Taller. 2: Psicoterapias en Dependencia al Alcohol.

PSICOTERAPIAS EN
DEPENDENCIA AL
ALCOHOL
V Congreso Nacional del PAIME
Burgos, 23-24 Mayo 2013
No es lo mismo:
2º Diagnóstico

VULNERABILIDAD,
Cuál es la base, a dónde va a ir.
Esto determinará cual debe ser la
terapia de mantenimiento.
PERO HAY ALGO COMÚN A
TODAS LAS ADICCIONES



Activación circuito de recompensa (Sistema
amígdala-N. Accumbens e hipocampo).
Mismos mecanismos fisiológicos que aguacomida-sexo.
Intensidad del refuerzo-huella emocionalestado de necesidad-craving-compto
automático
Consumo agudo, cambio transitorio.,
crónico
NEUROADAPTACIÓN
¡¡FUERZA DE VOLUNTAD!!
ES
ESTRATEGIAS Y APOYO
COGER LA
BAJA
PERSUASIÓN: Dar idea de proceso:
Si tú no…..Yo (o salud laboral, o el colegio, o
el juez…)…..entonces tú (me, nos
demandarás, te enfadarás)……entonces……..
Además igual tienes razón. Vamos a verlo,
vamos a trabajar juntos., pero BAJA. Mejor
para ti, compañeros, jefes, familia, etc.
LOS CAÑONES (los de todos) GUARDADOS
TOMA DE CONCIENCIA
En el caso de que no vea el problema, llegar a acuerdo para verle un
par de veces más.
 Pedir analíticas
 Si en adolescencia “aguantaba más”
 Si a. familiares
 Si aumento del consumo en estrés o malestar
 Algún paciente me ha olido a alcohol. Oigo comentarios “injustos”.
 No acudir nunca a actividades lúdicas (reuniones, deporte, cine,
paseo por el monte, ir a pescar, lo que sea) donde lo lógico sería ir,
teniendo que excusarse de alguna manera.
 Pasos por comisaría por situaciones donde, independientemente de
lo que pasara, no habría pasado sin alcohol (pelea).
 Repetición de positivo en alcoholemia después de una temporada ya
sin carnet por lo mismo
Actitud


Entrevista motivacional
Lectura de proceso: esquema de
Prochaska-Diclemente:
Precontemplación-contemplaciónpreparación para la acción-acciónmantenimiento-(recaída)
Entrevista Motivacional





Informar.
Resolver ambigüedad
Recalificación del paciente, no juicios, “fuerza de
voluntad” como concepto criticable y no
clínicamente operativo.
Aumentar la percepción de la propia competencia.
Validar la fase en la que está (precontemplación,
contemplación, preparación a la acción, acción,
mantenimiento) y dar idea de proceso.
Adicciones: implicados n. accumbens,
amígdala, hipocampo, corteza,
 Sistema opioide, glutamaérgico,
dopaminergico, gabaérgico.
Hipodopaminergia prefrontal. Craving e
impulsividad.
 Hay ALCOHÓLICOS cuyo cuadro es
indistinguible de una esquizofrenia simple
ASPECTOS AFECTIVOS, VOLITIVOS Y
COGNITIVOS AFECTADOS

Por lo que:
St al principio, más repetición que
profundidad., tanto con paciente como
con apoyos familiares o amigos.
Es clave la fase de desintoxicación
ambulatoria: contrato, empatía,
instrucciones conductuales,
programación del tiempo, petición
ayuda a familia. Verle muchas veces

PSICOTERAPIA


No evidencias de unas psicoterapias mejor que
otras en Clinical Evidence, Up to Date, Cochrane
Muchas, pero hay una con gran aceptación en
revisiones:
Fármaco + Terapia de apoyo +
Terapia de apoyo a familia


We suggest the use of motivation interviewing for
patients with alcohol dependence who lack
readiness to reduce intake. We suggest either brief
intervention in primary care and cognitive
behavioral therapy in mental health specialty care
for treatment of alcohol dependence.
We suggest participation in Alcoholics Anonymous
for patients with alcohol problems who wish to stop
drinking. For patients who are not comfortable with
the Alcoholics Anonymous program approach, other
alcohol support programs are available but have
not been as well studied.

As many as 70 percent of individuals relapse after
psychosocial treatment alone [7]. Research evidence
demonstrates that physicians without extensive specialized
training can effectively treat alcohol dependence with
medications, leading to reduced heavy alcohol drinking and
increased days of abstinence [8]. There is mixed evidence
that the combination of medication and psychosocial
treatment can yield better outcomes than either
modality alone [9].
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The physicians'
guide to helping patients with alcohol problems. Government Printing
Office; Washington, DC 1995.
Magill M, Ray LA. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and
illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. J
Stud Alcohol Drugs 2009; 70:516.
.Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005;
352:596.
.
Todas valen

Terapia de apoyo.- Gratificar las
necesidades, de dependencia de manera
gradual, ante situaciones de tensión.
Facilitar la expresión de emociones, facilitar
la toma de conciencia del problema y
apoyar defensas neuróticas más
adaptativas; así como consejos para
paciente/entorno si és necesario.







Entrevista motivacional + intervención breve
TCC
Psicoterapias psicodinámicas individuales.Psicoterapia breve (Malan, Strupp), focales,
hacer consciente, transferencia, experiencia
correctora.
Terapias de grupo CC, o Dinámica
Grupos de autoayuda: Terapias 12 pasos
Terapia familiar
Programas educativos
TCC






1.reestructuración cognitiva para :
manejar la baja tolerancia a la frustración, las ideas de indefensión y
la autocondena/culpa. Información sobre el alcoholismo y enseñanza
de identificación y manejo de cogniciones disfun-cionales
2.condicionamiento clásico: aversión química y sensibilización
encubierta
3.técnicas operantes: programas de autorrefuerzos por éxitos
graduales, uso del refuerzo social selectivo por familiares y amigos
4,técnicas de autocontrol : Identificar situaciones de riesgos y
aprender a evitarlas o afrontarlas, identificar secuencias de cadenas
de conductas hacia el consumo y romperla por los primeros
eslabones, dramatización mediante juego de papeles en un formato
de terapia grupal o individual de situaciones de riesgo y ensayo de
alternativas
5.entrenamiento de habilidades sociales en un contexto
individual o de terapia de grupo : Entrenamiento de relajación,
habilidades sociales y aserción en un contexto que simula situaciones
reales o posibles.
GRUPAL

Vasta literatura que defiende la terapia de
grupo en alcohólicos bien en forma de
grupo de discusión, de orientación
psicodinámica, cognitivo-conductual
interpersonal.
Bogani E. Drogalcohol1984; 1: 65-77.Golden S, Halliday K,
Khantzian E, McAuliffe W. Alonso A, Zwiller H,1995.Hernández
Boado Revista Española de Drogodependencias 1989;. Monrás
M, Freixa N, Ortega L, Lligoña A, Mondón S, Gual A. Med Clin
2000;Bobes J, González-Quirós P, Portilla P. Gofer;
1999Cuadrado. Adicciones 1998;
Terapia interpersonal
 Yalom
Identificación, cohesión, catarsis
(desculpabilización),altruísmo,
disminución de las defensas

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS


Relajación, manejo de situaciones sociales,
asertividad, HHSS, resistencia a la presión del
grupo, role-playing.
Modelo Marlatt y Gordon (85).- 3 módulos,2528 sesiones, grupo: Identificación de antecedentes,
estrategias de afrontamiento e identificación y
control de proceso de recaída
AA
12 PASOS:

1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían
vuelto ingobernables.

2. Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podría devolvernos
el sano juicio.

3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como
nosotros lo concebimos.

4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.

5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la
naturaleza exacta de nuestros defectos.

6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de nuestros
defectos.

7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.

8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y
estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos.

9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto
cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.

10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos
equivocábamos lo admitíamos inmediatamente.

11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto
consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos
dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para
cumplirla.

12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos,
tratamos de llevar el mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en
todos nuestros asuntos
Compromiso activo.
 Aceptación de que es una enfermedad crónica progresiva,
no se puede controlar, la fuerza de voluntad por sí sola no
basta.
 entrega, someterse a un poder superior, aceptar la estructura
de compañerismo y apoyo
 Reparación.- Refuerza la prevención de la recaída.
 Participación activa en las reuniones y actividades afines.
Se ha comprobado la eficacia. El NIDA ha reconocido la
necesidad de realizar más investigaciones en esta área y
actualmente financia un estudio para evaluar el impacto de la
terapia de facilitación de 12 pasos para el tratamiento de
adictos a la metanfetamina y la cocaína, donde no está claro.


Existen alternativas: Asociaciones de
grupos de soporte con alcohólicos
rehabilitados, Cruz de Oro.
En un estudio importante USA:
Entrevista motivacional + 4 sesiones
breves + naltrexona.- mayor tasa de
abstinencia a tres años que
intervención TCC extensa.

CONCLUSIONES

De Clinical Evidence, Up to date, Cochrane,
NIDA:
No evidencias de que unas modalidades superiores a
otras
We suggest that patients with alcohol dependence be
offered a choice of medication or a psychosocial
intervention, because research on combined
treatment shows mixed results.
For patients who do not achieve remission or an
adequate reduction in heavy drinking, we
recommend switching or combining modalities.
COCAÍNA
NIDA:
Actualmente, no hay medicamentos aprobados por la FDA por
consiguiente, una de las prioridades principales de la
investigación del NIDA es tratar de desarrollar medicamentos
que ayuden a aliviar el fuerte deseo por la droga relacionado
con la adicción a la cocaína, así como medicamentos que
contrarresten el estrés y otros factores que desencadenen las
recaídas en el consumo de la cocaína.
La investigación actual sugiere que aunque los medicamentos
pueden ser eficaces para tratar la adicción, el método más
eficaz para reducir el consumo de la droga a largo plazo es la
combinación de los medicamentos con un programa
integral de terapia conductual.


De hecho, las terapias conductuales a
menudo son el único tratamiento eficaz
disponible para muchos de los problemas
relacionados con las drogas, incluyendo las
adicciones a estimulantes, para abstinencia
inicial
La terapia cognitiva-conductual es un
enfoque eficaz para prevenir las recaídas.
Mías:
 Elegir el tipo de psicoterapia más
adecuado al “OTRO” diagnóstico, a la
vulnerabilidad biológica y a las
consecuencias de neuroadaptación.
Lo que uno sepa hacer bien, va a tener
respaldo en la literatura.
