¿Es necesario intervenir específicamente tras un primer episodio

NORTE
DE
SALUD MENTAL nº 27 • 2007 • PAG 73–86
JORNADAS SALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA DE BIZKAIA
¿Es necesario intervenir específicamente
tras un primer episodio psicótico?
Patxi Gil
Psiquiatra
CSM Zalla–Enkarterri
Salud Mental Extrahospitalaria de Bizkaia
A la hora de valorar la conveniencia de
establecer nuevos servicios asistenciales específicos debemos revisar previamente algunos
aspectos como la epidemiología de la patología,
su severidad clínica, la práctica asistencial actual
y las potenciales alternativas. Estas alternativas
asistenciales habrán de ser valoradas en aspectos como su seguridad, eficacia, efectividad, utilidad y eficiencia a través de métodos como: la
síntesis de la evidencia científica (revisiones sistemáticas, metaanálisis, informes ETSAN), búsqueda y análisis de la información primaria, juicio de expertos y otros recursos (fomento de
la investigación evaluativa). Comenzaremos por
revisar la relevancia clínica de un primer episodio psicótico.
1. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR
UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
Bajo esta denominación entendemos la aparición por primera vez en la vida de un paciente de clínica compatible con una descompensación psicótica. Se optó por esta denominación
genérica al quedar demostrado que en esta
fase inicial la estabilidad diagnóstica es baja. El
primer episodio puede corresponder al debut
de una serie de trastornos: Tr. Esquizofrénico,
Tr. Esquizofreniforme, Tr. Psicótico Agudo, Tr.
Bipolar, Tr. Depresivo Mayor con síntomas psicóticos y otros más excepcionales. La mayor
parte de estos trastornos son de mal pronóstico y al corresponder a lo que se conoce como
la patología psiquiátrica severa, ara casi todos
los pacientes con un primer episodio psicótico
este supone entrar en el circuito de la asistencia psiquiátrica para quedarse.
Las preguntas ayudan a comprender la relevancia clínica de un primer episodio psicótico
son las que habitualmente el clínico debe responder ante un paciente con un PEP y su familia: ¿Qué posibilidades hay de recuperación?,
¿Qué posibilidades hay de recaída?, ¿Durante
cuanto tiempo precisará tratamiento? ¿En qué
afectará la enfermedad a su vida?
Responder a estas cuestiones nos ayuda a
contextualizar el problema clínico y su magnitud:
2. ¿CUÁL ES LA POSIBILIDAD DE
RECUPERARSE TRAS UN PRIMER
EPISODIO PSICÓTICO? ¿SERÁ
COMPLETA LA RECUPERACIÓN?
Antes de evaluar el curso tras un primer
episodio psicótico y concretar la posibilidad de
una recaída hay que considerar que un subgrupo de pacientes no está incluido en las estadísticas de recaídas simplemente porque no se
recuperan del primer episodio.
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Este es un dato que pocos autores han
investigado directamente, sin embargo una lectura detallada de los estudios de seguimiento
de primeros episodios psicóticos sí permite
deducir cual es la expectativa de recuperación
que se puede transmitir a un paciente y a su
familia al iniciarse el tratamiento (Tabla 1).
Tabla 1. Estudios longitudinales:Tasas de recuperación y recaídas tras un primer episodio psicótico.
Autores
Rabiner y cols (1986)
Pacientes
(Diagnóstico y Número)
1er Episodio Psicótico
n=64
Seguimiento
% Recuperación
del primer episodio
% Recaídas
1año
79%
22 al 28%
Sin tratamiento
Crow y cols (1986)
Esquizofrenia
n=
Con tratamiento
(comprobar)
2 años
Con placebo
Scottish Schizophrenia
Research Group (1987)
Esquizofrenia
n=
1 año
Bromet y cols (1996)
1er Episodio Psicótico
n=202
6 meses
Bailer y cols (1996)
Esquizofrenia
n=163
3 años
Strakowsky y cols (1998)
109 Psicosis Afectivas
1 año
60%
Geddes y cols (1994)
37% recuperación
funcional y sindrómica
50%
1 año: 16,2%
2 años: 53,7%
Robinson y cols (1999b)
104 Esquizofrénicos
5 años
87% respondían
al tratamiento
3 años: 63,1%
4 años: 74,7%
5 años: 81,9%
Larsen y cols (2000)
43 – 1º Episodios Psicosis
No Afectiva
1 año
56%
18%
2 años
Entre 14,1 y 80,2%
(según diagnóstico)
remisión completa
53,5% para
los esquizofrénicos
Esquizofrenia. n=155
Craig y cols 2000
Bipolar. n=119
Depresión Psicótica. n=75
Vázquez Barquero 2000
Singh y cols 2000
166 primeros episodios
psicóticos
3 años
Del 50 al 78%
en función del diagnóstico
1,7 recaídas en los tres
años de seguimiento
Lenior 2005
64 PE Esquizofrenia
5 años
75%
16/64 libres recaídas
34/64 uno o más recaídas
14/64 síntomas continuos
144 primeros episodios
psicosis no afectiva
Grupo tto n=71
Grupo control n= 73
18 meses
Grupo tto: 90%
(71% total, 19% parcial)
Grupo control: 91%
(63% total, 26% parcial)
Lambert Early Onset
(Craig 2005)
74
Grupo tto: 30%
Grupo control: 48%
¿ES NECESARIO INTERVENIR ESPECIFICAMENTE TRAS UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
Como se puede observar el rango de recuperación encontrado por los distintos estudios
es muy amplio y oscila entre quienes señalan
que sólo encuentran una recuperación completa en el 14% de los pacientes tras dos años de
seguimiento (Craig y cols 2000), pasando por el
60% del Grupo Escocés para el Estudio de la
Esquizofrenia (1987) hasta el 87% descrito por
Robinson y cols (1999 b) consiguen una recuperación sindrómica después de igual periodo
de tiempo.
¿A qué se debe esta alta heterogeneidad en
los resultados?
La respuesta no es sencilla pero se puede
responder parcialmente. La principal diferencia
entre los estudios estriba en la amplia variedad
de criterios utilizados para definir recuperación.
Este término para algunos se trata de “respuesta
al tratamiento con disminución de la severidad
en algunas escalas como la CGI” (Robinson y
cols 1999b), mientras que para otros significa
dejar de cumplir los criterios DSM–IV para una
categoría concreta (Strakowsky y cols 1998) y
otros optan por medir el grado de recuperación
en distintas áreas respecto del nivel premórbido
en las mismas (Tohen y cols 2000). Sobrepasa el
objetivo de esta revisión profundizar en estas
diferencias pero si parece claro que siguiendo la
línea marcada por algunos autores debemos de
diferenciar los distintos tipos de recuperación:
sindrómica, funcional (social, laboral, relacional...)
y fijar criterios para medir la evolución de los
pacientes en cada una de ellas.
Podemos concluir que las posibilidades de
recuperación sindrómica de un primer episodio
psicótico son altas, en torno a un 80%, en
varios estudios (Rabiner 1982, Robinson 1999,
Tohen 2000), pero es necesario explorar las
distintas dimensiones de la recuperación ya
que algunas de las áreas las cifras de recuperación serán muy posiblemente diferentes y
menos optimistas.
3. ¿LA RECUPERACIÓN SINDRÓMICA
CONLLEVA LA RECUPERACIÓN
FUNCIONAL?
Los datos arriba revisados se refieren a la
recuperación sindrómica, es decir, bien que un
paciente deje de cumplir los criterios de un
trastorno determinado ó bien, como ocurre en
muchos de los estudios publicados, que su puntuación en las distintas escalas de psicopatología se reduzca más del 50%. Sin embargo algunos autores como Meltzer (1992, en Craig
2000) han llamado la atención sobre la necesidad de superar la dicotomía remisión vs recaída y considerar más de una variable para medir
el pronóstico y la recuperación. En esta línea
otros autores (Tohen 1992, en Strakowsky
1998) han señalado que la recuperación sindrómica no siempre se acompaña de una recuperación funcional en los distintos ámbitos
(social, laboral, relacional...) y cada vez son más
los estudios que han explorado el curso de las
psicosis en su debut teniendo en cuenta parámetros que exploran múltiples dimensiones.
Así algunos autores han explorado las divergencias entre ambos tipos de recuperación.
Tohen y cols (2000) confrontan los datos de
recuperación sindrómica —dejar de cumplir los
criterios para una categoría dada, psicosis en este
caso— con las de la recuperación funcional (que
se medía sobre la base de la capacidad para vivir
independientemente, trabajar y mantener relaciones interpersonales). Encuentran que las cifras
de recuperación en su muestra de primeros episodios de psicosis afectivas divergían tras dos
años de seguimiento (Tabla 2):
Recuperación
Sindrómica
Recuperación
Funcional
Manía con síntomas Psicóticos
97 %
42,1 %
Depresión con síntomas psicóticos
95 %
28,9 %
Psicosis Mixta
99 %
37,8 %
Tabla 2
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A pesar lo llamativo de los resultados, no
son del todo coherentes con un estudio previo
del mismo grupo (Strakowsky y cols 1998), con
una parte de la misma muestra, en el que no
describían tal divergencia y las cifras tanto de la
recuperación funcional como de la sindrómica
eran de un 37%. Además encontraban que
ambos tipos de recuperación están íntimamente relacionados: un 93% de los que alcanzaban
la recuperación funcional habían conseguido
previamente la recuperación sindrómica. Singh
y cols (2000) encuentran que tras tres años las
cifras de buena recuperación sintomática y funcional en los pacientes con una psicosis afectiva eran respectivamente del 70 y el 73%. Así
pues no hay pleno consenso en la relación
entre los distintos tipos de recuperación.
La pobre recuperación funcional no se circunscribe a las psicosis afectivas. Ho y cols
(1998) tras seguir a 50 pacientes con un primer
episodio de esquizofrenia durante dos años
encuentran que el 60% de la muestra estaba
paro, un 58% tenía relaciones interpersonales
fuera del ámbito familiar pobres o muy pobres
y un 60% presentaba un deterioro “marcado” o
“severo” en el ajuste social. En resumen concluyen que la calidad de vida en esta muestra
tras dos años era pobre, con un 50% de ellos
cumpliendo criterios de mal pronóstico.
A pesar de que se trata de estudios que no
controlaban el tratamiento y que por lo tanto
los resultados podrían ser otros si se siguiera
un protocolo homogéneo de tratamiento los
datos son dignos de ser tenidos en cuenta,
pudiendo obtenerse algunas conclusiones:
1. La posibilidad de recuperación sindrómica
—dejar de cumplir los criterios diagnósticos de una categoría diagnostica dada— de
un primer episodio psicótico es más alta
que la de conseguir la recuperación funcional (alcanzar niveles normales de funcionamiento social, laboral y relacional).
2. Esta divergencia entre la recuperación sindrómica y funcional no se restringe a los
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primeros episodios de esquizofrenia y
alcanza también a los de psicosis afectivas.
Así la evolución de un primer episodio psicótico de una psicosis afectiva no tiene
necesariamente un buen pronóstico, al
menos funcional, a pesar de que se consiga
casi siempre una desaparición de los síntomas. De hecho las tradicionales discrepancias descritas entre el pronóstico —medido
a través de la tasa de recaídas— de aquellos
que presentan un primer episodio de esquizofrenia y el de aquellos otros que sufren
un primer episodio bipolar o depresivo
podría ser tan sólo aparente si el concepto
de recuperación es más amplio.
3. El tratamiento de un primer episodio debe
de considerar más aspectos que la desaparición de la sintomatología ya que posiblemente van a condicionar tanto o más que
esta la calidad de vida del paciente.
4. Son necesarios más estudios que corroboren
estas tasas tan bajas de recuperación funcional,
que por otro lado coinciden plenamente con
las obtenidas en muestras de pacientes crónicos (Gitlin y cols 1995, en Stratowsky 1998).
5. Estas altas cifras de recuperación inicial
además de ser un dato que invite al optimismo también suponen un reto para los
clínicos e investigadores, pues indica que la
tasa de respuesta tras el primer episodio es
superior a la de los pacientes con múltiple
episodios —en torno a un 60%— lo que
nos obliga a ser incisivos en el tratamiento
de esta población. Pero por otro lado esta
divergencia podría señalar que se desarrolla
con la evolución de la enfermedad una
“resistencia” al tratamiento, variable que
habrá de tenerse en cuenta a la hora de
diseñar el mismo.
4. ¿QUÉ PORCENTAJE DE PACIENTES
RECAE TRAS UN PRIMER EPISODIO
PSICÓTICO?
La siguiente cuestión que tanto el clínico
como los pacientes se plantean tras la recuperación de un primer episodio psicótico es
conocer la posibilidad de recaída.
¿ES NECESARIO INTERVENIR ESPECIFICAMENTE TRAS UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
Los estudios de seguimiento han explorado
el curso de un primer episodio psicótico. En los
años ochenta algunos grupos ya abordaron esta
cuestión, encontrando tasas de recaídas altamente heterogéneas. Así Rabiner y cols (1986)
encuentraron que tras remitir el primer episodio psicótico (un 79% remitían) entre un 22% y
un 29% recaían tras un año de seguimiento.
Otros autores con un diseño diferente, al evaluar la tasa de recaídas tras retirar el tratamiento, encontraron que recaían entre el 29 y
el 56% a un año, mientras que aquellos que
seguían en tratamiento durante un periodo
similar presentaban unas tasas de entre el 0 y
el 67% (Johson 1979, Kane 1982, Crow 1986).
La gran disparidad de resultados puede ser
atribuida a que se trata de estudios que utilizan
criterios diagnósticos pre–DSM–III y a la diferencia en el estadio evolutivo de las muestras.
Por todo esto merece la pena revisar los
datos de los diferentes estudios de seguimiento de la última década más homogéneos tanto
en sus criterios diagnósticos como en la medida de la evolución. (Tabla 1).
Como se puede observar la tasa de recaídas sigue teniendo un amplio rango. Las divergencias en los resultados pueden obedecer a
distintos factores: heterogeneidad de las muestras, ausencia en todos los estudios de un protocolo de tratamiento (salvo el estudio de
Robinson y cols que establece un algoritmo de
tratamiento claro, el resto son naturalísticos),
diversidad de criterios para definir una recaída... Sin embargo se pueden resumir mínimamente los datos (figura 1).
5. UNA PRIMERA RECAÍDA, ¿AUMENTA
EL RIESGO DE NUEVAS RECAÍDAS?
Evidentemente el curso de un primer episodio psicótico no se pude resumir en la dicotomía presentar una primera recaída o no
hacerlo. Sin embargo pocos grupos han explorado la evolución posterior a la primera recaída. De hecho sólo el grupo de Lieberman ha
abordado directamente esta pregunta en una
muestra de 104 pacientes con un primer episodio de esquizofrenia o Tr. Esquizoafectivo y la
respuesta es contundente:
1. Aquellos pacientes presentaron una primera recaída, en un 78% de los casos recayeron por segunda vez antes de que hubieran
transcurrido los cinco años de seguimiento
de la muestra.
2. Aquellos pacientes presentaron una segunda recaída, en un 86,2% de los casos recayeron por tercera vez antes de que finalizara el periodo de seguimiento de cinco años.
Los otros datos disponibles son los procedentes del grupo de Nottingham (Singh y cols,
2000). Encuentran que tras un seguimiento de
tres años:
• Los pacientes con un primer episodio de
psicosis no afectiva (n= 112) presentaban
una media de 1,74 (DE 1,53) reingresos /
recaídas.
• Los pacientes con un primer episodio de
psicosis afectiva (n= 41) presentaban una
media de 1,63 (DE 1,53) reingresos / recaídas.
Figura 1: ESTUDIOS LONGITUDINALES:TASA DE RECAÍDAS
1. Los pacientes con un primer episodio psicótico, una vez que se recuperan del mismo
tienen una posibilidad de presentar una recaída en un año entre el 16,2 y un 50%.
2. Transcurridos dos años desde el primer episodio la posibilidad de presentar una
recaída se sitúa entre el 50 y el 53,7%.
3. A los tres años la posibilidad de una recaída se puede cifrar entre el 56,9 y el 63,1%
4. A los cinco años la tasa de recaídas es del 81,9%
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Estas cifras rotundas unidas a los datos de
una primera recaída nos permiten extraer algunas conclusiones que por supuesto son provisionales al estar basadas en pocos estudios en
los cuales se han empleado tratamientos farmacológicos bastante alejados del standard
actual y sin ser complementados con otras
intervenciones.
1. Frente a la clásica asociación entre psicosis
e irreversibilidad aparece un porcentaje significativo (en torno a un 20%–25%) de
pacientes que tras cinco años de evolución
no han recaído.
2. Una primera recaída no conduce inexorablemente a una segunda pero el riesgo es
muy alto (en torno al 80%).
3. El periodo de máximo riesgo de recaída no
parece circunscribirse al primer año, como
se ha señalado clásicamente y sobre la base
de la cual se han establecido las recomendaciones terapéuticas vigentes por lo que
quizás haya que revisar las mismas.
4. Es necesario identificar aquellas variables
que desde el mismo debut de las psicosis
puedan ser utilizadas con fiabilidad como
predictores pronósticos que nos permitan
discriminar a aquellos pacientes que van a
presentar un curso continuo o con alta
posibilidad de recaídas poder instaurar un
tratamiento específico y más intensivo.
5. Igualmente es preciso determinar que factores determinan un buen pronóstico —no
necesariamente han de ser los mismos que
determinen un mal pronóstico— para evitar someter innecesariamente a tratamiento a aquellos con bajo potencial de recaída
y/o mala evolución.
6. CONCLUSIONES:
1. Relevancia clínica y pronóstica de un
primer episodio.
Un paciente con un primer episodio psicótico es en la mayor parte de los casos (75%) un
paciente con altísimas posibilidades de convertirse en un paciente con nuevos episodios,
ingresos hospitalarios y un notable déficit fun78
cional y psicosocial. Estos pacientes necesitarán
en la mayor parte de los casos tratamiento
indefinido, que incluirá recursos ambulatorios,
hospitales de día e ingresos en unidades de
corta y media estancia, en muchas ocasiones
judicialmente. Un retraso o la incapacidad de
proveer el tratmiento adecuado genera consecuencias como:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recuperación más lenta y menos completa.
Peor pronóstico.
Aumento del riesgo de depresión y suicidio.
Interferencia en el desarrollo social y psicológico.
Pérdida del apoyo familiar y social.
Interrupción de los estudios o actividad
laboral.
Abuso de sustancias.
Hospitalizaciones innecesarias.
Aumento del coste del tratamiento.
2. Oportunidades de intervención
El momento del debut de una psicosis es
clave para la introducción de intervenciones de
prevención secundaria que puedan modificar el
pronóstico funcional de estos pacientes. Este es
el paradigma que ha cambiado radicalmente la
asistencia a los primeros episodios psicóticos
en los servicios sanitarios occidentales en los
últimos quince años. Las propuestas de intervención y sus elementos clave son diversas
pero actualmente ya se han publicado los resultados de muchas de ellas, lo que nos permite
seleccionar las que aportan beneficios en términos de eficiencia y utilidad de cara a introducirlas en nuestro modelo asistencial.
INTERVENCIÓN EN PRIMEROS
EPISODIOS PSICÓTICOS EN BIZKAIA:
PROGRAMA LEHENAK.
El programa LEHENAK se incluye en el
marco de los objetivos que tanto Osakidetza
como Salud Mental se han propuesto en sus
correspondientes planes estratégicos:
1. Deben desarrollarse programas de tratamiento intensivo y específicos para aquellos
pacientes con procesos más graves.
¿ES NECESARIO INTERVENIR ESPECIFICAMENTE TRAS UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
2. Se deben potenciar los programas psicoeducativos para pacientes y familiares
3. Debe promocionarse el uso adecuado de
las estructuras intermedias (centros de día
y/o talleres, y otras alternativas a la hospitalización tradicional) existentes, potenciando
su implantación donde sean necesarias.
1. Objetivos de la intervención
A. Generales
1. Homogeneizar la asistencia a todos los
pacientes con un primer episodio psicótico en Bizkaia.
2. Mejorar la asistencia a los pacientes con
un primer episodio psicótico en Bizkaia
garantizando que esta se sitúe dentro
de las mejores prácticas de cuidado de
acuerdo a los nuevos estándares en el
mundo y basada en la evidencia.
3. Crear los mecanismos que garanticen la
integración del binomio asistencia–investigación en primeros episodios psicóticos en Bizkaia para conseguir avanzar constantemente en una asistencia de
calidad y generadora de evidencia.
4. Facilitar la creación de una unidad asistencial especializada en PEP.
B. Objetivos asistenciales:
1. Informar a la red asistencial de Osakidetza, principalmente de Atención Primaria y de Salud Mental de la importancia tanto de una detección como una
asistencia precoz en PEP.
2. Minimizar la duración del periodo de
psicosis no tratada (DUP).
3. Reducir el tiempo de ingreso hospitalario de un paciente con un PEP durante
los primeros cinco años de evolución.
4. Promover una pronta recuperación en
diversas áreas (psicopatológica, funcional), tras un PEP.
5. Disminuir el número de recaídas en los
primeros cinco años de evolución.
6. Mejorar el pronóstico de las psicosis a
través de una intervención temprana en
las mismas.
7. Garantizar a los pacientes con un PEP y
a sus familias el tratamiento óptimo y
específico para cada fase durante los
primeros años de enfermedad, el conocido como “periodo crítico”.
8. Disminuir el impacto del PEP en los
familiares y mejorar su bienestar psicológico y su satisfacción con la asistencia.
C. Objetivos en investigación
y difusión del conocimiento.
1. Conocer la epidemiología de las psicosis
en Bizkaia.
2. Avanzar en el conocimiento de los
determinantes pronósticos de las psicosis, especialmente de aquellos potencialmente modificables.
3. Determinar los elementos de la intervención que son eficaces en la consecución de los objetivos asistenciales y su
relación coste/utilidad.
4. Difundir los resultados del proyecto
asistencial entre los profesionales tanto
de Atención Primaria como de la red de
Salud Mental.
5. Integrar el programa en las redes europeas y mundiales de investigación en primeros episodios psicóticos.
2. Población diana de la intervención
La población susceptible de ser incluida en
el programa LEHENAK será cualquier persona
en Bizkaia —de acuerdo con los principios de
asistencia universal de Osakidetza— con síntomas compatibles con un PEP.
2.1 Criterios de inclusión
Para ser admitidos en el programa los
pacientes deben de cumplir todos los
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Consentimiento informado del paciente
o su representante legal.
2. Rango de edad.
• Se incluirán todos los pacientes entre
los 15 y los 45 años de edad.
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SALUD MENTAL nº 27 • 2007
• Se establecerán los elementos asistenciales específicos para los pacientes
adolescentes incluidos en el programa.
3. Trastornos incluidos.
1. Todos los pacientes con un primer episodio de cualquiera de los trastorno
incluidos en el grupo de Trastornos Psicóticos de la Clasificación Internacional
de las Enfermedades de la OMS, 10ª Edición, es decir los incluidos en el grupo
F20 de la mencionada clasificación. Además se incluirán a todos los pacientes
con un Tr. Afectivo con síntomas psicóticos. Por lo tanto son candidatos a ser
asistidos en este proyecto todos los
pacientes con un diagnóstico provisional
de alguno de los siguientes trastornos:
Tr. Esquizofrénico,Tr. Esquizofreniforme,
Tr. Esquizoafectivo,Tr. Psicótico agudo,Tr.
Ideas Delirantes, Tr. Bipolar, Fase Maníaca con síntomas psicóticos, Tr. Bipolar,
Episodio Depresivo con síntomas psicóticos, Tr. Depresivo, Episodio Depresivo
con síntomas psicóticos.
2. Se incluirán aquellos pacientes que además del PEP presenten comorbilidad
relacionada con el consumo de tóxicos,
tanto si son diagnosticados de:
• Tr. Abuso tóxicos.
• Tr. por consumo perjudicial de tóxicos.
• Dependencia de tóxicos.
En los casos en los que exista un Tr. por
Dependencia de sustancias el equipo terapéutico considerará la idoneidad de remitir al
paciente a tratamiento a un centro de toxicomanías o incluirle directamente en LEHENAK.
Y no presentar ninguno de los siguientes:
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Falta de consentimiento informado por
parte del paciente o su representante
legal
2. Diagnóstico comórbido de retraso
mental.
80
3. Diagnóstico comórbido de patología
neurológica que pueda generar sintomatología psicótica.
2.2 Demanda prevista y asistencia actual
2.2.1.Incidencia estimada.
Se estima, de acuerdo al último censo
de población (2003) que la población de
Bizkaia es de 1.050.000 habitantes. Basándonos en la incidencia publicada en poblaciones occidentales (EPPIC en Australia,
PAFIP en Cantabria) de entre 3 y 5 casos
por cada 10000 personas a riesgo, cabe
esperar entre 400.000 x 0,0003 = 120
casos nuevos/año y 400.000 x 0,0005= 200
casos nuevos por año. (el amplio rango se
debe a los distintos criterios de inclusión utilizados en los estudios epidemiológicos
publicados, por ejemplo en Cantabria sólo
incluyen pacientes con un Tr. Esquizofrénico).
Así pues el programa LEHENAK tendrá
que contar con los recursos físicos y humanos para atender a entre 120 y 200 casos
nuevos por año y dado que se diseña como
un programa de cinco años la población
atendida al final de los primeros cinco años
de actividad será de entre 600 y 1000
pacientes. Con el objetivo de una tasa de
abandono/pérdida de seguimiento inferior
al < 15% al final del 5 año habrá ente 510 y
850 pacientes activos.
3. Estructura asistencial
Como hemos analizado la ubicación de un
programa de asistencia de pacientes con PEP
debe de ser ambulatoria, con el fin de minimizar
los riesgos de estigmatización de los pacientes y
promover su (re)incorporación social, vocacional
y laboral. En el caso de Bizkaia la organización
que se propone es la de un centro de LEHENAK
en cada comarca (Bilbao, Uribe–Kosta, Margen
Izquierda–Encartaciones e Interior).
Respecto a la composición de los equipos
asistenciales se propone que en cada equipo
¿ES NECESARIO INTERVENIR ESPECIFICAMENTE TRAS UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
participen un psiquiatra, un psicólogo, una
enfermera psiquiátrica, un trabajador social y
un monitor/terapeuta ocupacional. Dado que
se empieza sin pacientes y que la inclusión de
pacientes es lenta y progresiva se deberá optimizar la dedicación de cada profesional a este
proyecto, adaptándola a la demanda asistencial.
Proponemos que el programa LEHENAK
sea un proyecto que se integre funcionalmente
en la red de asistencia psiquiátrica de Bizkaia.
Se trata de un programa que responde a la
necesidad de trabajar por procesos integrales
para abordar el tratamiento longitudinal de las
patologías severas, en este caso las psicosis. En
este contexto de mejora de la comunicación
entre los niveles de atención primaria, atención
especializada y superespecializada consideramos que la estructuración del programa LEHENAK como una unidad funcional puede optimizar la gestión de las mencionadas interdependencias.
Deberá articularse de modo específico la
integración con el actual programa de asistencia a pacientes con un PEP que funciona en el
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Cruces
desde hace tres años. Se propone su integración en el programa LEHENAK (en concreto
en la comarca Margen Izquierda–Encartaciones), lo que permitiría aprovechar su experiencia en este campo.
Se propone que los profesionales no se
dediquen en exclusividad, al menos inicialmente y hasta que se compruebe el alcance de la
demanda, al programa LEHENAK. Se propone
que los profesionales se integren funcionalmente en el proyecto. Este mecanismo de funcionamiento permitirá la participación en el
mismo de profesionales de SMEB y de otros
servicios. Consideramos una fortaleza que se
incorporen a los mismos profesionales que
desarrollen su trabajo actualmente en los distintos servicios que forman parte del recorrido
asistencial habitual de un paciente con un primer episodio psicótico: unidades de hospitali-
zación psiquiátrica de pacientes agudos, media
estancia y SMEB.
4. Proceso de inclusión / exclusión en
el programa lehenak
Será aceptado para valoración cualquier
paciente del área con síntomas compatibles
con un primer episodio psicótico. Los pacientes
podrán acceder a la valoración: directamente,
por iniciativa propia, derivados por su médico
de Atención Primaria, derivados desde su CSM,
derivados desde una Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica.
Todos los pacientes derivados serán admitidos inicialmente para valoración. Sólo después
de la valoración por parte del equipo se les
propondrá entrar en el programa o se les derivará a otros servicios que se consideren más
adecuados para el paciente.
Se facilitará por parte del equipo de LEHENAK una primera cita con el psiquiatra en un
plazo máximo de 72 horas con el psiquiatra,
además de información sobre los servicios
ofertados y las posibilidades de asistencia psiquiátrica urgente hasta la cita. Posteriormente
mediante dos o tres entrevistas diagnósticas, en
un periodo máximo de dos semanas el psiquiatra evaluará al paciente. En la primera solicitará
el consentimiento del paciente para entrevistar
a los familiares de primer grado (habitualmente padres) y/o personas con las que convive. En
todas estas entrevistas estarán presentes el psiquiatra y una enfermera psiquiátrica. En la
entrevista/s con la familia estará presente además la trabajadora social.Al final del periodo de
evaluación el psiquiatra deberá: establecer la
presencia o ausencia de un PEP, establecer un
diagnóstico provisional de acuerdo a la CIE 10.
Se presentará el caso en una reunión del
equipo en el que se revisará entre todos la
información disponible sobre el paciente y si
finalmente cumple los criterios para ser admitido en el programa LEHENAK se solicitará al
81
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paciente y/o representante legal y familiares el
consentimiento informado para entrar en el
programa. Si el paciente da el consentimiento el
equipo terapéutico establecerá:
2. Fase recuperación temprana (hasta los 18
meses)
3. Fase recuperación prolongado (hasta los
cinco años)
Plan de atención individualizado que incluirá:
Y en todas ellas habrá integración de distintas intervenciones:
• Persona del equipo de referencia para el
paciente.
• Fase del programa en la que debe ser incluido (Fase aguda, recuperación....)
• Necesidad de ingreso hospitalario urgente.
• Tratamientos individuales: terapia farmacológica, terapia cognitiva..
• Inclusión en grupos: psicoeducación
• Necesidad de abordaje familiar.
• Necesidades vocacionales, formativas, laborales.
Objetivos terapéuticos para ese paciente:
• Clínicos
• Familiares y Sociales
• Vocacionales y laborales
Con plazos temporales de 6, 12, 18 y 24
meses para su consecución.
Inclusión del paciente en proyectos de
investigación asociados al proyecto LEHENAK,
que precisará de un consentimiento informado
específico.
Contacto con el profesional/ centro que
derivó al paciente para informarle del resultado de las entrevistas diagnósticas y de su inclusión o no en el proyecto.
5. Intervención propuesta
Basándonos en la literatura revisada y en las
características concretas de nuestro entorno
proponemos estructurar la intervención en
función del momento evolutivo del paciente,
por lo que los pacientes serán incorporados a
tratamientos para:
1. Fase aguda (dos meses)
82
• Tratamiento psicofarmacológico
• Tratamiento cognitivo conductual
• Tratamiento familiar
Tal y como se expone a continuación:
6. Intervención en la fase aguda
6.1.Tratamiento psicofarmacólogico
Los principios que regirán este tratamiento
serán:
• Inicio precoz del tratamiento con antipsicóticos, tan pronto como se establezca el
diagnóstico.
• Información temprana al paciente y a la
familia de los efectos esperados y los
potenciales efectos secundarios.
• Se recomienda el uso de antispicóticos de
segunda generación en las dosis expuestas
en el capítulo previo.
• Exploración y registro sistemático de efectos secundarios en todas las visitas.
• Tiempo para considerar un ensayo terapéutico fracasado: seis semanas
• Promover el uso de benzodiacepinas para
alcanzar ansiolísis y sedación que se retirarán al final de esta fase.
6.2. Psicoterapia individual
La intervención cognitiva en esta fase se
centrará en la explicación del trastorno y del
modelo asistencial
6.3. Intervención familiar
En este periodo la intervención familiar
será evaluativa de las necesidades de la misma
y en la presentación del modelo terapéutico de
LEHENAK.
¿ES NECESARIO INTERVENIR ESPECIFICAMENTE TRAS UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
7. Intervención en la fase de recuperacion
temprana
7.1.Tratamiento psicofarmacólogico.
En esta fase, además de mantenerse los
principios expuestos en la fase aguda regirán
los siguientes:
• Mantenimiento de la dosis que ha resultado
eficaz, sin reducción en la misma.
• Evaluación y registro sistemática de los
efectos secundarios, con especial atención a aquellos que se presentan en el
medio plazo: discinesia tardía, efectos
sobre el peso y endocrinos y disfunciones
sexuales.
• Considerar introducción de tratamiento
con antispicótico depot en aquellos
pacientes que han dado signos de incumplimiento.
7.2. Psicoterapia individual
La intervención cognitiva en esta seguirá el
modelo expuesto en la revisión de las terapias
cognitivas.
Se centrará en grupos psicoeducativos y en
intervenciones individuales.
7.3. Intervención familiar
En este periodo la intervención familiar
será por un lado psicoeducativa y por otro se
pondrán en marcha grupos multifamiliares
(hasta seis familias) con periodicidad quincenal
durante 18 meses.
8. Intervención en la fase de recuperación
prolongada
8.1.Tratamiento psicofarmacólogico
En esta fase, además de mantenerse los
principios expuestos en las fases anteriores
regirán los siguientes:
• Mantenimiento de la dosis que ha resultado
eficaz, sin reducción en la misma en los
pacientes diagnosticados de Tr Esquizofrénico, Tr Esquizoafectivo, Tr de Ideas Delirantes,Tr Bipolar o Tr de Ideas Delirantes.
• Considerar la retirada del tratamiento psicofarmacólogico en el resto de los pacientes.
• Sólo se considerará la posibilidad de retirada del tratamiento en aquellos pacientes
que en todo el periodo de tratamiento no
hayan tenido descompensaciones y que lleven dos años libres de síntomas.
• La retirada se realizará tras incluir al paciente en la decisión: se discutirá con ellos los
riesgos y beneficios de retirar el tratamiento psicofarmacológico
8. 2. Psicoterapia individual
La intervención cognitiva en esta seguirá el
modelo expuesto en la revisión de las terapias
cognitivas realizada realizándose sesiones de
“recuerdo”.
A los pacientes con psicopatología positiva
persistente se les ofrecerá terapia cognitiva
para la misma.
8.3. Intervención familiar
En este periodo la intervención familiar no
será general y sólo se ofrecerá a las familias en
las que se detecte un alto nivel de desgaste/
emoción expresada siguiendo los principios
arriba expuestos.
9. Desarrollo de la intervención
Dado que no se contemplan estrategias de
detección precoz se incluirán en el programa
pacientes con un PEP en distintos momentos
evolutivos, por lo que desde la puesta en marcha del programa habrá que tener disponibles
los tratamientos de fase aguda y de fase de
recuperación temprana.
10. Implantación del programa
El programa pasará por cinco periodos:
10.1. Presentación del programa a las
organizaciones de Servicios implicadas,
a Osakidetza y aprobación institucional
de la intervención.
La propuesta actual se presentará por la
dirección de SMEB a los responsables de cen83
NORTE
DE
SALUD MENTAL nº 27 • 2007
tro de SMEB, al Consejo Técnico y mediante
éstos a todos los profesionales de SMEB para
que comuniquen sus críticas / aportaciones al
protocolo. La dirección valorará la inclusión de
las propuestas que aporten valor al proyecto.
bajan en CSM se garantiza así un contacto
fluido con éstos y con la Atención Primaria.
• La devolución de los pacientes a la red de
SMEB, a los CSM previsiblemente, una vez
que sean dados de alta de LEHENAK.
El segundo paso será la presentación por
parte de la dirección de SMEB del proyecto a
los jefes de los servicios implicados ( Servicios
de Psiquiatría de Hospitalización de Agudos y
Media Estancia de Bizkaia) modificando aquellos aspectos que se consideren necesarios
para asegurar su participación e integración
funcional en el proyecto y la consecución de
los objetivos del mismo.
La selección de hará de acuerdo a criterios
que garanticen un mejor cumplimiento de los
objetivos de LEHENAK arriba expuestos.
Consensuada la versión definitiva del proyecto LEHENAK con todas las partes implicadas la dirección de SMEB lo presentará a Osakidetza para conseguir su aprobación con la
consecuente dotación de recursos para la
puesta en marcha del mismo.
10.2. Selección del equipo terapéutico
y formación del mismo
La dirección de SMEB seleccionará el equipo terapéutico.
Se propone dar prioridad a la inclusión de
profesionales de SMEB en comisión de servicios, lo que facilitará:
• El aprovechamiento de al experiencia asistencial y el conocimiento de estos profesionales.
• La adaptación de los recursos humanos a
las necesidades del proyecto LEHENAK
durante los primeros años de funcionamiento.Así es previsible que las necesidades
de personal vayan incrementándose según
se incorporen pacientes al programa.
Mediante la incorporación de personal de
SMEB a estas funciones se puede ir adaptando progresivamente su dedicación al
proyecto.
• La coordinación con los proveedores. Dado
que la mayor parte de los profesionales tra84
En lo referente a las necesidades de formación del equipo terapéutico estas serán valoradas por la Dirección de SMEB en coordinación
con el responsable del programa LEHENAK. Se
establece un periodo de formación inicial de
tres meses.
10.3. Adaptación del protocolo de intervención en primeros episodios por cada
equipo terapéutico en función de su
composición
Cada equipo adaptará el protocolo en función de sus medios físicos y humanos y será el
responsable del proyecto LEHENAK quien
garantice que el desarrollo del mismo y por lo
tanto la asistencia a los pacientes con un PEP
sea homogénea en Bizkaia.
Así mismo el responsable coordinará la elaboración conjunta —por los equipos terapéuticos de cada comarca— del material preciso:
módulos de psicoeducación, de terapia cognitivo conductual, bases de datos.
Este periodo abocará a la puesta en marcha
de la asistencia a pacientes.
10.4. Presentación del programa a
los proveedores
Una vez constituidos los equipos y finalizado el periodo de formación el responsable del
proyecto LEHENAK, junto con el psiquiatra de
cada equipo de la comarca correspondiente
presentará el programa en todos los CSM de
Bizkaia y a todos los equipos de Atención Primaria de Bizkaia. Este proceso se desarrollará
en un mes para lograr que una vez ofertado los
¿ES NECESARIO INTERVENIR ESPECIFICAMENTE TRAS UN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO?
pacientes derivados puedan ser atendidos
inmediatamente.
10.5. Inclusión de pacientes
10.6. Auditoría anual del programa
Con el objetivo de optimizar el programa
se auditará el mismo anualmente, revisando la
consecución de objetivos y las fortalezas del
mismo así como las oportunidades de mejora.
11. Gestión del proceso
SMEB está inmerso en un cambio de gestión, promoviendo la gestión por procesos.
Se definirá el proceso LEHENAK, con sus
subprocesos y todos los elementos del mismo
(entradas, salidas, propietarios...) con la colaboración de la técnico de calidad.
12. 12. Indicadores de calidad del proceso
lehenak
Una vez descrito el proceso se fijarán indicadores de calidad que serán valorados anualmente.
Se proponen como indicadores:
1. Tasa de pacientes con un PEP remitidos
al programa: > 95%.
2. Tasa de pacientes remitidos evaluados
en quince días: > 95%.
3. Tasa de pacientes con Plan de Atención
Individualizado: >99%.
4. Tasa de reingresos en un año: < 25%.
5. Tasa de retención en el programa: > 90%.
6. Disminución en la sobrecarga familiar:> 50%.
7. Satisfacción de los usuarios con el servicio: > 75%.
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