DATOS DE CONTACTO ¿En qué le podemos ayudar? ¿Cuál es su motivo de consulta? ¿Dónde nos conoció? ¿Quién lo recomendó? DATOS PERSONALES Nombre completo Sexo Raza Nacionalidad ¿En qué colonia vive? Edad actual Fecha de Nacimiento Signo zodiacal (si es que lo conoce) Profesión y último grado de estudios Actividad laboral Describe a qué te dedicas, cuáles son tus obligaciones y el grado de Estrés que sientes (califica del 0% al 100%) Religión Estado Civil Teléfonos E-mail Deberás descargar Dropbox a tu computadora en caso de que no cuentes con la aplicación. Copia este link en el buscador para obtener la aplicación: https://www.dropbox.com/referrals/NTEwMzM0MjU3Njk?src=global9 Esta aplicación permitirá la entrega de planes a tiempo Todos los planes se entregan en formato Excel sin excepción Durante la consulta te pedimos que te quedes en ropa interior o bikini para poder medirte en peso, talla o pliegues (según sea el caso) Te pedimos que traigas ropa con la que te sientas cómoda. DATOS ANTROPOMÉTRICOS Estatura en cm Peso regular en kg Peso deseado en kg Talla regular (identifique la talla de su falda o pantalón) Talla deseada El siguiente cuestionario sólo tiene la opción de responder SI y describir en los casos en que sea necesario. Por esta razón cuando su respuesta sea NO déjela en blanco. Salud Gastrointestinal Gastritis Colitis Reflujo Acidez Estreñimiento Gases y flatulencias Mala digestión ¿Se ha desparasitado en los últimos 6 meses? ¿Tiene contacto con animales y mascotas? ¿Ha tenido alguna cirugía gastrointestinal? ¿Vive en la ciudad o en el campo? SI Describa Registro Nutricional ¿Ha estado a dieta? ¿Ha consultado a un nutriólogo antes? ¿Ha consultado a un bariatra? Baja rápido de peso Baja rápido de talla ¿Qué parte de su cuerpo adelgaza más rápido? ¿Qué parte de su cuerpo “engorda” más rápido? ¿Reconoce alguna razón por la que “engorada” o adelgaza? ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos al día? ¿A qué edad comenzó a fumar? ¿Utiliza algún tipo de drogas recreativas? Cocaína Tachas Heroína Marihuana Ácidos Otro Recuerda que toda la información es TOTALMENTE CONFIDENCIAL Y DE USO DENTRO DEL CONSULTORIO SI Describa, tipo, frecuencia o cantidad según sea el caso. Es importante que respondas esta pregunta de la forma más honesta posible ya que algunos suplementos y vitaminas pueden interaccionar de forma negativa con estas sustancias dopantes. ENFERMEDADES Y CIRUGIAS SI Especifique ¿Toma algún medicamento o vitamina? ¿Quién se lo recetó o recomendó? ¿Está enfermo en este momento? ¿Ha estado hospitalizado? ¿Le han realizado alguna cirugía? ¿Ha tenido fracturas o lesiones articulares? ¿Ha tenido lesiones musculares? Anemia Anorexia Bulimia ¿Utiliza diuréticos con frecuencia? ¿Utiliza laxantes con frecuencia? ¿Actualmente toma algún medicamento? ¿Qué medicamentos toma? Anote frecuencia, dosis y quién se los recetó. ¿Toma alguno de estos NA ¿Cuántas veces por semana o día? medicamentos frecuentemente? Aspirina/ Sedalmerk/Taylenol/ Advil/ Similares Alka-seltzer Sal de Uvas Melox o leche de magnesia Ezpaven enzimático/Onotón Ranisen (Ranitidina) Antiácidos Redustat (Orlistat) Alguna vez tomó Redumed (Sibutramina) Metformina ¿Cuándo fue la última vez que te NA desparasitaste? ¿Qué NA medicamento utilizaste? ¿Has tomado Medicamentos para Anota cuáles has tomado inhibir el apetito? Medicamentos o Suplementos Anota cuáles has tomado para adelgazar SALUD HORMONAL SI ¿Eres muy sensible al frío? ¿Has visitado a un endocrinólogo? ¿Por qué? ¿Te da sueño después de comer? ¿Te da frío después de comer? ¿Tienes hambre contantemente? ¿Se te antojan mucho los alimentos dulces, galletas, harinas, chocolates, frituras, refrescos? Describe cuál se te antoja más y si has identificado alguna hora en particular. ¿Desayunas todos los días? ¿Tomas postres? ¿Con qué frecuencia? ¿A qué hora te da más hambre? ¿Has tenido infecciones por Cándida Vaginal o Intestinal? ¿Qué tan frecuente ha sido? ¿Te sientes cansado la mayor parte del tiempo? ¿Sientes dolores musculares profundos e intensos? Calambres Contracturas musculares Falta de flexibilidad articular Síndrome de túnel Carpiano Piel seca y escamosa Cabello seco y áspero Falta de pelo al final de la cejas Sensación de hinchazón Sensación permanente de frío Uñas quebradizas Caída de cabello evidente (zonas calvas) Habla lento Cambio en el tono de la voz Párpados hinchados Cara abotagada Falta de sudor Sudor intenso Piernas hinchas y doloridas Depresión Ansiedad por comer constantemente Menor rendimiento intelectual Apatía/Desinterés DESCRIBA Fallas y lagunas en la memoria Pérdida evidente de la memoria Somnolencia Insomnio Irritabilidad Dificultad para perder peso Pérdida del apetito Estreñimiento Sobrepeso Colesterol Alto Hipertensión Abortos espontáneos ¿Pasa más de 4 horas sin comer regularmente? Esta información es de suma importancia, por favor pregunte a sus familiares directos para completar toda la información requerida. HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Diabetes Tipo 1 (insulino dependiente) Diabetes Tipo 2 Insulina alta Triglicéridos altos Colesterol Alto Obesidad general Obesidad abdominal (abdomen prominente) Gastritis Estreñimiento Reflujo y Acidez Problemas de Vesícula Ácido Úrico elevado (Gota) Anemia Hipertensión Cáncer (Especifique tipo) Hipotiroidismo Várices Otras enfermedades Padre Madre Hermanos/ Tíos/ Abuelos CUESTIONARIO EMOCIONAL Las emociones afectan nuestros hábitos alimentarios y lo alejan de la meta que está buscando. Este breve cuestionario permite evaluar el grado en el que ustéd está siendo afectado por las emociones y su entorno. En caso de necesitar apoyo psicológico para su tratamiento le sugeriremos consultar con un especialista. Conteste ¿La báscula tiene un gran poder sobre usted? ¿Es capáz de cambiar su estado de humor? ¿Tiene antojos por ciertos alimentos específicos? ¿Le cuesta parar de comer alimentos dulces, especialmente chocolate? ¿Tiene problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos? ¿Come cuando está estresado, molesto o aburrido? ¿Come más de sus alimentos favoritos, y con más descontrol, cuando está solo? ¿Se siente culpable cuando toma alimentos “prohibidos”, es decir aquellos que cree que no debería, como dulces o snacks? Por la noche, cuando llega cansado de trabajar ¿es cuando más descontrol siente en su alimentación? Está a dieta, y por alguna razón come más de la cuenta, entonces piensa que no vale la pena y ¿comes de forma descontrolada aquellos alimentos que piensas que más te van a engordar? ¿Cuántas veces siente que la comida lo controla a usted en vez de usted a ella? Nunca A veces Generalmente Siempre IDENTIFICA CON UNA X CUÁLES TE GUSTAN VEGETALES Verdolagas Acelgas Espinacas Lechuga Jitomate Brócoli/Coliflor Apio Pepino Espárrago Berenjena Pimiento Chile Poblano Papas cambray Nopales Cebolla/Ajo OTROS VEGETALES QUE TE GUSTE MUCHO FRUTAS Manzana Naranja/limón/mandarina Fresas y Frutos rojos Melón Papaya Piña Kiwi OTRAS FRUTAS QUE TE GUSTEN MUCHO PROTEÍNAS ANIMALES Pollo/Pavo Carne de res Huevo Pescados Blancos Salmón Sardina Mariscos Queso cottage Requesón OTRAS PROTEÍNAS QUE TE GUSTE MUCHO MUCHO POCO NADA MUCHO POCO NADA MUCHO POCO NADA CEREALES Y PANIFICADOS Tortillas de nopal Tortitas de arroz deshidratado Pan Silueta Bimbo/Wonder 0% Arroz integral o basmati Galletas Habaneras OTROS CEREALES QUE TE GUSTEN MUCHO GRASAS VEGETALES/ANIMALES Mantequilla Aderezo para ensalada Mayonesa Aceitunas Aceite de olivo, soya o girasol Nueces, cacahuates, semillas Aguacate Pepitas Otras grasas que te gusten mucho MUCHO POCO NADA MUCHO POCO NADA POR FAVOR HAZ UNA LISTA DE TUS ALIMENTOS PREFERIDOS ¿Existe algún alimento que no toleres o te haga daño? ¿Eres alérgico a algún alimento? HÁBITOS ALIMENTARIOS DESCRIBE Contando tazas de café, té, agua natural y refrescos ¿cuántos líquidos toma al día? ¿Qué bebida prefiere para el día? ¿Toma café o té? ¿Cuántas tazas al día? ¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué bebida prefiere? ¿Le gusta masticar chicle? ¿Con qué frecuencia? ¿A qué velocidad considera que come? Lento, rápido o moderadamente ¿Cuánto tarda regularmente en comer? CUESTIONARIO DE HÁBITOS EN 24 HORAS Hora acostumbrada Qué acostumbra comer Despierta Desayuno Snack Comida Snack Cena Duerme NA Dónde acostumbra comer RECOMENDACIÓN INICIAL Horarios recomendados Sugerencia alimentaria Suplementación recomendada Despierta Desayuno Snack Comida Snack Cena Duerme NA ENTRENAMIENTO La actividad física es un elemento primordial en un tratamiento nutricional y perfección corporal. Si usted está dispuesto a hacer alguna actividad física conteste el siguiente cuestionario. Si por alguna razón no será posible que realice actividad física salte al siguiente apartado. Por favor señala las herramientas de las que dispone para entrenar o bien de las herramientas que esta dispuesto a utilizar durante tu plan de perfección corporal. Equipo Cardiovascular Banda para correr digital Elíptica Crosstrainer Elíptica Bicicletas estáticas Clases de Spinning Clases grupales (Body Pump o similares) Entrenamiento con pesas en GYM o casa Disponible Tiempo que le dedicas o que estás dispuesto a dedicarle por día o por semana ¿Tienes una imagen del cuerpo ideal que buscas? Si es así agrégala, si no, trata de ubicar el cuerpo deseado en las siguientes imágenes. REGLAS DEL CONSULTORIO