Taquicardia ventricular en un paciente con enfermedad valvular

Taquicardia ventricular en un paciente con enfermedad valvular
degenerativa mitral: Informe de un caso
Ventricular tachycardia in a patient with mitral valve disease: Case report
MVZ Mario León
MVZ Esp. Yukie Tachika
RESUMEN
Las arritmias ventriculares son hallazgos poco comunes en pacientes que
cursan con cardiopatías valvulares, pero cuando se presentan pueden ser
desconcertantes. Se presenta el caso de un perro, mestizo, hembra, de 12
años con enfermedad valvular mitral, se diagnostico taquicardia ventricular se
administro tratamiento con lidocaína, observándose respuesta favorable.
Palabras clave: Arritmias ventriculares, cardiopatías valvulares, lidocaína.
ABSTRACT
Ventricular arrhythmia is not very common findings in patients with valvular
cardiopathy, but if are noted can be upsetting. The case is about a mix breed
female dog 12 years old with mitral valve disease, it was diagnosticated with
ventricular tachycardia lidocaine treatment started, with a favorable response.
Key words: Ventricular arrhythmia, valvular cardiopathy, lidocaine.
Introducción
Las cardiopatías valvulares son patologías cardiacas muy frecuentes en la
práctica diaria cuya casuística puede variar desde el 20 – 40 %. El detectar
arritmias en este tipo de pacientes es bastante inusual, no así en pacientes los
cuales cursan con patologías como cardiomiopatia dilatada en los cuales se
dice que pueden presentar arritmias de manera asintomática.
Las arritmias tienen muchos orígenes y por tal motivo su clasificación es
bastante amplia, en este trabajo solo mencionaremos las arritmias ventriculares
su etiología, clasificación y tratamiento.
Las taquiarritmias ventriculares como también se les conoce son focos
ectópicos que se originan por debajo de nodo atrio ventricular. De manera
general la morfología de estos complejos tienen un QRS de configuración
anómala y una onda T alterada.
MVZ Mario León Residente HVE-UNAM
MVZ Esp. Yukie Tachika Académico Cardiología HVE- UNAM
Este tipo de arritmias son de pronóstico grave y se clasifican en extrasístoles
ventricular (CVP), taquicardia ventricular, fluter y fibrilación ventricular.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es conocer el origen de las arritmias ventriculares,
clasificación y su tratamiento.
Etiología
Comenzaremos por describir brevemente los eventos que se llevan acabo en
un paciente con enfermedad valvular degenerativa y la consecuente
presentación de arritmias.
Primero que todo tendremos regurgitación mitral la cual llevara a dilatación del
atrio izquierdo, esto provocara disminución de la presión arterial sistémica,
dicho evento es captado por baroreceptores y quimiorreceptores los cuales
activan mecanismos compensatorios como el sistema renina angiotensina
aldosterona, así como la liberación de hormona antidiurética, ambos
mecanismos están encaminados a mantener y aumentar el volumen
sanguíneo, este aumento de volumen genera aumento en el porcentaje de
regurgitación mitral llevando a un estado de insuficiencia cardiaca congestiva,
teniendo implicaciones anterogradas como hipoperfusion tisular y retrogradas
como congestión.
Si se realiza una descripción breve de los factores que genera y mantiene a la
enfermedad valvular podemos mencionar tres aspectos: baja en el gasto
cardiaco, congestión y cambios asociados a la edad.
Un paciente con enfermedad valvular presenta frecuentemente taquiarritmias
supraventriculares, las cuales disminuyen el tiempo diastólico, provocando
inadecuada perfusión y oxigenación del miocardio profundo llevándolo a
estados de hipoxia, los cuales generaran focos ectópicos generadores de
arritmias ventriculares.
Si recordamos los pacientes que presentan enfermedad valvular son pacientes
de edad avanzada por lo tanto un corazón senil presenta en un alto porcentaje
fibrosis miocárdica ventricular, esto provocara disminución en la capacidad
diastólica y sistólica generando disminución del índice de acortamiento
fraccional provocando estados de hipoxia con la consecuente presentación de
arritmias ventriculares.
Una vez planteado el panorama y centrándonos en el tema comenzaremos por
mencionar que la presentación de arritmias ventriculares esta dado por
aumento en la automaticidad de las fibras miocárdicas así como de fenómenos
de reentrada.
Dentro de las arritmias ventriculares están las extrasístoles ó complejos
ventriculares prematuros también conocidos como CVP´s. se caracterizan por
la presencia de un foco ectópico localizado en el miocardio ventricular, esta
despolarización sigue una ruta anómala y se transmite por extensión sin utilizar
el sistema de conducción normal. Estos pueden presentarse de manera
aislada, en ritmo bigémino o trigémino. Los CVP´s aislados no suelen
comprometer el gasto cardiaco pero preceden otro tipo de arritmias
ventriculares.
Otro tipo de arritmia ventricular mucho más grave son las taquicardias
ventriculares, se denomina taquicardia ventricular cuando se presentan más de
3 CVP´s seguidos. Estos impulsos pueden ser originados de uno o varios focos
su frecuencia es superior a 160 lpm y presentarse de manera intermitente
(paroxística) ó sostenida. Estas arritmias reducen considerablemente el gasto
cardiaco, se asocian a cuadros crónicos ó congestivos desencadenando
cuadros de insuficiencia cardiaca y paro cardiorrespiratorio.
Por ultimo tenemos al flúter y fibrilación ventricular ambos son ritmos
terminales caóticos, no se aprecian ondas o intervalos, ambos generan un
gasto cardiaco casi nulo por contracción inefectiva, conduciendo a la muerte en
pocos minutos.
Tratamiento
El tratamiento de las arritmias cardiacas esta centrado en la conversión al ritmo
sinusal, para tal efecto tenemos disponibles muchos fármacos pero en este
caso solo comentaremos a la lidocaina.
La lidocaina pertenece al grupo de antiarrítmicos clase I b. disminuye la
velocidad de conducción, prolonga el periodo refractario, hiperpolariza células
parcialmente despolarizadas suprimiendo así arritmias por automaticidad.
La forma en que se administra es primero en bolo a una dosis de 2-4 mg/kg IV,
seguido de la administración continua en infusión de 25 a 100 μg/kg /min.
Se contraindica la administración de lidocaina en presencia de bradicardias.
Los efectos tóxicos que puede provocar son alteraciones a nivel de SNC como
depresión, somnolencia, nistagmus y convulsiones. Para contrarrestar estos
efectos se recomienda suspender la administración de lidocaina y en caso de
ser necesario administrar diazepam 0.25- 0.5 mg/kg IV para el control de
convulsiones.
Es muy importante mencionar que en caso de instaurar terapia antiarrítmica
con lidocaina se debe cerciorar que la presentación que se utilice sea sola y no
en combinación con epinefrina, además se debe desechar las soluciones que
ya no se utilicen porque la lidocaina se absorbe por el polivinilo de los envases
de plástico y equipos de venoclisis.
Caso Clínico
Se presenta al Hospital Veterinario de Especialidades UNAM “Panky” un perro
mestizo hembra de 12 años, con historia de que desde hace un año habían
notado debilidad, un MVZ externo había diagnosticado un soplo, medicó,
mejoró poco, desde hace 3 meses presenta “convulsiones” y hace una semana
han notado debilidad y cianosis. Al examen físico presento soplo 5/6 PMI mitral
membranas mucosas pálidas pulso débil vació no correspondiente.
Se realizó electrocardiograma en el cual se aprecio taquicardia ventricular
paroxística, se realizó estudio radiográfico de silueta cardiaca en el cual se
aprecio edema pulmonar y cardiomegalia generalizada, finalmente se realizo
estudio ecocardiografico del cual se emitió diagnostico de enfermedad valvular
degenerativa mitral y tricuspidea con insuficiencia miocárdica leve.
Se decide dejar a “Panky” hospitalizada canalizada con infusión de lidocaina a
50 µg /Kg, y medicada con Enalapril 0.5 mg /Kg PO SID, Furosemida 4 mg /Kg
IV TID, Ranitidina 2 mg /Kg IV BID, oxigenoterapia 200ml/kg/min. Así mismo
se tomaron mustras para perfil integral, las cuales resultaron sin alteraciones.
Se realizó monitoreo electrocardiográfico de “Panky” cada 8 horas desde el
inicio de la infusión, observándose mejoría evidente entre cada monitoreo, 24
horas después de haberse iniciado la terapia el electrocardiograma se
mostraba sin la presencia de arritmias ventriculares.
A pesar de que clínicamente y electrocardiograficamente la paciente mostraba
mejoría sustancial, el propietario decidió practicar la eutanasia.
Discusión
En este caso se considero grave el hallazgo de una taquicardia ventricular en
un paciente que si bien no se encontraba en optimas condiciones no se
mostraba en una condición precaria, así mismo la evolución favorable se
considera una suma de acciones terapéuticas, primero que todo la
oxigenoterapia, la mayor Marte de las arritmias se desencadenan a partir de
periodos de hipoxia miocárdica, otro factor que ayudo en la mejoría fue la
administración de lidocaina, que como ya mencionamos tiene buenos efectos
en el retraso del impulso y estabilizar las células que generan los focos
ectópicos, finalmente la administración de fármacos diuréticos como la
furosemida e inhibidores de la ECA como el enalapril pudieron ayudar en cierta
medida aunque consideramos esto un poco cuestionable por el poco tiempo en
el cual se administraron estos fármacos.
Es importante mencionar que la mayoría de la literatura menciona que la
presentación de arritmias ventriculares en pacientes que cursan con
enfermedad valvular degenerativa es de muy mal pronostico puesto que
precede prácticamente a la muerte, cabe mencionar que la mejoría del paciente
fue notorio y desafortunadamente no se pudo continuar monitorizando la
evolucion de la enfermedad por la decisión de la eutanasia.
Conclusión
La detección de arritmias ventriculares durante una revisión de rutina no debe
de ser abordada con temor, mas bien evaluar la gravedad de la arritmia
clasificarla e instaurar tratamiento y maniobras para controlarlas, esperando
obtener una respuesta favorable.
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