hospitales en el df - Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología

CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.
WORLD TRADE CENTER
MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32
COL. NÁPOLES C.P. 03810 MÉXICO, D.F.
TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL XLV EXAMEN DE CERTIFICACIÓN
Nombre (s) y Apellidos (con acentos) ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________Nacionalidad: __________________________
R.F.C.__________________ C.U.R.P.___________________ No. De Cedula Prof: ___________________
No. Ced. Especialista__________________________ MOVIL: ____________________________________
Correo Electrónico: ______________________________________
Domicilio Particular: ______________________________________________________________________
Col. ____________ Deleg. o Municipio.________________ Cuidad_________________________________
Estado_________________________ C.P._________________ Tel y Lada.__________________________
Dirección Fiscal: Calle y N°________________________________________________________________
Col. ___________________________________Deleg. o Municipio_________________________________
Ciudad_____________________________Estado_______________________________ C.P.__________
Hospital en el que realizó la Residencia:______________________________________________________
___________________________________________
Firma del Solicitante
AVALES CON VIGENCIA DE CERTIFICACIÓN
________________________________________
Dr.
________________________________________
Dr.
REQUISITOS PARA MÉDICOS MEXICANOS
Y EXTRANJEROS CON NACIONALIDAD MEXICANA
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL EXAMEN AVALADA POR DOS ORTOPEDISTAS CON CERTIFICACIÓN VIGENTE (RECERTIFICACIÓN). LA SOLICITUD SE
ENCUENTRA EN www.cmot.com.mx PARA DESCARGAR.
COPIA TAMAÑO CARTA, LEGIBLE POR AMBOS LADOS DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO Y DE LA CÉDULA, REGISTRADOS EN LA DIRECCIÓN
GENERAL DE PROFESIONES.
EGRESADOS DE LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA DE 2014 A LA FECHA: CÉDULA DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA EN COPIA Y
ORIGINAL PARA COTEJO.
EGRESADOS DE LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA DE 1995 A 2013: COPIA DEL DIPLOMA UNIVERSITARIO Y ORIGINAL PARA COTEJO.
EGRESADOS DE LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA DE 1994 O ANTERIORES: COPIA DE DIPLOMA O CONSTANCIA DEL HOSPITAL DONDE CURSÓ LA
RESIDENCIA Y ORIGINAL PARA COTEJO.
ENTREGAR BITÁCORA DE LA LABOR QUE HA REALIZADO DURANTE LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS. SI LA RESIDENCIA SE CONCLUYÓ
RECIENTEMENTE DEBERÁ PRESENTAR BITÁCORA DE CIRUGÍAS DE LOS CUATRO AÑOS DE RESIDENCIA EN EL FORMATO QUE ENCONTRARÁ EN LA
PÁGINA WEB, LA RELACIÓN EN WORD Y EL CONCENTRADO EN EXCEL, AMBOS GRABADOS EN CD, IMPRESOS Y FIRMADOS ÚNICAMENTE POR EL
JEFE DE ENSEÑANZA Y/O PROFESOR TITULAR DEL CURSO.
PARA LA EVALUACIÓN AFECTIVA Y PSICOMOTRIZ QUE REALIZARÁ EL CMOT EN SU UNIDAD HOSPITALARIA (AMBAS DEBERÁN SER EL MISMO DÍA)
LE SERÁ ASIGNADO UN SINODAL, CON QUIEN DEBERÁ PONERSE EN CONTACTO PARA ACORDAR LA FECHA Y HORA DE VISITA, UNA VEZ
CONFIRMADA ESTA INFORMACIÓN CON SU SINODAL TENDRÁ QUE ENVIAR DE INMEDIATO LA HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CITAS A LAS OFICINAS
DEL CONSEJO, VÍA CORREO ELECTRÓNICO ([email protected]) Y CONFIRMAR SU RECEPCIÓN VÍA TELEFÓNICA AL (55) 90004258 AL
61.
2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR (CUADRADAS), 2 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO DIPLOMA (OVALADAS) SIN RETOQUE, EN BLANCO Y NEGRO
(CON TRAJE OBSCURO Y CORBATA PARA LOS VARONES).
CUBRIR LA CUOTA DE INSCRIPCIÓN DE-- $5,000.00-- (CINCO MIL PESOS 00/100 M.N.) POR MEDIO DE DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA Y
ANEXAR EL COMPROBANTE ORIGINAL. LA CUENTA ES –4055016810-- CON CLABE INTERBANCARIA 021180040550168102 HSBC A NOMBRE DEL
CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.--(EN NINGÚN CASO TENDRÁ CARÁCTER DEVOLUTIVO).
COPIA DE CURP Y CÉDULA FISCAL.
PARA EXTRANJEROS: MISMOS REQUISITOS ANTERIORES MÁS CARTA DE NATURALIZACIÓN O NACIONALIZACIÓN.
NOTA: SI FALTA ALGUNO DE LOS DOCUMENTOS, FIRMAS O FICHA DE DEPÓSITO, NO SE PODRÁ LLEVAR A CABO LA INSCRIPCIÓN.
INSCRIPCIONES ABIERTAS
DEL 26 DE MAYO AL 26 DE JUNIO DEL 2015 (17:00 HRS.)
CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.
MONTECITO No. 38 PISO 26 OFICINAS 31 Y 32
COL. NÁPOLES C.P. 03810 MÉXICO, D.F.
TELS. Y FAX: 90-00-42-58 AL 61
CURRICULUM VITAE
Nombre:______________________________________________________________________________
Universidad en la que realizó la Carrera de Médico Cirujano y fecha en que se tituló: _________________
_____________________________________________________________________________________
Domicilio de consultorio (en caso de tenerlo) __________________________________________________
Colonia: ___________ C.P.: ______ Ciudad y Edo.: ________________ Tel. y Lada: _________________
Correo electrónico: ______________________________ Celular: _________________________________
NOTA: TODOS LOS ESPACIO DEBERÁN SER LLENADOS EN COMPUTADORA
ESTUDIOS DE POSGRADO:
ADJUNTAR COPIA(S) DE LA(S) CONSTANCIA(S)
Fecha de inicio y terminación de Residencia y Cursos Universitarios, especificando si han sido relacionados con la
Ortopedia, la Traumatología o con ambas áreas:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
OTRO TIPO DE ENTRENAMIENTO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA:
(ADJUNTAR COPIA(S) DE LA(S) CONSTANCIA(S)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE
LOS DATOS PERSONALES DEBEN DE SER ACTUALES Y SIN OMITIR NINGÚN RENGLÓN, PARA
SER CAPTURADOS EN LA BASE DE DATOS DEL CMOT.
EN LO REFERENTE A LOS TELÉFONOS, ES MUY IMPORTANTE TENER REGISTRADOS EL
PARTICULAR, EL DEL HOSPITAL O CONSULTORIO Y SOBRE TODO EL MOVIL, YA QUE ESTE
ÚLTIMO SERÁ EL ENLACE DEL CONSEJO, PARA CUALQUIER DUDA O ACLARACIÓN.
EL CORREO ELECTRÓNICO SERÁ EL MEDIO POR EL QUE RECIBIRÁ INFORMACIÓN
PERSONALIZADA, PARA EL EXAMEN COMPUTARIZADO (COGNOSCITIVO)
Hospital en el que realizó la Residencia: ____________________________________________________________
Período: ______________________________________________________________________________________
Domicilio del hospital (calle y número) _______________________________________________________________
Colonia. __________________________ Deleg o Municipio _____________________________________________
Ciudad. ________________________________Estado. ______________________________ C.P.______________
Teléfono con clave lada: ______________________________________________
Nombre del Profesor Titular: ___________________________________________
Nombre del Jefe de Enseñanza: ________________________________________
NOTA: Es importante que en los domicilios que se solicitan, no falte la Colonia y el Código Postal.
Favor de marcar el hospital donde hizo la residencia
HOSPITALES EN EL D.F.
CENTRO MÉDICO “ABC” (OBSERVATORIO)
CENTRO MÉDICO “ABC” (SANTA FE)
CRUZ ROJA MEXICANA “POLANCO”
HOSPITAL GENERAL NAVAL DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL “1° DE OCTUBRE” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS ” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL “CENTRAL MILITAR”
HOSPITAL “DR. GERMAN DÍAZ LOMBARDO” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL “JUAREZ DE MÉXICO” S.S.A.
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” S.S.A.
HOSPITAL ANGELES “MOCEL”
HOSPITAL CENTRAL NORTE DE ALTA ESPECIALIDAD “PEMEX”
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD “PEMEX”
CETRO MEDICO “ISSEMyM” ECATEPEC
HOSPITAL DE ORTOPEDIA “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ” I.M.S.S.
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ” I.M.S.S.
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES” I.M.S.S.
HOSPITAL DE URGENCIAS “BALBUENA” D.D.F
HOSPITAL DE URGENCIAS “XOCO” D.D.F.
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL “DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBEN LEÑERO” D.D.F
HOSPITAL GENERAL “LA VILLA” D.D.F.
HOSPITAL GENERAL “TACUBA” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO S.S.A
HOSPITAL REGIONAL “GENERAL IGNACIO ZARAGOZA” I.S.S.S.T.E.
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO “DR. FEDERICO GÓMEZ”
HOSPITAL GENERAL REGIONAL UMAE No 2 “VILLA COAPA”
HOSPITAL REGIONAL TLALNEPANTLA “ISSEMyM”
HOSPITALES EN MONTERREY, N.L.
HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA DE ALTA ESPECIALIDAD MONTERREY, S.A DE C.V
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA # 21 UMAE 224 I.M.S.S. MONTERREY,
N.L.
HOSPITAL UNIVERSITARIO UANL “DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ”
HOSPITAL REGIONAL MONTERREY I.S.S.S.T.E. “1º DE SEPTIEMBRE”
HOSPITAL METROPOLITANO “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA”
HOSPITALES EN GUADALAJARA, JAL.
ANTIGUO HOSPITAL CIVIL GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”
DIRECCIÓN MUNICIPAL DE SALUD “CRUZ VERDE GUADALAJARA”
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C.M.N.O. “LIC. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ”
HOSPITAL REGIONAL “DR. VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS” I.S.S.S.T.E.
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANGEL LEAÑO” U.A.G.
SECRETARIA DE SERVICIOS MEDICOS AYUNTAMIENTO GUADALAJARA
HOSPITALES EN EL RESTO DE LA REPÚBLICA
AGUASCALIENTES, AGS.
HOSPITAL CENTENARIO “MIGUEL HIDALGO”
COAHUILA, COAH.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR # 16 I.M.S.S.
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “DR. JOAQUÍN DEL VALLE SÁNCHEZ”
COLIMA, COL.
HOSPITAL REGIONAL UNIVESITARIO DE COLIMA S.S.
CHIHUAHUA, CHIH.
HOSPITAL CHRISTUS MUGUERZA “CLÍNICA DEL PARQUE”
HOSPITAL GENERAL DE CD. JUÁREZ
TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIS.
HOSPITAL GENERAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA” S.S.
DURANGO, DGO.
HOSPITAL GENERAL # 450
ESTADO DE MÉXICO
CENTRO MÉDICO TOLUCA “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
CENTRO MÉDICO “ISSEMyM” TOLUCA
GUANAJUATO, GTO.
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (T1) C.M.N. LEÓN, I.M.S.S.
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE LEÓN S.S.
HIDALGO
HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA
MICHOACAN
HOSPITAL GENERAL “MIGUEL SILVA”, MORELIA, MICH.
OAXACA, OAX.
HOSPITAL GENERAL “DR. AURELIO VALDIVIESO” DE OAXACA
PUEBLA, PUE
HOSPITAL “I.S.S.S.T.E.P.”
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DE PUEBLA “GRAL. MANUEL AVILA
CAMACHO”
HOSPITAL REGIONAL PUEBLA “I.S.S.S.T.E.”
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
HOSPITAL GENERAL DE PUEBLA “DR. EDUARDO VÁZQUEZ NAVARRO” S.S.E.P.
QUERÉTARO, QRO
HOSPITAL GENERAL DE QUERÉTARO
SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P.
HOSPITAL CENTRAL “DR. IGNACIO MORONES PRIETO”
SONORA, SON.
HOSPITAL GENERAL DEL EDO. DE SONORA “DR. ERNESTO RAMOS BOURS”
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES # 2 UMAE “LIC. LUIS DONALDO COLOSIO MURRIETA”
C.M.N. DEL NOROESTE
CULIACÁN, SIN.
HOSPITAL REGIONAL DEL I.S.S.S.T.E. “DR. MANUEL CÁRDENAS DE LA VEGA”
VILLAHERMOSA, TAB.
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ” S.S.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 2 H. CÁRDENAS TABASCO DEL I.M.S.S.
TAMAULIPAS
HOSPITAL GENERAL DE CD. VICTORIA, TAMPS. “DR. NORBERTO TREVIÑO ZAPATA”
HOSPITAL REGIONAL CD. MADERO TAMPS. “PEMEX”
TLAXCALA, TLAX.
HOSPITAL GENERAL DE TLAXCALA, S.S.
VERACRUZ, VER.
CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ “DR. RAFAEL
LUCIO”
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES # 14 DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “ADOLFO
RUÍZ CORTÍNES” I.M.S.S.
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ S.S.
YUCATAN
HOSPITAL GENERAL REGIONAL # 1 MÉRIDA, YUC.
OTROS HOSPITALES
FORMATO PARA PROGRAMAR CITAS
(MISMO DÍA AMBAS)
NOMBRE DEL ASPIRANTE_______________________________________________________________________
FOLIO_______________ N° MOVIL________________________________________________________________
HOSPITAL DONDE SE REALIZARA LA EVALUACIÓN: ________________________________________________
NOMBRE DEL SINODAL_________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO DEL SINODAL____________________________________________________________
EVALUACIÓN AFECTIVA (CONSULTA DE 1ª. VEZ)
No CONSULTORIO: _______________________________________________________
FECHA: _________________________________________________________________
HORA: __________________________________________________________________
EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ (CIRUGÍA MAYOR)
No. DE QUIRÓFANO: ___________________________________________________
HORA: _______________________________________________________________
______________________________
NOMBRE Y FIRMA
PROFESOR TITULAR Y/O
JEFE DE SERVICIO Y/O DIRECTOR MÉDICO
______________________________
FIRMA ASPIRANTE
NOTA 1: EL PROFESOR TITULAR Y/O JEFE DE SERVICIO Y/O DIRECTOR MÉDICO ENCARGADO DE FIRMAR
SU FORMATO PARA PROGRAMAR CITAS, DEBERÁ SER DEL HOSPITAL DONDE SE REALIZARÁ LA
EVALUACIÓN.
NOTA 2: ESTE FORMATO DEBERÁ CONSERVARLO.
PARA LA EVALUACIÓN AFECTIVA Y PSICOMOTRIZ LE SERÁ ASIGNADO UN SINODAL, CON QUIEN DEBERÁ
PONERSE EN CONTACTO PARA ACORDAR LA FECHA Y HORA DE VISITA, UNA VEZ CONFIRMADA ESTA
INFORMACIÓN TENDRÁ QUE ENVIAR DE INMEDIATO ESTA HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CITAS
ESCANEADA VÍA CORREO ELECTRÓNICO A “[email protected]” MINIMO CON 5 DIAS DE
ANTICIPACIÓN Y CONFIRMAR SU RECEPCIÓN.
LA EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ Y AFECTIVA DEBERÁ LLEVARSE A CABO
DEL 01 DE JUNIO AL 10 DE JULIO DE 2015.