PROGRAMA DE ESTÍMULOS AL DESEMPEÑO DEL PERSONAL DOCENTE 2015-2016 Solicitud de Participación FOLIO uso exclusivo DAP De conformidad con las bases, requisitos y procedimiento establecidos en la convocatoria publicada el 28 de abril de 2015, solicito al Comité de Evaluación considere mi participación en el concurso para obtener los beneficios del Programa de Estímulos al Desempeño del Personal Docente 2015-2016. Para tal efecto, a continuación proporciono la información solicitada y adjunto los documentos probatorios. (No omitir dato alguno) MATRÍCULA C.B. NOMBRE COMPLETO ( apellido paterno, apellido materno y nombres) FUNCIÓN ACADÉMICA* TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO *Docencia frente a grupo (en asignaturas, actividades paraescolares o asesoría de contenido) u Orientación educativa (escolarizada o no escolarizada). PLANTEL DONDE ENTREGO LA DOCUMENTACIÓN OTRO(S) PLANTEL(ES) DONDE LABORO ESCOLARIDAD I. USO EXCLUSIVO DAP a) DOCUMENTOS DE ESCOLARIDAD Marque (Si o No) Certificado de estudios de bachillerato concluido Carrera técnica (Solo docentes que imparten materias o talleres en los que no se requiere licenciatura) Diploma de los estudios técnicos con validez oficial Carrera a nivel licenciatura Número de cédula profesional Maestría Número de cédula profesional El número de la cédula profesional se deberá cotejar con el original Se anexa título o constancia Se anexa cédula Se anexa título o constancia Número de cédula profesional Doctorado b) Se anexa cédula DOCUMENTOS DE PROFORDEMS, CERTIDEMS O DIPLOMADO CET Conclusión Se anexa constancia oficial (Si/No) Certificación de competencias docentes para la educación media superior (CERTIDEMS) Evaluación por competencias docentes para la educación media superior (ECODEMS) Especialidad Competencias docentes para la educación media superior (UPN) Diplomado Competencias docentes en el nivel medio superior (ANUIES) Diplomado Desarrollo de estrategias de aprendizaje para las matemáticas del bachillerato: la transversalidad curricular de las matemáticas Diplomado “Certificate for English Teachers” (RedNova) Nota: se deberá marcar el diplomado o la especialidad concluida, si es el caso, su certificación en competencias. 1 II. FORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN ACADÉMICA USO EXCLUSIVO DAP a) TRAYECTORIA DE CURSOS Copia de la trayectoria de cursos acreditados en el Colegio de Bachilleres NÚMERO HORAS CURSO ACREDITADAS USO EXCLUSIVO DAP b) CONSTANCIAS DE CURSOS ACREDITADOS QUE NO APARECEN EN LA TRAYECTORIA O QUE FUERON ACREDITADOS EN OTRAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DE NIVEL MEDIO SUPERIOR O SUPERIOR Relaciono y anexo copia de las constancias, las cuales fueron otorgadas mediante evaluación y no por asistencia. Los cursos deben corresponder al periodo comprendido del 4 de febrero de 2014 al 2 de febrero de 2015, anotados en orden cronológico, iniciando por la fecha más reciente. INSTITUCIÓN NOMBRE DEL CURSO, TAL Y COMO APARECE EN LA CONSTANCIA HORAS CURSO (Anexo copia de la constancia para cotejo) ACREDITADAS FECHA (día/mes/año) INICIO TÉRMINO TOTAL DE HORAS CURSO ACREDITADAS: USO EXCLUSIVO DAP c) CONSTANCIAS DE PARTICIPACIÓN COMO INSTRUCTOR DE CURSOS EN EL COLEGIO DE BACHILLERES Relaciono y anexo copia de las constancias de cursos impartidos, durante el periodo comprendido del 4 de febrero de 2014 al 2 de febrero de 2015, anotadas en orden cronológico, iniciando por la fecha más reciente. NOMBRE DEL CURSO, TAL Y COMO APARECE EN LA CONSTANCIA HORAS CURSO (Anexo copia de la constancia para cotejo) IMPARTIDAS FECHA (día/mes/año) INICIO TÉRMINO TOTAL DE HORAS CURSO IMPARTIDAS: USO EXCLUSIVO DAP 2 III. APORTACIONES ACADÉMICAS AL COLEGIO DE BACHILLERES USO EXCLUSIVO DAP Registro y anexo copia de las constancias obtenidas durante el periodo comprendido del 4 de febrero de 2014 al 2 de febrero de 2015, anotadas en orden cronológico. ÁREA DEL CB QUE EXPIDE NOMBRE DE LA APORTACIÓN, TAL Y COMO APARECE EN LA CONSTANCIA (anexo copia para cotejo) FECHA (día/mes/año) INICIO TÉRMINO Uso exclusivo DAP TOTAL DE PARTICIPACIONES RELACIONADAS: IV. PARTICIPACIONES ACADÉMICAS AL COLEGIO DE BACHILLERES USO EXCLUSIVO DAP Registro y anexo copia de las constancias durante el periodo comprendido del 4 de febrero de 2014 al 2 de febrero de 2015, anotadas en orden cronológico. ÁREA DEL CB QUE EXPIDE NOMBRE DE LA PARTICIPACIÓN, TAL Y COMO APARECE EN LA CONSTANCIA (anexo copia para cotejo) FECHA (día/mes/año) INICIO TÉRMINO Uso exclusivo DAP TOTAL DE PARTICIPACIONES RELACIONADAS: 3 V. ASESORÍA A ESTUDIANTES DEL COLEGIO DE BACHILLERES CON RESULTADOS SOBRESALIENTES USO EXCLUSIVO DAP Registro y anexo copia de las constancias durante el periodo comprendido del 4 de febrero de 2014 al 2 de febrero de 2015, 4 de febrero de 2014 al 2 de febrero de 2015, anotadas en orden cronológico. ÁREA DEL CB QUE (día/mes/año) (anexo copia para cotejo) EXPIDE VI. FECHA NOMBRE DEL PROGRAMA O EVENTO, TAL Y COMO APARECE EN LA CONSTANCIA INICIO TÉRMINO Uso exclusivo DAP CONSTANCIAS DE PORCENTAJE DE ASISTENCIA A LOS GRUPOS ATENDIDOS O JORNADA DE TRABAJO, DE TODOS LOS PLANTELES EN LOS QUE LABORO % de asistencia en cada semestre 2014-A 2014-B Plantel(es) donde labora VII. PLANEACIÓN DIDÁCTICA Entrego Planeación Didáctica (Sí o No) Asignatura, módulo, taller o actividad Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el “Sistema de datos personales del Colegio de Bachilleres”, con fundamento en los artículos 20 y 21 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental; 10°,16°, 17°, 26° al 33° de los Lineamientos de Protección de Datos Personales. Mismo que fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos ante el IFAI, y podrán ser transmitidos a las Unidades Administrativas con la finalidad de realizar pagos de los docentes solicitantes, además de otras transmisiones previstas en la ley. Para este proceso, la unidad responsable de los datos personales es la Dirección de Evaluación, Asuntos del Profesorado y Orientación Educativa, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección de datos se realizará a través del Departamento de Atención al Profesorado, ubicado en el primer piso ala sur, Prolongación Rancho Vista Hermosa núm. 105, Colonia los Girasoles, C.P. 04920. Lo anterior se informa en cumplimiento con los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 5 de julio de 2010. Acepto los términos establecidos en la Convocatoria de Estímulos al Desempeño del Personal Docente 2015-2016 y ser evaluado con base en el Modelo de Evaluación indicado en la misma. Asimismo, para todos los efectos a que hubiere lugar manifiesto que la información proporcionada y los documentos que acompaño a esta solicitud son auténticos, comprometiéndome a presentar los originales en caso de ser requeridos. ATENTAMENTE FECHA DÍA MES __________________________________ Nombre y firma de aceptación del solicitante AÑO NOTA: La solicitud se llenará directamente en el formato que aparece en el portal; deberá imprimirse, firmarse y presentarse en original. USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN DEL PROFESORADO NOMBRE QUIEN REVISA: FIRMA FECHA 4