Rehabilitación

SOLICITUD DE REHABILITACIÓN - PANAMEDIC
AVISO IMPORTANTE
El Plan Panamedic contempla proceso de Rehabilitación, sin embargo podrá evaluarse consideraciones especiales de
rehabilitar el seguro únicamente en pólizas con 90 días de caducidad máximo, contado a partir de la fecha de la ultima prima
vencida no pagada. Casos que excedan de 90 días solo podrán considerarse a través de una nueva solicitud.
El número máximo de caducidades aceptable en este plan será 2, una tercera caducidad no permitirá que este tipo de seguro
pueda otorgarse de nuevo.
Nombre____________________________________________________________________________________________
Póliza No. ___________________________________________
Certificado No. _______________________________
Actualización de datos:
Dirección residencial : ______________________________________________________________Tel: ______________
Dirección comercial: _______________________________________________________________ Tel: ______________
Correo electrónico: ________________________________________________________________ Fax: ______________
Facturar a nombre de : ______________________________________________________________ NIT: _____________
Dirección de factura: Residencia
Comercial
Otra__________________________________________
Según su leal saber y entender:
1. Se encuentra ahora en tan buena salud como la estaba en la fecha de la solicitud de este seguro?
SI
NO
2. En caso de haber tenido cobertura de dependientes. Se encuentran ellos en tan buena salud
como lo estaban en la fecha de la solicitud de este seguro?
SI
NO
3. Han sufrido usted y sus dependientes enfermedad o daño físico alguno, o han consultado a/o
recibido tratamiento de algún médico desde la fecha en que caducó la póliza?
SI
NO
4. Cantidad de prima está ingresando en deposito para el tramite de evaluación de la rehabilitación? $________________
Si alguna de las preguntas de la 1 a la 2 fue respondida negativamente, y si la pregunta 3 fue respondida afirmativamente,
favor dar detalles completos a continuación:
Por lo anterior declarado que esta información formará parte del contrato con la Compañía y convengo en que el Beneficio
solicitado no será verdadero a menos que y hasta tanto la Compañía probado esta solicitud, aprobación que me indicará por
escrito y que la Compañía queda liberada de responsabilidad sobre cualquier reclamación a mi nombre o de mis dependientes
que se hubiere originado desde la fecha de caducidad de esta póliza a la fecha de rehabilitación, en tanto no sea aprobada la
rehabilitación.
Firma en ______________________ el día________ de ______________________________ de _________________
Agente
Asegurado
SECCION PARA USO DE LA COMPAÑÍA UNICAMENTE
Mes Día Año
Número de caducidades a la fecha:_________ Fecha de la ultima caducidad (primas pagadas hasta):
_____/_____/______
Resultado de la evaluación:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Evaluador:____________________________________________________________________Fecha ______/_____/_____
Sistema de Fact. Y Simasec actualizados por:_________________________________________Fecha ______/_____/______