Obesidad infantil y sus factores de riesgo

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Nutrición
Campos Veracruz
OBESIDAD INFANTIL Y SUS FACTORES DE
RIESGO
MONOGRAFÍA
PRESENTA:
Karla Ivonne Martínez Acosta
ASESORA:
Biol. Maria Teresa Paredes García
H. VERACRUZ, VER
6/05/11
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Índice
CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN.................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................... 6
PROBLEMA................................................................................................................................... 8
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................. 9
OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................................................... 9
CAPÍTULO II. MARCO TEORICO .............................................................................................. 10
DEFINICIÓN................................................................................................................................ 11
TIPOS DE OBESIDAD Y CLASIFICACIÓN ........................................................................... 11
Tipos de obesidad: ................................................................................................................. 12
Clasificación de la obesidad: ................................................................................................ 12
FACTORES DE RIESGO .......................................................................................................... 13
Factores de riesgo relativos al sobrepeso y la obesidad, implicados en el desarrollo
de complicaciones metabólicas. .......................................................................................... 14
Factores de riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas: ................................. 14
CAMBIOS CLINICOS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD ..................................... 15
Cambios clínicos y complicaciones de la obesidad .......................................................... 16
Signos y síntomas de los síndromes o enfermedades del sistema endócrino que se
presentan con obesidad. ....................................................................................................... 18
DIAGNOSTICO DE OBESIDAD EN EL NIÑO ....................................................................... 20
DATOS ANTOPOMETRICOS USUALES COMO INDICES DE OBESIDAD ................... 22
INDICE DE MASA CORPORAL ............................................................................................... 25
Ventajas del índice de masa corporal (IMC) como tamizaje para sobrepeso y
obesidad en la infancia y en la adolescencia ..................................................................... 27
Cuantificación del tejido adiposo.......................................................................................... 28
ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO OBESO .... 29
Alteraciones ortopédicas ....................................................................................................... 33
Alteraciones cardioventilatorias............................................................................................ 34
Alteraciones psicosociales .................................................................................................... 34
Alteraciones metabólicas ...................................................................................................... 35
IMPLEMENTACION DE UN PROGRAMA ADECUADO DE ATENCION DEL NIÑO
OBESO......................................................................................................................................... 36
2
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Alimentación Balanceada ...................................................................................................... 37
Ejercicio adecuado ................................................................................................................. 39
Uso de medicamentos ........................................................................................................... 41
Aspectos psicológicos............................................................................................................ 42
Intervención conductual en familias de niños obesos ...................................................... 43
GLOSARIO .................................................................................................................................. 45
BIBLIOGRAFÍA: .......................................................................................................................... 49
3
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
4
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha designado a esta
enfermedad como uno de los principales problemas de salud mundial no
reconocidos. Se ha estimado que cerca del 7 % de la población mundial presenta
un exceso de peso. En México la frecuencia de la obesidad oscila entre 21 y 60 %.
(24,25)
La obesidad infantil como problema de salud pública es un fenómeno
relativamente reciente y está relacionado con el conocimiento de que la obesidad
en la infancia constituye un factor de riesgo de obesidad en la adultez, que se
asocia con alteraciones metabólicas (dislipidemias, intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinemia e hipertensión) y
estas alteraciones constituyen un factor de
riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en la vida adulta. (1,2)
Ésta se le identifica como un desproporcionado aumento de tejido adiposo a
consecuencia de un exceso en la ingesta energética y de una disminución en la
actividad física. Así pues, la obesidad se define como el exceso de grasa corporal
que se traduce en riesgos para mantener la salud. También se sabe que la
prevalencia de la obesidad aumenta con la edad y es mayor en mujeres que en
hombres. (1)
Los factores de riesgo más relevantes a ocasionar obesidad en los infantes
son principalmente los factores sociales y culturales (ya que el peso no-saludable
resulta de la influencia ejercida por el ambiente y el consumo de alimentos con
densidad energética alta), el sedentarismo, exceso de horas frente a la tv.,
conducta alimentaria, hábitos alimenticios, factores hormonales, alto peso al
nacer, entre otros. (1,6)
5
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
JUSTIFICACIÓN
Este estudio puede advertirnos del riesgo de obesidad en infantes, si se dan
en ellos varios de los factores que predisponen a ella, y permitirnos corregir el
problema antes de que aparezca, básicamente inculcando en ellos costumbres
adecuadas en nutrición y favoreciendo su actividad física.
Es importante también conocer los factores que determinarán en el futuro la
obesidad de un niño. Algunos, por ejemplo el sedentarismo, se pueden prevenir;
otros, como un peso alto al nacer, sirven de advertencia como se menciono
anteriormente, para estar atentos a la posible aparición del problema y ponerle
solución antes de que se presente.
Por otro lado es de gran importancia dar a conocer a la población Mexicana
las posibles complicaciones que el infante puede acarrear consigo a largo o a
corto plazo como son las diferentes patologías crónico-degenerativas. (1,2)
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad
infantil se ha convertido en un serio problema de salud a nivel mundial, para el año
2005 se reportó que en todo el mundo había al menos 20 millones de menores de
5 años con sobrepeso.
Estudios recientes realizados en distintos países demuestran que el 5-10%
de los niños en edad escolar padecen obesidad, y en los adolescentes la
proporción aumenta hasta situarse en cifras del 10-20%.
En México para el 2006 según datos de la Encuesta Nacional de Nutrición
se reportaron que las prevalencias combinadas de sobrepeso y obesidad en
niños de 5 a 11 años, fue de alrededor de 26%, para ambos sexos, 26.8% en
niñas y 25.9% en niños, lo que representa alrededor de 4 158 800 escolares en el
ámbito nacional con sobrepeso u obesidad.
Cerca del 40% de los niños entre 9 y 10 años tienen obesidad y ya
presentan hipertensión arterial (Asociación Mexicana para la Prevención de la
Insuficiencia Cardiaca).
6
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Ocho de cada diez niños obesos llegan a ser adultos obesos (Instituto
Nacional de Salud Pública).
Estas cifras nos muestran que estamos viviendo un grave problema de
salud en nuestro país, y es por eso que se abordaran todas las temáticas
relacionadas con este problema tan relevante hoy en día. (10,11)
7
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo de sufrir obesidad infantil?
8
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
OBJETIVO GENERAL
 Analizar los factores de riesgo de padecer obesidad infantil.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Definir que es la obesidad infantil

Describir cada uno de los factores de riesgo que provocan que un niño
padezca obesidad infantil.

Analizar las consecuencias que la obesidad provoca en los infantes a largo
plazo.

Determinar cómo debe realizarse el diagnóstico en un niño con obesidad.

Definir cada uno de los métodos de evaluación antropométricos para
diagnosticar obesidad infantil.

Difundir métodos nutricionales como son: la asesoría y orientación
alimentaria para modificar la conducta alimentaria.

Reconocer la necesidad del trabajo multidisciplinar de los profesionales de
la salud.
9
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
10
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
DEFINICIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha definido a la obesidad como la
condición en la cual el exceso de tejido adiposo afecta de manera adversa la salud
y el bienestar. Según esta definición, los indicadores idóneos para definirla deben
ser aquellos que cuantifiquen la magnitud del tejido adiposo, de ahí que la
definición ideal tendría que basarse en la estimación del porcentaje de grasa
corporal. Sin embargo, esto es impráctico para propósitos epidemiológicos e,
incluso, en casos clínicos. (9,21,22)
TIPOS DE OBESIDAD Y CLASIFICACIÓN
Atendiendo al Consenso Sociedad Española Para El Estudio de la
Obesidad SEEDO (2000), después de todo lo dicho a los sujetos se les clasifica
en función del porcentaje graso corporal, cuando este está por encima del 25% en
los varones y del 33% en las mujeres los podemos catalogar como personas
obesas. Los valores comprendidos entre el 21 y el 25% en los varones y entre el
31 y el 33% en las mujeres se consideran límites.
La OMS ha propuesto una clasificación del grado de obesidad utilizando el
índice ponderal como criterio:

Normopeso: IMC 18,5 - 24,9 Kg/m2

Sobrepeso: IMC 25 -29 Kg/m2:

Obesidad grado I con IMC 30-34 Kg/m2

Obesidad grado II con IMC 35-39,9 Obesidad grado I con IMC 30-34
Kg/m2

Obesidad grado III con IMC >= 40 Obesidad grado I con IMC 30-34 Kg/m2
11
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
En fechas posteriores la SEEDO (2007) además de la clasificación anterior
añade la:
Obesidad de tipo IV (extrema) con IMC >50
Tipos de obesidad:
 Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el
exceso de grasa se localiza preferentemente en la cara, el tórax y el
abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de dislipidemias, diabetes,
enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general. Consenso SEEDO
(2000).

Obesidad ginoide o periférica (en forma de pera): la grasa se acumula
básicamente en la cadera y en los muslos. Este tipo de distribución se
relaciona principalmente con problemas de retorno venoso en las
extremidades inferiores (varices) y con artrosis de rodilla (genoartrosis).
Consenso SEEDO (2000).

Obesidad de distribución homogénea: es aquella en la que el exceso de
grasa no predomina en ninguna zona del cuerpo. Consenso SEEDO (2000).
Para saber antes que tipo de obesidad nos encontramos tenemos que dividir el
perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. En la mujer, cuando es
superior a 0,9 y en el varón cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo
androide (26,27).
Clasificación de la obesidad:
Hiperplástica: Se caracteriza por al aumento del número de células adiposas.
(Bastos, González, Molinero y Salguero, 2005).
Hipertrófica: Aumento del volumen de los adipocitos. (Bastos, González, Molinero
y Salguero, 2005).
Primaria: En función de los aspectos etiológicos la obesidad primaria representa
un desequilibrio entre la ingestión de alimentos y el gasto energético (Bastos,
González, Molinero y Salguero, 2005).
12
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Secundaria: En función de los aspectos etiológicos la obesidad secundaria se
deriva como consecuencia de determinadas enfermedades que provocan un
aumento de la grasa corporal (Bastos, González, Molinero y Salguero, 2005). (29)
FACTORES DE RIESGO
FACTORES CONDUCTUALES

Disminución del tiempo para actividad física y reemplazo por tiempo
dedicado a la televisión, videojuegos y computadora.

Niños que evitan el desayuno, pero que consumen una colación en la
escuela.

Horario de comidas no establecidas; con largos periodos de ayuno y/o
unión de comidas.

Hábitos alimentarios inadecuados (dietas altas en lípidos, hidratos de
carbono refinados) y aumento en el consumo de alimentos industrializados.

Familias en las cuales ambos padres trabajan.

Bajo consumo de verduras, vegetales y fibras.
FACTORES BIOLOGICOS

Antecedentes de obesidad en familiares de primer grado.

Si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la edad adulta se
triplica.

Ablactación temprana (antes de los 6 meses de edad)

Hijo(a) de madre con diabetes gestacional, o madre diabética.

Hijo(a) de madre obesa.

Retraso de crecimiento intrauterino.
Nivel social, económico y cultural bajo.(1,6)
13
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Factores de riesgo relativos al sobrepeso y la obesidad, implicados en el
desarrollo de complicaciones metabólicas.
Los niños en edad escolar y adolescente con sobrepeso y obesidad deben
considerarse de alto riesgo en el desarrollo de trastornos metabólicos como
hiperinsulinemia y dislipidemia, siempre y cuando presenten uno o más de los
factores enlistados en el siguiente esquema:
Factores de riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas:
1. Antecedentes de padres o familiares de primer grado de una o más de las
siguientes patologías:
a) Diabetes mellitus tipo 2, independientemente de la edad de presentación
b) Hipertensión arterial sistémica, independientemente de la edad de presentación
c) Enfermedad hipertensiva, durante el embarazo
d) Enfermedad isquémica del miocardio en varones menores de 55 años o
mujeres menores de 60 años
e) Enfermedad vascular cerebral en varones menores de 55 o mujeres menores
de 60 años
f) Síndrome de ovarios poliquísticos
g) Hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia
h) Hiperuricemia
2. Presencia de acantosis nigricans en la parte posterior e inferior del cuello,
independientemente de que ésta se presente también en axilas, ingles y otras
localizaciones anatómicas
3. Presión arterial en decúbito por arriba de la centila 90 para la edad
4. Circunferencia de cintura mayor a 90 cm, determinándola a nivel de la cicatriz
umbilical
5. Índice de masa corporal superior a la centila 97 para la edad.(1)
14
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
CAMBIOS CLINICOS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD
El exceso de la grasa corporal se asocia con otras alteraciones del
crecimiento físico. El aumento de la masa magra que acompaña a la obesidad ha
sido ampliamente descrito por Forbes y colaboradores; sin embargo, no se ha
podido definir si este aumento es el resultado de la hipertrofia muscular como
mecanismo de adaptación corporal para compensar el aumento de la grasa, o el
exceso en la ingesta de hidratos de carbono, o bien forma parte de la misma
fisiopatogenia que la obesidad.
La obesidad también se acompaña de aumento de la talla, que no modifica
el potencial genético de la talla de adultos, y edad ósea avanzada. El adelanto de
la menarca en las adolescentes parece estar relacionado con el aumento de la
grasa corporal como determinante en la regulación hipotalamohipofisaria del
proceso de maduración sexual. Las alteraciones ortopédicas son muy comunes y
de especial riesgo en púberes varones en los que la necrosis de la cabeza del
fémur afecta tres a cuatro veces más que a los de peso normal. (29,30)
Los trastornos respiratorios aparecen en las obesidades mórbidas (PR > de
180%). El más severo es el síndrome de Pickwick. Su fisiopatología es secundaria
al incremento de grasa intraabdominal que dificulta la excursión diafragmática; el
resultado es la retención de CO, con hipoxemia, hipertensión pulmonar e
hipertrofia ventricular izquierda, que puede llegar a la insuficiencia cardíaca. La
somnolencia diurna es consecuencia de la narcosis por la retención de CO,.
Este síndrome raramente se observa en niños; sin embargo, en nuestra
experiencia puede presentarse especialmente en el síndrome de Prader-Willi, en
que la hipotonía muscular puede coadyuvar a las alteraciones de la mecánica
respiratoria. Según nuestra observación es más frecuente el síndrome de apnea
obstructiva por aumento en la grasa perifaríngea e hipertrofia del tejido linfático
arnigdalino. Ambos factores pueden producir episodios de obstrucción con apneas
15
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
durante el sueño REM, seguidos de disminución en la saturación de oxígeno. Las
apneas del sueño pueden presentarse aunque no haya hipertrofia de las
amígdalas, pero cuando ésta se halla presente es de las pocas oportunidades en
que está indicada la amigdalectomía. (2,8)
Cambios clínicos y complicaciones de la obesidad
Alteraciones psicosociales
Marginación, inseguridad
Pérdida de autoestima
Alteraciones en la percepción del esquema corporal
Crecimiento
Aumento de la masa magra
Edad ósea avanzada
Talla aumentada
Menarca adelantada
Ortopédicas
Necrosis de la cabeza del fémur
Incurvación de la tibia (enfermedad de Blount)
Piel
Estrías
Seudoacantosis
Respiratorias
Síndrome de Pickwick
Apneas obstructivas del sueño
Síndrome de hipoventilación alveolar
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Cardiovasculares
Hipertensión arterial
Aumento del volumen cardíaco
Alteraciones metabólicas
Dislipidemias
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Aumento de lipoproteínas de baja densidad
(LDL)
Aumento de lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL)
Descenso de lipoproteínas de alta densidad
Anormalidades en el metabolismo de los glúcidos
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
Enfermedades de la vesícula biliar
Mayor frecuencia de litiasis
Neurológicas
Seudotumor cerebral. (4, 5)
17
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Signos y síntomas de los síndromes o enfermedades del sistema endócrino
que se presentan con obesidad.
Síndrome de Alstrom-Hallgren. Autosómico recesivo. Obesidad,
degeneración retiniana con ceguera en la niñez, sordera neurosensorial, diabetes
mellitus, testículos pequeños en varones y nefropatía progresiva en adultos.
Síndrome de Carpenter. Obesidad; braquicefalia con craneoestenosis;
facies peculiar con desplazamiento lateral de los ángulos internos y exoftalmía,
puente nasal aplanado, implantación baja de orejas, retrognaiismo y paladar ojival;
braquidactilia de manos con clinodactilia y sindactilia parcial; polidactilia preaxial
de los pies con sindactilia parcial; retraso mental.
Síndrome de Cohén. Se manifiesta al promediar la niñez, con obesidad del
tronco, hipotonía y debilidad muscular persistentes, retraso menta! leve,
craneofacies característica con puente nasal alto, hipoplasía maxilar con leve
declive hacia las fisuras palpebrales, paladar ojival, filtrum corto, mandíbula
pequeña, boca abierta, incisivos centrales prominentes, retina veteada, miopía,
estrabismo, manos y pies angostos con metacarpos y metatarsos cortos, pliegue
simiano, hiperextensibilidad articular, lordosis lumbar y escoliosis leve.
Síndrome de Cushing. Obesidad del tronco, hipertensión, intolerancia a la
glucosa, hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, plétora, facies de luna llena,
giba, estrías, equimosis, tendencia a la fatiga, debilidad y cambios en la
personalidad.
Deficiencia de la hormona de crecimiento. Baja talla, obesidad leve o
moderada.
Hiperínsulinemia (por tumor pancreático secretor de insulina, hipersecreción
por células pancreáticas beta o por lesión hipotalámica). Obesidad progresiva con
hiperfagia, talla normal o excesiva, y signos y síntomas de hipoglucemia.
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Disfunción hipotalámica (por tumor, traumatismo o inflamación). La
hiperinsnlinemia y la hiperfagia pueden estar acompañadas de cefalea, edema de
papila, trastornos en la visión, amenorrea o impotencia, diabetes insípida,
hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, somnolencia, desregulación de la
temperatura, convulsiones y coma.
Hipotiroidismo. Baja talla; maduración sexual retrasada; retraso en el cierre
epifisario; letargo; intolerancia al frío; ronquera; menorragia; disminución del
apetito; piel seca; dolores musculares y retraso de la fase de relajación de los
reflejos profundos; cara con pérdida progresiva de la expresión; cabello ralo;
tumefacción periorbitaria; lengua grande; piel pálida, fría y áspera; puede haber
bocio.
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl (Bardet-Biedl), Autosómico recesivo,
obesidad del tronco, distrofia retinianf, retinitis pigmentosa con disminución
progresiva de la agudeza visual, retraso mental, hipogenitalismo, anomalías
digitales (polidactilia, sindactilia o ambas a la vez) y nefropatía.
Foliquistosis oválica (síndrome de Stein-Leventhal). Irregularidad o
ausencia de menstruaciones, hirsutismo moderado, aumento de peso poco
después de la menarca, aumento de la relación entre hormona luteinizante y
hormona foliculoestimulante, híperandrogenemia y niveles de estrona aumentados
con niveles normales de estradiol. Puede estar asociado a hiperplasia suprarrenal
congénita, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia o resistencia insulínica.
Síndrome de Prader-Willi. Obesidad, hipotonía y trastornos de la
alimentación en la lactancia; hiperfagia en la niñez y la adolescencia; retraso
madurativo; retraso mental; hipogonadismo; baja talla; manos y pies pequeños, y
estrabismo
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Seudohipoparatiroidismo (tipo I), Bajá talla, facies redonda, metatarsianos y
metacarpianos cortos, calcificaciones subcutáneas, retraso mental moderado,
cataratas, piel áspera y seca, cabello y uñas quebradizos, hipocalcemia e
hiperfosfatemia
Síndrome de Turner. Baja talla, tendencia a la obesidad, disgenesia ovárica,
pecho ancho con tetillas muy separadas, orejas prominentes, maxilar angosto y
mandíbula pequeña, línea de pelo baja en la nuca, cuello en esfinge, anomalías en
codos y rodillas, anomalías en uñas y pies, anomalías renales y audición
deficiente (1,2,3).
DIAGNOSTICO DE OBESIDAD EN EL NIÑO
Debido a que el término obesidad implica exceso de grasa corporal, el
diagnóstico ideal debería estar basado en la demostración del incremento de
grasa corporal total, la que puede variar en condiciones normales desde 5 hasta
50%, según la edad y el sexo. Para estimar el número de niños y adolescentes
con sobrepeso o con obesidad, se debería tomar una elección que especifique las
medidas usadas y el correspondiente valor de partida acerca de la presencia de
una u otras entidades.
La definición ideal de sobrepeso debería reflejar el grado de adiposidad en
relación con consecuencias de morbilidad y mortalidad. Los indicadores utilizados
para identificar obesidad o sobrepeso en los adolescentes no han sido
estandarizados del todo. Además de esto, existen diferencias entre los parámetros
empleados para la detección de obesidad a nivel de población general, y el que se
usa para fines terapéuticos y para tasas de pólizas de seguros médicos. La
obesidad en la niñez favorecerá un mayor riesgo para la salud en la etapa de
adulto, y la reducción del sobrepeso en los niños obesos conduce a disminuir los
factores de riesgo aterogénicos.
20
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Para determinar que un niño presenta obesidad, la apreciación parcial y
cualitativa de su complexión resulta insuficiente. En la actualidad se puede
cuantificar el grado de sobrepeso por numerosos métodos, aunque cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas, por lo que se considera que no existe un
modelo completo e ideal para evaluar a toda la población infantil.
La información antropométrica constituye el único método portátil, no
invasivo, de aplicación universal y de bajo costo, que al ser obtenida en forma
directa resulta eficaz para señalar el tamaño, las proporciones y la composición
del cuerpo humano. Este método puede reflejar y predecir el estado de salud y
nutrición de un individuo. Por eso, tal información debe ser utilizada para
seleccionar a las poblaciones en las intervenciones de salud y nutrición.
Estudios recientes muestran la necesidad de ajustar la antropometría de
acuerdo con la etapa de la vida, no sólo para una mejor evaluación individual, sino
también para reflejar el estado socioeconómico de una población. Los datos
antropométricos que se han usado con más persistencia, como apoyo en la
cuantificación. del grado de obesidad en la población pediátrica, son: el peso
corporal en relación con la edad, el índice de peso-talla, la circunferencia del brazo
y del muslo, el índice cintura-cadera, el índice de masa corporal (1MC) y la
medición de pliegues cutáneos. Cada una de estas medidas deben ser
comparadas con tablas de referencia específicas para la edad y el sexo.
Asimismo, se han descrito métodos más sofisticados que analizan la composición
corporal, estimando con exactitud variable el porcentaje de tejido adiposo. Los
métodos descritos incluyen dilución de deuterio, absorbimetría dual de la energía
de rayos X (DXA), tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear. Sin
embargo el costo y la tecnología requerida, y la falta de inocuidad de éstos limitan
su uso en la evaluación del paciente. (2,3,8)
21
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
DATOS ANTOPOMETRICOS USUALES COMO INDICES DE OBESIDAD
La evaluación antropométrica es la medición de las dimensiones físicas del
cuerpo humano en diferentes edades y su comparación con estándares de
referencia. A partir de ello, el clínico puede determinar las anormalidades en el
crecimiento y desarrollo como resultado de conocer el estado nutricio de un
individuo o un grupo que están en riesgo de alteraciones. Repetir estas
mediciones en un niño a través del tiempo proporciona datos objetivos sobre su
estado de nutrición y de salud. Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el
peso, la longitud o la estatura, la edad exacta y el sexo.
Los índices antropométricos para individuos o poblaciones pueden ser
utilizados con diferentes objetivos y convertirse en indicadores para la
identificación de riesgo, para intervención, evaluación de impacto sobre el estado
nutricio o salud, para exclusión de ciertos tratamientos, entre otros.
Dependiendo de las circunstancias, el mismo indicador antropométrico
puede estar influenciado por la nutrición o la salud, o más por una que por la otra y
por consiguiente puede ser un indicador del estado de nutrición o de salud, o de
ambos; incluso, en algunos casos, se puede utilizar indirectamente como un
indicador socioeconómico.
Es claro que el diagnóstico de sobrepeso y la obesidad en pediatría debe
ser integral, de ahí que los indicadores antropométricos tienen un gran valor de
tamizaje en la construcción del diagnóstico.
Sin embargo, no hay que perder de vista que éstos deben complementarse
con indicadores clínicos, y en ocasiones bioquímicos, pues los alcances de la
antropometría no permiten establecer las causas de la obesidad y establecer un
diagnóstico final completo. (9,12,13)
22
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Peso corporal. Es la medida más frecuentemente utilizada como índice de
obesidad. La determinación del tejido adiposo en relación con el peso, es un valor
indirecto de obesidad.
Lo ideal es colocar parado y desnudo al niño en el centro de la base de 1ª
báscula. Debe recordarse que el peso se modifica en el transcurso del día, pero lo
que se aconseja para fines de comparación realizar esta determinación a una hora
similar en cada caso. En la evaluación de pacientes pediátricos, su utilidad es
limitada sí no se relaciona con otros parámetros (edad, talla, circunferencias, etc.)
ya que carece de una interpretación integral.
No existen parámetros confiables de normalidad para su uso en forma
aislada. Por lo tanto, cuando se utiliza el peso como único parámetro, se catalogan
como pacientes con sobrepeso a todos los niños con talla y peso arriba de la
percentil 97 (+2DS) de las gráficas correspondientes para su sexo y edad. El peso
para la edad no es específico para determinar el grado de obesidad, ya que no se
toman en cuenta la estatura ni el tejido magro. Por lo anterior, los niños que
presenten peso y talla por arriba de la centila 97 son considerados erróneamente
como obesos sin descartarse la posibilidad de un adelanto constitucional del
crecimiento.
En
la adolescencia, cuando las
características del peso difieren
primordialmente por cambios en la distribución de la grasa, se incrementa la
compleja interpretación de éste corno un valor específico. índice de peso-talla. Es
el peso correspondiente para la edad, proporcionado a la centila de estatura según
el sexo. Un ejemplo práctico de aplicación de este índice implica que si un niño
tiene 6 años de edad y mide 110 cm de talla, y por esta razón se ubica sobre la
centila 25, al traspolarla a la gráfica centilar de peso el resultado será un peso
"ideal" de 19 kilogramos. Las distribuciones de peso para edad y peso para la talla
reflejan sustancialmente el nivel de obesidad en los niños. Este índice ofrece
aceptables juicios de sobrepeso, al catalogar como obeso a un individuo con más
23
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
de 20% del peso ideal según lo apropiado a las percentiles para su talla. En el
ejemplo ilustrado en el párrafo anterior, un 20% de sobrepeso correspondería a
22.8 kg para un niño de 6 años que mida 110 cm. La limitación de este
procedimiento es que la proporción sistemática puede sobrestimar con facilidad el
peso ideal del adolescente.
Al evaluar al adolescente con el índice de peso-talla para edad, el Comité
de la Organización Mundial de la Salud recomienda las gráficas porcentuales de
base de datos del Centro Nacional de Estadísticas para la Salud de Estados
Unidos. Para una valoración completa en el adolescente, se sugiere además
utilizar los índices antropométricos de la talla, el índice de masa corporal y los
pliegues cutáneos, en correlación con el sexo y la edad de cada individuo.
Circunferencia del brazo. Se mide el perímetro de éste a nivel de la unión del
tercio medio y el tercio superior, utilizando una cinta métrica flexible que se
colocará perpendicular al eje longitudinal de la extremidad. En términos generales,
esta medida no distingue la cantidad de tejido óseo del tejido graso, por lo que se
ha utilizado como un valor representativo de la masa muscular y, por ende, del
contenido proteínico del cuerpo. Para la interpretación de esta medida se
requieren datos de referencia específicos según la edad.
Pliegues cutáneos. El pliegue cutáneo se correlaciona con la reserva energética
del organismo, representada por el panículo adiposo, del que se infieren aspectos
cualitativos y cuantitativos de la alimentación. Se puede .recurrir a estimaciones de
tejido adiposo a partir de las medidas de los pliegues cutáneos al compararlas con
los patrones de referencia aceptados para la edad.
La obesidad en la adolescencia predice tasas más altas de infarto del
miocardio, accidente cerebro vascular, resistencia a la insulina e hiperlípidemias
24
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
que pueden tener un carácter aditivo según el grado de obesidad y, por lo tanto,
incrementar el riesgo de mortalidad en la vida adulta. (14, 15)
INDICE DE MASA CORPORAL
El IMC constituye la medida poblacional más útil del sobrepeso y la
obesidad, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en
la población adulta. No obstante, debe considerarse como una guía aproximativa,
pues puede no corresponder al mismo grado de gordura en diferentes individuos.
(7)
El índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, se define como el
peso (en kilogramos) divido entre el cuadrado de la talla (en metros) (IMC =
kg/m2). Este índice muestra la masa en función de la estatura, y permite analizar
las relaciones entre estas dos variables, independientemente de los incrementos
de talla y peso que se van produciendo durante el crecimiento.
Un valor elevado de IMC ha sido asociado con un incremento en la
morbilidad y la mortalidad en los adultos, y éste tiene una correlación significativa
entre el valor del IMC durante la niñez y en la vida adulta. Es uno de los criterios
específicos de sobrepeso integrados dentro de la rutina del programa de
prevención del adolescente. Explica las variaciones del peso en relación con la
talla y elimina la necesidad de las gráficas de crecimiento.
Además es el único método basado en peso y talla que muestra fases de
ascenso y descenso que reflejan la forma de desarrollo corporal, y de incremento
de peso con la edad.
El IMC no es considerado una medida ideal de obesidad para niños, debido
especialmente a las variaciones en edad, y en grados de maduración, en
comparación con los adultos quienes han conseguido su estatura máxima. Incluso
25
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
en adolescentes no es recomendable usar el dato aislado de IMC, sin embargo
puede sugerirse como una medida provisional para definir obesidad, cuando exista
la combinación de un IMC elevado y el incremento de un pliegue subcutáneo. Los
índices antropométricos recomendados al evaluar adolescentes son: talla, IMC, y
pliegues cutáneos, a nivel de tríceps y subescapular, para su edad.
El IMC medio (percentil 50) aumenta de 18.4 a 22.5 en varones y de 18.9 a
21.4 en mujeres desde los 13 a los 19 años. En los adultos se ha usado como
diagnóstico de sobrepeso un IMC que supere a la centila 85, lo cual corresponde a
120% de los valores normativos y se asocia con aumento de obesidad. Sin
embargo no se han determinado valores similares para adolescentes y niños. Una
referencia ampliamente utilizada en los datos del Second National Health and
Nutrition Examination Survey, reconoce el incremento superior a la porcentila 85
en el IMC, para toda la población en Estados Unidos en la que incluyen a los
niños.
Para el propósito de detección y escrutinio, se determina que un
adolescente con IMC mayor que la percentila 95 para la edad y el sexo o mayor de
30 kg/m2 (para cualquier pequeño) sea considerado con sobrepeso para referirlo a
un seguimiento médico. Asimismo, el adolescente con IMC mayor que la
percentila 85, pero menor que la percentila 95 o menor de 30 kg/m2, puede ser
considerado como de alto riesgo para sobrepeso. Hay que ser prudente al
considerar la percentila 95 como un criterio apropiado de sobrepeso en niños y
adolescentes, en aplicaciones clínicas y epidemiológicas. Con esta definición,
alrededor de 4,7 millones de jóvenes estadounidenses (de 6 a 17 años) pueden
ser clasificados falsamente como jóvenes con sobrepeso.
El IMC presenta un cambio espectacular con la edad durante el transcurso
de la niñez a la adolescencia. Por ejemplo, el IMC de un niño de 6 y 7 años de
edad puede ser de aproximadamente 16.0, mientras que para un joven de 16 y 17
años de edad es cercano a 22.0. Por esta razón, un valor de IMC tiene
26
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
implicaciones muy diferentes para composición corporal dependiendo de la edad y
el criterio de sobrepeso específico que se utilice para la edad. Durante el
crecimiento y desarrollo, las proporciones corporales, masa ósea y el cambio de
tejido graso ocurren a diferentes tiempos y en diferentes tasas.
Durante el tiempo invertido en estos cambios de composición corporal, se
pueden manifestar la presencia de sobrepeso y obesidad. Por esto, se debe tener
precaución al utilizar el IMC como una medida de composición corporal
diagnóstica.
Algunos estudios difieren sobre la interpretación e indican que las medidas
antropométricas de peso, talla, o pliegue cutáneo no son aplicables en la
valoración de niños obesos debido a su baja precisión y exactitud. (1,2)
Ventajas del índice de masa corporal (IMC) como tamizaje para sobrepeso y
obesidad en la infancia y en la adolescencia

Se correlaciona positivamente con la adiposidad corporal en niños y
adolescentes

Se correlaciona positivamente con el indicador “peso para la estatura”

Se correlaciona con el IMC en la edad adulta

El IMC alto predice adiposidad, morbilidad y muerte futuras

Proporciona, en una misma gráfica, datos para adolescentes que no se
tenían con las tablas de crecimiento basadas en peso y

estatura

Permite dar seguimiento al sobrepeso u obesidad del niño desde los 2 años
de edad hasta la edad adulta. Esto es importante pues el IMC en la infancia
es un determinante del IMC en la edad adulta

Puede usarse en forma continua desde los 2 años de edad hasta la adultez

Se asocia con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
subsecuente (hiperlipidemia, hiperinsulinemia, tensión arterial
27
Obesidad infantil y sus factores de riesgo

elevada) y de otras enfermedades crónicas

Los cambios en el IMC en la edad pediátrica se asocian con factores de
riesgo de enfermedad coronaria subsecuente y de otras

enfermedades crónicas

El IMC para la edad en la pubertad se correlaciona con las concentraciones
de lípidos y la tensión arterial en la adultez temprana (9, 16, 17)
Cuantificación del tejido adiposo
Las determinaciones del tejido adiposo en comparación con el peso en
forma aislada, son indicadores más directos de obesidad, pero tienen limitada
utilidad en la asistencia de pacientes pediátricos, ya que aún no existen
parámetros de normalidad confiables.
Diversos estudios examinan los cambios en la composición corporal total, la
distribución de grasa y del tejido magro por estadios de Tanner para el desarrollo,
con absorbimetría dual de energía de rayos X (DXA). La distribución regional en la
masa del tejido magro en el tronco y piernas, permanece constante en los distintos
estadios puberales, mientras que la distribución regional de la grasa se va
modificando en forma significativa, movilizándose más a la región central y menos
a la periférica. Las medidas con DXA están consideradas como el examen de
composición corporal ideal en niños, debido a que es rápido, exacto, con baja
exposición a radiación, es de uso simple, sensible a pequeños cambios, con
buena reproductibilidad y conveniente para el estudio de muestras en grandes
poblaciones.
Desafortunadamente, su aplicación clínica en la práctica diaria es limitada
debido a su alto costo. En contraste con la hidrodensitometría, que es considerada
como el estándar de oro para determinar la grasa corporal, no provee una
estimación de la distribución corporal, que es requerida para la valoración integral
de la obesidad en adolescentes. El alto nivel de radiación de la tomografía
28
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
computadorizada y el alto costo de la resonancia magnética las excluye
generalmente de su uso en niños. Además se debe considerar que ninguna de las
dos correlaciona con exactitud las medidas de grasa corporal total.
En conclusión, a diferencia de la obesidad en el adulto, en la que se ha
establecido y aceptado a nivel mundial un parámetro diagnóstico de acuerdo con
el índice de masa corporal, en los niños y adolescentes no existe un acuerdo
sobre cuál sería el indicador apropiado para diagnosticar sobrepeso y obesidad.
Por lo tanto, se sugiere que mientras no se cuente con nuevos indicadores o
parámetros adecuados para este grupo etario, es conveniente seguir utilizando los
índices de peso-talla (peso correspondiente para la edad, conforme a la percentila
de estatura según el sexo), catalogando corno obeso a un niño o adolescente con
más de 20% del peso ideal según lo apropiado a las percentilas para su talla.
(2,3,30)
ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO
OBESO
Se acepta que es una entidad de complejo tratamiento de forma
multidisciplinaria donde deben participar pediatras, nutricionistas, dietistas,
psicólogos,
comunicadores
sociales
y
maestros
entre
otros
técnicos
y
profesionales que trabajen para modificar los factores de alimentación y estilos de
vida u otros factores causales.
En el tratamiento dietético de la obesidad en niños y adolescentes es
necesario observar que se deben satisfacer las necesidades de nutrientes para su
crecimiento y desarrollo, lograr un cambio gradual del tejido graso por tejido
magro, por lo cual no se deben usar dietas restrictivas.
La principal estrategia para controlar la obesidad es la prevención y el
diagnóstico precoz.
Puede prevenirse en la infancia, aunque no se sabe a ciencia cierta si ello va a
evitar su presencia en la adolescencia o en la edad adulta, para ello es muy
29
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
importante mantener la lactancia materna exclusiva al menos hasta los 4 meses,
ya que el niño lactado al pecho controla mejor la cantidad de su ingesta, porque la
saciedad no depende solamente del volumen ingerido sino también del tipo y
concentración del alimento. Los mecanismos de saciedad en la lactancia natural
están asociados en gran medida con el contenido de grasa de esta.
El niño alimentado al pecho realiza más actividad física que el alimentado
con leches artificiales, trabaja más, emplea más tiempo en su participación en la
lactancia, y permanece más tiempo despierto. No debemos forzar al niño a ingerir
alimentos sólidos antes de los 5 meses, pues esto condiciona la obesidad desde el
primer año de la vida. Ya en la edad escolar existen otros factores que debemos
evitar, como es el consumo de golosinas ricas en hidratos de carbono y la vida
sedentaria. (8, 18,19)
¿Es necesario tratar al niño obeso?
Los patrones de vida y los cambios en la alimentación habitual de las
poblaciones, tanto de los países desarrollados como de los que se encuentran en
desarrollo e influidos culturalmente por los primeros, se han asociado con un
aumento considerable en la incidencia y la prevalencia de obesidad, tanto en
adultos como en niños, considerándose que desde 1960 hasta la fecha, ésta ha
aumentado en un 54 por ciento. La presencia de obesidad en niños es
condicionante importante para la persistencia de obesidad en adultos, según lo
demuestran estudios de seguimiento longitudinal y de correlación en los que 27%
de los niños de uno a cinco años, 43% de aquellos entre tres y nueve años, y 86%
de los púberes, continúan con un grado similar de sobrepeso al alcanzar la vida
adulta.
Si bien en la etapa pediátrica se han demostrado pocos factores de riesgo
para morbilidad metabólica en presencia de obesidad, en adultos es bien conocida
tanto la asociación de ésta con hipertensión arterial sistémica, dislipidemias,
30
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
coronariopatías y diabetes no insulinodependiente, como el hecho de que una
disminución de peso de 5 a 10% mejora la calidad de vida al controlar las cifras de
tensión arterial, disminuir los niveles séricos de colesterol total, colesterol
transportado por lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos y la resistencia
periférica a la insulina.
Aun considerando que en la etiología de la obesidad existen factores
constituyentes genéticos que condicionan un biotipo determinado en relación con
el peso, la adiposidad y el gasto energético para mantener una temperatura y
función celular adecuadas, las modificaciones en el estilo de vida desde, la etapa
pediátrica son capaces de limitar la expresión genotípica y disminuir la
presentación de alteraciones rnetabólicas en la etapa adulta. Desde el punto de
vista de la medicina preventiva, y aunado al hecho de que el paciente pediátrico
puede presentar factores de morbilidad no metabólica, pero capaces de modificar
su calidad de vida, parece innegable que la obesidad es una condición que debe
manejarse desde los primeros años de vida. (1,2)
ENFOQUE TERAPEUTICO DEL NIÑO CON OBESIDAD
Una estadificación terapéutica, desde el punto de vista preventivo, debe
considerar tres fases esenciales: a) prevención primaria (identificación de sujetos
de alto riesgo), b) prevención secundaria (reconocimiento temprano de sobrepeso)
y c) prevención terciaria (recuperación de las funciones física y psicosocial).
Prevención primaria. En esta etapa se considera la identificación de los sujetos
de alto riesgo de presentar obesidad, con la finalidad de implementar medidas que
eviten su desarrollo. Como periodos de alto riesgo para el desarrollo de la
obesidad, se deben considerar:

Tercer trimestre del embarazo.
31
Obesidad infantil y sus factores de riesgo

Los dos primeros años de la vida.

Los dos años que preceden al inicio de la pubertad.

La pubertad (particularmente en mujeres).

Los dos años siguientes al término de la pubertad.
Si bien no existen características determinantes para evaluar con un grado
alto de sensibilidad y especificidad a aquellos niños con riesgo elevado de
presentar obesidad, se han vinculado con el desarrollo de ésta y, por lo tanto,
deben evaluarse cuidadosamente a todos aquellos que presentan lo siguiente:
•
Sobrepeso en ambos padres.
•
Antecedentes familiares de obesidad, sobre todo aquella asociada con
hipertensión arterial sistémica, dislipidemias, coronariopatías y diabetes
mellitus no insulinodependiente.
•
Hijos únicos o familias con tres o menos hijos.
•
Nivel socioeconómico bajo.
•
Ambos padres son trabajadores y, por lo tanto, se encuentran ausentes
de la casa durante periodos largos, en particular durante los episodios
de alimentación de los hijos.
•
Niños que evitan el desayuno pero consumen una colación en la
escuela.
Prevención secundaria. Se refiere al reconocimiento temprano del sobrepeso,
particularmente en aquellos niños sedentarios, con hiperfagia, un programa
inadecuado de alimentación, y sobre todo en aquellos con antecedentes familiares
de obesidad y de alteraciones metabólicas asociadas a ésta, de tal manera que a
través de un programa de educación se pueda modificar su estilo de vida, perder
el sobrepeso y mantener una relación de peso para la talla, un índice de masa
corporal y un grosor de tejido adiposo subcutáneo adecuados para la edad, tanto
en el futuro inmediato corno en el mediato.
32
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Prevención terciaria. Pretende la recuperación de las funciones física y
psicosocial, a través de la evaluación e identificación de los riesgos de morbilidad
presentes en el niño obeso, y la implementación de un programa adecuado de
manejo.
Existen alteraciones secundarias al sobrepeso, dentro de las que destacan
las ortopédicas, cardiopulmonares y psicosociales, así como aquellas vinculadas
con una sobre nutrición crónica y que presentan disfunciones metabólicas que
aumentan el riesgo de morbimortalidad. (2,3)
Alteraciones ortopédicas
El sobrepeso ocasiona modificaciones de la carga esquelética y articular, que
en individuos en fase de crecimiento y de adquisición de funciones, así como de
una postura inadecuada puede lesionarlas; ocurre con frecuencia:
•
Píe plano
•
Rotación tibial interna
•
Genu valgum
•
Coxa vara
•
Displasia acetabular adquirida
•
Necrosis avascular de la cabeza del fémur
•
Xifoescoliosis
•
Hiperlordosis
La presencia de uno o más de estos trastornos condiciona una menor
capacidad y efectividad para la realización de ejercicio físico y un rendimiento
inadecuado en actividades deportivas, que facilita actitudes sedentarias en el niño.
(2, 18)
33
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Alteraciones cardioventilatorias
De manera directamente proporcional con el sobrepeso, se presentan
alteraciones en las pruebas de función ventilatoria, siendo las más frecuentes:

Aumento del volumen residual pulmonar

Aumento del trabajo ventilatorio

Apnea durante el sueño
Patrón ventilatorio restrictivo capaz de producir hipercapnia, incluso con
narcolepsia leve a moderada, que modifica no sólo la capacidad para la
competencia deportiva, sino que puede limitar el rendimiento intelectual
Por otro lado, y aunque en el niño rara vez se presenta una disfunción de
bomba cardiaca, es frecuente demostrar que los pacientes con más de 35% de
sobrepeso en relación con el peso ideal presentan:

Hipertrofia de cavidades cardiacas

Aumento del gasto cardiaco

Aumento del volumen sistólico

Hipertensión arterial. (3, 20)
Alteraciones psicosociales
Dado que en la actualidad los patrones de belleza y aceptación social se basan
en una silueta longilíneal y con poco tejido graso subcutáneo, así como en la
expresión de una muscularidad acentuada, es frecuente que en el niño obeso
existan modificaciones en las siguientes esferas:
34
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
•
Autoimagen pobre y lesionada.
•
Autopercepción que dificulta la integración social.
•
Disminución de la expresividad afectiva.
No es raro encontrar que aun dentro del mismo núcleo familiar, el niño con
sobrepeso es agredido de manera verbal y afectiva, señalándolo como diferente al
resto de los hermanos, a lo que debe sumarse el hecho de que en la escuela son
relegados de actividades de competencia deportiva formal e informal y se les
ponen sobrenombres muchas veces insultantes. (2,3, 23)
Alteraciones metabólicas
Si bien no es frecuente que en edades prepuberales se encuentren
alteraciones metabólicas, éstas deben descartarse en todo aquel que presente:
•
Obesidad adquirida, con o sin antecedentes de obesidad en los padres.
•
Presencia de acantosis nigricans, en particular en la región posterior del
cuello, pero que puede evidenciarse también en los pliegues axilares e
inguinales, en la superficie extensora de codos y rodillas, y en la región
infraungueal de manos y pies.
•
Hiperplasia folicular en la región posterior de los brazos.
•
Datos sugerentes de hiperandrogenismo, en especial en mujeres púberes.
Cuanto más cercano se encuentre un niño del inicio de su proceso puberal,
pero aun desde la etapa preescolar, es necesario descartar la presencia de una o
más de las siguientes condiciones:
•
Disminución del colesterol HDL con aumento de LDL.
•
Hipertrigliceridemia.
35
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
•
Aumento de los niveles séricos de insulina en ayunas, con modificación de
la relación glucosa/insulina (menor de 3) y de insulina/glucosa (mayor de
50).
•
Aumento de la suma de los niveles séricos de insulina encontrados durante
la realización de una curva oral de tolerancia a la glucosa.
•
Disminución de la proteína transportadora de hormonas sexuales.( 1,2)
IMPLEMENTACION DE UN PROGRAMA ADECUADO DE ATENCION DEL
NIÑO OBESO
La atención del niño obeso difiere de la que se utiliza en el adulto,
principalmente porque en la etapa pediátrica se expresa un crecimiento con signo
positivo (es decir, en donde la formación de tejido y sustancias de novo es mayor
que la de destrucción, con incremento paulatino y progresivo de la masa corporal),
causativo de la adquisición de funciones metabólicas, térmicas, reproductivas,
psicológicas, motrices, intelectuales y afectivas.
A diferencia del adulto, en el que rara vez se logra alcanzar el peso ideal
para la talla, en el niño el propósito del tratamiento es mantener un equilibrio
energético negativo, de forma sostenida hasta que la pérdida de grasa permita
alcanzar el peso ideal, evitando un aumento en el consumo metabólico y
energético de proteínas y asegurando una progresión del crecimiento somático
dentro de parámetros fisiológicos; todo esto a través de un programa basado en
una educación nutricional y psicosocial, para que una vez lograda ésta, se eviten
desproporciones subsecuentes de peso durante toda la etapa prepuberal y
puberal.
Se considera que se ha tenido éxito cuando tanto el peso para la talla como
el IMC se encuentran ± 10% alrededor de los ideales para la edad, y cuando el
grosor del tejido subcutáneo se sitúa por debajo de la centila 75 poblacional. Si
bien la base del programa de atención es la educación, ésta debe considerar
36
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
aspectos tanto alimentarios como psicológicos y la realización de una actividad
física regular, tanto para el paciente como para su familia. La meta de la atención
es mantener una viabilidad física y afectiva que cubra sus necesidades
biopsicosociales.(24)
Alimentación Balanceada
Puesto que el organismo de un niño se encuentra en desarrollo, la
alimentación debe asegurar el aporte de nutrientes necesarios para garantizar la
expresión adecuada de sus características genotípicas de crecimiento y
desarrollo, así como de cambiar los hábitos de ingesta; por lo tanto, no están
indicadas las llamadas dietas fijas en calorías y menos aquellas de muy bajas en
calorías. El aporte diario de proteínas debe ser entre 1 y 1.5 g por kg de peso
ideal, lo que al neutralizar la pérdida obligada de proteínas secundarias a la
disminución del contenido corporal de grasa (en una relación 1:3 o de 25 y 75%,
respectivamente), garantiza el mantenimiento de un crecimiento con signo
positivo.
Las grasas deben constituir más de 30% y menos de 35% del total de las
calorías ingeridas, ya que un porcentaje menor conlleva un riesgo elevado de
desbalance nutricional al limitar el aporte de ácidos grasos esenciales y de
vitaminas liposolubles.
Los carbohidratos deben aportar 50% de consumo calórico, si bien se
prefiere un aumento en alimentos ricos en fibra (15 o como máximo 20 g/día), que
favorecen la masticación, aumentan las horas que el niño es capaz de tolerar un
ayuno fisiológico y disminuyen la secreción de insulina. Por otro lado, deben
evitarse en lo posible alimentos elaborados con azúcares refinados y de rápida
absorción, así como aquellos con una densidad calórica alta.
37
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Asimismo, es importante que la alimentación se lleve a cabo bajo un diseño
que permita al niño y a su familia comprender que ésta puede y debe ser variada,
agradable y elegible, por lo que se recomienda utilizar un sistema de intercambios
basado en raciones equivalentes de los distintos grupos de nutrimentos (lácteos,
grasas, cereales o panes, carnes, verduras y frutas).
Además es conveniente señalar un grupo de alimentos, en particular
algunas verduras y condimentos, que pueden ser incorporados con libertad al plan
de alimentación. Los horarios de ingesta de alimentos deben establecerse de
manera regular, y dado que no existe diferencia entre dividir el total de la ingesta
en tres a seis periodos diarios, y que es necesario hasta lo posible el
mantenimiento de estilos de vida aceptados por la población, se recomienda por lo
menos un diseño que incluya desayuno, colación escolar, comida y cena,
respetando los periodos de ayuno entre éstos.
Es importante evitar que el niño tome alimentos mientras ve la televisión,
así como que se le permita intervenir activamente en la determinación de las
porciones que va a ingerir. No es recomendable la ingesta de cantidades
excesivas de agua, ni antes ni durante las comidas, con la finalidad de ocasionar
una sensación de plenitud gástrica.
Si bien en la mayor parte de los casos la cantidad de alimentos es
significativamente menor a la que se consumía con anterioridad, en un periodo de
cinco a 10 días, un niño es capaz de modificar su percepción de la interacción
hambre-apetito-saciedad y aceptar periodos de ayuno diurnos de 4 a 6 h y
nocturnos de 10 a 12 horas.
Una vez que el sobrepeso sea menor a 20% con respecto a! peso ideal,
debe permitirse la ingesta ocasional de alimentos "prohibidos", siempre y cuando
se garantice que previamente realizará ejercicio que neutralizará el aporte calórico
de éstos.
38
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Por último, es importante señalar que la finalidad del programa de
alimentación es lograr una educación y costumbres adecuadas, pero no la de
"castigar" al niño, por lo que pueden planearse "días libres" en aquellas fechas
festivas importantes para la familia y la comunidad. (25)
Ejercicio adecuado
Se debe establecer un programa que facilite la realización de actividad física
que garantice las siguientes condiciones:
•
Constante
•
Aeróbica
•
Progresiva
•
Familiar
•
Educativa
•
Adecuada
La realización de ejercicio diario tiene corno ventajas aumentar el gasto de
energía, disminuir el apetito (a diferencia de lo observado en muchos adultos),
mantener una masa muscular, disminuir las cifras de tensión arterial, de colesterol
LDL (lipoproteínas de baja densidad) en un 20 a 25% y la resistencia periférica a
la insulina hasta lograr concentraciones séricas normales de ésta.
El ejercicio, aunado a una alimentación balanceada, permite disminuir la
adiposidad hasta lo normal sin modificar la velocidad de crecimiento; a largo plazo
evita la recuperación del sobrepeso, en tanto que a corto plazo logra una mejoría
sustancial de la autoimagen, autoestima y sensación de efectividad física y social.
Por otro lado/en niños de seis a 11 años de edad, disminuye de manera
significativa las horas dedicadas a ver televisión.
39
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
El consumo máximo de oxígeno de los niños, sobre todo en edades
prepuberales, está determinado más por las características genéticas que por la
intensidad con la que se realiza ejercicio, y en los obesos es similar al de los
delgados, con base en la cantidad total de masa magra corporal (kg), por lo que
no es necesario considerar que el paciente obeso tiene limitaciones para la
realización de actividades aeróbicas, si bien deben considerarse las alteraciones
ortopédicas de cada caso en particular.
Dado que la mayoría de los niños obesos tienden a ser sedentarios, se debe
iniciar con actividades aeróbicas de corta duración que permitan aumentar el gasto
calórico, aun cuando no se modifique la función cardioventilatoria. Antes de
diseñar el programa de ejercicio, se debe realizar una valoración física (frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, capacidad de esfuerzo muscular,
alteraciones ortopédicas y cardiopulmonares y presencia de hiperinsulinismo),
psicológica y social para definir las condiciones de cada niño, y al momento de
establecer las actividades deportivas se deben considerar las preferencias
individuales del paciente.
En muchos casos es conveniente indicar un programa de equivalentes de
gasto calórico a través de puntajes, que permita realizar una gran variedad de
actividades y evite la monotonía y el aburrimiento, que son los principales
determinantes de que se abandone un programa de ejercicio.
Debe evaluarse la conveniencia de iniciar con actividades individuales que
impliquen un esfuerzo moderado, para luego recomendar las colectivas y
finalmente las de competencia. Lo anterior es importante tanto para evitar lesiones
ortopédicas como para garantizar un mayor rendimiento del paciente que le
permita adecuarse al que realizan otros niños de su edad y sexo, con la
consiguiente mejoría en la autoestima y autoimagen.
40
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
El niño debe percibir el programa de ejercicio como un premio y no como un
castigo, y por lo tanto debe ser apoyado y motivado de manera constante por el
resto de los integrantes de su familiar, los que idealmente deben participar en
estas actividades. (24, 25, 30)
Uso de medicamentos
En términos generales, no se recomienda el uso de ningún tipo de terapia
farmacológica para el manejo del niño obeso, pero de manera categórica debe
evitarse la administración de anfetaminas y sus derivados, hormonas tiroideas
para aumentar el gasto calórico en individuos eutiroideos, así corno antagonistas
de oploides.
Los edulcorantes no calóricos del tipo de la sacarina, aspartame,
acesulfame y sucralosa, no están contraindicados en los niños, pero su uso debe
ser moderado y racional, limitando sus indicaciones a la ingesta ocasional de
bebidas carbonatadas, jugos de frutas y postres ligeros (light), lo que le permite al
niño sentirse adaptado desde el punto de vista sociocultural y no alterar su
programa de disminución de peso, sobre todo en aquellas fechas en las que se
permite la ingesta de alimentos "prohibidos". Sin embargo debe informarse tanto al
niño como a sus padres, que muchos de los productos elaborados con estos
edulcorantes artificiales, si bien proporcionan menos calorías que aquellos que
contienen azúcares refinados, no forzosamente son bajos en calorías, y que este
concepto sólo se refiere a aquéllos en los que "una ración aporta menos de 40
kcal". (2,3, 29)
41
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Aspectos psicológicos
Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno específico en la
personalidad del niño obeso, estos sufren, con gran frecuencia, diversos
trastornos psicológicos . La obesidad aparece asociada con problemas específicos
del peso que pueden afectar adversamente la calidad de vida y obstaculizar el
tratamiento, aun si no son tan severos como para causar complicaciones clínicas
significativas.
La obesidad no sólo expone a quien la padece a una larga lista de
enfermedades, como cardiopatías, hipertensión arterial y diabetes, sino también a
psicopatías como depresión , ansiedad, que en estos casos están asociadas a
trastornos de la conducta alimentaria o distorsión de la imagen corporal. Las
personas con sobrepeso viven hoy en una sociedad “obeso-fóbica” que
estigmatiza al obeso. Esto trae consecuencias en la autoestima, enun futuro
puede ocasionar alteración en sus relaciones interpersonales, menos posibilidades
de acceso a los mejores trabajos, a las mejores parejas. (28)
En el niño obeso es muy frecuente encontrar alteraciones familiares
relacionadas con la disminución de la expresividad emocional, inestabilidad
afectiva, disminución de la autosatisfacción y aumento del conflicto. En muchos
casos al niño desde pequeño se le proporciona afecto positivo o recompensa si
ingiere cantidades grandes de alimentos y en periodos cortos. Las recompensas
alimentarias sustituyen a las afectivas, y se basan en proporcionar productos ricos
en carbohidratos refinados y de rápida absorción, que pueden ser consumidos al
final de cada periodo de alimentación o incluso entre una comida y otra.
Por lo anterior, se debe concientizar a los padres sobre el hecho de que un
cambio en las costumbres de alimentación debe ser precedido por el
reconocimiento de que el programa previo de nutrición familiar era inadecuado, lo
cual debe comentarse con el niño, y que los cambios a realizar tienen que ser
válidos para el resto de los integrantes del núcleo familiar.
42
Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Esto mismo debe aplicarse para el tipo de afecto que recibe el paciente. No
es posible que un niño entre al consultorio siendo "regañado por no comer bien" y
salga "reprendido por comer en exceso", ni que los padres dejen de aceptar su
responsabilidad en la mala planeación de la educación familiar, sin que con ello
lesionen la dinámica afectiva familiar.
Es importante también neutralizar las posibles interferencias de abuelos y
cuidadores del niño, basados en mitos socioculturales sobre la obesidad.
Desde el punto de vista psicológico, es muy importante mantener un
contacto periódico entre el niño y el equipo de salud, ya que esto permite reforzar
el compromiso adquirido e identificar problemas personales y familiares que
interfieran con el programa diseñado. (26,28)
Intervención conductual en familias de niños obesos
El Dr. Leonard Epstein de la Universidad de New York en Búfalo, ha
realizado estudios en niños de seis a 12 años de edad, con sesiones grupales
múltiples de 60 min cada una, durante ocho a 26 semanas. Maneja los grupos con
personal especialmente adiestrado, mediante la "técnica del semáforo" (rojo, alto;
amarillo, precaución, y verde, adelante) alusiva a los valores calóricos de los
alimentos, con programas de cambios de estilo de vida y ejercicio aeróbico. Los
resultados obtenidos se atribuyen, en primer lugar, a la participación directa de, al
menos, uno de los padres en el procedimiento y, en segundo lugar, al incremento
de la actividad física, que fue importante para mantener la reducción y la
regulación del peso a largo plazo.
A partir de los cuatro años de edad, se puede establecer un "pacto" entre el
médico y el niño para lograr una disminución planeada y eficaz de peso. A este
respecto es fundamental el planteamiento de metas en lapsos de tiempo
coherentes con la percepción infantil del futuro. Señalar los beneficios que tiene el
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
mantenerse delgado al llegar a la vida adulta no sólo-es inconveniente, sino
incomprensible para un niño que percibe como futuro cercano el resto del día y
como futuro lejano un lapso de tiempo invariablemente menor a 15 o 30 días.
Debe considerarse que para un niño de cuatro a siete años de edad, el
momento de alcanzar la pubertad y la vida adulta representa vivir un lapso
equivalente de 100 a 300% de lo que tiene de haber nacido. La consulta de
revisión debe ser agradable, señalando de manera enfática sus logros (aunque
éstos sean pequeños) y evitando reprenderlo por sus fracasos. Se deben volver a
plantear nuevas metas en cada cita y asegurarle que en caso de problemas, tiene
la posibilidad y la libertad de comunicarse con el médico para recibir apoyo. (2,3)
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
GLOSARIO
Ablactación: Suspensión de la lactancia, considerada con relación a la madre.
Acantosis nigricans: es un proceso caracterizado por engrosamiento cutáneo e
hiperpigmentación pardo-grisácea en forma de placas generalmente simétricas y
con preferencia topográfica por los pliegues y caras de flexión de extremidades.
Apnea: Viene definida por el cese completo de la señal respiratoria (medida por
termistor, cánula nasal o neumotacógrafo) de al menos 10 segundos de duración.
Braquidactilia: es una anomalía genética que causa la reducción de los dedos de
la mano.
Clinodactilia: son las desviaciones de los dedos en el plano transverso. Pueden
ser congénitas o adquiridas, así mismo se pueden dividir en reductibles (nos
permiten colocar el dedo en una posición correcta, sin dolor) e irreductibles.
Craneoestenosis: Soldadura prematura de una o de varias suturas craneales que
provoca una detención del desarrollo y deformaciones variadas del cráneo:
acrocefalia, escafocefalia, trigonocefalia, plagiocefalia. Puede producir trastornos
cerebrales (hipertensión intracraneal) y oculares.
Dislipidemias: son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único
elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con su
consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la
sangre.
Escrutinio: Examen o análisis exacto y minucioso que se hace de algo.
Escoliosis: es una condición médica en la que la columna vertebral de una
persona se curva de lado a lado.
Equimosis: es una coloración causada por el sangrado superficial dentro de la
piel o de las membranas mucosas.
Exoftalmía: también llamada protopsis, protrusio bulbi u oftalmoptosis, es la
propulsión notable del globo ocular de la cavidad orbitaria que lo contiene.
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Fisiopatogenia: estudio de las causas y mecanismos que originan una
enfermedad.
Hiperinsulinemia: La hiperinsulinemia es el exceso de insulina en sangre.
Hipertrofia: el nombre con que se designa un aumento del tamaño de un órgano
cuando se debe al aumento correlativo en el tamaño de las células que lo forman;
de esta manera, el órgano hipertrofiado tiene células mayores, y no nuevas.
Hipertrigliceridemia: un desorden de caracter autosómico dominante del
metabolismo de las lipoproteínas caracterizado por unos triglicéridos y VLDL
elevados, lo que ocasiona una hiperlipoproteinemia de tipo IV.
Hipercolesterolemia: (literalmente: colesterol elevado de la sangre) es la
presencia de niveles elevados del colesterol en la sangre.
Hipoxemia: es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial.
Hipotonía: Disminución del tono muscular
Hipoplasia: es el nombre que recibe el desarrollo incompleto o detenido de un
órgano o parte de este.
Hirsutismo: es el crecimiento excesivo de vello terminal en mujeres siguiendo un
patrón masculino de distribución,1 en zonas andrógeno-dependientes: patillas,
barbilla, cuello, areolas mamarias, tórax, en área inmediatamente superior o
inferior al ombligo, así como en muslos, espalda.
Hiperfagia: Ingestión de una cantidad excesiva de alimentos.
Hiperlordosis: Es el aumento de la concavidad posterior de la columna vertebral,
habitualmente en la zona lumbar aunque también puede darse en la cervical.
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Hipercapnia: Aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (CO2), medida
en sangre arterial, por encima de 46 mmHg (6,1 kPa). Produce una disminución
del pH debido al aumento de la concentración plasmática de dióxido de carbono.
Hiperplasia: Es un exceso de tejido normal y, específicamente, es el aumento en
la producción de células en un órgano o tejido normal. La hiperplasia puede ser un
signo de cambios precancerosos.
Hiperandrogenismo: Aumento de la producción de andrógenos, con las
consecuencias que esto conlleva.
Incidencia: Influencia de un número de casos en algo, normalmente en las
estadísticas.
Letargo: Un estado de letargo es un estado de somnolencia prolongada causada
por ciertas enfermedades.
Litiasis: Formación de cálculos en una cavidad o conducto del organismo,
especialmente en las vías biliares y urinarias.
Morbilidad: es la cantidad de personas o individuos que son considerados
enfermos o que son víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo
determinados. La morbilidad es, entonces, un dato estadístico de altísima
importancia para poder comprender la evolución y avance o retroceso de alguna
enfermedad, así también como las razones de su surgimiento y las posibles
soluciones.
Mortalidad: Número proporcional de defunciones en población o tiempo
determinados
Narcosis: Disminución de la sensibilidad o consciencia debido al uso de
narcóticos.
Necrosis: es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido
del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave
que no se puede reparar o curar.
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
Oligomenorrea: ciclos menstruales poco frecuentes o escasos.
Percentil: El percentil es una medida de posición no central que nos dice cómo
está posicionado un valor respecto al total de una muestra.
Polidactilia: es un trastorno genético donde un humano o animal nace con más
dedos en la mano o en el pie de los que le corresponde (por lo regular un dedo
más).
Plétora: Exceso de sangre o de otros humores en el cuerpo.
Prevalencia: Es el número total personas que presentan síntomas o padecen una
enfermedad durante un periodo de tiempo, dividido por la población con
posibilidad de llegar a padecer dicha enfermedad. La prevalencia es un concepto
estadístico usado en epidemiología, sobre todo para planificar la política sanitaria
de un país.
Retrognaiismo: Es una relación en que la mandíbula y/o los dientes inferiores se
hallan retrasados con respecto al maxilar superior.
Sindactilia: es la fusión congénita o accidental de dos o más dedos entre sí.
Tumefacción periorbitaria: es un trastorno endocrino crónico en las mujeres.
Xifoescoliosis: Es una enfermedad en la que la columna vertebral presenta una
curvatura anormal, vista tanto desde un plano frontal como desde uno sagital. Es
una combinación de la cifosis y la escoliosis.
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Obesidad infantil y sus factores de riesgo
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