S E G U R O C A N C E LA C IO N
Anuncio
SEGURO DE CANCELACION SOLICITUD DEL IMPORTE DE LA INSCRIPCION Registro General AL-MUDAYNA Triathlón Half Distance SEGURO CANCELACION Enviar este documento a [email protected] Por favor, rellenad todos los datos Nombre: Apellidos: Domicilio: Nº: Piso: C. Postal: Población: Provincia: Nacionalidad: NIF.: Fecha de nacimiento: ___/___/19___ Federado en Triatlón: SI Nº Teléfono: NO Sexo: M F Club: email: @ REALIZASTES EL SEGURO DE CANCELACION: SI - □ NO □ Fecha de la Inscripción: ___/___/2014 Importe de la Inscripción: Datos Bancarios en el cual desea que le hagamos la transferencia: - Nombre del Banco: Nº de Cuenta: Acepto las condiciones del seguro: SI □ NO □ (La firma aquí es obligatoria) Fdo. D. __________________________ Caravaca de la Cruz a de del 2014 Malecón, 12. Caravaca de la Cruz. 30400 Murcia. Teléfono. 626 712 742 [email protected] www.al-mudayna.com
