Gripe A/H1N1 - Urgencias Clínico

Unidad de Vigilancia de la Salud. Servicio de Prevención
David Chaparro Pardo.
Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos
Unidad de VIH.Infecciosas . Servicio Medicina Interna III
Silvia O´Connor
M.J. Nuñez Orantos
Gripe A/H1N1:
Actuaciones y tratamiento
en Urgencias
Siglo V a.C.
Hipócrates describe
una enfermedad
consistente en tos,
fiebre y dolor
muscular.
Siglo XII d. C.
Hirsch contabiliza
299 brotes entre
1173 y 1875
1580
Primera gran
epidemia cuya
descripción
encaja con la
gripe. Afecta a
toda Europa
Historia
1679
Sydenham
realiza una
descripción de
una epidemia
de gripe
1900
1900
1918-19
Gripe
española.
Murieron 50
millones de
personas
Hirst descubre el
fenómeno de la
hemaglutinación
1933
Smith aisla el
virus de la
Gripe de tipo A
1939
1941
Francis aisla el
virus de la
Gripe de tipo
B
1957
1968
1977
Gripe
soviética.
700.000
fallecidos
Gripe de Hong
Kong. 1-2
millones de
fallecidos
1960
Primeros
inhibidores M2,
la amantadina
Gripe asiática. 4
millones de
fallecidos y 80
de afectados
Primeras
vacunas de
virus
inactivados.
1944 Thomas
Francis Jr
1950
Taylor aisla
el virus de la
Gripe de tipo
C
Historia
2000
Se describe
la gripe
aviar en
Hong Kong
1997
Aparecen los
inhibidores de la
neuraminidasa.
Zanamivir y
oseltamivir
Se aisla
gripe
aviar en
Bélgica y
Holanda.
Se crea el
Cómita de
Seguridad
de la
Gripe
2003
2009
Brote de Gripe
porcina en Méjico
que se convierte
en pandemia
Orthomyxoviridae
(Influenza virus)
Matemáticamente podrían existir
hasta 144 tipos diferentes de virus de
la gripe A. En la naturaleza se han
descrito hasta el momento 105
Se han descrito 16 tipos
antigénicamente diferentes
Hemaglutinina
Se han descrito 9 tipos
antigénicamente diferentes
Neuroaminidasa
¿Y quien es él?
Proteina M2
Envoltura viral
Proteina M1
Segmento genético:
-ARN.
-Nucleoproteina.
-Polimerasa
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
Genes y proteinas del virus de la gripe A
Genoma en 8
segmentos
10 proteinas virales
M2 exclusiva
Hombre, cerdo,
caballo, aves,
mamíferos marinos
Variaciones
antigénicas
mayores y
menores. Las
menores son
lineales
Puede producir
grandes pandemias
con alta mortalidad
en jóvenes
Genoma
Estructura
Huéspedes
Epidemiología
Características
clínicas
Gripe A
Enfermedad grave
en ancianos o
pacientes de
riesgo; no se
observa en
pandemia
Sólo variaciones
antigénicas
menores. Puede
circular más de una
variante de forma
simultánea
Hombre
11 proteinas virales
NB exclusiva
Genoma en 8
segmentos
Gripe B
Enfermedad leve
no estacional.
Sólo variantes
antigénicas
menores
Hombre y cerdo
9 proteinas virales
HEF exclusiva
Genoma en 7
segmentos
Gripe C
Características de los tipos de virus
• Hay mayor mortalidad asociada al
virus A/H3N2 que al virus B o al
A/H1N1.
• Cualquier virus de la gripe se asocia
con un aumento de la mortalidad.
Mortalidad en función del tipo de
virus de la Gripe A
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
• Pandemia: Brote de gran envergadura que
progresa con rapidez afectando a todas
las zonas del planeta, y se asocia con el
surgimiento de un nuevo virus contra el
que la mayoría de la población no tiene
inmunidad.
• Epidemia: Brote circunscrito a una zona
determinada, como una ciudad, pueblo o
país. En cada región, la epidemia causada
por el virus de la gripe A tiene un patrón
característico.
Definiciones
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
Esquema de la aparición de pandemias y epidemias de
gripe en relación con el nivel de inmunidad en la
población.
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
Deriva antigénica
Esquema de la aparición de pandemias y epidemias de
gripe en relación con el nivel de inmunidad en la
población.
• Pequeños cambios antigénicos que
afectan a las moléculas HA y NA.
• Son muy frecuentes.
• En el caso de la HA. Cambios de
aminoácidos de uno o más de los
sitios antigénicos principales.
• Provoca que cada años haya
diferencias de virus de la gripe
aunque sea el mismo tipo.
Deriva antigénica
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
Salto antigénico
Esquema de la aparición de pandemias y epidemias de
gripe en relación con el nivel de inmunidad en la
población.
• Son virus donde hay una
modificación importante de la HA o
de la NA. Llegando a cambiar el tipo
de proteina.
• Son los implicados en las pandemias.
• En la población no hay inmunidad
frente a ellos.
Salto antigénico
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
Serotipos responsables más frecuentes de las
pandemias de gripe
HA y NA de cerdos norteamericanos
Michaelis M. An Influenza A H1N1 Virus Revival – Pandemic H1N1/09 Virus. Infection 2009
PB2 y PA de aves norteamericanas
PB1 del virus H3N2 humano
Génesis del nuevo H1N1
• Desde 1943 aprobada en EEUU para
uso en humanos.
• La vacuna son virus inactivados o
atenuados.
• En el caso de la gripe epidémica se
administran virus de la gripe A (H1N1 y
H3N2) y B.
• Hasta el 90% de los individuos sanos
presentan aumentos del nivel de
anticuerpos.
Vacunación
Mandell. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 6ª ed. 2006
Grupos y poblaciones candidatos a
la vacunación antiviral estacional
• Australia, China Y EEUU ya han
aprobado el uso de la vacuna.
• La seguridad de la vacuna es similar a
la de la vacuna de la gripe estacional.
• Los efectos secundarios son similares a
los de la vacuna de la gripe estacional
(dolor y enrojecimiento local, malestar
y cefalea leve que cede en 48 horas).
Vacuna frente al virus de la Gripe
A/H1N1/09
• Será de virus inactivados.
• Se puede coadministrar con la
vacuna de la gripe estacional.
• No se administrará a menores de 6
años.
• En niños se necesitará una segunda
dosis para producir una cifra de
anticuerpos suficiente.
La vacuna en España
Nuestro paciente llega a Urgencias
INCIDENCIA X 100.000
SEMANAS
1/O9
Nº de médicos centinelas integrantes de la red: 75
Población cubierta: 108.259
Cobertura de notificación semanal media: 52,7 %
0
Sem 40/08
40
80
120
160
200
240
280
Inf luenz a B
Inf luenz a A
U mb r al ep id émico
IN C ID EN C IA 2 0 0 7/ 0 8
IN C ID EN C IA 2 0 0 6 / 0 7
IN C ID EN C IA 2 0 0 8 / 0 9
0
2O/O9
2
4
6
8
10
Incidencia Gripe
Nº Aislamientos
• Decidir ubicación del paciente dentro del hospital al
ingreso
(Sala de Observación, Planta o UCI)
• Decidir según su situación clínica y la existencia o no de
complicaciones alta o ingreso
• Recepción y valoración de la gravedad del paciente
Manejo del paciente en Urgencias
Fiebre >38ºC y al menos dos signos o síntomas de infección
respiratoria aguda
• Tos, rinorrea, odinofagia, dificultad respiratoria, cefalea,
mialgia o malestar general.
• Diarrea y vómitos
• Neumonía (infección respiratoria grave)
•
Definición de caso sospechoso
40º C)
• Nivel de saturación de oxigeno inferior a 92 %
• Frecuencia cardiaca (mayor de 100-120 lpm)
• Temperatura (< 35 º C o mayor de
• TA sistólica (menor de 90 mmHg)
• Frecuencia respiratoria (mayor de 25-30 rpm)
• Estado mental alterado (nivel y contenido de la conscienci
Criterios clínicos
de gravedad
•
•
•
•
•
•
Dificultad respiratoria.
Dolor costal tipo “puñalada”.
Confusión/desorientación.
Palpitaciones.
Oligoanuria o coluria
Diarreas acuosas, en caso de prevalencia de este
síntoma
Síntomas de alarma
• Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión).
• Enfermedades respiratorias crónicas
• Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico.
• Insuficiencia renal moderada-grave.
• Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves.
• Asplenia.
• Enfermedad hepática crónica avanzada.
• Enfermedades neuromusculares graves.
• Pacientes con inmunosupresión
• Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40).
• Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un
síndrome de Reye.
• Mujeres embarazadas
Factores de riesgo
• Gasometría arterial
• Hemograma y coagulación
• Bioquímica (glucosa, creatinina, iones, transaminasas,
CPK, LDH, proBNP, PCR, etc)
• Rx de tórax
• EKG
Pruebas Complementarias
• Neutropenia (< 1000 Neutrofilos)
• Anemia (Hb < de 10 o Hto < 30)
• Coagulopatía, trombopenia
desviación izquierda (> 10-20% de cayados)
• Leucocitosis > 15000 o leucopenia < 4000 con
• Alteración de la función hepática, ictericia
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia respiratoria
• Alteraciones metabólicas (Na+ <130), rabdomiolisis
• Acidosis metabólica
Criterios analíticos
de gravedad
• Agravamiento de enfermedades crónicas
• Deshidratación
• Sinusitis
• Otitis
• Neumonía bacteriana secundaria
• Neumonía gripal primaria
Complicaciones de la gripe A
Grupos de riesgo
Neumonía
Criterios clínicos o analíticos de gravedad
Los pacientes que no pertenecen a ningún grupo
de riesgo y sin criterios de ingreso hospitalario
deben ser tratados ambulatoriamente.
• Visita de control a las 48-72 horas para evaluar la
evolución clínica.
• Los pacientes deben ser alertados sobre la
necesidad de consultar de nuevo en caso de
presentar un empeoramiento de los síntomas.
•
•
•
•
Criterios de ingreso
• Cuadro clínico compatible con gripe y que requieran
ingreso hospitalario por su gravedad o que desarrollen un
cuadro respiratorio grave durante su ingreso por otro
motivo
• Neumonías graves ingresados en UCI en ausencia de causa
conocida
• Embarazadas con sospecha de gripe
• Aquellos casos en los que el clínico lo indique para
valoración del riesgo-beneficio del uso de antivirales
Criterios de toma de muestra
•
•
No será necesario, en general, administrar profilaxis a los contactos de los
•
primeras 48 horas.
La eficacia del tratamiento es máxima cuando se administra dentro de las
asociado al correspondiente juicio clínico y valoración del riesgo.
La administración de antivirales es un acto terapéutico individual que debe ir
casos detectados.
Pacientes pertenecientes a los grupos de riesgo
realizar un exudado nasofaríngeo para RT-PCR H1N1
Deben recibir tratamiento antiviral todos los pacientes con indicación de
•
•
Indicaciones de tratamiento
•
•
•
La dosis se debe aumentar a 150 mg cada 12 h en los pacientes con obesidad
•
Si el aclaramiento es <10 ml/min no administrar
oseltamivir se debe reducir a 75 mg por día.
En los pacientes con un aclaramiento de creatinina
durante 10 días.
30 ml/min la dosis de
tratados con oseltamivir, 150 mg cada 12 por vía oral (por sonda si es preciso)
Los pacientes con neumonía grave que requieran ingreso en UCI deben ser
mórbida o en caso de diarrea grave.
Oseltamivir, 75 mg cada 12 h por vía oral durante 5 días.
•
Dosificación oseltamivir
• Oseltamivir (13 EC) o zanamavir (13 EC) en pacientes con síntomas gripales
• Pacientes sanos y de riesgo
• Variables: síntomas y complicaciones
Eficacia del tratamiento
Eficacia del tratamiento
Eficacia del tratamiento
• Oseltamivir o zanamavir en pacientes con síntomas gripales y confirmada
• Pacientes sanos
• Variables: complicaciones
Eficacia del tratamiento
Eficacia del tratamiento
Gripe y Neumonía
ATS modificados
CBR-65
CURB-65
Fine
Escalas pronósticas
•
Todos los pacientes con sospecha de neumonía por virus influenza A (H1N1)
deben recibir un tratamiento antibiótico que ofrezca una cobertura adecuada
frente a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae
Tratamiento
• Restringir el uso de medicación nebulizada y utilizar otros dispositivos:
mascarilla FP2 o PF3, habitación individual y puerta cerrada.
• Soporte nutricional según las necesidades.
• Tratamiento de cualquier comorbilidad descompensada.
• Antitérmicos. Paracetamol.
• Soporte hemodinámico según la evaluación inicial.
• Fluidoterapia según la evaluación inicial.
• Insuficiencia respiratoria: O2 en gafas nasales y/o oxigenoterapia (Venti-Mask
Tratamiento
Confalonieri M. Am J Respir Crit Care med 2005; 171: 242-8.
Se puede considerar la administración de corticosteroides en los
pacientes que ingresan en UCI con síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Tratamiento
Gripe y embarazo
Mayor riesgo de presentar complicaciones
Ya se ha observado en pandemias anteriores y
en las epidemias de gripe estacional
• Neumonía y progresión más rápida a
complicaciones respiratorias
• Riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro
•
•
Gripe y embarazo
• Medidas de prevención
• Criterios clínicos de sospecha de infección por el
virus de la gripe pandémica A (H1N1)
• Práctica de frotis nasofaríngeo para establecer el
diagnóstico (porque el grado de afectación así lo
aconseje o bien porque presente otros factores
de riesgo que puedan favorecer la aparición de
complicaciones)
Gripe y embarazo
quimioprofilaxis en la mujer embarazada.
epidemiológica actual, en España no se recomienda el uso de
• Quimioprofilaxis post-exposición: En la situación
• Oseltamivir 75 mg /12h durante 5 días
medicación, haciéndolo constar en la historia clínica.
la paciente y se comparta con ella la decisión de iniciar la
• Es conveniente que tras la valoración individualizada, se informe a
complicaciones.
factores de riesgo que puedan favorecer la aparición de
afectación de la embarazada así lo aconseja o si presenta otros
valoración individualizada e iniciar tratamiento si el grado de
tratados con oseltamivir o zanamivir se recomienda realizar una
• En aquellos casos sospechosos o confirmados susceptibles de ser
Gripe y embarazo
• No se transmite por fluidos
biológicos(sangre,orina, sudor…)
– Contacto del virus por gotas (vía aérea)
– Fomites
contaminados
(superficies,
manos…)
• Mecanismo de transmisión:
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
– Bata de manga larga limpia no estéril
– Guantes limpios no estériles.
– Protección respiratoria: se recomienda mascarilla quirúrgica,
en situaciones en que exista riesgo de generación de aerosoles,
se recomienda utilización de protector respiratorio FPP2.
– Protector ocular/gafas o protector facial completo si se prevé que
se produzcan salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales.
• Antes de entrar en una habitación o un área con
pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado
infección por nuevo virus de gripe A/H1N1, ponerse el
EPP, el cual incluye:
• Mantener las medidas de precaución estándar, de
contacto y de transmisión respiratoria por gotas.
Nuevo
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
• NO OLVIDAR LA HIGIENE DE
MANOS DESPUÉS DE QUITARSE
TODOS LOS ELEMENTOS DEL EPP.
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
– Aspiración de secreciones respiratorias.
– Administración de tratamientos en
aerosol o mediante nebulizador.
– Maniobras de intubación, resucitación,
broncoscopia, autopsia, etc.
• En los procedimientos que generen
aerosoles como son:
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
– Bata de manga larga limpia no estéril.
– Guantes (algunos de estos procedimientos
requieren guantes estériles)
– Protector ocular/gafas o protector facial completo.
– Protector respiratorio FFP2 ó FFP3.
• El EPP deberá incluir:
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
– Realizar la higiene de las manos antes de ponerse el EPP,
inmediatamente después de la retirada de guantes, y después de
quitarse todos los elementos del EPP.
– La higiene de las manos incluye el lavado de manos con agua y jabón,
o, preferentemente, utilizar soluciones para manos a base de alcohol.
– Cuando estén visiblemente sucias las manos, lávese con agua y jabón.
• Realizar la higiene de las manos antes y después de
cualquier contacto con el paciente y después del contacto
con artículos contaminados:
• Poner y retirar el EPP cuidadosamente para evitar la
necesidad de ajustes y para reducir el riesgo de
contaminación/inoculación de uno mismo. Desechar los
componentes del equipo de forma adecuada
Nuevo
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
• El lavado de manos es la medida
preventiva más importante para
reducir la transmisión indirecta de
cualquier agente infeccioso
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
– Los pacientes sospechosos o confirmados
deben usar mascarilla quirúrgica. El personal
de la ambulancia llevará puesto el EPP desde
su entrada al lugar en que se halle el caso.
• Traslado de enfermos dentro de los
centros sanitarios
– Limitar el número de trabajadores sanitarios,
familiares y visitantes expuestos a estos
pacientes.
• Medidas adicionales para reducir la
transmisión nosocomial de gripe
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
– Limpiar con regularidad
frecuentemente tocadas.
las
superficies
sucias
y/o
• Limpieza y desinfección del medio ambiente:
– Lavar con los procedimientos habituales de agua y
detergente; evitar sacudir la ropa y ropa de cama durante
su manipulación. No es necesario utilizar guantes de goma
estériles.
• Ropa de cama y ropa personal:
– Lavar con el procedimiento habitual de agua y detergente.
No es necesario utilizar guantes de goma estériles.
• Platos y utensilios para comer:
– El tratamiento de los residuos que puedan estar
contaminados con el virus de la gripe es el mismo que el
utilizado para los residuos clínicos.
• Residuos:
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
• Batas desechables
• Protector ocular (gafas)
• Mascarillas FFP2
Incluye:
– Será entregado por el Servicio de
Prevención.
• Kit de protección:
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
– Los trabajadores sanitarios, los pacientes y
los familiares deben cubrirse la boca y la
nariz cuando se tosa o estornude, usar
pañuelos desechables para eliminar las
secreciones respiratorias, deshacerse del
pañuelo tras su uso en papeleras cercanas
y realizar la higiene de las manos después.
• Higiene respiratoria
Aplicación de las medidas de
prevención y control
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
• Personal sanitario que haya atendido
casos sin mantener las medidas de
protección personal, y cuando exista
un contacto directo, a distancia
inferior de 1 metro, con un caso
(cuando tose, estornuda y/o habla)
Definición de contacto laboral
Nuevo virus
virus de
de gripe
gripe A/H1N1*
A/H1N1*
Nuevo
• Acudir a Salud Laboral
– No indicada quimioprofilaxis
– No toma de muestras para Dx virológico
– Control diario de temperatura y
síntomas
– Sí sintomas:
• Recomendaciones después de la
exposición:
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
• Deberán notificar al Servicio de
Prevención todos los contactos y
los casos que se produzcan en el
personal sanitario, así como
consultar situaciones especiales
(trabajadores sensibles,
embarazadas…)
Nuevo virus de gripe A/H1N1*
• Toma de muestras
Nuevo
Nuevovirus
virusde
degripe
gripeA/H1N1*
A/H1N1*