Capítulo 4 Controversias entre Relajantes Musculares

Capítulo 4
Controversias entre Relajantes Musculares
Prof. Dra. Idoris Cordero-Escobar
Cuba
Introducción
Los bloqueadores neuromusculares son fármacos de uso indispensable para la realización de diferentes
procedimientos quirúrgicos, sobretodos aquellos que requieran adecuada relajación muscular. Muchas son
las controversias relacionadas con su uso. La primera controversia data desde 1954, cuando Beecher y Todd1
sugirieron un incremento de las muertes anestésicas atribuibles a la introducción en la práctica anestésica
de los relajantes musculares. ¿Cuál de ellos utilizar? ¿Qué dosis? ¿Los de acción corta, intermedia o
prolongada? ¿En qué forma administrarlos? ¿En bolos o en infusión continua? ¿Qué estímulos aplicar? ¿Qué
monitores utilizar? ¿Cuándo utilizar dosis de mantenimiento? ¿Cuándo descurarizar? ¿En que momento
extubar?, son solo algunas de las preguntas que se pueden plantear cuando se trata este tema. Sin lugar a
dudas, constituyen una de las drogas más controvertidas en la práctica anestesiológica. En este capítulo se
intenta dar respuesta a dichas interrogantes.
Despolarizantes o no despolarizantes
E
ste cuestionamiento ha persistido hasta la actualidad. La
succinilcolina, único relajante muscular despolarizante
disponible en la actualidad tiene como principal ventaja su
rápido inicio de acción, su corta duración y la rápida recuperación
de sus efectos. Para muchos se consideró el agente de elección
para la intubación traqueal especialmente en aquellos pacientes
con estómago lleno; sin embargo, hoy se conoce que las
fasciculaciones pueden ser causa de broncoaspiración. Además,
existen numerosos efectos secundarios dentro de los que se pueden
señalar incremento de la presión intracraneal, intragástrica e
intraocular. Incremento del potasio sérico, con la posibilidad de
producir fibrilación ventricular y asistolia. No debe administrarse
en pacientes con lesiones neurológicas, extensas quemaduras,
inmovilización prolongada y con traumatismos múltiples. En el
paciente renal, existe riesgo de arritmias cardíacas. Puede aparecer
mioglobinemia. En niños, se puede producir bradicardia extrema,
contracción de los maseteros e hipertermia maligna. En presencia de
colinesterasas atípicas pueden cursar con prolongación del tiempo
de bloqueo muscular. Libera histamina y se observan con cierta
frecuencia reacciones alérgicas potencialmente peligrosas.1,2,3,4
Los relajantes no despolarizantes, pueden ser esteroideos y
benzilisoquinolineos. Se clasifican de acuerdo al tiempo de inicio
de duración de acción: prolongada, intermedia y corta (tabla 1).
Son drogas muy solubles en agua y poco solubles en grasas. Son
compuestos polares ionizados que presentan pequeña capacidad
para atravesar membranas. Los relajantes musculares se unen a
proteínas plasmáticas en mayor o menor grado, a excepción del
pancuronio que no lo hace de forma significativa.3,4 El volumen
de distribución de los relajantes musculares oscila entre 80 y 140
mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguíneo. Si
el volumen de distribución se reduce, la potencia del relajante
aumenta.3,4 Después de una inyección endovenosa de la droga, su
unión a las proteínas plasmáticas, influirá en la cantidad de droga
libre para trasladarse a otros sitios. Esta droga circula para uno de
dos lugares: para los receptores y produce bloqueo neuromuscular
o para otros receptores, que actúan como drenadores para lugares
distantes del sitio de acción. Durante la recuperación, la droga
es alejada del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes
drenadoras de drogas ayudarán al mantenimiento del nivel
plasmático y disminuye su velocidad de eliminación.
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Tabla 1. Clasificación y datos farmacológicos de algunos relajantes musculares.
Nombre
Clasificación química
Atracurio
Benzilisoquinolineo
Cisatracurio
Benzilisoquinolineo
d-Tubocurarina
Dibenziltetrahidroisoquinolineo
Mivacurio
Benzilisoquinolineo
Pancuronio
Aminoesteroideo
Vecuronio
Aminoesteroideo
Rapacuronio
Aminoesteroideo
Rocuronio
Aminoesteroideo
* Después de 2 X DE95
Los relajantes musculares no despolarizantes más frecuentemente
utilizados en la práctica clínica anestesiológica son: bromuro
de pancuronio, bromuro de pipecuronio, bromuro de vecuronio,
besilato de atracurio, besilato de cisatracurio, doxacurio y
mivacurio. El bromuro de pipecuronio, es un relajante muscular no
despolarizante, que condiciona mejor estabilidad hemodinámica
que el bromuro de pancuronio ya que no libera histamina.
Produce efectos inhibitorios de los receptores localizados en
las terminaciones nerviosas noradrenérgicas de las células del
marcapaso de la aurícula derecha, por lo que no modifica la tensión
arterial ni la frecuencia cardiaca.3
En el caso de los relajantes musculares que se eliminan
generalmente por el hígado y el riñón, su metabolismo y excreción
del compartimento sanguíneo central son indispensables para su
recuperación. Las curvas de decrecimiento plasmático de estas
drogas, pueden ser expresadas matemáticamente por un modelo
farmacológico compartimentado con una función biexponencial.
El metabolismo de los relajantes musculares del tipo esteroideo,
está dado por los derivados de sus ésteres. Alrededor de 15 a 40
% sufre desacetilación en las posiciones 3 y 17. Los congéneres
3 OH poseen actividad farmacológica mientras que los 17 OH no
conservan ninguna actividad. Los derivados OH representan apenas
5 a 10 % de la droga madre.3,4,5 Los metabolitos 3 OH son más
importantes en cantidad y en potencia. Poseen la mitad de acción
del pancuronio y una duración de acción y una farmacocinética
semejante a las de éste. El vecuronio se metaboliza de forma
semejante al pancuronio y su principal metabolito es el derivado 3
OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis aparece en la orina y
40 % en la bilis sin modificar.3
El atracurio y el cisatracurio, son metabolizados por dos
vías. Este fármaco sufre eliminación de Hoffmann, proceso
puramente químico en el que se pierden las cargas positivas por
fragmentación molecular hacia landanosina (amina terciaria) y un
acrilato monocuaternario. En condiciones químicas adecuadas,
estos productos metabólicos pueden utilizarse para sintetizar
el producto original. No tienen actividad neuromuscular ni
cardiovascular de importancia clínica. El proceso de eliminación
de Hoffmann no es biológico, por lo que no necesita de ninguna
función hepática, renal ni enzimática. La otra vía de eliminación,
es la ester hidrólisis que puede ser una vía más importante de
lo que se pensaba inicialmente. Se ha señalado que importantes
DE95 (mg/kg)
Inicio (min)*
Duración de
acción
0.25
0.25
0.5
0.08
0.06 – 0.07
0.05 – 0.06
1 – 1.2
0.3
2-3
3-6
Intermedio
Intermedio
Prolongado
Corto
Prolongado
Intermedio
Corto
Intermedio
2.5 – 4.5
3.5 - 6
2-3
1 – 1.5
1.5 – 2.5
cantidades de atracurio pueden eliminarse par diferentes vías.3-8
La laudanosina ha recibido enorme atención par su toxicidad y
metabolismo. Por los riñones se elimina entre 43 y 67 % de estos
fármacos, de forma inalterada por la orina en 24 horas.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo
de acción de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis
del fármaco en cuestión y sobretodo de las condiciones clínicas
de los pacientes. Ello influye considerablemente en el tiempo de
duración total del bloqueo.9,10
Con relación al rapacuronio, se pensó que sería el primer
bloqueador no despolarizante que combinaría las características de
rápido inicio de acción y corta a intermedia duración de acción.9,10
Inicialmente, el promedio de incidencia de eventos adversos eran
similares para el rapacuronio (8 %) que para la succinilcolina
(6 %), aunque la incidencia de broncoespasmo, taquicardia y
reacción en el sitio de la inyección se presentó marcadamente
superior para el rapacuronio y el rash eritematoso y las mialgias
ocurren más frecuentemente con la succinilcolina; sin embargo, en
adultos la mayor incidencia de complicaciones con el rapacuronio
fue el broncoespasmo (3.4 %), en tanto que en los ancianos fue
la hipotensión arterial (5.3 %) y en los niños la taquicardia (4.8
% en menores de 1 año y 7.9 % en mayores de un año). Desde
un comienzo se identificó el broncoespasmo, habitualmente leve
y fugaz; pero que ocasionó la muerte en cinco niños por lo que la
FDA lo retiró del mercado.
Dosis de mantenimiento
Las dosis de mantenimiento constituyen otro tema controvertido.
Para ello, debe tenerse en cuenta el tipo de relajante muscular
administrado y las condiciones clínicas del paciente. Se debe
valorar fundamentalmente la hemodinamia, la hipocalcemia e
hipomagnesemia, los estados de acidosis y la alcalosis, así como
la hipotermia. La insuficiencia hepática y renal son determinantes
que afectan algunos parámetros farmacocinéticos (tabla 2) que
obligan a vigilar las dosis de mantenimiento de algunos de estos
fármacos. Deben administrarse cuando se haya recuperado la
función neuromuscular 25 % del valor inicial y sólo se aplicará 25
% de la dosis inyectada inicialmente.
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Tabla 2. Parámetros farmacocinéticos en estado normal, daño hepático y renal
Pancuronio
Aclaración plasmático (mL/kg/
min)
Normal
IH
IR
1.8
1.1-1.5
0-0.9
Vecuronio
3.0-5.3
2.4-4.3
2.5-4.5
Atracurio
6.8
6.5-8.0
5.5-7.0
Cisatracurio
4.3-5.3
6.6
3.8
Mivacurio
1.8
0.9
1.8
Rocuronio
2.9
3
3
IH = Insuficiencia hepática, IR = Insuficiencia renal
Volumen de distribución
(mL/kg)
Normal
IH
IR
274
310210430
260
200-510
210240250
470
172
200140280
220
195
161
161
112
124
112
175
320
260
Vida media de eliminación
(min)
Normal
IH
IR
132
208240270
1050
50-110
49-98 80-150
21
20-25
18-25
22-30
1-3
87
24
97
25-34
97
Un ejemplo de la respuesta a un estímulo tetánico se puede ver en
la figura 2:
Monitoreo de la relajación muscular
Desafortunadamente el monitoreo de la relajación muscular
no es una práctica usual en la anestesiología clínica a pesar de
que existen diferentes patrones de estimulación empleados en la
vigilancia del efecto farmacológico de estas drogas sobre la placa
neuromuscular.11-20
Estímulo único. Consiste en un estímulo supramáximo simple a un
nervio periférico a una frecuencia que oscila de 1 a 0.1 Hz. Este
tipo de estimulación se utiliza generalmente durante la inducción
de la anestesia ya que acorta el tiempo necesario para determinar y
expresar el grado de bloqueo de los receptores a nivel de la placa
motora. Se puede repetir a intervalos superiores entre 10 y 12
segundos, con impulsos regulares de intensidad supramáxima de +
50 a + 60 mA por impulso y 0.2 segundos de duración. Cuando se
aumenta 70 % del número de receptores ocupados por acetilcolina
se obtiene una contracción muscular (twitch). En la figura 1 se
muestra un ejemplo de la respuesta producida por estímulos
simples o únicos.
Tren de cuatro. Es el estimulo más utilizado en el monitoreo
de la relajación muscular. Se conoce como train of four o
simplemente TOF. Es una corta serie de estímulos supramáximos
a frecuencias bajas de 2 Hz/segundo. Cada tren se repite con
frecuencias no inferiores a 10 o 12 segundos de forma continua
o intermitente. La estimulación con tren de cuatro, ofrece las
siguientes ventajas: la posibilidad de estimar cuantitativamente el
grado de bloqueo neuromuscular sin necesidad de una respuesta
control previa, simplemente con contar el número de respuestas
evocadas por las cuatro estimulaciones. También se puede
determinar su profundidad. Cuando el bloqueo neuromuscular
está establecido, la abolición de la cuarta respuesta del tren
de cuatro es equivalente a un bloqueo neuromuscular de 75 %;
la presencia de dos respuestas equivale a 80 %, mientras que
una sola respuesta equivale aproximadamente al 90 %. En la
figura 3 se muestra la respuesta a un estímulo en tren de cuatro.
Las respuestas a las estimulaciones siguientes disminuyen
progresivamente con debilitamiento de la contracción y sólo la
respuesta al primer estímulo no está condicionada con las siguientes.
Los relajantes musculares modifican ambos fenómenos.
Estimulación tetánica. No es más que el empleo de “trenes” de
estímulos tetanizantes. Se realiza con series de pulsos bifásicos
cada l0 segundos, a frecuencias de 50 - 100 Hz, durante 5
segundos. Esto es 50 estímulos cada segundo o de 100 Hz, con
100 estimulaciones/segundo y se obtiene una contracción tetánica.
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La capacidad de utilizar el coeficiente T4/T1 que es la amplitud de
la cuarta respuesta frente a la primera respuesta del mismo tren de
cuatro. Esta proporciona:
•
Un método adecuado de expresar la funcionabilidad de
la transmisión neuromuscular, en el mismo paciente y en
diversos tiempos. Una comparación directa del grado de
bloqueo neuromuscular entre un paciente y otro.
•
La posibilidad de medir la idoneidad del recobro del
bloqueo neuromuscular, con un cociente superior al 60 %,
los pacientes son capaces de sostener la cabeza durante 6
segundos, y cuando este es superior al 75 % se correlacionan
con signos clínicos de adecuada recuperación.6
•
La estimulación en tren de cuatro puede realizarse con el
paciente despierto, pues cuando son informados debidamente,
toleran siempre muy bien las pocas descargas que a efectos de
calibración, se precisan antes de anestesiar al paciente.7
Contaje de respuestas post-tetánico (CPT). Consiste en aplicar un
estímulo supramáximo sostenido de 50 Hz durante 5 segundos y
la observación de la respuesta muscular evocada al estímulo único
aplicado a una frecuencia de 0.1 Hz (1 segundo), después de 3
segundos de aplicar el estímulo tetánico. Este tipo de respuesta
se conoce con el nombre de facilitación post-tetánica. El CPT y
su intensidad nos dan una idea del bloqueo profundo y del efecto
residual ante el cual estamos presentes. Por otra parte, si en un
momento dado no tenemos ningún tipo de respuesta durante la
determinación del tren de cuatro podremos considerar que estamos
en presencia de un bloqueo total de la transmisión neuromuscular
pero no sabemos cual es el grado de intensidad del bloqueo ya que
por debajo de cero no hay respuesta. Sin embargo, este método de
producir respuestas mayores que las normales nos puede dar idea
de la intensidad del bloqueo contando las respuestas en el CPT
hasta predecir en cuánto tiempo pueden empezar a aparecer las
respuestas al estímulo simple o al tren de cuatro. En la figura 4 se
presenta la respuesta a un estímulo en contaje post-tetánico:
Por otra parte, se ha estudiado el comportamiento del CPT para
la aparición del TOF y establece curvas como elemento de suma
importancia para la determinación del momento de la reversión de
los efectos residuales.
Estimulación de doble descarga. También existe la estimulación
de doble descarga que consiste en dos descargas de tres estímulos
a 50 Hz con un intervalo de 0.75 segundos. Si medimos las
intensidades de dichas respuesta evocadas veremos que la segunda
inhibe la intensidad de la primera. La razón de la doble descarga
se correlacionaba con los resultados de la relación T4 /T1 y que el
agotamiento era más digno de confianza en la doble descarga que
con el tren de cuatro, sobre todo en los límites críticos de 4 a 7 %.
También se determinó que la doble descarga es mucho más segura
para identificar el bloqueo residual y la denominada triple ráfaga,
que es poco utilizado en la práctica clínica.
El empleo de la monitorización desde el comienzo de la
anestesia, en especial cuando se hacen registros gráficos, tiene
la ventaja de la visualización continua, que evita los riesgos de
las variaciones individuales y las interacciones farmacológicas y
facilita la adecuada reversión. Se utiliza habitualmente el nervio
cubital y se observa la respuesta motora del músculo aductor del
pulgar (figura 5).
Aunque la sensibilidad del músculo aductor del pulgar a los
bloqueadores neuromusculares es mayor que la del músculo del
diafragma, desde el punto de vista clínico la presencia de dos
respuestas del músculo aductor resultarán en suficiente parálisis del
diafragma para prevenir la tos, hipo y los movimientos respiratorios
durante la ventilación mecánica. Durante la realización del tren de
cuatro se producen cuatro estímulos de 2 Hz cada 0.5segundos,
la respuesta normal son cuatro contracciones de igual fuerza.
Después del bloqueo neuromuscular la fuerza de la contracción
muscular disminuye y la medida de la reducción en la contracción
muscular es una expresión del grado de bloqueo neuromuscular.
La respuesta al tren de cuatro comienza a disminuir cuando los
receptores colinérgicos están bloqueados entre 70 y 75 %. En
presencia de relajantes musculares no despolarizantes, cuyo
bloqueo es de tipo competitivo, la fuerza de la contracción en
respuesta a los estímulos decae con cada uno de ellos.11-18
La intensidad del estímulo necesario para conseguir una respuesta
puede variar, pero nunca debe ser menor de 25 mA. Pueden ser
necesario estímulos más intensos (50-60 mA) en pacientes con
aumento de la circunferencia de la muñeca, por ello se debe
realizar una estimulación antes de iniciar el bloqueo, ya que una
inadecuada estimulación con intensidad baja puede conducir a
una sobreestimación del grado de bloqueo, que redundará en
dosis inapropiadas. Así, antes del bloqueo neuromuscular debe
determinarse la estimulación supramáxima. Esta es definida como
el nivel en el cual un aumento adicional del estímulo no incrementa
la respuesta. La estimulación supramáxima suele estar entre 25-60
mA. El tren de cuatro puede estar influenciado por la localización
de los electrodos, tipo de electrodos y por la impedancia de los
electrodos y de los tejidos, lo cual ha de tenerse en cuenta.3-7,18-22
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La monitorización de las variables de respuesta obtenidas
durante el período intraoperatorio, es indispensable para conocer
que grado de relajación y en el momento de la misma en que
encuentran los pacientes, así como para analizar de forma objetiva
los resultados del uso de estos fármacos y garantizar excelentes
condiciones de intubación, una vez que conocemos el grado de
relajación existente.1,3,7
•
Dosis de mantenimiento (DM 25-25). Es el número de dosis
administrada cuando el estímulo inicial se recuperó hasta el
25 %.
Se ha publicado que los fármacos de uso mas reciente
conservan estas características, por lo cual hemos querido hacer
una investigación cuyos objetivos se basan en identificar si
existen diferencias entre la administración de diversos relajantes
musculares no despolarizantes de acción intermedia y corta
en el logro de tiempos óptimos y de condiciones de intubación
adecuadas al utilizar dosis fraccionadas de los mismos, así como,
determinar los incidentes clínicos atribuibles exclusivamente a
estos fármacos, en cada grupo de estudio.3 Para su evaluación
se debe estimular el nervio cubital mediante tandas de impulsos
eléctricos supramáximos de onda cuadrada, en tren de cuatro de
0.2 segundos, con intervalos de 15 segundos e intensidad de 0.1
Hz. Se colocarán los electrodos en la cara interna y ventral del
antebrazo sobre el trayecto del nervio cubital y un transductor en
la cara palmar del pulgar para registrar la respuesta. La calibración
automática sólo se considerará válida con una ganancia de 1 a 2,
un estímulo supramáximo de 50 a 60 amp y un artefacto inferior
a 5 %. Una vez calibrado el equipo, se procederá a administrar la
dosis del relajante muscular a utilizar y estudiamos las siguientes
variables que se muestra en la figura 6.
¿Que tipo de monitor debemos utilizar para evaluar la respuesta
neuromuscular? Existen diferentes equipos para medir la función
neuromuscular. Los pioneros fueron los dinamómetros, que medían
fuerza de contracción muscular. Mas tarde comenzaron a utilizarse
equipos que por estímulos visuales daban el número de respuestas
al estímulo eléctrico pero estos eran muy subjetivos. Después
se comenzaron a emplear los monitores que medían fuerza de
desplazamiento. Dentro de ellos los mecanomiógrafos (figura 7).
Tipo de monitor para valorar la relajación
neuromuscular
Hace algunos años se comenzaron a emplear los equipos que
recogían potenciales de acción. En este grupo se empleó el
electromiógrafo (figura 8).
•
Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM). Es el
tiempo que transcurre entre la inyección del relajante muscular
y la abolición de las sacudidas (twitch) hasta un 10% o menos.
Su valor es determinado en segundos.
•
Tiempo de eficacia clínica (TEC). Abarca el tiempo desde la
inyección del medicamento y la recuperación del 25 % de la
altura control del “twitch” y se expresa en minutos.
•
Índice de recuperación (IR 25-75). Es el tiempo requerido
para que la altura del twitch asciende del 25 % al 75 %. Su
unidad de medida es en minutos.
•
Tiempo de duración total (TDT). Tiempo transcurrido desde
la inyección de la droga y la recuperación del 90 % de la altura
del twitch inicial, sin administrar nuevas dosis. Su valor se
expresa en minutos.
Estos equipos necesitan de precarga y su uso está relacionado
más bien con la investigación pura. Posteriormente se comienza a
comercializar el acelerómetro, que mide aceleración (figura 5). Este
equipo basa sus principios en la segunda ley de Newton o ley de la
dinámica. Si se conoce que la fuerza es directamente proporcional
a la masa por la aceleración, en igualdad de masa, la fuerza será
proporcional a la aceleración.1,12,13 Para medir la aceleración se ha
empleado un dispositivo piezo-eléctrico de cerámica que se fija
con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamiento del mismo, crea
una señal eléctrica proporcional a la aceleración. La exposición de
este electrodo a una fuerza genera un voltaje eléctrico proporcional
a la aceleración del pulgar en respuesta a la estimulación nerviosa.
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Esta señal eléctrica producida cuando se mueve el pulgar es
analizada y ejecutada por un sistema de grabación, el cual permite
sea almacenada y posteriormente reproducida a través de una
interfase en un computador personal IBM compatible, previamente
programado con un software lector de tarjeta. Se ha señalado que la
precisión de este método parece ser comparable con las mediciones
mecánicas.3,6,7
¿En qué momento descurarizar y extubar?
El uso de los relajantes musculares y su reversión se encuentra
ampliamente difundida en la práctica anestesiológica; sin embargo,
la parálisis muscular producida por dichas drogas no siempre
pueden antagonizarse con seguridad u ocurre en ocasiones, la
reversión parcial y como consecuencia accidentes que pueden ser
fatales.3,13
Las drogas utilizadas para revertir los relajantes musculares son
llamadas anticolinesterásicas. Las más utilizadas son el edrofonio
y la neostigmina, pero su uso causa efectos muscarínicos
indeseables, señalándose como la complicación mas temida la
recurarización parcial con la consiguiente parada respiratoria
y el aumento de su potencial letal. La respuesta a los relajantes
musculares y su reversión dependen de fluctuaciones individuales
en la farmacodinamia de estas drogas. Lunn11 describió que entre
10 y 17% de las muertes anestésicas están relacionadas con fallos
respiratorios durante el postoperatorio inmediato por reversión
incompleta de estos relajantes musculares.
La monitorización de la función neuromuscular muestra un
alto margen de seguridad para estos pacientes pues no sólo nos
orienta el grado de relajación muscular intraoperatoria, sino el
grado de recuperación de la función neuromuscular al finalizar
el acto quirúrgico y así poder precisar la indicación de drogas
anticolinesterásicas y el momento adecuado para extubar a los
pacientes.13 El primer método cuantitativo utilizado para medir
la recuperación muscular fue la evaluación de la fuerza necesaria
para producir la extensión de la pierna después de relajarlo con
curare, así como la evaluación de la capacidad vital y la fuerza
muscular necesaria para apretar la mano fuertemente después
del uso de galamina, la intensidad de su efecto valorado por la
ventilación por minuto.3,5,7,13 Otros midieron la fuerza inspiratoria
y la compararon con la capacidad de levantar la cabeza en distintas
pruebas respiratorias.3
Durante la recuperación anestésica, con cierto estado de
conciencia puede valorarse con cierta subjetividad el grado de
relajación muscular mediante la capacidad de mantener elevada la
cabeza durante seis segundos, de generar una presión negativa sobre
la vía respiratoria ocluida, abrir y cerrar los ojos (la apertura de los
ojos es un tétanos sostenido y el párpado está entre los primeros
músculos afectados por los relajantes musculares), ausencia de
nistagmo, respiración sin jadeos ni movimientos bruscos torácicos
y suspiros coordinados y efectivos.
El único método adecuado para monitorizar la función
neuromuscular es la estimulación de un nervio motor periférico
accesible y la medición de las respuestas evocadas en el músculo
esquelético por él inervado.
La reversión del bloqueo neuromuscular por drogas anticolinesterásicas es dependiente de la labilidad de la acetilcolina para
liberar los receptores ocupados por agentes relajantes musculares
no despolarizantes. Basados en estos principios algunos autores
recomiendan realizar la descurarización siempre que se monitorice
la función neuromuscular de estos pacientes.3,4 Bevan12 realizó
una investigación en las salas de recuperación anestésica en la que
demostró que los pacientes relajados con pancuronio mostraban
valores de contracción muscular por debajo de 70 % al compararlos
con la altura del twitch inicial y señaló que los pacientes relajados
con vecuronio y atracurio, tenían cifras muy superiores.
Se recomienda la descurarización, cuando la recuperación de
la altura del twitch alcance valores cercanos a 50 % de su valor
inicial, cuando se utilizan relajantes de acción prolongada. Cuando
se realiza con valores de altura del twitch de 25 %, puede aparecer
recurarización parcial como complicación secundaria a la reversión
del bloqueo. Si contamos con monitor de función neuromuscular
los pacientes se pueden extubar con seguridad, cuando el cociente
T4/T1 sea mayor de 70 %.
Conclusiones
Se concluye que el bloqueo neuromuscular y su recuperación
ocurre en cada paciente individualmente, tras la administración de
agentes bloqueadores competitivos donde la variación individual
en la farmacología de estas drogas no permiten predecir con
exactitud sus efectos. Los métodos de valoración corriente del
grado de relajación y la administración de potentes relajantes
musculares, traen aparejados una innecesaria e inaceptable alta
proporción de pacientes con riesgos de curarización residual, que
solo será evitable en la medida que conozcamos la farmacocinética
y la farmacodinámica de estas drogas.
Referencias
1.
Beecher H K, Todd D P. Increased death with the muscle relaxant drugs. Ann
Surg 1954;140:2-5.
2.
Pacific G Ho R. Succinilcolina: Mitos Y Realidades. Rev Col Anest
1997;25:3: 245-250.
3.
Miller R D, Saavarese J J. Farmacología de los relajantes neuromusculares
y su antagonismo. En: Miller R D Anestesiología 5da. ed., Cap. 26. Madrid.
Ed. Interamericano. 2000. pp 811 - 821.
4.
Cordero E I. Cabodevilla DA. Farmacología de los relajantes musculares
En: Anestesiología Clínica. Colectivo de autores. Ed. Damují. Rodas. 2002.
Capítulo 9. pp 169-172.
5.
Martyn JJ. Neuromuscular physiology and pharmacology in anesthesia.
Edited by Miller RD. Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2004. pp 131146.
6.
Cordero E. I. Avance en el campo de los relajantes musculares Rev Anest
Mex 1997;9:164 –168.
7.
Palmer T. Agentes bloqueadores neuromusculares. En: Goodman A,
Goodman L, Gilman A. Las bases farmacológicas de la terapeútica. 4 ed.
Cap 11. C. Habana. Ed. Científico Técnica. 2000. pp 229-240.
8.
Samarkandi A, Riad W, Alharby SW. Optimal dose of succinylcholine
revisited. Anesthesiology 2003;99:1045–1049.
9.
Wright PMC, Brown R, Lau M et al. A pharmacodynamic explanation for
the rapid onset/offset of rapacuronium bromide. Anesthesiology 1999;90:1623.
www.anestesia-dolor.org
10.
Bustamente BR. Rapacuronio. Rev Chil Anestesiol 2000;29:1.
17.
11.
Lunn J N, Hunter A R, Scott D. Anaesthesia related surgical mortality.
Anaesthesia 1983;38:1090-1093.
12. Bevan D R. Postoperative neuromuscular. A comparison between atracurium,
vecuronium and pancuronium. Anesthesiology 1988;69:678.
13.
Jones J E, Paker C J, Hunter J M. Antagonism of blockade produced by
atracurium and vecuronium with low dosis of neostigmine. Br J Anaesth
1988; 61:561-564.
14.
Silverman D G, Brill S J. Monitoring neuromuscle block. Clin Anesthesiol
Clin NA 1994;12:237-260.
15.
Donnati F, Fustelman C, Pland B. Vecuronium, neuromuscular block at
the diaphragm muscle, orbicularis occuli and adductor pollicis muscle.
Anesthesiology 1990;78:871-873.
16.
Rupp S M. Monitoricacão do bloqueio neuromuscular. Clin Anest NA
1993;2 : 347-361.
Meistelman C. Effects on laryngeal muscles and intubating conditions with
new generation muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Belg 1997;48:11-14.
18. Patel N, Kamath N, Smith C E, Pinchak A C, Hagen J H. Intubating conditions
and neuromuscular block after divided dose mivacurium or single dose
rocuronium. Can J Anaesth 1997; 44: 49-53.
19.
Bevan D R. Neuromuscular blocking drugs: onset and intubation. J Clin
Anesth 1997;9:36S-39S.
20.
Bluestein L S, Stinson L W Jr, Lennon R L, Quessy S N, Wilson R M.
Evaluation of cisatracurium, a new neuromuscular blocking agent, for
tracheal intubation. Can J Anaesth 1996;43:925-931.
21.
Silverman D G, Brill S J. Monitoring neuromuscle block. Anesth Clin NA
1994: 12;37-260.
22.
Chavin M. The muscular blocking effect of vecuronium on the human
diaphragm. Anesth Analg 1987;66:117-122.
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