ÍNDICE EVALUACIÓN FÍSICA MÉDICO FORENSE...
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ÍNDICE EVALUACIÓN FÍSICA MÉDICO FORENSE... Prólogo ................................................................... XXV Introducción ............................................................... XXVII Capítulo 1 Delitos contra la Integridad SexualMarco Legal ................................................................. • Análisis del artículo 119 ............................................... • Elementos que caracterizan al Delito de acuerdo con el Código Penal ..................................................... – Victimario ................................................................ – Acto ......................................................................... – Circunstancias ......................................................... – Víctima .................................................................... – Consentimiento ....................................................... • La denuncia en los Delitos contra la Integridad sexual .......................................................................... – en el Código Penal .................................................. – en el Código Civil .................................................... – en la Ley 24.417 (Violencia Familiar) ....................... • Análisis del artículo 120 ............................................... Bibliografía ....................................................................... 8 8 9 9 11 13 Capítulo 2 El testimonio infantil en los casos de denuncia de Abuso Sexual - Ley Nº 25.852. Licenciada Ana María Barchietto ...................................... 15 – – – – 15 16 19 19 Introducción .................................................................. La Psicología Forense y la Ley Nº 25.852 .................... La Psicología del Testimonio ........................................ Evaluación de la Validez de las Declaraciones (SVA)... • Análisis del Contenido Basado en Criterios (CBCA) .................................................................... • Aplicación de los Criterios de Validez ...................... • Credibilidad Integral ................................................ – La Entrevista Psicológica - Forense de Declaración .... 1. Etapa Inicial ............................................................. 2. Etapa Crítica: Tipo de Abuso - Severidad del Abuso- Uso de Violencia Concomitante- Tipo de agresor- Develamiento o Eclosión del ConflictoDemora entre el momento en que ocurrieron los hechos y la denuncia - Demora entre la Eclosión del Conflicto y la Denuncia - Tipos de intervención y preguntas ............................................................. 3. Etapa de Cierre ....................................................... 1 4 6 6 6 7 7 7 19 22 22 23 24 26 32 Bibliografía ....................................................................... 33 Capítulo 3 Anatomía Genito-Anal ............................................... • Anatomía Genital ........................................................ • Organos Genitales Externos ........................................ – Monte de Venus ..................................................... – Vulva ....................................................................... – Labios Mayores ................................................. – Labios Menores .................................................. – Clítoris ............................................................... – Vestíbulo y Anexos ............................................ – Himen ................................................................. – Morfología himeneal ....................................... – Consistencia y Elasticidad .......................... – Perineo .................................................................... • El Proceso de Desarrollo Anatómico ............................ • Hallazgos Genitales Normales de Interés Forense ...... – Protuberancias ........................................................ – Crestas Externas o Pólipos del Himen..................... – Bandeletas Perihimeneales .................................... – Bandeletas Periuretrales ......................................... – Crestas Longitudinales de la Vagina ....................... – Línea Vestibularis – Rafe Medio Blanco .................. – Aumento del Tamaño del Clítoris............................. – Elongación Vertical del Orifico Himeneal ................. – Aspecto Patuloso de la Uretra ................................. – Escotaduras Congénitas ......................................... – Translucidez de los vasos del sulcus ....................... • Anatomía del Ano ........................................................ – Estructura del Conducto Anal .................................. – Hallazgos Anales Normales..................................... – Ano Infundibular .................................................. – Distribución Simétrica de los Pliegues Anales ..... – Hiperpigmentación Anal ...................................... – Diastasis Ani ....................................................... – Repliegues del Tejido Perianal............................ – Congestión Venosa Perianal Progresiva ............. Bibliografía ....................................................................... 37 37 37 37 38 39 39 40 41 41 42 52 53 53 57 57 59 60 61 61 61 61 62 62 62 65 66 69 70 70 72 72 72 72 74 75 Capítulo 4 Evaluación Médica ..................................................... • Protocolo de Abuso Sexual del Cuerpo Médico Forense........................................................................ • La Conducta Forense y el Protocolo de Abuso Sexual .......................................................................... – Relato de los Hechos de Interés Médicolegal .......... – Examen Físico ......................................................... – Examen Físico General....................................... 77 78 81 81 81 83 – Examen Génito-Anal ........................................... – en Mujeres (Niñas y Adolescentes) ................. – en Varones (Niños y Adolescentes) ................ • Colposcopía – Colpofotografía –Videocolposcopía ...... • Condiciones del Examinador........................................ Bibliografía ....................................................................... Capítulo 5 Signos Genito-Anales ................................................. • Signos Genitales .......................................................... – Vulvitis/ Vulvovaginitis Traumática........................... – Adherencias Labiales Extensas ............................... – Estrechamientos del Himen ..................................... – Orificio Himeneal Dilatado ....................................... – Escotaduras Himeneales Traumáticas .................... – Desgarros Himeneales ............................................ • Signos Anales ..................................................... – Eritema Perianal ...................................................... – Excoriación Perianal ................................................ – Equimosis del Margen Anal ..................................... – Hiperpigmentación Anal .......................................... – Borramiento de los Pliegues Radiados Perianales .. – Dilatación Venosa Perianal Persistente ................... – Pliegues Anales Engrosados ................................... – Ano Infundibuliforme................................................ – Eversión de la Mucosa Anal .................................... – Crestas Anales ........................................................ – Fisura o Desgarro Anal ............................................ – Signos de Abuso Anal asociados a Traumatismos Esfinterianos............................................................ – Dilatación Anal Refleja ........................................ – Dilatación Anal sin Respuesta Refleja................. – Dilatación Extrema del Esfínter ........................... – Estupor Anal o Parálisis Atónita del Esfínter ....... – Desgarros Perineales ......................................... – Fist Fornication ........................................................ – Signos Anales por Empalamiento ............................ • Signos de Acceso Bucal .............................................. • Signos Asociados al Abuso- Signos Extragenitales ..... Bibliografía ....................................................................... Capítulo 6 Tipo de Lesión y Mecanismo de Producción ....... • Clasificación de Bays y Chadwick ................................ • Clasificación de Adams (1997-2004)............................ • Clasificación de la Sociedad Argentina de Ginecología InfantoJuvenil ............................................................... • Mecanismos de Producción de los Signos Anogenitales ............................................................... 85 85 99 99 101 102 105 105 105 109 110 111 114 120 131 132 134 135 137 137 139 140 141 142 142 143 147 150 155 156 157 157 157 158 158 158 163 167 169 171 176 177 – Mecanismos de Producción de las Lesiones Genitales ................................................................. – Tocamientos ....................................................... – Coito vulvar ......................................................... – Penetración......................................................... – La interpretación forense de las lesiones genitales ............................................................. – Mecanismo de Producción de las Lesiones Anales . – La interpretación forense de las lesiones anales . – Ausencia de Hallazgos .................................... – Signo de Certeza de Acceso Carnal Anal........ – Abuso Anal Reciente ....................................... – Abuso Anal Crónico......................................... • Mecanismo de Producción de las Lesiones Extragenitales .............................................................. Bibliografía ....................................................................... Capítulo 7 Diagnóstico Diferencial ............................................ • Traumatismos Accidentales ......................................... – Traumatismos Genitales .......................................... – Traumatismos Anales y Perineales ....................... • Causas Dermatológicas ............................................... – Lesiones hipopigmentadas ...................................... – Lesiones hiperpigmentadas ..................................... – Lesiones inflamatorias ............................................. – Lesiones eritemato-ampollares ................................ – Lesiones vesico-erosivas......................................... – Lesiones verrugosas ............................................... • Enfermedades Benignas de la Vulva ........................... – Liquen Escleroso ..................................................... – Liquen Plano ........................................................... • Causas Congénitas ...................................................... – Hemangiomas del himen y de la pared vaginal ....... – Hemangiomas vulvares con cambios ulcerativos .... – Defectos de la piel en la línea media entre la horquilla y el margen anal........................................ – Diastasis ani ............................................................ – Hendiduras congénitas en el perineo ...................... • Enfermedades Sistémicas con Repercusión Vulvar ..... – Enfermedad de Crohn ............................................. – Ano dilatado de origen neurológico, megacolon, constipación severa y crónica .................................. – Eversión del canal anal ........................................... • Enfermedades Uretrales .............................................. – Prolapso uretral ....................................................... • Enfermedades Infecciosas ........................................... • Afecciones Tumorales.................................................. – Hemangiomas ......................................................... 178 178 179 180 181 182 184 184 184 184 185 185 186 189 190 190 193 195 195 195 195 197 198 198 198 198 200 200 200 200 201 201 201 201 202 202 202 203 203 203 204 204 – Linfangioma de Vulva .............................................. – Pólipo de Carúncula Himeneal ................................ – Pólipos de Vagina ................................................... – Sarcoma Botroides .................................................. • Otras Entidades ........................................................... • Guía rápida para el Diagnóstico Diferencial de las Hemorragias Genitales en Niñas sin Desarrollo de los Caracteres Sexuales Secundarios .......................... Bibliografía ....................................................................... Capítulo 8 Enfermedades de Transmisión Sexual ................. • Consideraciones Generales ......................................... • Clasificación de las Enfermedades de Transmisión Sexual .......................................................................... • Gonorrea...................................................................... – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Gonorrea y Abuso Sexual........................................ • Sífilis ..................................................................... 223 – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Sífilis Primaria ..................................................... – Sífilis Secundaria ................................................ – Período de Latencia ............................................ – Sífilis Terciaria .................................................... – Sífilis Congénita .................................................. – Diagnóstico ............................................................. – Sífilis y Abuso Sexual .............................................. – Diagnóstico Diferencial ............................................ • Infección por Chlamydia Trachomatis .......................... – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Infección por Chlamydia Trachomatis y Abuso Sexual ..................................................................... • Infección por Trichomonas Vaginalis ............................ – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Infección por Trichomonas Vaginalis y Abuso Sexual ..................................................................... • Vaginosis Bacteriana ................................................... – Epidemiología.......................................................... 204 205 205 205 205 206 209 211 212 215 217 217 217 218 219 221 223 224 224 225 226 227 228 228 229 233 234 234 235 236 236 237 238 240 240 241 241 242 243 244 244 – Clínica y Diagnóstico .............................................. – Vaginosis Bacteriana y Abuso Sexual ..................... • Infección por Micoplasmas Genitales .......................... – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Infección por Micoplasmas y Abuso Sexual ............. • Candidiasis .................................................................. • Molusco Contagioso .................................................... • Infección por el Virus Papiloma Humano...................... – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Infección por Virus Papiloma Humano y Abuso Sexual ..................................................................... • Infección por el Virus del Herpes Simple ...................... – Epidemiología.......................................................... – Vías de Transmisión ................................................ – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Infección por el Virus del Herpes Simple y Abuso Sexual ..................................................................... • Enfermedad por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV/SIDA) ..................................................... – Epidemiología y Vías de Transmisión ...................... – Clínica ..................................................................... – Diagnóstico ............................................................. – Infección por HIV y Abuso Sexual ........................... – Profilaxis Post-exposición ........................................ Bibliografía ....................................................................... Capítulo 9 Muestras Forenses en el Abuso Sexual ................. • Indicios Forenses Biológicos ........................................ – Semen .................................................................... – Sangre..................................................................... – Pelos ....................................................................... – Saliva ..................................................................... – Restos de tejidos ..................................................... • Indicios Forenses Biológicos - Identificación ................ – Atributos Identificatorios de Grupo ......................... – Grupos Sanguíneos del Sistema ABO ............... – Atributos Identificatorios Individuales ....................... – Identificación por las Técnicas Moleculares ........ – Polimorfismos del ADN nuclear ....................... – Cromosomas Sexuales ................................... – ADN Mitocondrial ............................................ 245 246 247 247 248 248 249 249 250 251 252 253 254 255 257 257 260 260 261 262 264 265 266 266 269 271 272 273 275 285 287 287 289 290 290 290 291 292 292 294 294 294 301 302 – Identificación por el Análisis Morfológico de los Pelos ............................................................. – Protocolo para la Recolección y Conservación de Muestras ................................................................. • Recolección de Evidencias según Cronología del Abuso .......................................................................... • Recolección de Muestras Forenses ............................ Bibliografía ....................................................................... Capítulo 10 Violación y Embarazo – Anticoncepción de Emergencia Dr. Enrique Banti .............................................................. 1) Anticoncepción de Emergencia .................................... • Administración Oral de Hormonas ........................... – Método Yuzpe ..................................................... – Método de la Progestina Sola (LevonorgestrelLNG) ................................................................... • Dispositivo intrauterino ............................................ • Situación en la República Argentina ........................ 2) Diagnóstico de Embarazo ............................................ – Diagnóstico de Presunción o Sospecha ................. – Diagnóstico de Probabilidad .................................... – Diagnóstico de Certeza o de Certidumbre Médicolegal ............................................................. 3) Identificación del Agresor ............................................. Bibliografía ....................................................................... Capítulo 11 Casos Especiales ......................................................... 305 305 308 308 310 313 314 315 316 316 317 318 322 322 323 327 327 328 331 Referencias fotográficas Capítulo 3: Hallazgos genitales normales - 3.1 y 3.2. Himen semilunar .......................................... - 3.3 y 3.4. Himen anular ................................................ - 3.5. Colpofotografía de himen anular ........................... - 3.6. Himen bilabiado .................................................... - 3.7. Himen mamelonado o fimbriado ........................... - 3. 8. Himen en tulipán .................................................. - 3.9. Himen en bolsillo ................................................... - 3.10. Himen velamentoso ............................................ - 3. 11- 3.12. Hímenes tabicados ................................... - 3.13 -3.14. Hímenes multitabicados ............................ - 3.15. Himen elástico .................................................... - 3.16. Colpofotografía de himen redundante ................. - 3.17. Protuberancia himeneal horas 2-3....................... 43 44 45 45 46 46 47 48 49 50 52 56 58 - 3.18. Protuberancia himeneal hora 3 ........................... - 3.19. Colpofotografía de protuberancia himeneal hora 7 .......................................................................... - 3.20. Pólipos del himen ................................................ - 3.21. Bandeletas himeneolabiales................................ - 3.21ª. Bandeletas perihimeneales ................................ - 3.22. Crestas longitudinales de vagina ......................... - 3.23. Línea blanca perineal (rafe medio blanco)........... - 3.24. Himen con escotaduras congénitas horas 3 y 9 .. - 3.25. Himen con escotadura congénita hora 4 ............. - 3.26. Colpofotografía de escotaduras congénitas horas 5 y 7 ................................................................... - 3.27. Traslucidez de vasos del sulcus .......................... - 3.28. Colpofotografía de traslucidez de vasos del sulcus .......................................................................... 58 59 59 60 60 61 62 63 64 64 65 65 Hallazgos anales normales - 3.29 y 3.30. Anos normales.......................................... 67-68 - 3.31. Colpofotografía de ano normal ............................ 68 - 3.32. Ano infundibular .................................................. 71 - 3.33. Hiperpigmentación anal....................................... 72 - 3.34. Diastasis ani........................................................ 73 - 3.35. Repliegue del margen perianal hora 12 ............... 73 - 3.36. Congestión venosa progresiva del periano.......... 74 - 3.37. Atenuación de la congestión venosa perinanal ...................................................................... 74 Capítulo 4 Técnicas de evaluación genital - 4.1 Posición “de rana” y maniobra de las riendas......... - 4.2 Posición rodilla-tórax y maniobra de las riendas ......................................................................... - 4.3 Separación himeneal simple .................................. - 4.4 Maniobra de las riendas ......................................... - 4.5 Himen elástico ....................................................... - 4.6 Maniobra de comprobación de himen elástico ....... - 4.7 Diámetro orificio himeneal en tracción simple ........ - 4.8 Diámetro orificio himeneal en maniobra de las riendas ......................................................................... Técnicas de evaluación anal - 4.9 Maniobra de las nalgas en posición de plegaria mahometana y equimosis en glúteo ............................. - 4.10 Maniobra de las nalgas en posición de plegaria mahometana y Liquen Escleroso ................................. - 4.11 Maniobra de las nalgas y Secuencia de Dilatación anal (a) ........................................................................ - 4.12 Maniobra de las nalgas y Secuencia de Dilatación anal (b) ........................................................................ 87 88 88 89 91 92 93 93 96 96 97 97 - 4.13 Maniobra de las nalgas y Secuencia de Dilatación anal (c) ......................................................................... 98 Capítulo 5 Signos genitales anormales - - 5.1 y 5.2. Vulvitis ............................................... 107-108 5.3. Intensa inflamación vulvoperineal ......................... 108 5.4. Colpofotografía de vulvitis ..................................... 109 5.5. Estrechamiento himeneal ...................................... 110 5.6. Orificio himeneal amplio ........................................ 112 5.7. Orificio himeneal amplio con arrugas intravaginales ............................................................... 113 5.8. Orificio himeneal amplio ....................................... 113 5.9. Escotadura traumática hora 7 ............................... 115 5.10. Escotadura traumática hora 5 ............................. 116 5.11. Escotaduras traumáticas antiguas horas 5-7 y 9 116 5.12. Escotadura traumática antigua hora 7 ................. 117 5.13. Escotaduras traumáticas antiguas 5 y 7 ............. 117 5.14. Himen anular con escotaduras traumáticas antiguas horas 5 y 7 ..................................................... 118 5.15. Escotaduras traumáticas antiguas horas 2-4-6 y equimosis en labio menor.......................................... 118 5.16. Colpofotografía de escotadura traumática hora 3 .......................................................................... 119 5.17. Colpofotografía de escotadura traumática antigua hora 6 ............................................................. 119 5.18. Desgarro himeneal reciente hora 6 .................... 124 5.19. Desgarro himeneoperineal reciente hora 6......... 125 5.20. Colpofotografía de desgarro himeneal reciente hora 5 .......................................................................... 125 5.21. Desgarro reciente de horquilla ............................ 126 5.22. Himen polipoideo con desgarro reciente de horquilla ....................................................................... 126 5.23. Himen polipoideo con desgarros himeneales recientes ..................................................................... 127 5.24. Desgarro himeneal antiguo hora 9 ................... 127 5.25. Desgarros himeneales antiguos horas 3 y 9 ....... 128 5.26. Desgarros antiguos múltiples .............................. 128 5.27. Desgarro himneal antiguo ................................... 129 Signos anales anormales - - 5.28 - 5.29 y 5.30. Eritema perinanal ................ 132-133 5.31. Excoriación perianal entre horas 10 y 1 .............. 134 5.32. Excoriación perianal entre horas 5 y 7 ................ 134 5.33. Equimosis reciente del margen anal horas 1- 2 ........................................................................... 135 5.34. Colpofotografía de equimosis y excoriaciones sobre paquetes hemorroidales ..................................... 136 5.35. Hiperpigmentación anal ...................................... 137 - 5.36. Borramiento parcial de los pliegues perianales .................................................................... - 5.37. Colpofotografía de borramiento de los pliegues perianales .................................................................... - 5.38. Colpofotografía de borramiento parcial de pliegues perianales con acentuación de otros .............. - 5.39. Pliegues perianales engrosados ......................... - 5.40. Colpofotografía de rodete fibroso perianal........... - 5.41. Ano infundibular con desgarro hora 3.................. - 5.42. Crestas anales .................................................... - 5.43. Fisura anal hora 7 .............................................. - 5.44. Fisuras anales en cicatrización horas 12 y 6 ....... - 5.45. Fisura anal reciente hora 6 .................................. - 5.46. Fisura anal en cicatrización hora 5 ..................... - 5.47. Fisura anal reciente hora 3 ................................. - 5.48. Colpofotografía de fisura anal en cicatrización .... - 5.49. Dilatación esfínter anal externo e interno con heces ........................................................................... - 5.50. Dilatación esfínter anal externo e interno con heces ........................................................................... - 5.51. Dilatación esfínter anal externo e interno con heces .......................................................................... - 5.52. Dilatación esfínter anal externo ........................... - 5.53. Dilatación esfínter anal externo e interno sin heces ........................................................................... - 5.54. Dilatación esfínter anal externo e interno sin heces ........................................................................... - 5.55. Dilatación esfínter anal externo e interno sin heces ........................................................................... - 5.56. Dilatación esfinteriana anal extrema.................... Signos extragenitales - 5.57. Equimosis mamaria ............................................. - 5.58. Excoriaciones lineales en dorso de muñeca........ - 5.59. Sugilación ........................................................... - 5.60. Colpofotografía de sugilación .............................. - 5.61. Equimosis múltiples en cara interna ambos brazos .......................................................................... - 5.62. Equimosis bipalpebral bilateral y mentoneana ................................................................. - 5.63. Colpofotografía de equimosis labial..................... - 5.64. Quemadura de cigarrillo ...................................... Capítulo 7 - 7.1. Equimosis en hora 6. Uso de tampones ................ Capítulo 8 - 8.1. Colpofotografía 1 - Infección por hongos............... - 8.2. Colpofotografía 2 - Condilomatosis vulvar por 138 138 139 140 140 141 142 143 143 144 144 145 145 152 152 152 153 154 154 155 156 159 160 160 161 161 162 162 163 193 251 HPV ........................................................................... - 8.3. Colpofotografía 3 - Condilomatosis anal por HPV ........................................................................... 256 256
