EFECTOS ADVERSOS A MEDIO/LARGO PLAZO
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EFECTOS ADVERSOS A MEDIO/LARGO PLAZO Yolanda Fernández Hospital Universitario Central de Asturias A Coruña, 1 de Abril de 2011 El “peaje” peaje de las supervivientes de cáncer de mama El “peaje” de las supervivientes de cáncer de mama Secuelas físicas Segundas neoplasias Secuelas psicológicas Problemas sociofamiliares Problemas P bl laborales l b l y económicos ó i Cl ifi Clasificación ió Hormonoterapia Quimioterapia Trastuzumab Ca endometrio Osteopenia Cardíacos Cardíacos Menopausia Fallo ovárico m 2º tumores ??? Tromboembolismo Menopausia Neuropatía Osteoartralgias Fatiga ↓ cognitivo Psicosocial ↑ peso Tiempo estimado: 15 minutos Fallo F ll ovárico y síntomas menopáusicos Trastornos cognitivos, neurológicos y psicológicos …..con valor y seguridad….. Trastornos cardiacos Segundas neoplasias Fallo ovárico y síntomas menopáusicos p Inestabilidad vasomotora: “Sofocos” Disfunción sexual Infertilidad Osteoporosis Dolores articulares Aumento de peso “Sofocos” Presentes en un 75% de mujeres posmenopáusicas Suelen empezar 1-2 años antes de la menopausia y persisten 6 meses-5 años Cuando la menopausia es inducida por los tratamientos los cambios son más rápidos p y producen síntomas más severos En mujeres con cáncer afectan a la calidad de vida, vida el cumplimiento y la satisfacción con los tratamientos “Sofocos”: Sofocos : Intervención Contraindicado el tratamiento hormonal sustitutivo Interrogar, aconsejar y prestar apoyo ps psicológico col g co Cambios en el estilo de vida Ejercicio Evitar comidas ricas en “picantes” Tratar la ansiedad Abandono del tabaco V Vitamin E: E Puede P d aumentar morbilidad bld d Preparados naturales: soja, black cohosh,y preparados multibot multibotánicos nicos No superiores p a placebo p “Sofocos”: Sofocos : Intervención Antidepresivos:Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina. Disminución 40 40-60% 60% Fluoxetina y paroxetina interaccionan con tamoxifeno Sertralina S t li es menos eficaz fi Efectos secundarios:Sequedad de boca, diminución de apetito, náuseas, estre estreñimiento imiento Hasta un 20 % de abandonos por efectos secundarios. No se conoce la duración óptima del tratamiento. Se S recomienda i d suspenderlos d l gradualmente. d l t “Sofocos”: Intervención Gabapentina y pregabalina: Mejor que placebo Eficaces si fallan los antidepresivos. placebo. antidepresivos Producen mareos y somnolencia Clonidina Cl idi y O Oxibutinina: ib ti i Efi Eficaces pero muchos h efectos secundarios Tibolona(Voltin®).:Aumento recaidas Acupuntura, Acupuntura relajación, relajación hipnosis Progestágenos g g Disfunción sexual Presente en el 60% Sequedad vaginal Pérdida del deseo Coito doloroso P Peor en los l primeros i años ñ ttras ell diagnóstico di ó ti con mejoría posterior Peor en mujeres tratadas con quimioterapia Tamoxifeno no la causa pero si cuando se asocia con Zoladex Peor en tratamiento con inhibidores de Aromatasa Disfunción D sfunc n ssexual: ua Intervenciones nt r nc on s Información: Primer paso de vital importancia. Debe abordarse en la primera evaluación Debe evaluarse la relación con la pareja y tener en cuenta sus opiniones Sobre los efectos de los tratamientos Debe evaluarse antes, durante el tratamiento y también en el seguimiento Hay que abordar los mitos más frecuentes Cambios en ell estilo l de vida Abandono del tabaco j de relajación j del suelo de la p pelvis Ejercicios Mantener relaciones sexuales vaginales Evitar duchas y antisépticos vaginales ¿Arándanos para prevenir las infecciones urinarias? Disfunción sexual: Intervenciones Intervenciones psicológicas Manejo del stress Comunicación Ansiedad Mejoría en las habilidades sexuales Debe incluirse en muchas ocasiones a la pareja: Enfermedad relacional Lubricantes e hidratantes vaginales K-J Gelly Replens Testosterona: No mejora la libido Tratamientos en investigación: Pilocarpina, Melanocortinas,testosterona vaginal…… ¿Son seguros g los estrógenos g vaginales g tras cáncer de mama? La administración vaginal de estrógenos es muy eficaz para prevenir y tratar la atrofia urogenital (Metaanálisis Cochrane Niveles séricos: crema>tableta>anillo Dificultades en determinación de estrógenos séricos Variabilidad en la absorción según la duración del tratamiento ESTRIOL menor absorción Los inhibidores de aromatasa actuan mediante una profunda deprivación de estrógenos ¿Son seguros los estrógenos vaginales tras cáncer de mama? Opinión de un líder ……… En las mujeres diagnosticadas de cáncer no hormono-dependiente, el tratamiento de la atrofia vaginal es similar al de las mujeres sin antecedente de cáncer. En aquellas con tumores t hormono-dependientes, h d di t el manejo debe ser individualizado con el asesoramiento del oncólogo. Infertilidad Infertilidad Es una de las principales causas del mayor estrés que sufren las pacientes jóvenes con cáncer de mama. Fallo ovárico precoz: Cese de la actividad ovárica a una edad temprana. La mujer deja de ovular y sus niveles de estrógenos en sangre disminuyen. ↑ riesgo: › 40a, ttos largos y uso de alquilantes Reversible en 50% en jóvenes vs 10% en mayores, dentro de los siguientes 6-12 m La amenorrea no se considera un marcador de fallo ovárico La evidencia actual no sugiere un incremento en el riesgo de recidiva con el embarazo después del tratamiento de un cáncer de mama Infertilidad: Intervenciones Información : Debe abordarse este aspecto de forma detenida, derivando a la mujer de forma precoz a un especialista en fertilidad en caso de que desee d descendencia. d i Actualmente las técnicas de preservación de la fertilidad aplicables a pacientes con cáncer de mama son consideradas experimentales Las más prometedoras son la maduración in vitro de ovocitos inmaduros con p posterior vitrificación de ovocitos o embriones y la criopreservación de corteza ovárica, ya que permiten evitar la estimulación ovárica y pueden practicarse sin demorar excesivamente el tratamiento sistémico. Osteoporosis La pérdida ósea es un efecto natural del déficit estrogénico: str énic : ↓ estrógenos stró n s se s asocia s ci con c n mayor m r actividad de osteoclastos En la menopausia debida al tratamiento del cáncer de mama la pérdida ósea es más rápida que en la natural. En p premenopáusicas p tras QT Q se detecta precozmente p Es mayor en mujeres que quedan amenorreicas tras la quimioterapia F Factores t asociados: i d Ed Edad,raza d bl blanca,historia hi t i familiar, baja ingesta de calcio, inactividad física, tabaco, alcohol… Tamoxifeno preserva la densidad ósea en postmenopáusicas pero aumenta la pérdida ósea en premenopáusicas Osteoporosis: Intervenciones Estilo de vida saludable Ejercicio físico Peso ideal No tabaco Consumo moderado de alcohol Aporte adecuado de calcio (1200-1500 mg/día) Densitometrías óseas periódicas (c/1-2 años) Suplementos de calcio y vitamina D si osteopenia El p papel p de los marcadores de resorción ósea está siendo investigado Osteoporosis:Bisfosfonatos Disponibles para administración oral o intravenosa Su uso de modo pre preventivo ent o en el tratamiento con IAs aumenta la densidad ósea pero no disminuye las fracturas En el tratamiento con IAs se recomienda la realización de DMO periódicas e iniciar t t i t según tratamiento ú llas guías í de d osteoporosis. t i Artralgias Relacionadas con la deprivación estrogénica 20 20-40% 40% de d alteraciones l i musculoesqueléticas l l i en ensayos con IAs 5% de abandonos Mayor frecuencia en práctica clínica que en ensayos Más intensas si tratamiento previo con taxanos M Menor intensidad i t id d en ttratamientos t i t previos i con Tamoxifeno Artralgias: Intervenciones Interrogar g sobre el síntoma antes y durante el tratamiento Recomendar ejercicio y reducir peso Considerar analgesia: Paracetamol AINEs Opiáceos menores Si no se controla, controla valorar el cambio a otro IA o Tamoxifeno Recientemente se han comunicado datos de un pequeño estudio con Duloxetina Analgesia A l i significativa i ifi ti en 60% Efecto 2º: HTA Aumento de peso Mayor M en premenopáusicas Impacto negativo en calidad de vida Media: 3,7 Kg g Factores que contribuyen: C Cambios bi metabólicos t bóli Disminución de actividad física Aumento de ingesta Intervenciones I i Consejo C j dietético di i Ejercicio físico Fatiga Sensación subjetiva y persistente de cansancio que interfiere con las actividades cotidianas Muy frecuente durante el tratamiento y en ocasiones i ((± 20%) mantenida posteriormente En su etiología se implican factores psicológicos orgánicos y bioquímicos Intervenciones Interrogar y dar importancia p al síntoma Corregir factores desencadenantes Ejercicio: paseo 30 min 4-5 veces/w Apoyo y medidas correctoras psicológicas ¿Fármacos?: ¿metilfenidato? Neuropatía p periférica p f por taxanos p Primer estudio diseñado para evaluar la prevalencia y severidad a largo plazo 80% presentan síntomas a los dos años de finalizado el tratamiento Se S h han ensayado d múlti múltiples l ttratamientos t mi t sintomáticos i t máti con resultados contradictorios Actualmente hay y grandes g estudios en marcha para p evaluar varios agentes tanto en prevención como en tratamiento Trastornos cognitivos Tema de creciente interés Los estudios publicados tienen importantes deficiencias metodológicas y los resultados son contradictorios 15-50% de las mujeres lo refieren en algún grado Áreas más afectadas: memoria visual, atención y concentración. Etiología no conocida Factores de confusión:Stress,depresión, medicaciones concomitantes,fatiga, nivel de educación….. educación Parece un hecho real pero sutil y la mayoría de las veces limitado a déficits de memoria Trastornos cognitivos: Intervenciones Se necesitan g grandes estudios bien diseñados, prospectivos y longitudinales. Interrogar g a cerca de: ansiedad, depresión, fatiga e insomnio y tratarlos adecuadamente Estudios que investiguen la rehabilitación cognitiva Toxicidad cardiaca Relacionada principalmente Tipo I con antraciclinas, taxanos y trastuzumab. Dosis A: 2,2% dependiente T: 0-4% Amplio A li rango d de Irreversible alteraciones (muerte celular) Factores de riesgo: Ed d 70 años,HTA, Edad>70 HT Cambios típicos mujeres, cardiopatía en biopsia previa, irradiación cardiaca, di ttratamientos t i t previos con antraciclinas Antraciclinas Tipo II Dosis independiente Reversible (disfunción celular) Ausencia de cambios típicos en biopsia Trastuzumab Toxicidad cardiaca: Intervención Conocer población y corregir factores de riesgo Prevención farmacológica: Dexrazoxane No indicado en adyuvancia Antraciclinas: limitar dosis, modificar esquema, formulaciones menos cardiotóxicas (liposomales) Trastuzumab: monitorizar y seguir recomendaciones sobre interrupciones Segundos tumores Muy poco frecuentes Devastadores para quien los padece Tamoxifeno: ca endometrio, tras 2 años ↑ x2 No está aconsejada la realización de biopsia endometrial ni de ecografía transvaginal como screening en pacientes en tratamiento con tamoxifeno Debe realizarse exploración p ginecológica g g anual y reservar la biopsia p con o sin ecografía para aquellos casos de sangrado Leucemias(LMA) y Síndrome mielodisplásico (SMD) Alquilantes e inhibidores de TopoII Dosis estandar: 0,2-0,3% (riesgo no mucho más elevado que en población g p general)) M Mensajes j para llevar ll a casa El número ú de supervivientes de cáncer á de mama crece cada año Con las Unidades Multidisciplinares se ha avanzado mucho en la coordinación y organización del tratamiento Estos esfuerzos no continuan al finalizar el tratamiento. Se necesita un plan de cuidados para las supervivientes Reconocer los efectos secundarios a medio/largo g p plazo Elaboración de informes completos con recomendaciones para el seguimiento, manejo de efectos tardíos y actividades de promoción de la salud Especial atención las necesidades emocionales en el periodo de transición Esfuerzos educativos para que las mujeres participen activamente en sus cuidados La atención a las supervivientes de cáncer de mama requiere una exquisita coordinación entre los médicos especialistas y el equipo de atención ió primaria i i “THIS IS THE QUESTION” “No está la felicidad en vivir, sino en saber vivir” Diego de Saavedra Fajardo ¡¡¡GRACIAS!! GRACIAS!!
![sofocos cancer mama [Sólo lectura]](http://s2.studylib.es/store/data/008502305_1-b6c743952983bcb88046393873f1ea73-300x300.png)
