciprofloxacina por 10 – 14 días • • • Antiinflamatorios: AINES por 10 a 14 días Analgésicos Medidas de generales: √ Reposo con elevación del escroto √ Crioterapia en el área afectada Pronóstico En la orquitis de etiología bacteriana, el diagnóstico y tratamiento adecuados preservan la función normal del testículo. Si el testículo no retorna completamente a la normalidad después del tratamiento, se deben hacer pruebas adicionales para descartar cáncer testicular. Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 79 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. La orquitis parotídica (urleana) se trata sintomáticamente y la evolución clínica es variable y puede llegar hasta la esterilidad. Complicaciones Algunos niños que adquieren orquitis causada por parotiditis presentarán encogimiento de los testículos (atrofia testicular). La orquitis también puede causar infertilidad. Otras complicaciones potenciales son: epididimitis crónica infarto testicular, fístula en la piel del escroto (fístula escrotal cutánea), absceso escrotal. El dolor agudo en el escroto o los testículos puede ser causado por la torsión de los vasos sanguíneos testiculares lo cual constituye una emergencia quirúrgica. REFERENCIAS 1. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J. 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Antibiotic therapy–rationale and evidence for optimal drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue. Andrologia. 2003;35:331-335. 80 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis 7. Nickel JC, Costerton JW, McLean RJ, Olson M. Bacterial biofilms: Influence on the pathogenesis, diagnosis and treatment of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother. 1994 May;33 Suppl A:31-41. 8. Nabert K, Weidner W. Chronic Prostatitis – an Infectious disease? J Antimicrobial Chemoth. 2000;46:157-161. 9. Lee JC. Microbiology of the prostate. Curr Urol Rep. 2000 Aug;1(2):159163. 10. Beckman TJ, Edson RS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus prostatitis. Urology. 2007 Apr;69(4):779.e1-3. 11. Wood HM, Shoskes DA. The role of nanobacteria in urologic disease. World J Urol. 2006 Feb;24(1):51-54. 12. Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA). Disponible en. www.provenra.org. 13. 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Capítulo VII INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL Dr. Juan Carlos Luigi, Fátima De Abreu, Bernardo Cuomo, Pedro González, Ricardo Blanch INTRODUCCIÓN El término, infecciones de trasmisión sexual (ITS) engloba un grupo de síndromes clínicos causados por patógenos que se adquieren y trasmiten predominantemente a través de la actividad sexual. Las ITS se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad en el mundo, con importantes consecuencias de salud, así como económicas y sociales muchos países. La aparición y diseminación del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han tenido un impacto importante en el manejo y control de las ITS. Entre la diseminación de las ITS convencionales y la trasmisión del VIH hay una fuerte correlación. Se ha observado que las ITS ulcerativas y las no ulcerativas aumentan el riesgo de trasmisión sexual de VIH. Asimismo, el estado de inmunosupresión complica el manejo y control de estas infecciones. De igual forma, la resistencia de algunos patógenos transmitidos sexualmente, a los agentes antimicrobianos añade problemas terapéuticos, con el consecuente aumento del costo económico. Este costo mayor, aparente, debe compararse con 85 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Sífilis congénita Sífilis todas las formas Infección gonocócica Chancro blando Linfogranuloma venéreo Granuloma venéreo Herpes genital Infección por VPH Condiloma acuminado Tricomoniasis Candidiasis genital Molusco contagioso Pediculosis pubis Escabiosis Tiña cruris Otras Total Cuadro 7.1 1998 1999 20002001 2002 casos casos casoscasos casos 93 50 6 181 3 065 8 451 3 272 156 63 33 17 20 09 350 254 1 354 4 169 2 173 885 1 460 1 863 1 687 1 276 60 49 35 18 1 995 280 456 113 9521 1 897 40 224 21 233 50 2 024 6 815 85 14 08 975 3 401 2 993 1 904 8 398 27 40 1 879 501 35 643 72 562 13 135 1 534 5 000 1 829 8 000 71 196 01 50 05 20 135 15 000 714 348 55 000 382 6 500 1 466 90 000 07 145 04 95 8 780 2 458 141 1 428 2 137 200 000 37 008 395 026 Datos: Ministerio del Poder Popular para la Salud: Programa ITS/VIH-SIDA el costo que se genera de una terapia inadecuada, como son complicaciones, recaídas y la trasmisión de la infección. El equipo de salud, juega un papel importante en la educación de la población, la prevención y el tratamiento de las ITS. PERSONAS DE RIESGO (1) Personas con antecedentes de ITS, hombres que tienen sexo con hombres, personas que utilizan drogas endovenosas, 86 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual trabajadores/ras sexuales, indigentes, personas que hayan recibido transfusiones entre 1978 y 1985 (riesgo específico para VIH), personas que han tenido sexo vaginal o anal, sin protección con más de una pareja o personas con múltiples parejas sexuales. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ITS EN VENEZUELA En Venezuela, se desconocen las estadísticas actuales de ITS. En los cuadros 7.1 y 7.2 podemos observar la tendencia de las ITS desde 1998 a 2002. Correnti y col.(4), en 2001, reportaron la existencia de VPH en forma variable en distintas zonas del país. Un hallazgo importante de ese trabajo, fue que el 70 % de la población femenina estudiada fue positiva para el virus tipo 16, que es uno de los de mayor potencial oncogénico. En otro estudio realizado en el Hospital Jesús Yerena de Lídice, encontraron un elevado número de casos de infección por VPH (alrededor de 1 000 casos por año. En cuanto a la infección por el VIH-SIDA, para junio de 2005, 13 728 venezolanos recibían medicación antirretroviral a través del sistema público. De ellos, 419 eran niños; 10 664 varones y 3 064 mujeres. Entre 1998 y 2005 se habían atendido 690 mujeres embarazadas. Del 2006 al 2009, 36 610 nuevos pacientes ingresaron al programa para recibir tratamiento, de estos 28 960 hombres y 7 460 mujeres; para un total de 50 338 pacientes en control. Con una prevalencia estimada en población de 15-49 años de 0,7 %(2). Se estima, que por cada caso de SIDA pueden haber entre 10 y 20 casos de portadores del VIH; esto implica entre 500 mil y 1 millón de personas infectadas. Probablemente el número es mayor, pues solo el 5 % de los portadores conoce su condición. Uno de los mejores marcadores epidemiológicos de las ITS es Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 87 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. la tasa de sífilis congénita, la cual ha ido en aumento progresivo en los últimos años (cuadro 7.1), con cifras alarmantes en la actualidad: 81 casos para 2009 y para 2010, 115 casos(3); con estas cifras se demuestran, los deficientes controles, prevención, detección y tratamiento de las ITS. Igualmente elevadas son las cifras de infección por el virus de hepatitis B, que para el 2009, fue de 868 casos, aumentando a 1 021 casos en el 2010(3); si tomamos en cuenta que esta es una de las pocas ITS que puede prevenirse con vacuna, nos pone de manifiesto las fallas en prevención en nuestro país. En hepatitis C las cifras no son mucho más esperanzadoras; con valores de 334 casos en 2009 y 222 casos para 2010(3). No existen datos sobre infección por herpes en nuestro país, pero es conocido que la infección genital por el VHS-2 es más frecuente en mujeres (aproximadamente en una de cada cuatro mujeres) que hombres (aproximadamente en uno de cada ocho hombres). Esto puede deberse a que es más probable que la transmisión ocurra de hombre a mujer que de mujer a hombre. PREVENCIÓN DE ITS Las medidas generales para la prevención de las ITS: abstinencia y reducción del número de parejas sexuales, vacunación pre-exposición condón masculino condón femenino, microbicidas y espermicidas tópicos, condones y espermicidas vaginales N-9, uso rectal de espermicidas N-9, métodos de anticoncepción no de barrera, esterilización quirúrgica e histerectomía, circuncisión masculina, anticoncepción de emergencia (CE), profilaxis posexposición (PEP) para VIH y ITS, profilaxis preexposición (PEPr) para VIH y ETS, retestar para detectar infecciones repetidas. INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL ULCERADAS Sífilis, herpes, chancroide, granuloma inguinal (donovanosis), linfogranuloma venéreo 88 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual SÍFILIS Es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum subsp. pallidum. La sífilis, comprende varias etapas evolutivas: infección primaria (úlcera o chancro en el sitio de infección), infección secundaria (manifestaciones que incluyen, pero no se limitan a, erupción en la piel, lesiones mucocutáneas, y linfaadenopatías), infección neurológica (disfunsión de nervios craneales, meningitis, ACV, alteración del estado mental agudo o crónico, pérdida de la sensibilidad vibratoria, y anormalidades oftálmicas y auditivas, las cuales pueden presentarse a través de la historia natural de una infección no tratada), o infección terciaria (lesiones cardíacas o gomatosas). Las infecciones latentes son aquellas que no presentan manifestaciones clínicas por tanto se detectan por medio de pruebas serológicas. Cuando se da en el primer año después de la infección se denomina sífilis latente temprana; el resto de los casos corresponden a sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida(5). La sífilis, al igual que las otras ITS, aumenta el riesgo de adquisición y trasmisión de VIH. Transmisión La principal forma de trasmisión es a través del contacto sexual: anal, oral o vaginal(6). Pero también se puede adquirir por contacto: oral oral (besos), compartir agujas, transfusión de derivados sanguíneos, inoculación accidental (trauma con agujas huecas) y trasplante de órgano sólido, aunque rara vez han sido reportados con vías de trasmisión(7,8). Los estadios primarios, secundarios y latentes tempranos, son Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 89 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. considerados infecciosos, con un riesgo de trasmisión estimado por pareja de alrededor 60 %(9). El contacto directo (frecuentemente íntimo) con lesiones sifilíticas primarias y secundarias poseen el mayor riesgo de trasmisión. La sífilis latente temprana es considerada infecciosa debido al 25 % de chance de recaída a un estadio secundario(10). La sífilis congénita (SC) ocurre cuando la madre con sífilis transmite la infección al fruto durante la gestación ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulación fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana es casi siempre posible que se prevenga el daño al feto y de aquí la importancia de la solicitud de pruebas no treponémicas prenatales en el embarazo temprano. El riesgo de trasmisión en mujeres no tratadas es de 70 % a 100 % con sífilis primaria o secundaria, 40 % en sífilis latente temprana y 10 % en los estadios latentes tardíos en el embarazo(11). Cerca del 40 % de los embarazos en mujeres con sífilis terminan en óbitos(12). • Madres que tienen lesiones de sífilis primaria o secundaria y que amamantan tienen el riesgo teórico de trasmisión de sífilis a sus bebés(13). Manifestaciones clínicas(6) Estadio primario: chancro; adenopatía regional. Período de incubación 3 semanas (3 a 90 días). Estadio secundario: rash, fiebre, malestar, linfadenopatías, lesiones mucosas, condiloma lata, alopecia difusa o areata, meningitis, cefalea, uveítis, retinitis, período de incubación: 2-12 90 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual sem (2 sem a 6 meses). Latente: asintomática. Período de incubación: temprana< 1 año, tardía > 1 año. Terciaria Sífilis cardiovascular: aneurisma aórtico, regurgitación aórtica, estenosis de los ostium de las coronarias. Período de Incubación de 10-30 años. Neurosífilis: Va desde asintomática, hasta sintomática con cefalea, vértigo, cambios de personalidad, demencia, ataxia, presencia de la pupila de Argyll Robertson. Período de incubación: < 2 años – 20 años. Gomas sifilíticas: Destrucción tisular de cualquier órgano, las manifestaciones dependen del sitio involucrado. Período de incubación: 1- 46 años (la mayoría de los casos 15 años). Congénita Temprana: dos tercios puede ser una infección diseminada fulminante asintomática, lesiones mucocutáneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia, neurosífilis. Período de incubación: El ataque < 2 años. Tardía: queratitis intersticial, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, alteraciones óseas, dientes de Hutchinson, neurosífilis. Período de incubación: Persistencia. > 2 años después de nacer. Diagnóstico (13) • Diagnóstico en líquido cefalorraquídeo • Los criterios para estudio del LCR incluyen: • Presencia de signos o síntomas neurológicos • Sífilis congénita. Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 91 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 7.2 Despistaje inicial: VDRL Test confirmatorio: Test confirmatorio: Condición más probable TP-PA FTA abs No reactivo No reactivo Reactivo Sífilis primaria; con hallazgos compatibles en la historia clínica. Reactivo (dils pueden variar) Reactivo Reactivo Sífilis en cualquier estadio (probablemente sea una infección si el VDRL tiene > de 32 dils) o Sífilis tratada previamente. o Seguimiento de una sífilis tratada. o En personas de países endémicos. o Enfermedad de Lyme. No reactivo Reactivo Reactivo Usualmente sífilis tratada o Infección temprana (sífilis primaria temprana). o Latente tardía/sífilis terciaria. o En personas de países endémicos. o Enfermedad de Lyme. Reactivo No reactivo No reactivo Falso positivo * FTA-abs: Anticuerpo absorbente fluorescente de Treponema. VDRL: Reagina plasmática rápida TP PA: Partícula de aglutinación del Treponema pallidum *Algunas causas de falsos positivos incluyen: enfermedades del colágeno, embarazo, uso de drogas endovenosas, enfermedad de Lyme, etc. o un falso positivo inherente al Kit o a la técnica utilizada. 92 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual • Pacientes tratados previamente quienes no alcanzan una adecuada respuesta serológica. • Sífilis terciaria (14) • Pacientes HIV positivos con signos y síntomas neurológicos(15), sífilis latente tardía, VDRL > 1:32 dils, CD4 < 350 células/mm3, o sífilis tratada con subóptima declinación de los títulos de VDRL; • Algunos expertos recomiendan estudiar el LCR en todos los pacientes con VDRL > 32 dils o en pacientes con infección por VIH(16). En el LCR se debe realizar contaje celular con diferencial, proteínas, VDRL y/o FTA abs. El VDRL en LCR es altamente específico pero poco sensible. El FTA abs en LCR es altamente sensible pero no específico para neurosífilis; un FTA abs negativo ayuda a excluir el diagnóstico de neurosífilis(14,17,18). El diagnóstico de neurosífilis, usualmente se realiza en una combinación de resultados serológicos reactivos, anormalidades del contaje celular o de proteínas del LCR o un VDRL reactivo con o sin manifestaciones clínicas. Tratamiento Aunque regímenes con penicilina procaína IM diariamente por 10 a 14 días son igualmente eficientes a los regímenes con penicilina G benzatínica, esta última es de elección debido a una mejor adherencia con dosis menos frecuentes (semanal). La penicilina benzatínica de liberación prolongada alcanza niveles séricos detectables de penicilina por 2 a 4 semanas en adultos, no así en las embarazadas. Las penicilinas de acción corta no son adecuados para alcanzar la cura. Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 93 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 7.3 Estadio Tratamiento de Elección Tto alternativo Adultos, no embarazadas Penicilina benzatínica G*: Primaria 2,4 mil U IM una dosis. Secundaria (19,20)(A-II para no VIH Latente temprana (<1año) y A-III para VIH) Doxiciclina 100 mg VO BID por 14 días (21,22) (B-II). Alternativo (circunstancias especiales). Ceftriaxone 1 g IV o IM OD por 10 días (23) Adultos, no embarazadas Penicilina benzatínica G Sífilis latente tardía. 2,4 mill uds IM semanal- Sífilis latente de duración mente por tres dosis desconocida. (24,25) (A-II) Sífilis cardiovascular u otras sífilis terciaria que involucre el SNC. Considerar desensibilización a penicilina. Doxiciclina 100 mg VO BID por 28 días (26) (B-II) Alternativo (circunstancias especiales). Ceftriaxone 1g IV o IM OD por 10 días (27)(C-III) Adultos Penicilina G 3-4 mill U IV Neurosífilis cada 4 h (16-24 mill uds/día) por 10-14 días (25) (A-II) Fuerte recomendación a desensibilización a penicilina y tratar con esta. Ceftriaxone 2 g IM/IV OD por 10-14 días (25-29)(B-II) Tratamiento epidemiológico de los contactos sexuales en los 90 días que siguen a sífilis primaria, secundaria y latente temprana Penicilina benzatínica G 2,4 mill U IM una sola dosis (B-II) Ver comentario abajo sobre azitromicina. *Algunos expertos recomiendan 3 dosis semanales (total 7,2 mill U) de penicilina Benzatínica G en pacientes infectados por el VIH. Azitromicina: En virtud de los recientes reportes de falla de tratamiento de sífilis temprana con azitromicina, y de la resistencia del T. pallidum a este medicamento(30-31), no se recomienda como tratamiento de sífilis, a menos que pueda realizarse seguimiento estrecho de estos pacientes. 94 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual Cuadro 7.4 Estadio Tratamiento de elección Tto alternativo para pacientes alérgicos a penicilina Embarazadas: Penicilina Benzatínica G*: Primaria 2,4 mill de U IM semanal- Secundaria mente por 1 o 2 dosis. (32) Latente temprana (<1año) (B-II una dosis, C-III dos dosis) No hay tratamiento alternativo a penicilina satisfactorio para embarazadas; los datos para recomendar ceftiaxone son insuficientes. Fuerte recomendación para desensibilizar a penicilina y utilizar esta como tratamiento. Embarazadas: Penicilina Benzatínica G Sífilis latente tardía. 2.4 mill U IM semanal- Sífilis latente de duración mente por tres dosis (33) desconocida. Sífilis cardiovascular u otras sífilis terciaria que involucre el SNC. No hay tratamiento alternativo a penicilina satisfactorio para embarazadas; los datos para recomendar ceftiaxone son insuficientes. Fuerte recomendación para desensibilizar a penicilina y utilizar esta como tratamiento. Dada la complejidad de la sífilis en los estadios tempranos agudos, algunos expertos recomiendan que los casos de sífilis primaria, secundaria y latente temprana en el embarazo sean tratados con dos dosis de penicilina benzatínica G 2,4 mill U con una semana aparte; la eficacia de este régimen en prevenir sífilis fetal es desconocida(34). REFERENCIAS 1. Clinical Guidelines. Screening for HIV: A review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Internal Med. 2005;143:55-73. 2. Datos suministrados por el MPPS; División ITS/ VIH-SIDA. 3. Boletín Epidemiológico. Enfermedades de Notificación Obligatoria N° de Casos Venezuela, Semana Epidemiológica N° 52. 2009 – 2010. Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 95 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. 4. Correnti M, et al. Infección por el Virus de Papiloma Humano: un problema de Salud Pública en Venezuela. Sin publicar.2001. SE DEBE ELIMINAR 5. Morbidity and Mortality Weekly Report. 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El diagnóstico definitivo del chancro blando requiere de la identificación de Haemophilus ducreyi en medios de cultivo especial, que no se encuentran usualmente disponibles de manera comercial, y aun cuando se usa este medio la sensibilidad es menor al 80 %(3). La combinación de úlcera genital dolorosa y adenopatías inguinales supurativas sugieren el diagnóstico de chancro blando(3). El diagnóstico probable de chancro blando, desde el punto de vista clínico, puede ser hecho siguiendo alguno de estos criterios : paciente con una o más úlceras genitales dolorosas, paciente sin evidencia de infección de T. pallidum al examen de exudado ulceroso en campo oscuro o por 98 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual test serológico realizado dentro de los primeros 7 días posteriores a la aparición de las úlceras, presencia de linfadenopatía regional asociada a las úlceras genitales, test serológico negativo para Herpes virus tipo II realizado al exudado de las úlceras. Tratamiento El éxito del tratamiento para chancroide cura la infección, resuelve los síntomas clínicos y previene la trasmisión a otros. En cuanto a los esquemas de tratamiento recomendados, tenemos: azitromicina 1 g oral en dosis única, o ceftriaxona 250 mg IM dosis única, o ciprofloxacina 500 mg oral 2 veces al día por 3 días (contraindicada en embarazadas y durante período de lactancia), o eritromicina base 500 mg oral 3 veces al día por 7 días. La azitromicina y la ceftriaxona, ofrecen la ventaja de la dosis única. Se han reportado algunas cepas de H. ducreyi con resistencia intermedia a ciprofloxacina y eritromicina, sin embargo, los datos disponibles son pocos, ya que no se realizan los cultivos de manera rutinaria. Los hombres no circuncidados y con infección por VIH, no responden de la misma forma al tratamiento, por lo que a estos pacientes se les debe realizar serología para VIH y sífilis, en el momento del diagnóstico, y si este primer test resulta negativo, se deben repetir tres meses después. Seguimiento Los pacientes se deben reevaluar a los 3 y 7 días posterior al inicio del tratamiento, las úlceras mejoran subjetivamente a las 72 horas y objetivamente a los 7 días de terapia cuando esta es efectiva. Cuando no hay mejoría clínica en este período se plantea: un diagnóstico es incorrecto, que el paciente tiene otra ITS concomitante, que es VIH (+), que el tratamiento se aplicade forma incorrecta, o que la cepa de H. ducreyi es resistente al medicamento. El tiempo necesario para la resolución completa de los síntomas, depende principalmente del tamaño de las úlceras; las Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 99 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. úlceras de mayor tamaño suelen requerir más de 2 semanas para curar, las úlceras localizadas debajo del prepucio en hombres no circuncisos, también demoran más tiempo, asimismo, la resolución definitiva de las linfoadenopatías regionales frecuentemente requiere de aspiración con aguja, incisión y drenaje. Manejo de la pareja sexual El compañero sexual siempre debe ser examinado, independientemente de si presenta síntomas o no; y debe recibir tratamiento en caso de haber mantenido contacto sexual con el paciente durante los 10 días anteriores a la aparición de los síntomas. GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa genital, causada por una bacteria intracelular gramnegativa llamada Klebsiella granulomatis anteriormente conocida como Calymmatobacterium granulomatis, con baja frecuencia en Estados Unidos y Europa, pero endémica en algunas zonas tropicales o países en desarrollo como India, Papua, Nueva Guinea, El Caribe, Australia Central y SurAfrica(1,3,4). Clínicamente la enfermedad se caracteriza por lesiones ulcerativas no dolorosas de lento crecimiento en genitales o periné, sin la presencia de linfadenopatías regionales, también pueden presentarse granulomas subcutáneos (pseudo bubones). Las lesiones son altamente vascularizadas de fácil sangrado al contacto; además pueden presentarse como variantes hipertrófica, necrótica o esclerosante. También se pueden observar infecciones en áreas extragenitales como región inguinal, órganos intrabdominales, hueso y boca. Las lesiones pueden desarrollar infecciones bacterianas secundarias y coexistir con otras ITS. El microorganismo causal es de difícil cultivo y el diagnóstico requiere la visualización de los llamados cuerpos de Donovan los cuales se tiñen de color oscuro en la biopsia. 100 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual TRATAMIENTO Hay varios esquemas para el tratamiento de esta enfermedad, aunque solo existe un número limitado de trabajos controlados que se han publicado (3). El tratamiento ha mostrado detener la progresión de las úlceras, las cuales típicamente comienzan a sanar desde los bordes hacia el centro, requiriéndose en ocasiones terapias prolongadas para permitir la completa granulación y reepitelización de las mismas. Se pueden observar recurrencia de la enfermedad en períodos de 6 y hasta 18 meses posteriores a la terapia efectiva inicial. Dentro de los esquemas de tratamiento que han sido utilizados tenemos las siguientes alternativas: 1. Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por al menos 3 semanas o hasta curar las úlceras. 2. Azitromicina 1 g VO una vez por semana por al menos 3 semanas o hasta la completa curación de las úlceras. 3. Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al día por al menos 3 semanas o hasta la completa curación de las úlceras. 4. Eritromicina base 500 mg VO q.i.d. por al menos 3 semanas o hasta la completa curación de las úlceras 5. Trimetropin-sulfametoxazol 160/800mg VO 2 veces al día por al menos 3 semanas o hasta la completa curación de las úlceras. Se puede considerar la posibilidad de un aminoglicósido (gentamicina 1mg/kg IV cada 8 horas o amikacina 1g IV diaria), si no hay mejoría evidente en los primeros días de la terapia. Se debe efectuar un seguimiento clínico hasta que los signos y síntomas hayan desaparecido. Manejo de la pareja sexual La pareja sexual siempre debe examinarse e indicarsele tratamiento siempre que el contacto sexual, con personas, que tengan diagnóstico de granuloma inguinal haya sido dentro de los 60 días antes de aparición de los síntomas. El valor de la terapia empírica en ausencia de signos y síntomas clínicos aún Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 101 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. no se ha establecido. Consideraciones especiales Embarazo El embarazo es una contraindicación relativa para las sulfonamidas. Las embarazadas o mujeres lactando deben ser tratadas con eritromicina, y considerar si se combina con un aminoglicósido parenteral (ej gentamicina). La azitromicina, puede utilizarse, aunque se carece de datos publicados. La doxiciclina y la coprofloxacina están contraindicada en el embarazo. INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL NO ULCERADAS Sin secreción uretral o vaginal: virus de papiloma humano. Con secreción uretral o vaginal: Neisseria gonorrheae, Clamydia trachomatis, Tricomona vaginalis. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO La infección por virus del papiloma humano (VPH) es la infección viral de transmisión sexual más frecuente. Existen más de 100 subtipos de VPH, y de ellos, más de 40 pueden afectar el área genital. En un alto porcentaje estas infecciones son asintomáticas o subclínicas. Los subtipos oncogénicos llamados también de alto riesgo se asocian al cáncer de cuello uterino; los más frecuentes son el 16 y 18. Otros subtipos como el 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 58, 59, 66 y 68 se asocian más a lesiones subclínicas, sin embargo, ocasionalmente pueden ocasionar verrugas o asociarse a tumores de pene, vulva, vagina y ano(1). Los subtipos no oncogénicos o de bajo riesgo (6 y 11) producen lesiones verrugosas genitales y anales. La infección genital asintomática es común y usualmente autolimitada; se estima que más del 50 % de las personas sexualmente activas han 102 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual estado en contacto con el virus en algún momento de su vida(2). En los estadios subclínicos, el dignóstico se hace por la observación de zonas aceto-blancas; sin embargo, estas no son específicas para infección por VPH por tanto, los falsos positivos son frecuentes. El diagnóstico definitivo se hace por la determinación del ácido nucleído viral. El tratamiento está dirigido a remover las lesiones macroscópicas pero no a erradicar el virus. Algunos estudios clínicos han demostrado que los métodos terapéuticos disponibles tienen una efectividad de 22 % a 94 %. Las tasas de recurrencia son elevadas, de por lo menos 25 % en tres meses(3). Algunos autores opinan que, las lesiones verrugosas son más infectantes que las lesiones subclínicas por lo que el riesgo de transmisión puede minimizarse eliminando estas lesiones. Muchas recurrencias son el resultado de reactivación de lesiones subclínicas que de reinfecciones por contacto sexual. El tratamiento puede realizar con agentes químicos como el ácido tricloro acético y el imiquimod, y medios físicos como la crioterapia, electrocauterización y la exéresis quirúrgica(4). REFERENCIAS 1. Cogliano V, Baan R, Straif K, et al. Carcinogenicity of human papillomaviruses. Lancet Oncol. 2005;6:204. 2. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol. 2000;151:1158-1171. 3. Krieger J. New sexually transmitted diseases treatment guidelines. 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JAMA. 2006;296:964973. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL CARACTERIZADAS POR SECRECIÓN URETRAL Uretritis. Se caracteriza por la inflamación de la uretra, puede ser resultado de enfermedades infecciosas y no infecciosas. En un alto porcentaje son asintomáticas; las sintomáticas presentan secreción mucopurulenta o purulenta, disuria y/o prurito uretral. La N. gonorrhoeae (identificada por la presencia de diplococos intracelulares gramnegativos en frotis uretral) y la C. trachomatis son los agentes infecciosos más frecuentes y con mayor significado clínico, generalmente se presentan en conjunto. El Mycoplasma genitalium también se encuentra entre los agentes etiológicos, aunque en menor proporción(1,8,9). Cuando no se puede identificar el agente etiológico, los pacientes deben recibir tratamiento tanto para la gonorrea como para la clamidia. La uretritis no gonocóccicas (UNG) se diagnostica cuando la microscopia indica inflamación sin las características de gonococcia. Cuando la C. trachomatis coloniza sola es la causa más frecuente de 104 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual uretritis no gonocócica (15 % - 55 %), sin embargo, la prevalencia es variable de acuerdo al grupo etario, con menor frecuencia en los hombres adultos (10) . Las complicaciones de la UNG por C. trachomatis en hombres incluyen epididimitis, prostatitis y el síndrome de Reiter. La pareja debe recibir evaluación y tratamiento. La etiología UNG diferente a la Chlamydia t. se desconoce. Se han implicado el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma genitalium, sin embargo, la detección de estos organismos a menudo es difícil(8,9). La Tricomona vaginalis, VHS, y adenovirus también pueden causar UNG. La tinción de Gram es la prueba de diagnóstico rápido más utilizada en la uretritis. Es altamente sensible y específica para documentar tanto la uretritis y la presencia o ausencia de la infección gonocócica. La infección gonocócica se establece mediante la determinación de glóbulos blancos que contienen GNID. El tratamiento empírico se recomienda solo en pacientes con alto riesgo de infección y en los que es poco el seguimiento. Estos pacientes deben ser tratados para gonorrea y clamidiasis. La pareja de los pacientes tratados empíricamente también deben ser evaluados y tratados. Las infecciones gonocócicas en adolescentes y adultos En Estados Unidos, cada año se producen aproximadamente 700 000 nuevas infecciones por N. gonorrhoeae (2,7,14) y representa la segunda infección de transmisión sexual de origen bacteriano en ese país. La mayoría de las infecciones GNID en los hombres produce síntomas. El tratamiento curativo a tiempo, evita secuelas graves, pero en ocasiones cuando se instaura es tardío, para prevenir la transmisión a otras personas. En la mujer, generalmente, la infección gonocócica es asintomática, por lo que se debe descartar en los grupos de riesgo como son: menores de 25 años, múltiples parejas sexual, uso de drogas y trabajadoras sexuales. Cuando son sintomatomáticas, se manifiestan con cervicitis o vaginitis que se acompañan de Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 105 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. secreción blanca o blanco-amarillenta inodora. Puede interesar la uretra, las glándulas de Bartholino o las de Skene, ascender al endometrio o a las trompas y originar infección alta del tracto genital. Todos los casos (sintomáticos o asintomáticos) pueden causar enfermedad inflamatoria pélvica con secuelas en las trompas uterinas que pueden determinar infertilidad o embarazo etópico. Debido a la alta especificidad (> 99 %) y sensibilidad (> 95 %), de la tinción de Gram esta se impone en los casos de uretritis masculina; leucocitos polimorfonucleares con diplococos intracelulares gramnegativos hacen el diagnóstico de la infección por N. gonorrhoeae. En todo paciente con infección por clamidia, con sífilis o VIH (+) se debe descartar infección por Neisseria gonorreae. Tratamiento Se recomiendan los siguientes regímenes recomendados Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días Regímenes recomendados * 1. Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis 2. 3. 4. 5. Cefixima 400 mg por vía oral en una dosis única Ciprofloxacina 500 mg por vía oral en una dosis única * Ofloxacina 400 mg por vía oral en una dosis única * Levofloxacino 250 mg por vía oral en una dosis única más tratamiento para Chlamydia si la infección clamidial no se descarta(13,14). INFECCIONES POR CHLAMYDIA En Estados Unidos, la infección genital por Chlamydia es la enfermedad infecciosa más frecuentemente reportada, y la prevalencia es mayor en menores de 25 años (4,7). En mujeres, incluyen enfermedad 106 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual inflamatoria pélvica, embarazo ectópico e infertilidad. Algunas mujeres que tienen infección cervical sin complicaciones ya tienen la infección subclínica del tracto reproductivo(3). El síntoma cardinal en la mujer con cervicitis por Chlamydia es la secreción mucopurulenta, flujo vaginal o la detección en el examen ginecológico, moco cervical purulento, también puede manifestarse con disuria cuando produce uretritis. Diagnóstico. La C. trachomatis urogenital en las mujeres se puede diagnosticar mediante pruebas de muestras de hisopado en endocérvix o la vagina. El diagnóstico de C. trachomatis en los hombres se puede hacer con la prueba de un bastoncillo de la uretra demostrando el antígeno para clamidia(3,7). TRATAMIENTO 1. Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única 2. Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días Alternativos 1. Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días 2. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días 3. Ofloxacina 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días 4. Levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días En el embarazo. Se sugiere la azitromicina, que es segura y efectiva (3,7,8). La doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y están contraindicados en las embarazadas. Tratamiento recomendados Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días Alternativos Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días Eritromicina 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 107 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. día durante 7 días. URETRITIS RECURRENTE Y PERSISTENTE Para indicar terapia antimicrobiana deben estar presentes los signos objetivos de la uretritis. No se ha demostrado fehacientemente, el valor de extender el tratamiento en personas sin síntomas objetivos de uretritis. Las personas que tengan uretritis persistente o recurrente pueden tratarse de nuevo según la pauta inicial, si no ha cumplido con el régimen de tratamiento o si es expuesta a una pareja sexual no tratada. De lo contrario, un cultivo de T. vaginalis se debe realizar utilizando un hisopo intrauretral o una muestra de orina de primera hora(1,2). En los casos de uretritis recurrente después de tratamiento con doxiciclina se debe pensar que la etiología pueda ser una cepa de U. urealyticum resistente a la tetraciclina. En aproximadamente el 50 % de los hombres con prostatitis crónica no bacteriana o con síndrome de dolor pélvico crónico no se identifica el patógeno microbiano responsable. En pacientes que recibieron inicialmente régimen compatible y en quienes se puede excluir la reexposición, se recomienda: Metronidazol 2 g por vía oral en una dosis única Tinidazol 2 g por vía oral en una dosis única, más Azitromicina 1 g por vía oral en una sola dosis (si no se utilizó para el episodio inicial) En el embarazo, se recomienda doxiciclina. Están contraindicadas ofloxacina, levofloxacina. Sin embargo, la experiencia clínica y los estudios sugieren que la azitromicina es segura y efectiva(3,6). Tratamiento recomendado Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única. Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días. Tratamiento alternativos Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días. Eritromicina base 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al 108 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones de trasmisión sexual día durante 7 días. Eritromicina etilsuccinato 400 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días. Estolato de eritromicina está contraindicado durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad relacionada con las drogas. Cuanto menor sea la dosis regímenes eritromicina durante 14 días se puede considerar si la tolerancia gastrointestinal es una preocupación. ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR LA DESCARGA DENTRO DE LA VAGINA Manejo de pacientes que tienen infecciones vaginales La vaginitis es generalmente caracterizada por un flujo vaginal, en ocasiones puede acompañarse de prurito, ardor, en la vulva o mal olor vaginal puede estar presente. Las tres enfermedades más frecuentemente asociadas con el flujo vaginal son tricomoniasis (Trichomonas vaginalis), la candidiasis (por lo general causada por Candida albicans) y vaginosis causada por Gardnerella vaginalis. TRICOMONIASIS La tricomoniasis es causada por el protozoario T. vaginalis. Algunos hombres que están infectados con T. vaginalis puede no tener síntomas, otras tienen UNG. Muchas mujeres infectadas tienen síntomas caracterizados por una secreción maloliente, vaginal amarillo-verdosa con irritación vulvar. Sin embargo, algunas mujeres tienen síntomas mínimos o nulos. Diagnóstico de la tricomoniasis vaginal se realiza por mediante microscopia de las secreciones vaginales, pero este método tiene una sensibilidad de tan solo aproximadamente el 60 % - 70 % y requiere una evaluación inmediata de la preparación de los portaobjetos húmedo para obtener resultados óptimos. En los hombres, la secreción es infrecuente, y se requiere cultivo de muestra de la uretra, la orina y el semen para una sensibilidad óptima. Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 109 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Tratamiento recomendado Metronidazol 2 g por vía oral en una dosis única Tinidazol 2 g por vía oral en una dosis única Esquema alternativo Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días MICOSIS GENITAL Los síntomas principales son prurito, dolor, eritema y edema vulvar. La secreción es blanca y grumosa, el examen microscópico de la secreción vaginal se hace con una gota de solución salina y KOH al 10 % evidenciado las pseudohifas. Agentes intravaginal: Isoconazol ovulo 600 mg dosis única Butoconazol crema 2 % 5 g por vía intravaginal durante 3 días * Butoconazol crema 2% 5 g (Butaconazole1 liberación sostenida), la aplicación intravaginal única. Clotrimazol crema al 1 % a 5 g por vía intravaginal por 7 - 14 días * Agente oral: Fluconazol 150 mg tableta oral, una tableta de dosis única REFERENCIAS 1. Schwebke JR, Hook EW III. High rates of Trichomonas vaginalis among men attending a sexually transmitted diseases clinic: Implications for screening and urethritis management. J Infect Dis. 2003;188:465;58-112. 2. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2004. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, National Center for HIV, STD, and TB Prevention; 2005. 3. U.S. Preventive Services Task Force. 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Algunos autores señalan mayor incidencia para la bacteriuria asintomática(7,8), sin embargo, en razón de su carácter silencioso y de no ser investigada de rutina en la consulta prenatal es subdiagnosticada. El diagnóstico de bacteriuria asintomática durante la gestación es importante puesto que entre en un 20 % a 40 % de los casos se puede desarrollar pielonefritis aguda que tiene alta morbilidad materna y perinatal(9-12). FACTORES DE RIESGO Las modificaciones fisiológicas que se observan en organismo materno durante la gestación constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la patología. Entre ellos podemos señalar(10): Dilatación ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de gestación y continúa hasta el término de la misma. Esta dilatación es más marcada del lado derecho, en razón de la dextrorrotación uterina, 113 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. que determina una compresión del uréter de ese lado, en su entrada al estrecho superior de la pelvis. Además la vena ovárica derecha también puede comprimir al uréter, cuando lo cruza en su dirección hacia la vena cava inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en ese lado. Elevación de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento uterino que tracciona a la vejiga y por ende eleva al trígono vesical, con acortamiento de la porción intramural de los uréteres que producen mayor reflujo vesico-ureteral (10). Hipotonía de la musculatura del sistema renal (vejiga, uréter, pelvis renal) por acción de la progesterona placentaria, lo que produce la transformación de la orina contenida en el uréter, en una columna estática que facilita la migración ascendente de las bacterias hacia el tracto urinario superior, después que se produce la colonización bacteriana de la vejiga(4). Glucosuria. Esta, es producto del aumento del índice de filtración glomerular de la glucosa, en combinación con una disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a la orina en un medio de cultivo favorable para la replicación bacteriana(10). Alcalinización del pH urinario. Este se presenta en etapas avanzadas de la gestación y es producto de la hiperventilación materna con eliminación de CO2 y que como mecanismo compensatorio, se produce eliminación de bicarbonato renal con mayor alcalinización de la orina. Otros factores son: bajo nivel socio económico, mala higiene genital, multiparidad, actividad sexual, raza, antecedentes de infecciones urinarias. Tratando de hacer una agrupación práctica de estos factores, podríamos decir que existen tres grupos de factores predisponentes • Inherentes al embarazo: edad materna, paridad, obesidad sobre todo 114 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones urinarias en el embarazo previa a la gestación, tipo de embarazo (múltiple), glucosuria. Cambios hormonales, específicamente producidos por la progesterona y los cambios anatómicos, como ya se había comentado previamente(11-13). • Inherentes al sistema urinario: alteraciones anatómicas y antecedentes de patologías diagnosticadas previas al embarazo por ejemplo: estrechez de la unión ureteropiélica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, etc. • Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedades neurológicas (vejiga neurogénica), anemia falciforme, enfermedades autoinmunes, enfermedades de transmisión sexual (VIH). • Otros: bajo estatus económico, actividad sexual, lavado genital pre y poscoital, lavado genital de atrás/adelante, patrón miccional inadecuado (12,14) . DIAGNÓSTICO Antes de enumerar los métodos diagnósticos se presentan las definiciones que no servirán de base para ello. √ Bacteriuria asintomática, se considera cuando existe un crecimiento bacteriano significativo en dos muestras de orina espontáneamente obtenidas consecutivas de por lo menos 105 UFC, de un mismo germen o una sola muestra obtenida por cateterismo con las características antes señaladas. √ Bacteriuria sintomática, cuando exista un crecimiento de un uropatógeno en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontáneamente o por cateterismo, acompañada de sintomatología del arbil urinario(9). √ Pielonefritis: infección urinaria que implica inflamación del parénquima renal y sistema excretor. √ Primo infección y recurrencia. Primo infección se considera la existencia de microorganismos patógenos en el sistema urinario con o sin síntomas, por primera vez en el embarazo (15) e infección urinaria recurrente en el embarazo se considera cuando se presentan dos episodios o más en seis meses o menos. Recaída Caricote L, Cardozo A, Mederos N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 115 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. es la presencia del mismo uropatógeno en las dos semanas siguientes a la terminación del tratamiento con o sin síntomas y reinfección como la presencia de una nueva ITU ocasionada por un microorganismo distinto al anterior(16). Métodos de diagnóstico. Urocultivo. Es el método más confiable para el diagnóstico de ITU (sintomática y asintomática). Se recomienda, realizar un urocultivo por trimestre, con la finalidad de poder detectar la bacteriuria asintomática. Este método tiene una sensibilidad del 73 % y una especificidad del 94 %(17,18). En las infecciones sintomáticas además, tenemos los siguientes recursos Ø Síntomas urinarios bajos de almacenamiento tipo disuria, frecuencia urinaria diurna, nocturia, urgencia, incontinencia por urgencia, bajos de vaciamiento: sensación de vaciamiento vesical incompleto, tenesmo vesical o, alteraciones del chorro miccional, Ø Sistémicos. Sugestivos de infección urinaria baja: malestar general, dolor en hipogastrio, dolor o molestias en caderas, síntomas urinarios o síntomas genitales dolorosos, hematuria. Sugestivos de infección urinaria alta: escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, masa en región lumbar, dolor lumbar, malestar general, astenia, síntomas urinarios, hematuria. Como exámenes complementarios de laboratorio son importantes realizar: √ Perfil hematimétrico (hemoglobina, hematocrito, contaje y fórmula blanca, plaquetas) en este punto es necesario considerar que en el embarazo existe una leucocitosis “fisiológica” por tanto si no existe una alteración en la fórmula blanca (desviación a la izquierda) no tendría valor para el diagnóstico. √ Perfil químico (urea o BUN, creatinina, glicemia), √ Uroanálisis. Tiene una sensibilidad del 40 % -70 % y una especificidad de 85 %-95 %. La presencia de piuria tiene una 116 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones urinarias en el embarazo sensibilidad del 95 % y especificidad del 71 %. √ Urocultivo (ya discutido). √ Electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro), √ Hemocultivo en pielonefritis (al momento del escalofrío o fiebre), Imaginología • Ultrasonido abdomino-pélvico, el cual es un método no invasivo de fácil acceso y aporta información básica la cual pudiese ser usada como patrón de seguimiento. Se recomienda tanto en bacteriuria asintomática como en la sintomática, incluso en los casos con sospecha de infección urinaria baja y en primo infección, a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infección urinaria alta y en la recurrencia. • Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad de precisar el índice de resistencia vascular y diagnosticar un problema obstructivo posrenal, • Resonancia magnética nuclear, con efecto urográfico en T2, cuando existe sospecha de infección urinaria secundaria a obstrucción posrenal, • Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda después de la semana 20 del embarazo y cuando exista sospecha de obstrucción ureteral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por los estudios mencionados previamente y sea esta el factor predisponente de la infección urinaria. ETIOLOGÍA El germen más frecuentemente implicado, en cualquiera de las formas de ITU en el embarazo, es la Escherichia coli (80 % a 90.%) y en los casos de ITU recurrentes en un 70 % a 80 %. Le siguen otros microorganismos gramnegativos como: Klebsiella pneumoniae 1,7.%-6 %), Proteus mirabilis (3 %-3,5 %), Pseudomona aeruginosa y grampositivos: Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp(19). Caricote L, Cardozo A, Mederos N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 117 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Conducta En el embarazo el uso de antibióticos, se rige por el patrón de resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad de prescripción en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Además se debe considerar la función renal (filtración glomerular) en el embarazo, la tolerancia clínica individual, las comorbilidades, la severidad de la infección y si la adquisición es nosocomial o en la comunidad. Para el tratamiento de la bacteriuria asintomática y sintomática (infección urinaria baja) se recomienda lo siguiente: √ Cefalexina: 500 mg cada 8 horas por 7-10 días, 7- 10 días (puede ser usada con seguridad hasta la semana 37). √ Trimetropin/sulfas: 800/160 mg cada 12 horas por 7-10 días (solo puede y debe ser usado en el segundo trimestre). √ Amoxicilina/clavulánico, 500 mg cada 12 horas, por 7-10 días. Aunque la medicina basada en evidencia del grupo COCHRANE –LE 1a-grado A recomienda antibioticoterapia por períodos cortos de 3 días, dado los análisis de posibles recurrencia se recomiendan en este trabajo, la duración de 7-10 días(20,21). Y para la selección de los antibióticos puede observarse el cuadro anexo de patrones de resistencia (*). Todos estos medicamentos son categoría B en cuanto a riesgo de teratogénesis, lo que significa: que los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratogénico para el feto pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que un decremento en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores). En los casos de bacteriuria asintomática y sintomática (infección urinaria baja) el tratamiento es vía oral y ambulatorio, en la mayoría de los casos. En los casos de pielonefritis e infección urinaria complicada, 118 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones urinarias en el embarazo el tratamiento se debe hacer con hospitalización de la paciente. En cuanto a pielonefritis se refiere a continuación se esquematiza las opciones de tratamiento: Regímenes de tratamiento para pielonefritis aguda en el embarazo AntibióticoDosis Ceftriaxone 1–2 g IV or IM q24 h Aztreonam 1 g IV q8–12 h Piperacillin–tazobactam 3,375–4,5 g IV q6 h Cefepime 1 g IV q12 h Imipenem–cilastatin 500 mg IV q6 h Ampicillin + gentamicin 2 g IV q6 h 3–5 mg/kg/día IV dividido en 3 dosis. Y tanto para las infecciones urinarias recurrentes como para la pielonefritis en el embarazo se recomienda 7 a 10 días de tratamiento y según COCHRANE –LE4-grado B de recomendación (20,21). La intervención del urólogo en las infecciones urinarias (ITU) asociadas al embarazo se justifica para diagnóstico y tratamiento (conservador o intervencionista) en los siguientes casos, • Cuando no responda al tratamiento médico, en el marco de una evaluación médica multidisciplinaria, • En casos de recurrencia y reinfección, • Infecciones severas y complicadas, por ejemplo: obstrucción urinaria, litiasis, colecciones perinefríticas, absceso renal, etc. Evaluación obstétrica Ecosonografía seriada, con monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina para valorar el estado fetal, en razón de las complicaciones perinatales que se presentan, en los casos de pielonefritis o infecciones urinarias complicadas, tales como: parto pretérmino, crecimiento fetal restringido y rotura prematura de membranas(22,23). Caricote L, Cardozo A, Mederos N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 119 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Seguimiento En cuanto al seguimiento es importante lo siguiente: • Urocultivo inmediatamente luego de culminar la terapia, según COCHRANE, LE 4, grado A de recomendación(20) En profilaxis recomendamos: • Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego cada tres meses (paciente embarazada normal). • Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo mensual sobre todo para bacteriuria asintomática, sintomática y pielonefritis(22, 23). • En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito, COCHRANE, LE 2b- grado de recomendación B. El antibiótico recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis única y nitrofurantoína 50 mg(24). • Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento) podría ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantoína es el antibiótico recomendado con una dosis de 100 mg en la noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemolítica en el recién nacido, la duración de la terapia debe ser cuidadosamente evaluada(20). REFERENCIAS 1. Bacak SJ, Callaghan WM, Dietz PM, Crouse C. Pregnancy-associated hospitalizations in the United States, 1999-2000. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(2):592-597. 2. Masinde A, Gumodoka B, Kilonzo A, Mshana SE. Prevalence of urinary tract infection among pregnant women at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania. Tanzan J Health Res. 2009;11(3):154-159. 3. Kutlay S, Kutlay B, Karaahmetoglu O, Ak C, Erkaya S. Prevalence, detection and treatment of asymptomatic bacteriuria in a Turkish obstetric population. J Reprod Med. 2003;48:627-630. 120 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Infecciones urinarias en el embarazo 4. Delzell JE Jr, Lefevre ML. 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En Estados Unidos las ITU son responsables de 7 millones de consultas a centros de salud, con aproximadamente el 15 % de las prescripciones farmacológicas por esta patología, lo que lleva a un costo estimado de 1 billón de dólares por año(4). Ciertas grupos de personas tienen mayor riesgo de desarrollar ITU. Las mujeres, debido a que su uretra es más corta y está más cerca del ano; los ancianos, los diabéticos y los niños también desarrollan estas infecciones con más frecuencia. De allí la necesidad de crear o promover buenas prácticas para prevenir la frecuencia de estas infecciones. RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR INFECCIONES URINARIAS Consumo de líquidos: 123 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. • Se deben consumir de 8 a 12 vasos de agua diarios (además de otros consumo de líquidos como jugos u otras bebidas). Hábito miccional: • Se debe estimular el hábito de orinar cada 2 a 3 horas aún sin tener deseo miccional, y de esta manera evitar el aguantar o retener las ganas de orinar. • Orinar antes y después del acto sexual Medidas de higiene genital • Usar jabones con pH neutro o de glicina, para el lavado de genitales externos dos veces al día además de realizarlo antes y después del acto sexual. • Evitar el aseo repetitivo o exagerado. • No realizar duchas vaginales. • Preferir el uso de manguera de mano sobre el uso de bidette. • No usar tampones. • Evitar uso diario de protectores diarios. • Debe realizar limpieza de la región vulvar siempre en sentido antero-posterior o tocando y retirando el papel absorbente (Papel sanitario, preferiblemente blanco). • Evitar mantenerse con el traje de baño mojado por tiempo prolongado. • Evitar uso de ropa interior ajustada e hilos dentales. • Visitar regularmente al ginecólogo para evitar flujos persistentes o infecciones vaginales. • Utilizar la profilaxis con arándanos, a pesar de la falta de datos farmacológicos y el pequeño número de los estudios clínicos, que concluyen que no hay pruebas suficientes que apoyen el concepto de que el arándano (vaccinium macrocarpon) es útil en la reducción de la tasa de infecciones del tracto urinario inferior en las mujeres. En la práctica, se recomienda el consumo diario de productos de arándano, que suministren un mínimo de 36 mg diarios de proanthocyanindina que es el compuesto activo. Le 1b, GR C. 124 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias • En caso de estreñimiento se sugiere alto consumo de dieta rica en fibra, además de abundante líquido. • Evitar coito anal y de utilizar esta práctica, no alternar la vía anal con la vía vaginal sin un aseo previo. • Durante el acto sexual la penetración debe ser dirigida por la mujer para evitar el roce con la región anal. • En mujeres posmenopáusicas se sugiere aplicación de cremas de uso tópico con baja cantidad de estrógenos alrededor del meato uretral y del orificio vaginal. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATÉTER Cateterismo vesical El cateterismo o sondaje vesical consiste en la introducción, a través de la uretra, de un catéter o sonda hasta la vejiga urinaria. El sondaje uretral solo se debe realizar cuando sea estrictamente necesario (IA). Puede ser: • De corta duración cuando se mantiene por menos de siete días. • De larga duración o cónico cuando permanece más de 28 días. • Intermitente el que se utiliza para vaciar regularmente la vejiga (generalmente varias veces todos los días). Con base en las guías de la EAU, publicadas en 2007, la cual presenta los resultados de una actualización completa producida como un esfuerzo conjunto de la Sociedad Europea para la Infección en Urología (el ESIU es una oficina de EAU sección completa), la Asociación Urológica de Asia, la Asociación Asiática de Infección Urinaria/Enfermedades de Transmisión Sexual, la Sociedad Occidental del Pacífico para la Quimioterapia, la Federación de Sociedades Europeas de la Quimioterapia y la Infección, y la Sociedad Internacional de Quimioterapia para la Infección y el Cáncer. Este texto fue recientemente publicada como “las directrices europeas y asiáticas en la gestión y prevención de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter”(5). Se revisó la extensa literatura sobre el desarrollo, el tratamiento y Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 125 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. la prevención de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (ITUAC). Se realizaron búsquedas sistemáticas para el metaanálisis de ensayos controlados disponibles en Medline, dando preferencia al Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados y también se consideraron otras publicaciones pertinentes, dependientes de la base de su calidad de contenido, dando una pauta cercana al estudio basado en la evidencia para todas las disciplinas médicas, con especial énfasis en urología, en el que el cuidado del catéter es un tema importante. • El tracto urinario es la fuente más común de infección nosocomial, especialmente cuando la vejiga está cateterizada (LE: 2a). • La mayoría de ITUAC se derivan de la propia flora del colon del paciente (LE: 2b) y el catéter predispone a la ITU. • Un catéter permanente debe ser introducido en condiciones antisépticas. GR: B y se debe reducir al mínimo el trauma uretral con el uso de un adecuado lubricante. GR : B • El factor de riesgo más importante para el desarrollo de la bacteriuria asociada al catéter es la duración del mismo. (LE: 2a). • La mayoría de los episodios de bacteriuria a corto plazo asociada al catéter son asintomáticos y son causadas por un solo microorganismo (LE: 2a), sumándose un número mayor de microorganismos en los pacientes que están con sonda durante más de 30 días. • El clínico debe tener en cuenta dos prioridades: que el sistema del catéter permanecezca cerrado y la duración de la cateterización debe ser la mínima necesaria (GR: A). • La bolsa de drenaje debe permanecer siempre por debajo del nivel de la vejiga y el tubo de conexión (GR: B). • En caso de cateterismo a corto plazo, la profilaxis de rutina con antibióticos sistémicos no se recomienda (GR: B). • Para los pacientes con sonda intermitente de rutina no se recomienda la profilaxis con antibióticos (GR B). • La irrigación con antibióticos de la sonda y la vejiga no tiene ninguna ventaja (GR: A). • Los trabajadores de la salud deben ser conscientes del riesgo 126 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias • • • • • • • • • • • de infección cruzada entre pacientes cateterizados. Se deben observar los protocolos de lavado de manos y la necesidad de utilizar guantes desechables (GR: A). Los pacientes con sondas uretrales durante 10 años o más deben ser examinados anualmente para descartar el cáncer de vejiga (GR: C). Los médicos siempre deben considerar alternativas a los catéteres uretrales que sean menos propensos a causar infección sintomática. (Silicone o de látex recubiertos de silicone, debido a que este material proporciona una menor adherencia de incrustaciones intraluminales). Después de la iniciación del tratamiento empírico, los antibióticos de amplio espectro deben ser ajustados en base a los patrones de susceptibilidad por urocultivo (GR: B). A largo plazo la terapia supresora con antibióticos no es eficaz (GR: A) Antisépticos o antibióticos tópicos aplicados a la sonda, la uretra o meato no se recomiendan. GR:A Los beneficios de los antibióticos profilácticos y sustancias antisépticas nunca se han establecido, por lo tanto, no se recomiendan. GR:A La remoción de la sonda permanente después de la operación no urológica en el menor tiempo posible podría ser beneficiosos. GR B Catéteres a largo plazo debe ser cambiado a un ritmo adaptado a cada paciente, sin embargo, no hay evidencia de los intervalos exactos de cambio del catéter. GR B Cultivo de la orina de rutina como diagnóstico en pacientes asintomáticos con sonda no es recomendable. GR B Se debe tomar cultivo de orina y de sangre en pacientes sépticos antes de iniciar cualquier tratamiento antibiótico. GR C Los episodios febriles en pacientes con catéter a largo plazo se encuentran solo en <10 %. Es por lo tanto extremadamente importante descartar otras fuentes de la fiebre. GR A Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 127 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. • El tratamiento antimicrobiano se recomienda solo para la infección sintomática. GR B • En caso de síntomas IUAC, podría ser razonable para reemplazar o quitar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana si el catéter está en vigor durante más de 7 días. GR B • Pacientes de sexo femenino de edad avanzada pueden necesitar un tratamiento, si la bacteriuria no se resuelve espontáneamente después de retiro del catéter. GR C • Hay pruebas limitadas de que la cateterización intermitente postoperatorio reduce el riesgo de bacteriuria en comparación con catéteres permanentes. • Hay poca evidencia para sugerir que la profilaxis con antibióticos disminuye la bacteriuria en pacientes mediante la cateterización intermitente, por tanto, no se recomienda. GR B • Los pacientes portadores de sonda uretral por 10 años o más, deben ser examinados para el cáncer de vejiga. GR C * GR = grado de recomendación UROSEPSIS Se decribe que entre un 20 % a 40 % de los pacientes hospitalizados mueren por infección de origen nosocomial o adquirida en la comunidad. El tratamiento de la urosepsis debe combinar la búsqueda de la causa (obstrucción), y el tratamiento adecuado con antibióticos(6). En tal situación, se recomienda que los urólogos y especialistas en enfermedades infecciosas colaboren con cuidados intensivos para el manejo del paciente. Medidas preventivas • Los métodos para prevenir urosepsis nosocomiales son los mismos que se utilizan en infecciones adquiridas en la comunidad. • Aislamiento de todos los pacientes infectados con múltiples microorganismos resistentes, para evitar la infección cruzada. • Uso prudente de agentes antimicrobianos, tanto en la profilaxis 128 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias • • • • • • • como en tratamiento de infecciones establecidas, a fin de evitar la selección de cepas resistentes. El agente antibiótico debe ser elegido de acuerdo con los patógenos predominantes en el ambiente hospitalario o en el sitio determinado de la infección. Reducción de la estancia hospitalaria. Es bien sabido que los largos períodos de hospitalización antes de la cirugía conducen a una mayor incidencia de infecciones nosocomiales(7,8). Se debe retirar en forma temprana un catéter uretral, tan pronto como lo permita la condición del paciente. Infecciones urinarias nosocomiales son promovidas por sondaje vesical, así como por la colocación de catéter ureterales(9). La profilaxis antibiótica no previene la colonización que aparece en el 100% de los pacientes con un catéter uretral permanente y en el 70% de las personas con catéter temporal. El uso del catéter de drenaje cerrado y la minimización de las interrupciones en la integridad del sistema, por ejemplo, para la toma de muestras de orina o del lavado de vejiga. Utilizar métodos menos invasivos para liberar la obstrucción del tracto urinario hasta que el paciente se estabilice. Atención a técnicas de asepsia y antisepsia para minimizar el riesgo de infección, incluyendo, lavado de manos, guantes descartables y el uso de medidas de control de enfermedades infecciosas a fin de prevenir infecciones cruzadas. Medidas ineficaces o contraproducentes • Irrigación continua o intermitente de vejiga con antibióticos o antisépticos urinarios, que aumentan el riesgo de infección con bacterias resistentes(10,11). • La administración de antimicrobianos a los pacientes con sondas, reduce la incidencia de bacteriuria solo por unos días y aumenta el riesgo de infección por bacterias multirresistentes(10). • Su uso puede ser reservado para pacientes inmunodeprimidos. • El reconocimiento temprano de los síntomas puede disminuir la Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 129 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. mortalidad por el tratamiento oportuno de trastornos del tracto urinario, por ejemplo, obstrucción, urolitiasis. • La prevención del síndrome de sepsis depende de las buenas prácticas para evitar las infecciones nosocomiales y el uso de la terapia antibiótica en una manera prudente y bien aceptada. URETRITIS La uretritis primaria tiene que ser diferenciada de la uretritis secundaria, que puede encontrarse en pacientes con catéter o estenosis uretral, y puede ser causada por uropatógenos o por estafilococos. Además de causas infecciosas de uretritis, química, mecánica y causas inflamatorias no infecciosas, que también tienen que ser consideradas, tales como de Reiter, de Behcet y enfermedades de Wegener(11). SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN Los pacientes deben regresar para la evaluación a ver si los síntomas persisten o reaparecen después de la finalización de la terapia. Los pacientes deben tener instrucciones para abstenerse de tener relaciones sexuales hasta 7 días después del inicio de la terapia, lapso este en que los síntomas se resuelvan y sus parejas sexuales sean tratadas adecuadamente. Las personas que han sido diagnosticadas con una ITS deben recibir nuevas pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo sífilis y VIH. MEDIDAS PREVENTIVAS EN INFECCIONES EN NIÑOS En general • Deben ingerir abundante agua • Las evacuaciones ( pupú ) deben realizarse por lo menos 1 vez al día • Acudir al baño siempre que sea necesario, sin posponerlo por juegos, clases u otras actividades 130 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias • La maestra debe permitirle a los alumnos ir al baño siempre que el niño o niña lo solicite ¿Cómo deben orinar correctamente? Niñas • Bajarse completamente la vestimenta ( Hasta los tobillos ) • Debe existir una apertura correcta de las piernas • Al terminar de orinar deben limpiarse de adelante hacia atrás y realizarse por contacto y no por fricción Niños • Retraer el prepucio al momento de la micción para evitar el acumulo de orina en el glande RECOMENDACIONES GENERALES PARA EMBARAZADAS • Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego cada tres meses (paciente embarazada normal). • Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo mensual sobre todo para bacteriuria asintomática, sintomática y pielonefritis(12). • En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito, Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 131 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. 132 COCHRANE, LE 2b- grado de recomendación B. El antibiótico recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis única y nitrofurantoína 50 mg(13). • Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento) podría ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantoína es el antibiótico recomendado con una dosis de 100 mg en la noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemolítica en el recién nacido, la duración de la terapia debe ser cuidadosamente evaluada(14). Borregales L, Giordano F, Contreras L. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias REFERENCIAS 1. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impacto on management. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 2):1720-1722. 2. Ruden H, Gastmeier P, Daschner FD, Schumacher M. Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the First National Prevalence Study (NIDEP). Infection. 1997 Jul-Aug;25(4):199-202. 3. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis. 2001 Mar;75(2):495-513. 4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbilidity, and economic costs. Am J Med. 2002 Jul;113(Suppl 1A):5-13. 5. Tenke P, Kovacs B, Johansen TE, Bjerklund, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. Europeo y Directrices de Asia sobre la gestión y la prevención de infecciones del tracto urinario asociadas al catéter. Int J Antimicrob Agentes de 2008;31(Supl:68-78. http://www.ischemo.org/abstracts/TenkeIJAA2008.pdf) 6. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003 Jan;348(2):138-150. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12519925 7. Carlet J, Dumay MF, Gottot S, Gouin F, Pappo M. (Guideliness for prevention of nosocomial infections in intensive care unit.) Arnette Ed Paris 1994:41-53. [article in French] 8. Riedl CR, Plas E, Hübner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pflüger H. Bacterial colonization of ureteral stents. 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Effective Prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992 Apr 14;(4):810-814. 14. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002256. 134 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores. Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.135-145. Capítulo X ROL DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Dra. Ana Gascue La infección del tracto urinario (ITU) es probablemente, la enfermedad urológica más común. En esta patología, la radiología ha sido parte del proceso diagnóstico durante largo tiempo. En los últimos años, el desarrollo de la imaginología, con métodos tales como ultrasonidos (US), tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) ha agregado herramientas importantes para el diagnóstico. Se busca la técnica “gold standard” que sería aquella con mejor rendimiento costo beneficio, segura, no dolorosa con nula o poca radiación y con mayor resolución para detección de anomalías y/o daños estructurales. En cuanto a patología urinaria, no existe hasta el momento, una sola técnica que cumpla con todas estas características, por tanto, comentaremos la utilidad y recomendaciones de las más apropiadas y las desarrollaremos con referencia a la pielonefritis (PN) que es una de las principales causas de nefritis intersticial(1). Papel de la imaginología En las pielonefritis no complicadas, no está indicado, realizar de rutina la evaluación mediante imágenes. Sin embargo, el US, se utiliza cada vez más con mayor frecuencia como un estudio basal o de inicio, como comentaremos más adelante(1). Las imágenes para determinar la 135 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. naturaleza y extensión de la enfermedad actual y sus complicaciones. Radiología simple de abdomen Es rápida, económica, y útil para identificar litiasis y gas en el área renal, sin embargo, no da una caracterización del parénquima renal. Por tanto no se considera útil en este tipo de patología. Urografía de eliminación En los últimos años se ha sustituido progresivamente por la tomografía computada y la resonancia magnética, sin embargo, sigue siendo útil en los sitios donde no se dispone de otra técnica. Con este estudio podemos determinar el tamaño renal, las variantes del sistema urinario, procesos obstructivos, cálculos y aire con dificultad. Asimismo, aporta datos sobre el funcionalismo, aunque no caracteriza el parénquima por lo cual no la consideramos indicada en la nefritis intersticial(1,2). Ultrasonidos Constituye el método diagnóstico de primera línea. Con esta técnica se evalúa el tamaño y morfología renal. También se pueden determinar anomalías congénitas, presencia de litiasis y descartar obstrucción. Sin embargo, no es un buen método para el diagnóstico de nefritis intersticial. Con ultrasonidos, se diagnostican aproximadamente el 24 % de las alteraciones. Se pueden observar: • Borramiento del seno renal por edema. • Zonas hipoecoicas parenquimatosas por edema. • Zonas hiperecoicas por hemorragias. • Pérdida de la relación corticomedular. • Focos de alta ecogenicidad con sombra acústica posterior lineal 136 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Rol del diagnóstico por imágenes • • • • • • que se relaciona con cálculos. Focos de alta ecogenicidad con sombra acústica reverberante, que nos indica aire. Áreas licueficadas hipoecoicas bien delimitadas con pseudocápsulas que nos orienta hacia la presencia de abscesos. Áreas de disminución o ausencias de perfusión cortical en el eco-Doppler color. Siempre se debe evaluar la vejiga con determinación del grosor de la pared y medición del volumen residual posmiccional. Medir próstata La presencia de lesiones hipoecoicas desde médula hasta cápsula renal suelen representar edema, o vasoconstricción Las limitaciones de esta técnica son que es operador dependiente, tiene dificultades en pacientes obesos y que no da información del funcionalismo renal. SPECT (Technetium-99 M dimercaptosuccinic acid) En modelos experimentales se encontró para este estudio, una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 93 % en el diagnóstico de pielonefritis; mientras que otros estudios resonancia magnética tiene 89 % y 87 %; la tomografía computada 86 % y 87 % y el eco-Doppler que tiene 74 % y 56 % respectivamente. El radiotrazador es eliminado por secreción tubular y da una resolución de corteza renal. El criterio diagnóstico de pielonefritis aguda es la evidencia subjetiva de áreas focales de disminución de captación vistas en dos proyecciones; es especialmente útil en niños y en los controles. La limitación de este estudio es que no evalúa la extensión peri renal. Además se pueden confundir focos fotopénicos de cicatrización con focos inflamatorios agudos. Limitada a resolución espacial(2). Gascue A 137 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Tomografía computada La tomografía computada es uno de los métodos diagnósticos de elección en la pielonefritis bacteriana aguda(1). Se prefiere la técnica helicoidal con posibilidad de reconstrucciones. Debe realizarse en tres fases: • Fase sin contraste: en la que se evalúa el tamaño renal, la posibilidad de litiasis, gas, hemorragia, obstrucción, o tumoración inflamatoria. • Fase con contraste: adquisición a los 50-90 segundos luego de la administración de contraste yodado. Produce una excelente caracterización de la corteza y de la médula. • Fase de eliminación: en esta se evalúa el sistema colector, y el retardo en la eliminación. Es la mejor fase para el diagnóstico de abscesos tanto intra como extrarrenal. Los hallazgos en pielonefritis son: - Áreas triangulares de baja densidad con menor impregnación que se extienden desde la papila hasta la corteza renal. - Retardo y persistencia de la impregnación hasta 3 a 6 horas después de la administración del contraste. - Lesiones redondeadas que eventualmente pueden confundirse con tumor, sobre todo las zonas periféricas. - Signos secundarios y complicaciones: borramiento de la grasa perirrenal, engrosamiento de la fascia de Gerota, formación de abscesos intra o extra parenquimatosos. La TC es la mejor técnica para el diagnóstico de estas lesiones. A pesar de sus bondades, la TC tiene las limitaciones del uso de radiaciones y del uso de contraste yodado. En los últimos años, la FDA hace recomendaciones en relación con el uso de menores dosis de radiación en toda la población sobre todo en niños y de ser prudentes con el número de estudios de control. 138 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Rol del diagnóstico por imágenes Resonancia magnética La resonancia magnética compite en información con tomografía computada. Si bien las bases físicas son completamente diferentes los hallazgos son muy similares. Se usan varias secuencias. Las básicas recomendadas son: SPIN ECHO T1, FAST SPIN ECHO T2 y FAST SPIN ECHO INVERSION RECOVERY antes y después de la administración de gadolinium. Los diferentes planos de adquisición son: axiales, sagitales y coronales. Esta técnica provee información morfológica y funcional altamente sensitiva que se puede utilizar en pacientes alérgicos al iodo, niños y embarazadas(3). Sus limitantes están dadas por la necesidad de sedación sobre todo en niños el tiempo de duración del estudio es mayor, no permite la detección de litiasis y tiene mayor costo. En cuanto al contraste, gadolinium, se está comenzando a conocer deterioro de la función renal posterior a la administración del mismo y también la aparición sobre todo en pacientes con insuficiencia renal previa de una entidad rara que es la fibrosis sistémica nefrogénica. Se trata de un desarrollo excesivo de tejido fibroso en los ojos, piel, articulaciones y órganos sistémicos. Generalmente es una enfermedad de curso fatal por tanto se debe evitar en este tipo de pacientes. Tiene un sensibilidad de 91 % y especificidad de 93 %. Muchos investigadores creen que la resonancia magnética se puede convertir en el gold standard para el diagnóstico pielonefritis. NEFRONÍA LOBAR O NEFRITIS BACTERIANA FOCAL AGUDA Es una tumoración renal causada por infección local sin licuefacción de baja densidad, aparece redondeada, sin imagen de la cápsula y forma parte probablemente del espectro de lesiones que si no hay respuesta al tratamiento llegan a la formación del absceso renal. El estudio ecográfico no es sensible para la nefronía lobar. El SPEC, la RM y la TC lo pueden hacer probablemente con la misma Gascue A 139 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. sensibilidad y especificidad y la decisión para realizar uno de ellos estará sujeto a la disponibilidad del mismo recordando que en niños se recomienda la RM. ABSCESOS RENALES Los abscesos corticomedulares habitualmente son causados por infección ascendente, a diferencia de los abscesos corticales que generalmente se originan por diseminación hematógena. El absceso configurado es fácil de diagnosticar por cualquier método, sin embargo, consideramos que la TC es el método para su diagnóstico sobre todo cuando hay extensión a la cápsula o perforación perirrenal. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Es una enfermedad aguda necrotizante grave, en la que se demuestra la presencia de gas dentro o fuera de los riñones. La utilidad del ultrasonido, en estos casos es limitada sobre todo para demostrar la presencia de aire. La tomografía computada es el método de elección con el que podemos identificar aire intra y extra renal, la presencia de focos necróticos, abscesos, colecciones en el diagnóstico de la pielonefritis enfisematosa(4). Clasificación clínico radiológica pielonefritis enfisematosa, Huang 2000:(4) . Clase 1: Gas confinado al sistema colector. . Clase 2: Gas confinado al parénquima renal solamente. . Clase 3 A: Gas con extensión al espacio perinefrítico o absceso a ese nivel. . Clase 3B: Extensión de gas a espacio hasta la fascia de Gerota. . Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en riñón único(3). Las formas más benignas son la clase I y II Con el ultrasonido también se puede detectar la presencia de aire dentro un sistema colector sobre todo si este, se encuentra dilatado y 140 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Rol del diagnóstico por imágenes se reconocen artefactos de reverberación. La resonancia magnética no es de utilidad para evaluar la presencia de aire dentro del parénquima o dentro del sistema colector renal. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Se trata de un proceso granulomatoso crónico, destructivo, por tanto se pueden identificar múltiples hallazgos imaginológicos: aumento del tamaño renal, presencia de cálculos siendo el de tipo coraliforme el más frecuente, hidronefrosis con signos de destrucción y adelgazamiento del parénquima, pelvis renal contraída, expansión de los cálices, compromiso del funcionalismo renal y se asocia frecuentemente a cambios inflamatorios perirrenales. Puede ser uni o bilateral TUBERCULOSIS El tracto urinario es el sitio más común de localización extra pulmonar de la TBC. Los granulomas renales pueden permanecer muchos años asintomáticos. Si hay reactivación la ea se extiende a médula con compromiso de la papila, y al sistema colector; se produce fibrosis, se pierde función renal y se pueden originar alteraciones en la fascia retroperitoneal. Una de las imágenes más típicas es la necrosis papilar que se puede observar tanto en el eco, como en los métodos imaginológicos (urografía de eliminación, tomografía computada y resonancia magnética). Hay engrosamiento del sistema colector, ulceraciones, fibrosis y áreas estenóticas. También pueden encontrarse calcificaciones finas o gruesas en 40 %-70 % de los casos. La estrechez pielo infundibular, la necrosis papilar, tumoraciones de baja densidad, cicatrices y calcificaciones hacen un espectro altamente sugestivos de TBC. PIELONEFRITIS CRÓNICA Es una infección crónica activa derivada de infecciones recurrentes Gascue A 141 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. o cambios estables por infección simple antigua. Los principales hallazgos imaginológicos son: • Disminución del tamaño renal • Adelgazamiento segmentario de la corteza renal (cicatrices). El tejido normal puede confundirse con una masa tumoral. • Los estudios contrastados urografía de eliminación, TC o RM pueden demostrar retracción de la papila, deformidad de los cálices y retardo en la eliminación y pérdida del funcionalismo renal. ESCROTO AGUDO En el escroto, son varias las condiciones que se presentan en forma aguda o subaguda. Generalmente, el ultrasonido es la modalidad diagnóstica de elección y de ser posible en conjunto con evaluación tipo Doppler. El modo B con técnicas de alta resolución caracterizará la alteración , y el Doppler color la vascularidad y viabilidad del testículo(5). La RM es útil cuando hay dudas en los hallazgos ecográficos pues permite la caracterización de masas intra o extratesticulares y permite caracterización tisular como quistes, líquido libre, masas sólidas, grasa, fibrosis. El uso de gadolijium puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre lesión benigna vs. sospecha de malignidad. También es útil en el diagnóstico de infarto testicular(4). La RM, preferiblemente con el uso de magnetos de campo alto (1,5 Tesla), es mejor que el ultrasonido para detectar un testículo no descendido. La TC no compite con ninguna de estas dos técnicas. Aunque suele indicarse con alguna frecuencia, consideramos oportuno recalcar que no tiene la resolución de contraste que tiene la RM , no da información del flujo y eventualmente la viabilidad del testículo y además se irradia directamente a tejidos sensibles. No recomendamos su uso de rutina. Imagen ecográfica normal del escroto - Estructura ovoidea. 142 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Rol del diagnóstico por imágenes - - - - - - Ecogenicidad media a baja. Linea ecogénica que lo rodea (albugínea). Linea ecogénica que lo atraviesa (mediastino). Epidídimos – polo testicular – (cabeza - cuerpo - cola). Apéndices testiculares: (hidátide de Morgagni y otros. Cordón espermático. TORSIÓN HIDÁTIDE - Entre 7 – 14 años edad. - Masa ecogénica en polo superior del testículo. - Aumento flujo del epidídimo y tejidos periféricos. - Flujo testicular normal. - Engrosamiento de las túnicas. - Hidrocele reactivo. TORSIÓN TESTICULAR - Normal – inicio. - Hipoecoico – después de 4 - 6 horas. - Heterogéneo – después de 24 horas. - Hidrocele reactivo. - Engrosamiento del cordón y túnica. EPIDIDIMITIS - Aumento de tamaño epidídimo. - Hidrocele reactivo. - Engrosamiento de pared escrotal. - Afectación difusa o focal del testículo. ORQUIEPIDIDIMITIS - Aumento flujo sanguíneo en epidídimos y testículo. - Disminución del flujo diastólico. - Patrón baja resistencia. - Puede encontrarse discreta cantidad de líquido. Gascue A 143 Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. ORQUITIS - Bilateral 14 % - 35 %. - Aumento de tamaño y disminución de la ecogenicidad – heterogenicidad. - Hiperemia con flujo venoso aumentado. HEMATOCELE - Contenido ecogénico, septos y loculaciones internas disminuye la ecogenicidad en el tiempo. INFILTRACIÓN LEUCÉMICA - - - - - Afectación inicial o luego de la remisión medular. Aumento de tamaño. Hipecogénica homogénea o focal. Generalmente bilateral. Aumento flujo vascular y desorganizado. CONCLUSIONES El diagnóstico de la patología urológica infecciosa permanece primariamente como una condición clínica. La decisión de que método usar y del momento dependerá del curso de la enfermedad y de las técnicas disponibles. El ultrasonido puede considerarse la primer técnica de evaluación teniendo en cuenta el tiempo evolutivo de la enfermedad y la gravedad de la misma. La tomografía computada suele ser la de mayor sensibilidad a pequeños hallazgos sobre todo en infección por pielonefritis aguda o nefronía lobar. La tendencia actual es a la indicación cada vez más frecuente de la RM dados sus menores tiempos de adquisición y sus posibilidades en 144 Borregales L, Giordano F, Contreras L. Rol del diagnóstico por imágenes el diagnóstico imaginológico de las lesiones estructurales y funcionales del sistema urinario. Importante su uso para controles y en la población infantil. REFERENCIAS 1. Craig W, Wagner B, Travis M. Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review. Radiographics. 2008;28:255-276. 2. Majad M, Nussbaum A, Markle B, Shalaby-Rana E. Acute pyelonephritis: Comparison of diagnosis with TC99-DMSA SPECT, spiral ct, mr imaging and power Doppler us. In an experimental pig model. Radiology: 2001;218:101-108. 3. Weiserm A, Amukele S, Leonidas J, Palmer L. The rol of gadolinium enhance magnetic resonance imaging for children with suspected acute pyelonephritis. J Urol. 2003;169:2308-2311. 4. Huang JJ,Tseng CC. 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