COLEGIO DE INGENIEROS MECANICOS DEL GUAYAS

COLEGIO DE INGENIEROS MECANICOS DEL GUAYAS
SOLICITUD DE ADMISION SOCIO ACTIVO
Guayaquil,
Señor Ingeniero
Presidente del Colegio de Ingenieros Mecánicos del Guayas
Ciudad
De mis consideraciones.
Yo,
, con título de Ingeniero Mecánico, solicito mi afiliación al Colegio de
Ingenieros Mecánicos del Guayas como MIEMBRO ACTIVO.
DATOS PERSONALES
NOMBRES:
APELLIDOS:
LUGAR /FECHA NACIMIENTO:
CEDULA IDENTIDAD:
DIRECCION DOMICILIARIA:
TELEFONO DOMICILIO:
EMPRESA DE TRABAJO:
TELEFONO TRABAJO:
DIRECCION DE TRABAJO:
TELEFONO CELULAR:
E-MAIL:
FAX:
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN QUE OPTÓ EL TÍTULO :
FECHA DE GRADUACIÓN:
NÚMERO DE INSCRIPCIÓN:
NÚMERO DE REGISTRO SENESCYT:
Me comprometo a cumplir con la Ley de Ejercicio Profesional de la Ingeniería y a observar todas las
disposiciones constantes en Estatutos y Reglamentos del CIMEG.
Atentamente,
ING.
REQUISITOS SOLICITADOS POR EL CIMEG
Solicitud de Admisión:
x
Copia a color y notariada del Título Profesional:
x
Copia a color del Registro del Título en el SENESCYT
x
Copia a color de Cédula de Identidad y papeleta de votación
x
2 Fotografías tamaño carnet (traje formal y con fondo celeste)
x
DATOS A SER LLENADOS POR EL CIMEG
Registro Profesional Número:
Fecha de Admisión: Guayaquil,
OBSERVACIONES:
Ing. Kleber Matamoros M.
PRESIDENTE
Ing. Luis Paúl Ajila Camacho
SECRETARIO