Estudios de casos y controles

Alberto Ruano Raviña – Profesor Titular de
Medicina Preventiva y Salud Pública de la
Universidad de Santiago de Compostela
Fecha: 15/10/2012
Estudios de casos y controles
Índice. Estudios de casos y controles
1. Introducción
2. Objetivos
3. Desarrollo
– Inferencia causal de los estudios de casos y controles
– Tipos de estudios de casos y controles
– La odds ratio
– Principales sesgos en los estudios de casos y controles
– Ventajas y limitaciones
4. Conclusión/Resumen
5. Bibliografía
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Estudios de casos y controles
1. Introducción
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1. Introducción
Los estudios de casos y controles en el
contexto de
los estudios epidemiológicos
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1. Introducción
¿Porqué son necesarios los estudios de casos y controles?
Ética: No todas las preguntas de investigación pueden responderse con
ensayos clínicos. Hay exposiciones/intervenciones que aumentan el riesgo
de enfermedad cuyo efecto no puede medirse con ensayos clínicos
Largo período de inducción: Hay determinadas enfermedades o efectos
que tienen un período de inducción muy largo, lo que hace poco viable su
estudio a través de un diseño prospectivo (estudio de cohortes)
Enfermedades de baja incidencia: Hay enfermedades que tienen baja
incidencia, por lo que es necesario acudir a registros o fuentes de casos ya
que esperar a que esos casos aparezcan es poco viable
P. ej. ¿Produce una sustancia química linfoma cutáneo de células T?
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Estudios de casos y controles
2. Objetivos
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2. Objetivos
• Conocer el poder de evidencia causal de los estudios de casos y controles
y contextualizarlos con otros diseños
• Conocer los aspectos básicos de los estudios de casos y controles
• Presentar los tipos principales de estudios de casos y controles
• Identificar los principales sesgos de los estudios de casos y controles
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Estudios de casos y controles
3. Desarrollo
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3. Estudios de casos y controles
Causalidad y diseños epidemiológicos
Ensayos clínicos.
Estudios de cohortes.
Estudios de casos y controles.
Estudios transversales analíticos
Series de casos-estudios de supervivencia.
Estudios de pruebas diagnósticas.
Metaanálisis y revisiones, sistemáticas o no
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+
-
Poder de
inferencia
causal
3. Estudios de casos y controles
Presente
Frecuencia de la
exposición
Casos
Frecuencia de la
exposición
Controles
Carácter temporal retrospectivo
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3. Características principales
• Versión eficiente de los estudios de cohortes
• Carácter temporal retrospectivo
• Es uno de los diseños más empleados en investigación
sanitaria:
–
Permite estudiar efectos adversos
–
No es necesario esperar a que aparezca la enfermedad
–
El tamaño muestral necesario es menor para llegar a conclusiones similares a las
que llegaría un estudio de cohortes
• ¿Es necesario calcular un tamaño muestral de una manera
formal?
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3. Características | Tipos de estudios de casos y controles
• Existen dos tipos principales de estudios de casos
y controles:
– Estudios de base poblacional
– Estudios de base hospitalaria
• Estudios de base poblacional: mayor validez
externa pero menos eficiente por mayor consumo
de recursos
• Estudios de base hospitalaria: menor validez
externa pero más fáciles de realizar, sobre todo si
se deben recoger muestras biológicas
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3. Características | Tipos de estudios de casos y controles
• Los estudios de casos y controles pueden ser
emparejados y no emparejados.
El emparejamiento condiciona el tipo de análisis
estadístico
• Sólo debe emparejarse por aquellas variables que
sean factores de confusión, que sean factores de
riesgo conocidos o que su análisis no tenga interés.
• Puede ser 1:1, 2:1, etc
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3. Estudios de casos y controles. La odds ratio
La odds ratio como medida de efecto en los estudios de casos y controles
Casos
Controles
Total
Expuestos
a
b
a+b
No expuestos
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Total
Odds Ratio = odds de la exposición entre los casos / odds de la
exposición entre los controles
OR =
a/c
b/d
=
axd
bxc
La odds ratio es un buen estimador
del riesgo relativo cuando la frecuencia de la
enfermedad es baja. Se interpreta de la misma manera.
Probabilidad de enfermar en expuestos respecto
a la de los no expuestos
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3. Estudios de casos y controles. Sesgos
• Principales sesgos en los estudios de casos y
controles:
– Sesgo de memoria (sesgo de información)
– Sesgo de Berkson. Aparece sólo en estudios de casos y controles
de base hospitalaria. Es un sesgo de selección.
– Falacia de Neyman. Aparece cuando se seleccionan casos
prevalentes. Es un sesgo de selección
– Sesgo de confusión.
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3. Estudios de casos y controles. Sesgos
• Control del sesgo de confusión. Ej: tabaco e infarto
Es básica la revisión bibliográfica para no perder ninguna variable
clave en el diseño del estudio
- Criterios de inclusión y exclusión. Ej. Excluir fumadores
- Emparejamiento. Ej. Por consumo de tabaco.
- Regresión logística multivariante
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FEGAS
3. Estudios de casos y controles
Ventajas
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-
Pueden definirse como versiones eficientes de los estudios
de cohortes.
-
Permiten llegar a un resultado similar con un tamaño muestral
menor
-
No es necesario esperar a que aparezca la enfermedad ya
que se parte de ella
-
Pueden estudiarse exposiciones de riesgo
-
Son más sencillos de realizar (en tiempo y dinero) que otros
estudios epidemiológicos
3. Estudios de casos y controles
Desventajas
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-
Su carácter retrospectivo les hace más sujetos a sesgos
-
Sesgo de memoria. La información sobre la exposición no se
puede validar
-
Menor poder de inferencia causal que los estudios
prospectivos
-
No es adecuado para exposiciones poco frecuentes
-
En ocasiones es difícil seleccionar un grupo control
Estudios de casos y controles
4. Conclusión/Resumen
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4. Estudios de casos y controles. Conclusiones
• El diseño de casos y controles es uno de los más frecuentes en
investigación sanitaria
• Pueden considerarse una versión eficiente de los estudios de
cohortes
• Si son bien utilizados son un buen instrumento para conocer la
etiología de las enfermedades o el efecto de cualquier exposición
• Por su carácter retrospectivo se debe ser especialmente cuidadoso
en el control de sesgos
¿DUDAS? [email protected]
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Estudios de casos y controles
5. Referencias/Bibliografía
22
Estudios de casos y controles. Bibliografía
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•
Rothman KJ et al. Modern Epidemiology. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
Para los que quieran conocer los estudios de casos y controles en profundidad.
Se requiere cierto dominio del método epidemiológico.
•
Piédrola –Gil et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. Ed Díaz de Santos.
2008. Generalidades básicas de los estudios de casos y controles en el
capítulo correspondiente. Bien explicados.
•
Ruano-Ravina A, Pérez-Ríos M, Barros-Dios JM. Population-based vs Hospitalbased Controls: are they comparable? Gaceta Sanitaria. 2008. 22(6):609-613.
Estudio que analiza las diferencias entre controles hospitalarios y
poblacionales.
FEGAS
Estudios de casos y controles. Bibliografía
Aunque puedan parecer antiguos, estos 3 artículos tienen plena vigencia
en el estudio de los pormenores de los estudios de casos y controles. Son
muy recomendables.
24
•
Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls in
case-control studies. III. Design options. Am J Epidemiol. 1992 May
;135(9):1042-50.
•
Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls in
case-control studies. II. Types of controls. Am J Epidemiol. 1992 May
1;135(9):1029-41.
•
Wacholder S, McLaughlin JK, Silverman DT, Mandel JS. Selection of controls in
case-control studies. I. Principles. Am J Epidemiol. 1992 May 1;135(9):1019-28.
FEGAS