Artículo de revisión

García Losa E. Psiquiatria.com. 2010; 14:8
http://hdl.handle.net/10401/2790
Artículo original
Hemofobia, Belonefobia, Iatrofobia: substrato
cosmológico clínico
Hemophobia, Belonephobia, Iatrophobia: clinical cosmological substrate
Emilio García Losa1*
Resumen
Este estudio investiga las características clínicas de las fobias específicas correspondientes al
tipo sangre-inyecciones-daño, con los criterios actuales del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales 4ª edición (DSM-IV) (1). Se abordan las bases etiológicas implicadas –
factores filogenéticos, herencia, condicionamiento, reacciones fisiológicas y componentes
cognitivos-, así como las relaciones entre ellos y las estrategias terapéuticas más efectivas, desde
las psicológicas que giran en torno a la desensibilización, las físicas y las que implican
anestésicos locales. Debido a su alta prevalencia (10%) y a que las personas afectadas suelen
evitar la atención médica, esta problemática representa un obstáculo importante en el sistema
de salud.
Palabras claves: Hemofobia, belonefobia, iatrofobia, tratamiento.
Abstract
This study investigates the clinical characteristics on specific phobias of the type bloodinjection-injury, with the current criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 4th edition (DSM-IV) (1). It addresses the etiological bases involved -phylogenetic
factors, heredity, conditioning, physiological reactions and cognitive components-, and relations
between them and more effective therapeutic strategies, from the psychological revolve around
desensitization, the physical and those involving local anesthetics. Due to high prevalence (10%)
and the affected individuals often avoid medical care, this issue represents a major obstacle in
the health system.
Keywords: Hemophobia, belonephobia, iatrophobia, treatment.
Recibido: 08/07/2010 – Aceptado: 14/09/2010 – Publicado: 23/12/2010
* Correspondencia: [email protected]
1Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Sistema de Atención y Ayuda a la Discapacidad (SAAD).
Instituto Cántabro de Servicios Sociales (ICASS). Consejería de Empleo y Bienestar Social del Gobierno de
Cantabria. Servicio Cántabro de Salud (SCS). Salud Mental. Profesor Asociado Universidad de Cantabria
(UC)
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2010 García Losa E.
1
García Losa E. Psiquiatria.com. 2010; 14:8.
http://hdl.handle.net/10401/2790
Hemofobia
Las fobias específicas (simples, focales), están restringidas a situaciones concretas y no
suelen ir acompañadas de ansiedad generalizada.
Estímulos particulares específicos de la fobia pueden generar
extremadamente intenso y una minusvalía importante en la persona que lo sufre.
un
miedo
En el caso de la fobia a la sangre y a las heridas (Hemofobia o Hematofobia), el paciente
tiende a mostrar aprensión importante ante la visión de la sangre y las heridas. Es corriente en
niños cierto miedo a la sangre (44%, entre 6 y 8 años y 27%, entre 9 y 12 años) (Lapouse y
Monk, 1959) (2).
El miedo ligero y la fobia severa se observa más frecuentemente en mujeres que en
varones, no siendo frecuente la presencia de ansiedad generalizada (Öst et al., 1984; Öst y
Hugdahl, 1985) (3) (4).
En la mayoría de los adultos con Hemofobia, ésta comienza a manifestarse en los
primeros años de vida, aproximadamente alrededor de los 7 años (Öst et al., 1984) (3).
Cuando el ligero temor natural a la sangre o heridas aumenta hasta la cota fóbica, puede
generarse en el sujeto un problema importante. El paciente suele evitar actos médicos
esenciales, prefiriendo sufrir patologías de las que podría curarse, incluso si éstas representan
un peligro importante para su vida.
El rasgo característico de los fóbicos a la sangre y a las heridas es la respuesta
cardiovascular bifásica con pérdida de conocimiento. Mientras que en todas las fobias el ritmo
cardiaco y la presión arterial se elevan al encontrarse con el objeto temido y si se mantiene la
exposición continuada, el efecto de la habituación reduce la frecuencia y la presión, en el caso de
la hemofobia se genera una secuencia diferente y bifásica en cadena: a una actividad inicial de
tipo simpático, se le sobrepone inmediatamente una caída rápida de estos parámetros, con
náuseas, palidez y sudoración, que lleva al paciente hasta el desmayo si permanece en la
situación. Es lo que se conoce como síndrome vasovagal. La bradicardia vasovagal puede no
darse si los estímulos de la sangre o las heridas son percibidas durante escasos segundos: 10 o
menos (Prigatano y Johnston, 1974) (5). La bradicardia puede tardar hasta 4 minutos en aparecer
(Öst, Sterner y Lindahl, 1984) (6).
Es posible que el reflejo de desvanecimiento ante estímulos de sangre o heridas esté
relacionado evolutivamente con la bradicardia y la inmovilidad tónica que se da en bastantes
especies animales ante la aproximación de enemigos peligrosos, ya que la inmovilidad tónica
relacionada con la respuesta vasovagal implica un menor riesgo de daño adicional que el
confrontamiento directo o la huida. No obstante, si la estimulación vasovagal induce a una
asistolia prolongada, el sujeto tiene el riesgo de morir.
Esto podría ser la causa de los mecanismos de muerte súbita por vudú u otras
circunstancias emocionales (Comfort, 1981; Lown, 1982; Scharaeder et al., 1983) (7). (8). (9).
Belonefobia
La Belonefobia es el miedo extremo e irracional a participar en procedimientos médicos
con participación de inyecciones o agujas hipodérmicas. En ocasiones es denominado
Aichmofobia o Enetofobia, nombres que son técnicamente correctos porque simplemente
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denotan “un temor a agujas y alfileres”. Esta condición fue reconocida oficialmente en 1997 en el
DSM-IV (1) como una fobia específica de la sangre/inyección/tipo de lesión, niveles de respuestas
fóbicas a las inyecciones para evitar vacunaciones, extracciones, y en los casos más severos toda
atención médica.
Su prevalencia se estima al menos en un 10% de la población adulta, y es probable que el
número real sea aún mayor, ya que la mayoría de los casos graves no están documentados,
debido a la tendencia del paciente a evitar todo tratamiento médico. Debido a que la fobia a las
agujas ha sido definida recientemente, sólo una estimación indirecta de su prevalencia puede
deducirse de la literatura. Un estudio de 449 mujeres canadienses encontró que el 21%
experimentó leve o intenso miedo, un 5% tenía un nivel medio fóbico de las inyecciones, la
sangre, las lesiones, los médicos, los dentistas y los hospitales (Costelo, 1982 ) (10).
Otro es tudio estima que el 10% de la población de los EEUU de edades entre los 10 y los
50 años, tiene una fobia a las inyecciones y el 6% ha visto a un especialista en relación con estas
fobias (Agras, 1969) (11).
En encuestas al azar, se concluyó que, el 23% de 200 suecos (Arvidson, 1984) (12) y el
27% de 177 estudiantes universitarios americanos (Oswalt, 1974) (13), el miedo a la aguja era la
principal razón para no donar sangre.
La prevalencia de la fobia a las agujas es probablemente mayor que en las muestras de la
población de las clínicas u hospitales ya que en estos contextos se selecciona dicha población de
manera muy evidente. Incluso en una muestra de población general muchas personas niegan su
temor a la aguja. Por lo tanto, la mayoría de los estudios realizados hasta ahora subestiman la
verdadera prevalencia de esta fobia.
Es probable que el origen de la fobia a las agujas sea genética, con alguna base en la
evolución, ya que hace miles de años los seres humanos evitaban heridas de arma blanca en su
lucha con los animales y contra sus congéneres, como medida de supervivencia (Hamilton,
1995) (14).
La gran mayoría de las muertes violentas en la historia evolutiva de nuestra especie han
sido causadas por la penetración de la piel por dientes, garras, colmillos, palos, hachas de
piedra, cuchillos, lanzas, espadas y flechas. Además de la muerte como resultado de un
traumatismo directo o hemorrágico, muchas de estas muertes eran debidas a infecciones
secundarias a la penetración de la piel.
Un reflejo que promoviese el aprendizaje de un miedo cerval de punción de la piel
tendría un valor adaptativo claro en la enseñanza de los seres humanos para evitar este tipo de
lesiones. Durante los 4 millones de años de evolución humana, seguramente muchos genes para
controlar la presión arterial, el pulso, el ritmo cardiaco y la liberación de hormonas relacionadas
con el estrés fueron seleccionadas para crear el reflejo vasovagal.
En diferentes comunicaciones de casos, cambios en el electrocardiograma durante el
reflejo vasovagal en pacientes con fobias a las agujas han incluido arritmia sinusal, extrasístoles
auriculares, contracciones ventriculares prematuras, cambios en las ondas P, las ondas ST y
ondas T, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular
y asistolia (Ellinwood y Hamilton, 1991; Caplan et al., 1988; Engel, 1978; Schlesinger et al., 1977;
Greenfielsd, 1951) (15) (16) (17) (18) (19). Es de suponer que estos cambios en el electrocardiograma son
secundarios a la influencia vagal en los nodos sinusal y auriculoventricular, y quizás también al
antagonismo entre los sistemas simpático y parasimpático que activan el corazón (Engel, 1978)
(17).
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Al menos 11 hormonas del estrés se elevan durante la estimulación al contacto con la
aguja. El aumento de cortisol y de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la punción
venosa y la fobia a las agujas han sido también documentados (Ellinwood y Hamilton, 1991;
Wayne, 1961; Rose, 1975) (15) (20) (21).
En otro estudio, los niveles de cortisol aumentaron por encima del promedio en 7 de 15
sujetos, con una correlación positiva entre el nivel de cortisol y el número de síntomas
vasovagales (Rose, 1975) (21).
Probablemente porque la pituitaria percibe una reducción del volumen intravascular
durante el choque vasovagal, la vasopresina u hormona antidiurética (ADH) se eleva en el reflejo
vasovagal con la punción venosa (Ellinwood y Hamilton, 1991; Kaufman et al., 1991) (15) (22). La
renina también aumentó en un 200% en un paciente con fobia a las agujas (Goldstein et al.,
1982) (23). El aumento de ADH provoca palidez durante el reflejo vasovagal por la brusca
disminución del flujo sanguíneo cutáneo y puede también contribuir a las náuseas.
Este aumento de la ADH es a menudo dramático, y puede ser responsable, junto con la
elevación de catecolaminas, por el miedo intenso que los pacientes con fobia a las agujas
aprenden en respuesta a sus reflejos vasovagales (Ellinwood y Hamilton, 1991) (15).
La amplia variación de los síntomas subjetivos y las respuestas fisiológicas de los sujetos
con fobias a las agujas significa que esta característica no es un fenómeno del todo o nada. Los
genes implicados en la fobia a las agujas como en otros rasgos poligénicos, tales como la altura,
el peso o la inteligencia, son probablemente distribuidos entre la población humana en una
curva en forma de campana. Así al mismo tiempo los rasgos individuales fuerte/débil
interactúan con el entorno médico en un proceso permanente de aprendizaje a través de
diferentes exposiciones con la aguja para crear una amplia expresión de las características
fóbicas a las agujas.
Aunque la Belonefobia se definió simplemente como un miedo extremo a actos médicos
relacionados con el uso de inyecciones o material cortante, el trastorno aparece en diversos
contextos o variedades:
1.
Vasovagal: las personas que sufren de Belonefobia vasovagal simplemente con la visión
o el pensamiento en relación a las agujas u objetos en forma de agujas genera un
síncope vasovagal o desmayo debidoa una disminución brusca de la presión arterial. Un
estudio en la revista médica Circulation (24), concluye que muchos pacientes con esta
condición (así como en pacientes con una gama más amplia –Hemofobia, fobia a
lesiones, etc.-) un episodio inicial de síncope vasovagal durante un procedimiento con la
aguja puede ser la causa primaria de la fobia a la aguja. Estos resultados revierten la
idea común sostenida sobre la causa primigenia del miedo y del efecto del síncope
vasovagal como origen filogenético.
Aunque la mayoría de las fobias son peligrosas hasta cierto tiempo, en la Belonefobia
severa, la caída de la presión arterial causada por el choque vasovagal reflejo puede
causar la muerte. En un artículo de revisión sobre la fobia a las agujas se pudo
documentar 23 muertes como resultado directo de la descarga vasovagal durante un
procedimiento con la aguja (Hamilton, 1995) (14).
2. Asociativa: la Belonefobia asociativa es el segundo tipo más común y afecta al 30% de
las fobias a la aguja. Este tipo es la clásica fobia especifica en la que un evento
traumático, así como un procedimiento médico muy doloroso, o ser testigo del
sufrimiento de un familiar o un amigo, puede genera causas en el paciente a asociar
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todos los procedimientos relacionados con las agujas con la experiencia negativa
original.
Esta forma de Belonefobia, de naturaleza puramente psicológica conlleva los síntomas
necesarios de la ansiedad anticipatoria (ansiedad extrema, insomnio, preocupación por
el procedimiento siguiente, ataques de pánico, etc.).
3. Resistiva: en el tipo de Belonefobia resistiva, aparte del miedo a las agujas e inyecciones,
el temor consiste más bien ser controlado o restringido durante el procedimiento.
Normalmente se debe a la crianza represiva o al manejo inadecuado de los
procedimientos relacionados con la aguja, con inyección forzada física o emocional.
Esta forma de Belonefobia afecta alrededor del 20% de las fobias a las agujas. Los
síntomas incluyen combatividad, frecuencia cardiaca elevada, junto con presión arterial
extremadamente alta, resistencia con violencia, evasión y fuga.
4. Hiperalgésica: la Belonefobia de carácter hiperalgésica es otra forma que no tiene tanto
que ver con el miedo a la aguja real como con la hipersensibilidad al dolor o
hiperalgesia.
Para estos pacientes el dolor de una inyección es insoportablemente grande, no
pudiendo entender muchos de ellos, como alguien puede llegar a tolerar tales
procedimientos. Ésta forma afecta alrededor del 10% de los fóbicos a las agujas. Los
síntomas incluyen ansiedad, presión arterial y frecuencia cardiaca extremadamente
altas en el punto de penetración de las agujas o segundos después.
5. Vicaria: En este tipo de Belonefobia, el ser testigo de la visión de la participación de
sujetos en actos relacionados con agujas, esta experiencia por si misma generaría la
fobia a ser inyectado. Los síntomas son semejantes a los descritos en los tipos
anteriores.
Iatrofobia
La Iatrofobia es definida como un miedo irracional a cualquier relación con actos
médicos y con los mismos profesionales. Así como un paciente belonefóbico no necesita estar en
presencia de la aguja para generar un miedo, hay muchos desencadenantes en el mundo exterior
que mediante un proceso de asociación son capaces de transportar al paciente con una fobia
específica a desarrollar una generalización de ésta en un universo multifóbico. La sangre, las
lesiones, la vista de la aguja física o en una pantalla, alfileres, salas de reconocimiento,
hospitales, batas, médicos, dentistas, enfermeras, el olor asociado con un antiséptico, etc., son
situaciones todas ellas causantes de Iatrofobia.
El proceso de adquisición iatrofóbico tiene su explicación en la generalización
estimular. Ésta se refiere a la transferencia de una respuesta hacia situaciones diferentes a
aquellas en las cuales tuvo lugar la primera experiencia.
El personal médico adquiere la categoría de estimulo condicionado (EC) como resultado
de alguna experiencia dolorosa personal o vicaria en el paciente –estímulo incondicionado (EI)en la ejecución de alguna acción médica.
Como el condicionamiento vicario es mucho más importante a la hora de explicar y
generar la vastísima gama de aprendizajes de nuestra especie, consecuentemente, la mayoría de
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los sujetos iatrofóbicos han generado la fobia a través de este mecanismo observacional, aunque
el hecho de que un estimulo sea un EC o un EI puede tener importancia exclusivamente en lo
que concierne a la rapidez con que un sujeto pueda prestarle atención y asociarle miedo. Una
vez que la asociación ya se ha dado, es poco importante que el estímulo hubiera sido
originalmente un EI o un EC. Cualquiera que fuera la vía seguida por un estímulo para
convertirse en fóbico, a partir de entonces pueden ser todos ellos considerados como EC que
obedecen a las reglas de la generalización y al mantenimiento.
Tratamiento
Uno de los pasos de la superación de la fobia a las agujas es el uso de anestésicos tópicos
ante la punción de la aguja. El motivo de la anestesia tópica es eliminar totalmente la sensación
de contacto con las agujas. La crema EMLA (Entetic Mixture of Local Anesthetic) es una mezcla
de anestésicos locales (Lidocaína y Prilocaína) que funciona como anestésico local. Se emplea
sobre la piel en la mucosa genital y en las úlceras de piernas para causar insensibilidad o pérdida
de la sensibilidad temporal en el área sobre la que se aplica. Su uso está indicado para aliviar el
dolor en la piel antes de intervenciones dermatológicas sobre áreas grandes, por ejemplo, en
trasplantes cutáneos. También puede emplearse sobre mucosa genital antes de intervenciones
quirúrgicas superficiales o de anestesia por infiltración. Igualmente puede usarse como
anestésico local para facilitar la limpieza mecánica de úlceras en las piernas.
La profundidad y la eficacia de la anestesia tópica es realzada por la técnica de la
Iontoforesis. Ésta, implica la introducción de Lidocaína a través de la piel por la acción de una
corriente constante o galvánica.
Benzodiazapínicos de acción rápida, por ejemplo el Diazepam o el Lorazepam, tienen un
comienzo de acción de 5 a 15 minutos desde la ingestión y pueden administrarse antes de la
realización de la punción.
El óxido nitroso (gas hilarante), junto con analgésicos y benzodiazepínicos de acción
suave, proporciona sedación y reduce la ansiedad en el paciente. El óxido nitroso es
probablemente el agente más seguro contra la ansiedad, sobre todo, para los casos más leves de
Belonefobia.
La terapia del comportamiento es otra modalidad de tratamiento para los fóbicos a la
aguja. Su eficacia variará dependiendo del paciente y de la gravedad de su afección. Existe cierto
debate en cuanto a la efectividad de las terapias del comportamiento para las fobias específicas
(como la sangre, la inyección, el tipo de fobias de lesión), aunque sí se disponen de datos que
apoyan la eficacia de los enfoques basados en la terapia de exposición.
El desvanecimiento por caída de la presión sanguínea puede ser prevenido estando
tumbado con las piernas elevadas (Conolly et al., 1976; Lloyd y Deakin, 1975; Marks et al., 1972)
(25) (26) (27), tensando los músculos con la finalidad de contrarrestar la caída de la presión arterial
que se produce durante la segunda parte de la respuesta bifásica (Öst, 1992; Öst y Sterner, 1987;
Öst, Sterner y Fellenius, 1989; Öst y Hellström, 1997; Öst, Svenson, Hellström y Lindwall, 2001)
(28) (29) (30) (31) (32). El primer paso de la técnica consiste en enseñar al paciente a tensar los
principales músculos del cuerpo para aumentar la tasa cardíaca y a continuación aprender a
detectar los primeros síntomas del descenso de la presión sanguínea que antecede al desmayo
cuando se encuentra en la situación temida.
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Cualquier terapia que respalde métodos de relajación puede estar contraindicado para el
tratamiento de la Belonefobia ya que la relajación favorece una disminución de la presión
arterial, lo cual no hace más que aumentar el reflejo vasovagal.
Mediante la Exposición por Fundidos-Encadenados (EFE), -técnica para la
desensibilización de trastornos fóbicos- (García Losa, 1999) (33), también es posible enfrentar a
los pacientes belonefóbicos con su universo de estimulación timérica “fundiéndolos” a ellos
mismos y a los “elementos exploratorios” (agujas, jeringuillas, tubos de recogida de sangre…) a
lo largo de diferentes sesiones, hasta lograr la extinción de la fobia. Se ha comprobado en
diferentes clases de trastornos fóbicos (García Losa, 1999) (33) que la efectividad de la técnica en
cada caso, va condicionada a la gravedad de los síntomas y al tiempo total de exposición,
requiriendo en los casos más agudos, sesiones más frecuentes y de duración más larga.
En EFE mediante una proyección en formato de diapositivas, dos proyectores
superpuestos van mezclando en forma de superposiciones y fundidos encadenados suaves,
imágenes del paciente con imágenes de objetos punzocortantes, tales como agujas, jeringas,
bisturís, etc., que pueden causar heridas con sangre. El objetivo de esta forma de proceder es
potenciar el tratamiento por exposición, al presentar al paciente su propia imagen junto con el
material fóbico a desensibilizar; es una exposición doble respecto a la tradicional y por tanto
más efectiva.
Conclusiones
Hemofobia, Belonefobia y Iatrofobia son 3 categorías diagnósticas que describen miedo
a la sangre, a las agujas y por extensión a todo tipo de material punzante o cortante y a los
profesionales encargados de proporcionar asistencia médica.
Las dos primeras mantienen un común denominador, como así se desprende de que
están catalogadas oficialmente como fobias específicas, en este caso a la sangre/agujas/daño. La
tercera, está descrita como una fobia de carácter social, al presentar una dificultad para el
paciente necesitado de asistencia médica, de contactar con el profesional que brinda la ayuda.
De esta condición se desprende una problemática importante para este tipo de pacientes: al
alejarse de los servicios médicos correspondientes y al tener dificultades para la adherencia
durante el tratamiento, comprometen seriamente su salud.
El nexo que une las 3 patologías fóbicas es un pensamiento distorsionado, es decir, más
allá de lo razonable y realista, que correspondería tanto a la visión, contacto y relación de su
persona con las tres situaciones mencionadas y sus consecuencias derivadas.
El orden causal entre ellas, es bidireccional, no pudiéndose establecer cuál es la primera
la causante de las otras, ya que o bien por predisposición genética, o por condicionamiento real
o vicario, una/s pueden influir en las otras.
A parte del hecho comprobado de que estamos ante una cosmología fóbica con fuertes
componentes filogenéticos heredados, ya que el razonable temor a la pérdida de la sangre, es en
sí mismo un valor adaptativo para la especie, factores disparadores del miedo, de segundo
orden, como son los procesos de aprendizaje experiencial, son los que explican
comprensiblemente el hecho de que algunos individuos desarrollen tales comportamientos. De
no ser así, la prevalencia tendría que ser enormemente más significativa.
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Finalmente, y como consecuencia de este razonamiento, se postulan como elecciones
terapéuticas con mayor idoneidad aquellas que inciden más directamente en el
descondicionamiento de las respuestas emocionales a través de las diferentes modalidades con
base en la exposición.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
García Losa E. Hemofobia, Belonefobia,
Psiquiatria.com [Internet]. 2010 [citado
http://hdl.handle.net/10401/2790
Iatrofobia: substrato cosmológico clínico.
03 Enero 2010];14:8. Disponible en:
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