HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYÁN E.S.E.

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1. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO
Proveer al personal de salud herramientas para actuar en forma correcta y oportuna ante
situaciones que puedan ocurrir a los usuarios de la institución para minimizar daños y
secuelas producidos por situaciones adversas y evitar la presentación de nuevos eventos
adversos.
2. ALCANCE
Desde: La ocurrencia de un evento adverso.
Hasta: la atención del paciente.
3. RESPONSABLES

Subdirector científico, subgerente administrativo, coordinador área de mantenimiento,
servicio farmacéutico, equipo de salud (médico, personal de enfermería, auxiliar de
referencia y contrarreferencia y facturador).
4. REQUERIMIENTOS







Legales:
Decreto 1011 de 2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
Ley 100 de 1993. Sistema de seguridad social integral en salud.
Ley 23 de 1981. Ética médica.
Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el sistema general de
seguridad social en salud.
Resolución 2003 de 2014. Sistema Único de Habilitación.
Resolución 1446 de 2006. Sistema de Información para la Calidad e indicadores de
monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
Resolución 123 de 2012. Sistema Único de Acreditación en Salud.
5. DEFINICIONES
5.1 Seguridad del paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias.
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5.2 Evento adverso (EA): Es el daño que se le produce a un paciente de manera
involuntaria mientras se le atiende.
5.3 Caída: suceso imprevisto no intencionado que afecta a un paciente y/o
acompañante, donde uno acaba yaciendo en el suelo o en cualquier nivel más bajo
desde el que se encontraba, de pie, sentado o acostado.
5.4 Ulcera por presión: Es la pérdida tisular por isquemia secundaria a la presión
sostenida, combinada con fricción y/o roce, usualmente sobre prominencias óseas, que
ocurren en pacientes en cama, ancianos o parapléjicos al sentarse.
5.5 Flebitis: inflamación de una vena debido a una alteración del endotelio, con
consecuente migración de plaquetas a la zona lesionada, esto produce liberación de
histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vasodilatación, luego hay un
aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite la extravasación de proteínas y líquidos
para el medio intersticial, también se produce un acúmulo de leucocitos en el lugar
inflamado. Los síntomas locales son dolor, edema y la formación de una cuerda roja y dura
en el sitio de la vena.
5.6 Infección asociada a la atención en salud: son aquellas infecciones que el paciente
adquiere mientras recibe tratamiento para alguna condición médica o quirúrgica y en quien
la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del
ingreso a la institución, se asocian con varias causas incluyendo pero no limitándose al uso
de dispositivos médicos, complicaciones postquirúrgicas, transmisión entre pacientes y
trabajadores de la salud o como resultado de un consumo frecuente de antibióticos.
Además, las IAAS son causadas por una variedad de agentes infecciosos, incluyendo
bacterias, hongos y virus.
5.7 Error de medicación: cualquier incidente prevenible que puede causar daño al
paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos
están bajo el control de los profesionales de la salud o del paciente.
5.8 Extubación no programada: La extubación no programada puede definirse
como la retirada no programada del tubo orotraqueal que puede ser provocada por
el paciente directamente, o presentarse de forma accidental generalmente durante
los procedimientos de enfermería como cambios de posición, curaciones o baños en
cama.
La extubación no programada es un índice de calidad de cuidado en UCI y se ha
considerado predictor de morbimortalidad en pacientes críticos.
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5.9 Retiro accidental de sonda nasogástrica: Es el retiro no programado de la
sonda nasogástrica que puede ser provocada por el paciente directamente, o
presentarse de forma accidental generalmente durante los procedimientos de
enfermería como cambios de posición, curaciones o baños en cama.
5.10 Retiro accidental de catéter venoso central: Es el retiro no programado
del catéter venoso central que puede ser provocado por el paciente directamente,
o presentarse de forma accidental generalmente durante los procedimientos de
enfermería como cambios de posición, curaciones o baños en cama. La importancia
de la retirada accidental de catéteres reside en las complicaciones que pueden surgir
por una retirada no programada y por la necesidad de reinserción.
5.11 Extubación fallida: La extubación fallida es definida como la necesidad de
reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación planificada.
6. RECOMENDACIONES GENERALES
6.1 Eventos Adversos más frecuentes:
Para la elaboración del procedimiento se hizo una revisión de los eventos adversos más
frecuentes del Hospital Universitario San José:







Lesión por caída de pacientes.
Flebitis.
Ulcera por presión.
Autoretiro de sondas, tubos y catéteres.
Errores de medicamentos.
Reintubación.
Fuga de paciente.
Este procedimiento hace un resumen de las acciones a tomar en forma rápida y prioritaria
ante dichas situaciones.
6.2 Eliminación de barreras administrativas.
Cuando se presente un evento adverso se debe eliminar todo tipo de barreras
administrativas (facturación, servicio farmacéutico, mantenimiento) mientras se realiza la
atención inmediata del paciente y se mitiga el daño.
6.3 Aplicación del procedimiento: este procedimiento aplica para para los procesos de
urgencias adultos y urgencias pediatría, cirugía, internación general, unidades de cuidados
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intensivos, quemados, cardiología, unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico,
rehabilitación y consulta externa.
6.4 Eventos Adversos: Se especifican las acciones a tomar en forma rápida y prioritaria
ante cada uno de los eventos adversos más frecuentes del Hospital Universitario San José.
6.4.1 Flebitis infecciosa, química o mecánica en sitios de venopunción:
 La auxiliar de enfermería retira inmediatamente el catéter del acceso venoso con
presencia de flebitis.
 La auxiliar de enfermería realiza la toma de los signos vitales para verificar
presencia de fiebre que es indicador de flebitis infecciosa y demarca la zona
afectada para clasificar la flebitis.
 Informar al médico.
 La enfermera define y registra en el plan de cuidados el manejo local de la flebitis
(compresas tibias con sulfato de magnesio/compresas tibias con sales si no se
dispone de sulfato). Para los pacientes de pediatría y neonatos el manejo local
será dado con bicarbonato de sodio más terramicina ungüento (humedecer gasas
con Bicarbonato de Sodio e impregnarlas de Terramicina Ungüento y colocar sobre
la zona de flebitis) cada 6 horas.
 Clasificar la flebitis de acuerdo a la Nurse Society:
Puntuación
0
1
2
3
4
Observación
Asintomática.
Eritema con o sin dolor en la zona del acceso.
Dolor en la zona del acceso con eritema o edema.
Dolor en la zona del acceso, con edema y formación de
estrías o cordón venoso palpable.
Dolor zona acceso con eritema, formación de estrías o
cordón venoso palpable, con más de 2,5cm de ancho o
secreción purulenta.
 El médico define si se requiere tratamiento farmacológico.
 La auxiliar de enfermería realiza nueva venopunción en un sitio alejado del área de
flebitis aplicando el protocolo institucional de cateterización venosa
periférica. Se debe tener en cuenta que el sitio de flebitis debe permanecer por 48
a 72 horas sin volver a puncionar, en caso de no acceder a una vena informar al
Medico para iniciar un nuevo manejo (tener acceso a vías centrales).
 La enfermera revisa las diluciones y tiempos de administración de medicamentos
para corregir fallas.
 Todo caso de flebitis debe ser reportado como evento adverso.
6.4.2 Problemas relacionados con la utilización de medicamentos con
consecuencias leves a moderadas sobre la salud del paciente:
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 La auxiliar de enfermería realiza la toma de signos vitales (presión arterial,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca), vigila signos y síntomas.
 Si el caso es intoxicación por error en la aplicación de la dosis, la auxiliar de
enfermería o enfermera retira inmediatamente el medicamento e informa
inmediatamente al médico.
 Si el problema es derivado de una reacción adversa a medicamentos, la auxiliar de
enfermería o enfermera suspende la terapia farmacológica hasta verificar causa
efecto e informa al médico de turno (o médico tratante) y al químico farmacéutico
responsable de farmacovigilancia.
 El equipo de salud realiza los registros pertinentes en la historia clínica incluyendo
reporte de evento/incidente.
 Se realiza seguimiento al paciente.
6.4.3 Fuga de paciente hospitalizado:
 La auxiliar de enfermería informa al equipo de salud la desaparición del paciente.
 El equipo de salud realiza una búsqueda primaria en el servicio (baños, cuartos de
descanso, cuartos de almacenamiento).
 La enfermera responsable del paciente informa al coordinador de vigilancia quien
envía un rondero que realiza la búsqueda en cada unidad de la institución e informa
a todas las porterías de la institución.
 Una vez el personal de vigilancia confirma que el paciente no está en la institución,
se hace el reporte de desaparición por parte del equipo de salud y se establece
contacto con la familia o responsable del paciente, se reporta la desaparición a la
policía nacional para activar su búsqueda en los alrededores de la institución.
 Si el paciente es encontrado, debe ser traído nuevamente a la institución en donde
se realizará la identificación del riesgo (si no lo tenía identificado) y se implementarán
las barreras necesarias para evitar nuevamente una fuga.
 La enfermera brinda la información necesaria al paciente y familia con el fin de
garantizar el acompañamiento permanente del paciente.
 De acuerdo al estado del paciente, el médico tomará las acciones que correspondan.
 En caso de que un paciente con manillas azul (que lo identifica como paciente activo)
quiera salir de la institución, el vigilante debe solicitar la orden médica de salida y
confirmar con el servicio de procedencia para alertar sobre el hecho.
6.4.4 lesiones por caídas:
 La auxiliar de enfermería o quien detecte el evento adverso ayuda al paciente a
levantarse, lo coloca en posición de reposo y avisa al médico tratante o el médico
que se encuentre de turno. En caso de posible lesión que contraindique movilizar
al paciente, tranquilizará al paciente y sus acompañantes (si aplica) e informa al
médico para iniciar la estabilización de las lesiones antes de la movilización.
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 La enfermera y/o auxiliar de enfermería toma signos vitales, evalúa el estado de
conciencia del usuario, verifica hematoma, sangrado, fracturas e inicia los
procedimientos y cuidados iniciales de acuerdo al traumatismo.
 El médico evalúa al usuario, define plan de manejo y conducta a seguir.
 La enfermera y/o auxiliar de enfermería cumple las órdenes médicas de acuerdo
al plan de manejo definido por el médico y solicita evaluación médica de
resultados en forma prioritaria.
 El equipo de salud realiza seguimiento al paciente de acuerdo a la severidad de
la lesión.
 Se diligencia el formato institucional para el reporte de evento adverso.
6.4.5 Ulceras por presión:
 La auxiliar de enfermería informa a la enfermera (o) sobre la úlcera por presión para
realizar su clasificación y determinar el manejo.
 Eliminar o reducir la presión sobre la úlcera.
 La enfermera (o) informa al médico tratante en caso de requerir interconsultas,
aditamentos y medicamentos para manejo de dolor.
 El equipo de salud realiza actividades encaminadas a promover la movilidad, la
higiene, controlar la incontinencia, nutrición, evitar la iatrogenia, protección de las
zonas de riesgo y cuidados generales del paciente.
 La auxiliar de enfermería lleva a cabo el cumplimiento del plan de manejo establecido
por la enfermera (o) y médico.
 De acuerdo a la severidad de la úlcera el equipo de salud reduce el riesgo de
infección y estimula la cicatrización con el lavado de manos y limpieza de la herida.
 Identificar el paciente como de alto riesgo si no tenía previamente el riesgo
identificado.
 Informar acerca del riesgo del paciente en el recibo y entrega de turno.
 Se diligencia el formato institucional para el reporte de evento adverso.
 Implementar cuidados para prevenir la aparición de nuevas úlceras por presión.
Tratamiento de las úlceras por presión de acuerdo a la clasificación:
1. En caso de Ulcera Grado I:
a. Aplicar ácidos grasos como Linovera y apósito hidrocelular.
b. Utilización de apósitos hidrocoloides si hay riesgo de fricción o maceración
de la zona.
c. NO MASAJEAR.
2. En caso de UPP Grado II:
a. Realizar limpieza de la lesión con solución de polihexanida.
b. Colocar polímero líquido que aisla la humedad.
c. Colocar Apósito hidrocelular.
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d. Cambiar el apósito y repetir el proceso cada 3 días hasta que la lesión haya
sanado.
3. En caso de UPP Grado III y IV:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Realizar desbridamiento: quirúrgico o enzimático.
Realizar limpieza con solución de polihexanida.
Colocar apósito de hidrogel con polihexamida.
Colocar apósito de hidrofibra más alginato de calcio o un hidrocoloide.
Repetir el proceso y cambiar apósitos cada 2 días hasta que sane la lesión.
Tratar la infección (en caso que esté presente)
6.4.6 Autoretiro de tubos, sondas y catéteres:
 El auxiliar de enfermería informa a la enfermera (o) sobre el autoretiro quien
determinará si se requiere inmovilizar inmediatamente el paciente. En caso de
autoretiro de tubo orotraqueal o traqueostomía informar inmediatamente al
fisioterapeuta para iniciar el soporte respiratorio.
 La enfermera evalúa el estado del paciente e informa al médico tratante sobre el
autoretiro con el fin de evaluar la necesidad de insertar nuevamente la sonda, catéter
o tubo orotraqueal o tubo de tórax.
 Se identifica el riesgo del paciente y se implementan las acciones (acompañante
permanente, inmovilización, sedación)
 Se diligencia el formato institucional para el reporte de evento adverso.
6.4.7 En caso de extubación no programada:





Informar al médico tratante, médico general y enfermera.
Posicionar adecuadamente al paciente.
Evaluar la permeabilidad de la vía aérea y obstrucción de la misma por edema.
Realizar aspiración de secreciones si es necesario.
Evaluar la necesidad de reintubación.
6.4.8 En caso de retiro accidental de sonda nasogástrica:
 Quien detecta el evento adverso informa al médico de turno.
 El médico determina la necesidad de realizar la inserción de una nueva sonda.
 Si el paciente está conciente y con capacidad de comprender explicaremos
nuevamente el procedimiento y la necesidad de conservación de la misma, si es un
niño explicaremos al familiar.
 La enfermera realiza la inserción de la sonda aplicando el protocolo de inserción de
SNG (sonda nasogástrica).
 Inmovilización del y/o sedación del paciente para evitar nueva salida si es necesario.
 Brindar información al acompañante para evitar nuevos retiros.
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 Reportar el evento adverso.
6.4.9 En caso de retiro accidental de sonda vesical:
 Quien detecta el evento adverso informa al médico de turno.
 El médico determina la necesidad de realizar la inserción de una nueva sonda.
 Si el paciente está conciente y con capacidad de comprender explicaremos
nuevamente el procedimiento y la necesidad de conservación de la misma, si es un
niño explicaremos al familiar.
 La enfermera realiza la inserción de la sonda vesical aplicando el protocolo de
cateterismo vesical permanente.
 Inmovilización del y/o sedación del paciente para evitar nueva salida si es necesario.
 Brindar información al acompañante para evitar nuevos retiros.
 Reportar el evento adverso.
6.4.10 En caso de retiro accidental de catéter venoso central:









Quien detecta el evento adverso informa al médico de turno.
Verificar si es un retiro total o parcial.
Si es parcial realizar radiografía de tórax para verificar la posición.
Verificar retorno venoso por los lúmenes del catéter.
Si es adecuado el retorno y su posición en la radiografía, realizar una adecuada
fijación del catéter con puntos de sutura y dejar cubierto con tegaderm transparente
y fixomull para verificar signos de infección o extravasación.
Si el retiro es total, se debe realizar curación del sitio del catéter con técnica aséptica
y compresión para evitar sangrado.
Si hay extravasación visible en tejidos blandos se debe retirar el catéter.
Si hay extravasación se realiza compresión por 5 minutos y se revalora el área
afectada; si persiste extravasación se dejan gasas en el área con bicarbonato cada
6 horas hasta resolución del cuadro (si ocurre en niños).
Reportar el evento adverso.
6.4.11 Extubación Fallida:
 Quien detecta el evento informa al médico tratante.
 La enfermera o fisioterapeuta posiciona adecuadamente al paciente.
 El fisioterapeuta permeabiliza la Vía Aérea (Realizar succión de secreciones si es
necesario.)
 El fisioterapeuta asegura la adecuada oxigenación y ventilación.
 La enfermera o fisioterapeuta alista el equipo para intubación orotraqueal.
(laringoscopio, tubo orotraqueal, fijación para el TOT, aspirador de secreciones,
sondas nelaton, resucitador manual con mascarilla y conectado a fuente de
oxígeno)
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
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Realizar secuencia rápida de intubación.
Fijar el Tubo orotraqueal.
Iniciar soporte ventilatorio acorde a las necesidades del paciente.
Tomar rayos X de tórax.
7. CONTROL DE REGISTROS
8. ANEXOS
Elaboró
Cargo
-Viviana Marcela Villada
Celis.
- Enid Esperanza Garzón
Manquillo.
Manuel
Santiago
Ordoñez.
-Jefe
Seguridad
del
Paciente.
-Líder de calidad.
- Coordinador servicios de
internación.
Revisó
-María Fernanda Muñoz
Ardila.
-Viviana Chávez Muñoz.
Aprobó
Dr. Andrés Alberto
Narváez Sánchez.
Cargo
-Médico
Especialista
Aseguramiento
de
la
Calidad.
-Apoyo al Fortalecimiento
del SOGC .Contratista
Cargo
Gerente
Firma
Firma
Firma
Fecha
Fecha
Fecha
GESTIÓN DOCUMENTAL
Nombre:
- Sandra X. Montilla D.
Cargo:
- Ingeniera
Contratista
Industrial
Firma: