N orm atización del M anejo del SDL

! "#
"$ ! "#
!
"
# #
$
%
&
!
&
%
&
'
$
$
#
'
#
%
(
#
#
!
!
"
)
%
!
'
#
"
*
%
#
# $% $&
&
"
' ( )*
'
#
!
+
#
"
,
!
+
(
#
'
!
#
DIAGNOSTICO
Clínica:
#
-.
,
(
!
"
(
-"
"$
$
,
(
#
"
( *
$
Paraclínica:
-Rx: .
"
$
/
$/
0 ,
"
&
1
(
!
"
#,
!$
2
&
#
,
3 *'
, 0"
)
%
,
#
,
$
$
,
-
,
4
3 *"
0
-
+ "
!
#
$
*
,
#
5
$
$(
"
"
$
-TAC:
+
"
%
$
(
&
+
4
" '
)
"
!
"
1'
6
0
(
&
0 "(
4
"
(
! $
(
"
"
-RM:
)
)
"
(
)
)
0
(
% $
"
#
$
" (
*
"
$
,
-Otros (estudio eléctrico, estudios serológicos, discografía, disco-TAC,
punción biópsica, cultivos, etc.)
2
!
+
$
*
(
#,
Interconsultas:
2
"3
!
*
(
Tratamiento:
En
Emerge
ncia:
#
!
" #
*
*
(
#
(
,
/
$
2 789
"( ,
! (
(
+45 6
#
#
,
! &"
%+
"3
,
1
7
#
'
+
,
"
"3
2
*
#
"
#
789
%7
'
"3
(
#
5;<
#
& ,
$
%5
-
839
,
:
! 93+
$
"
(
+
"
"
$
En Piso
(Cirugía Osea)
-Medicación:
) 8
#
,
/
=
7
)
-
6> ?
5?&
=
839
839
@
7
$
A> ?
=
839
839
=<<
- 3B C&
!
7
=
=<
-
>
:
)8.
&
)8.
7
!
$
$ !
&
& B"=?"=<
& 55
#
$
%;
93+
$
#
*
93+
%B
93+ &
$
B
"
&
"
!
(
*
(
(
!
ED
!
!
E
5?&
D '
"
(
#
D%
!
8
-Terapia del Dolor:
(
D '
D (
#
'
"
#
%0
$
"
( ,
-Dieta:
'
"
$
$
-Medidas Higiénicas:
&
#
,
( ,
"
:;0
"
#
"
5
!
0
(
$
!
,
)
#
#
(
; =<
0
!
(
"
"
%
!
"
! "
!
#
&
$%
#
,
-
$
"
1
#
En Policlínicas Extra
Servicio:
&
#
"
$
$
(
(
(
7'
&
(
% ,
#
$
!
$
"
& ,
0 #
!
>
!
"
$
%
(
$
"
0 "
"
$
%
$
En
PT
:
)(
(
"
$
*
0 ""
#
*
%
>
"
,
"
"
$%
"
(
( #
#
#
#
,
$
"
&
!
&
#
7
(
"
"
.
)
!
%
"
#
"
"
(
%
$
Lumbalgia es sólo un síntoma.
No es una enfermedad o un
diagnóstico sino un síndrome
doloroso lumbar.
Múltiples etiologías.
Orgánicas y no orgánicas.
Etiología diferente a la vertebral.
Vertebral, intra y extra-raquídea.
"
De 18 a 45 años un 80 % ha sufrido 1 SDL
Pico a los 45 años ambos sexos.
10% tienden a cronificarse.
↑ repercusión personal, social, labor. y económ.
Gastos ↑ en licencias médicas, ubicándose sólo
detrás de gripes y enf. resp. altas.
EEUU gasta 1 billón de dólares / año en SDL.
En Uruguay (H.M.) es 1ª causa de incapacidad
parcial y 25% del total.
3ª causa de incap. completas, C/ 8.3% del total.
Clasificación Etiopatogénica de los SDL
-
!
"
#
#
$
"
&
%
(
'
#
'
)
#
%
"
*
+
,
+
.
/
0
*
$
2
#
(
1
3
1
5
"
5
#
6
#
0
*
7
0
*
0
.
4
"
,
+
,
/
0
8
9
>
*
4
@
#
:
0
;
<
0
-Viscerales
-Hematológicas
-Endocrinas
/
*
0
+
0
9
0
+
*
9
/
+
*
+
*
+
,
*
0
0
<
.
+
=
*
+
*
*
*
,
?
.
+
*
-Micelánea (Paget, artropatía neuropática, sarcoidosis, enf. hereditarias).
-Etc.
"
Aprendamos a confiar más en la clínica
y menos en los estudios paraclínicos.
Estos sólo ayudan a aclarar nuestros
planteos diagnósticos, pero NO los
sustituyen.
Para optimizar la clínica es útil una
Historia Clínica Tipo pre-establecida.
4
LUMBALGIAS AGUDAS
(Hasta 3 sem. de evol. )
CRÓNICA (Empuje)
LUMB. MECANICA
Relación c/ el mov.
No dolor nocturno
90%
DISCOGENICA
A
A1 "Traumática"
A2 Degenerativa
SACROILÍACAS
C
C1 "Traumáticas"
C2 Deg., infecc.,etc.
LISIS Y LISTESIS
E
E1Traumáticas
E2 Deg. e Idiop.
LUMB. NO MECANICA
No cede c/ el reposo
dolor diurno y/o noct.
10%
FACETARIAS
B
B1"Traumáticas"
B2 Degenerativa
TRAUMÁTICAS
D
Fracturas
Desgarros etc.
INFLAMATORIAS
H
Reumáticas
INFECCIOSAS
I
TUMORALES
J
PSICÓGENAS y
Ps. SOMÁTICAS
K
SOBRECARGA FUNC.
F
Dismetrías - Retrolist.
Embarazo - Hiperlord.
OTRAS
L
Viscerlal-Endoc.
Hematológ., etc.
LUMBO-RADICULAR
G
TIEMPO de EVOLUCIÓN
Aguda
- de 3 semanas.
Subaguda 3 sem. a 3 meses.
Crónica
+ de 3 meses.
CARACTERÍSTICAS del DOLOR
- Aparición brusca
- Mecánico
- Orgánico
- Valsalva ( )
- Con que mejora
- Localizado
- Irradiado
- Con toque radicular
-
Aparición lenta e insidiosa
No Mecánico
No Orgánico
Valsalva ( )
Con que empeora
No Localizado
Referido
Sin toque radicular (Ex. Neur).
Waserman
Crural
Laségue
Ciático
Fabere o Patirck Test
Gaenslen´s o Maneuver
Art. Sacro ilíaca
Signos y Síntomas según Raíz Nerviosa Afectada
RAÍZ
L4
Disco
L3-L4
L5
Disco
L4-L5
S1
Disco
L5-S1
ZONA de IRRADIACIÓN
<Cara
ant.muslo y
rodilla
<Cara
DÉF. SENSITIVO
rotuliana.
REFLEJO
<Cuadriceps
< Zona
<Rotuliano
<Ext.
<Dorsal
del pie
entre 1º y 2º dedo
<Ninguno
<5º
<Aquíleo
int . de pierna y pie
<Cara
postero-ext. de
muslo y la pierna.
<Cara
ant. ext. del 1/3
distal de pierna y dorso
de pie, hasta 1º dedo
<Cara
DÉFICIT MOTOR
post. d/muslo y
pierna a planta de pie y
el 5º dedo del pie.
d/ 1º dedo d/ pie.
<Caminar
<Flex.
C/ talones.
d/1º dedo d/ pie
<Peroneos,
Gemelos
Sóleo y Glúteo mayor
<Caminar
d/ puntillas
dedo del pie
75% de las lumbalgias que refieren dolor
irradiado a MMII, éste no es radicular.
El dolor radicular sigue un territorio radicular,
baja de la rodilla (en el Ciático), maniobras (+).
Hipo o anestesia perineal y alteración de los
emuntorios nos habla de S. de Cauda Equina.
Canal Estrecho: Da claudicación neurogénica
(dolor lumbar, glúteo o radicular) aparece al
pararse y mejora al sentarse o flexionarse
(signo del carro de supermercado)
Dif. con Claudicación Vascular: Test Gelderán
(ésta empeora con la bicicleta y la Neur. No).
.
!"# !
Lumbalgia pura
Lumbo- radicul.
Atípicas
Orgánicas
Esclerotógenas
No Orgánicas
=
!"# !
$!
Lumb. Central o
irrad. a los lados
Rigidez y contract.
muscular
$! % "!$
Dolor lumbar y MMII
Metamérico, y
disestésico
Mov. ↓ tod. planos
Rigidez y contract.
muscular
↑ con la flexión
↑ con la actividad
↑ c/ esfuer. y
caminar
↑ con la flexión
↑ sentado
↓ de pie o en cama
↑ palp. d/espinosas
Valsalva (+)
Man. del Psoas (+)
Exámen Neur. ( )
↑ en el vespertino
↓ c/ reposo en cama
Signo del timbre
Valsalva ( + )
irradiado a MMII
"
%" $ &# '!
( %!
Dolor lumb. referido
Dolor referido, o
bizarro
a glúteos o muslos
Dol. lumb., raquialgia
dorsal, cuello, ingle.
Poca impotencia. o
contractura muscul.
Relación a golpes o
movimientos.
Ocasionalmente
disestésico
↑ d/pie o posiciones
prolongadas y/o
reposo
↑ con la extensión
y/o rotaciones
H.C. Imprecisa, varia
en dif. exámenes.
Dibujar el dolor.
Signos y A.P. Enf. no
Orgánicos.
↓ con el ejercicio
o el movimiento
Sig. de G. Wadell (+)
Exámen Neurol. (-)
Man. del Psoas (+)
“Hiper-reflexia”
Ex. Neur.(+)
R.F.S. Emuntorios
Puntos gatillo
$$ "!% &'
"! *)
)+
!
# '!
I)Lumbalg. Pura II)Esclerotógena
IIII)Disco-radicul.
IV)Atípicas
-Discogénica
-Enferm. Degen.
-Disrrup. Disc. int.
-Hernia discal
( del núcleo o del anillo)
-Estenosis funicular
No orgánicas
-Sind. Facetario
-Sacroileítis
- Tumores vertebrales
-Pelvi-espondiloartropatías
-Sínd. apicotransverso
-Meralgia del Femorocutáneo
-Sínd. del piramidal
(Artrosis)
-Estenosis central
(canal estrecho)
-Tumores intra y
extra durales.
-Espondilolistésis
$#)
-Depresión
-Trastornos ansiosos
-Sínd. Somatomorfos
-Fibromialgias
-Simuladores
Orgánicas
-Inflam. -Infecc.
-Tumorales -Endoc.
-Vicerales -Hemat.
-Otras.
A ) Aguda: -Tratamiento Sintomático y Fisiopatológico
-No hay paraclínica patognomónica
-Son múltiples y costosos
- falsos positivos
- 50 a 75% mejoran en 3º y 4º sem.
-10% se cronifican
B) Sub-ag.: -Investigar por que no mejora
-Revalorar y Paraclínica guiada por la clínica
-Evitar q/ se cronifique Tratamiento Específico
C) Crónica: -Investigación multifactorial y multidiscip.
-Tratamiento lo + específico posible
-Predominan factores Psicol. y Sociales
-Es clave la relación (Médico Paciente)
-Mejor que tratarla, evitar que se cronifique
-En 6 meses 50% se reintegra al trabajo
-Más de 2 años casi 100% no se reintegra
, "
"
- *
>
"
"
"
5 "
,8
,8
,8
1
*
* *
* *
* *
*
2
-*
-*
1*
*
-
A ésto debe estar atento el médico de guardia
No pedir RX, TAC o RNM
En Lumbalgia aguda
traumática
Rockey y cols. De 2.500 Rx. en
pac. de 20 a 50 años, solo 1 tenía
alteraciones no esperadas.
Las Rx. en la 1º consulta no
contribuyen al diagnóstico (mala
relación costo beneficio).
Estos hallazgos en general no
son los responsables del dolor.
Aconsejan realizarlas después
de la falla del tratamiento inicial.
Escasa relación Clínica - Paraclínica
1989 Scott Boden, 67 pacientes asintomáticos
encontró anomalías importantes en 1/3 de
RNM.
20% de menores de 60 años tenían H. D.
57% de + de 60 años tenían RNM anormales, y
el 36% H. D.
1998 Borenstein, los sigue: De los que sufrieron
SDL en la evol. 50% tenían RNM normal y 50%
alterada (La RNM No tiene valor pronóstico).
1º consulta en Emergencia o Policlínica
Lumbalgia Aguda o Empuje de Crónica
"# $
"!
No Traumática – Sólo Clínica
Traumática - Clínica + Rx. + TAC o RNM
T1 = (AINE V/O o Ketoprofeno 2amp. I/V
en 250cc de SF sólo o + Diazepam V/O)
Mejora
No mejora
T1 + reposo (cama 48hrs)
Control en PT - Turno - PFPN
Con Rx. en 3 sem PT
No mejora
T1 + F1)
Mejora
"!
Signos de Alarma
Hiperálgica
Déficit motor progresivo
Sínd. de cauda equina
Síndrome toxinfeccioso
HC o AP de Neoplasia o
Enf. Psiquiátrica
Ingresa al SANATORIO - C/ T1 S
4 Ketoprofeno + 4 Dipironas en
1LSF en 24hrs S/N 1 Dioxadol en
100cc SF + Diazepam 5, 5 y 10mg
Mejora
No mejora
Revaloración
UNIDAD d/ LUMBALGIA
!
"%
#%
+
'*
#
3'$
"(
"45
' %+'(
*
'& 1$
%
+
' #
65
' 1%"
# (
0
/"(
*
%
$*
%
"
%
#+
(
&%
,#
2& #' /"(
&+
%
,#
.& (
/ 0
1
"*
'
*
%
$*
%
"
%
#+
(
&%
,#
"
"*
'
2
"+
*
%
$*
%
"
%
#+(
&%
,# (
$
'
"
"#$
%
#&' #(
'
)' $
' &* "(
&+
%
,#
"*
'
7
0
8#"
"*
'+"#
0
8#"
"*
'+
"#
"
"*
'
+
"#
9%
#
+
"#
0
8#"
"*
'+"#