Evaluación del paciente con sospecha de

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Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría
¡Comunicación corta]
Evaluación del Paciente con Sospecha de Inmunodeficiencia
Primaria
Bertha Valverde(*), Wilbert Alfaro(**), Arturo Abdelnour (***)
Las inmunodeficiencias primarias (lP) son
enfermedades poco frecuentes en la población
general, con una incidencia de 1 en 10.000. A pesar
de esto, todo pediatra se va a enfrentar tarde o
temprano ante el niño con itúección recurrente,
pudiendo ser la causa una IP. La evaluación de este
niño debe incluir, además de la historia clínica y el
examen fisico, los exámenes de laboratorio. El
sistema inmune es muy complejo y a difermcia de
otros sistemas del organismo no se localiza en un
solo órgano, sino que se encuentra distribuido a lo
largo del cuerpo en órganos primarios (médula ósea
y timo) y órganos secundarios (bazo, sistema
linfático y mucosa), comunicados entres si por el
sistema circ~latorio y linfático. Cuando nuestro
organismo se enfrenta ante un antígeno, propio o
extraño, se inicia un proceso cuyo objetivo es
eliminar dicho antígeno. En este proceso intffvienen
los diferentes componentes del sistema inmlme que
para efectos didácticos vamos a dividir en cuatro:
células T, células B, fagocitos y sistema de
complemento. Sin embargo, no debemos olvidar que
en la respuesta inflamatoria intervien~n los
diferentes componentes del sistema inmune
simultáneamente con el objetivo de eliminar el
antígeno.
En estos pacientes la sintomatología aparece
típicamente después de los 6 meses de edad, ya que
la inmunoglobulina G (lgG) de origen materno
protege al lactante durante este período. El estudio
del paciente en quien se sospecha un defecto de los
linfocitos B o sus productos, las inmunoglobulinas,
incluye fundamentalmente la medición de tres
parámetros:
concentración
sérica
de
inmunglobulinas;
respuesta
de
anticuerpos
específicos; y cuantificación de linfocitos B.
Otros exámenes deben reservarse para
aquellos casos en los cuales se quiera determinar a
nivel molecular el defecto primario que lleva a la
inmunodeficiencia.
DETERMINACIÓN DE INMUNO
GLOBULINAS
En el suero existen normalmente 5 isotipos
de inmunoglobulinas: IgD, IgM, IgG, IgA e IgE. A
su vez, la IgG tiene cuatro sub clases: IgGl, IgG2,
IgG3, e IgG4, y la IgA dos: IgA1 e IgAl.
La evaluación del paciente debe iniciarse
con la medición de las tres principales
inmunoglobulinas (lgM, IgG e IgA). La importancia
biológica de la 180 no es bien conocida en el
momento actual, motivo por el cu31 no se mide
rutinariamente. La cuantificación de las sub clases
de IgG (IgGl, 19G2, IgG3 e IgG4) está indicada en
pacientes
con
infecciones
sinopulmonares
recurrentes y pacientes con déficit de IgA, ya que
hasta un 115 de estos pacientes pueden presentar un
déficit de subcIa!>cs, especialmente IgG2.
La
cuantificación de la IgE está indicada en pacientes
en quienes se sospech.e un Síndrome de HiperIgE o
Síndrome de Job.
EVALUACIÓN DEL SISTEMA B
La evaluación del sistema B, o sistema
humoral como más comúnmente se le conoce, está
indicado en niños con infección recurrente del
sistema respiratorio (otitis, sinusitis, neumonías o
bronquiectasias), especialmente por gérmenes
encapsulados, o del aparato digestivo (diarreas
recurrente, diarrea crónica o síndrome de mala
absorción).
(*)Hematóloga, Laboratorio de Estudios Especializados e
Investigación, (**) Msc. Laboratorio de Immmología,
(***) Illlllunólogo, PhD. Servicio de IIUuUl101ogía, Hospital
Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado
1654-1000, San José, Costa Rica.
Las cuantificación de IgG's usualmente se
lleva a cabo en suero aunque en algunas situaciones
especiales se pueden medir en otros fluídos
Il5
EVALUACION DE LAS INMUNODEFICIENCIAS
corporales, como saliva. Usualmente se requiere de
lml de suero. En caso en que la muestra no se pueda
analizar el mismo día se puede separar el plasma y
congelar a -70°C para su posterior análisis. Los
métodos comúnmente empleados son la inmuno
difusión radial y la nefelometría. Se prefiere la
nefelomctría sobre la inmuno difusión radial por ser
un método automatizado-menos laborioso, más
rápido, y con menos variabilidad en el análisis de las
muestras. La técnica de nefelometría se basa en las
propiedades que tiene los complejos solubles
anticuerpo-antígeno (en este caso la inmuoglobulina
que se está midiendo) de refractar la luz. El grado
de refracción, a una cantidad constante de
anticuerpo, es proporcional a la cantidad de antígeno
en la mezcla. La inmudifusión radial se basa en la
reacción de precipitación formada entre el antígeno y
el anticuerpo.
CUANTIFICACIÓN DE LINFOCITOS B
La cuantificación de los linfocitos B se debe
efectuar en pacientes en los que se documenta una
agama o hipogamaglobulinemia, para detectar los
casos de Enfermedad de Broton, que es una IP
caracterizada por ausencia de células B. Para la
cuantificación de los linfocitos B se utiliza la
citometría de flujo.
La citometría de flujo es una tecnología
recientemente descrita que permite el análisis de una
serie de características celulares, incluyendo el
tamaño y la granularidad o "complejidad interna" de
la célula, mediante el uso de un rayo láser de 488nm
que incide sobre las células marcadas previamente
con anticuerpos monoclonales (AcMo) acoplados a
fluorocromos. La sedal lumínica es transformada en
señal digital, la cual es visualizada mediante un
sistema informático. La ventaja de este método
sobre
otros
previamente
utilizados
(inmunofluorosencia)
es
su
sensibilidad,
especificidad y rapidez.
Otros métodos de laboratorio como el
ELISA y el radioinmunoensayo se utilizan para la
cuantificación de las subclases de IgG o IgE. Se
debe tomar en cuenta que los valores normales de
Ig's varían de acuerdo a la edad del paciente, por lo
que es importante a la hora de interpretar los
resultados tener los valores normales, los cuales
deben incluir la media con dos desviaciones
standard.
El estudioinmunofenotípico se realiza
utilizando sangre periférica anticoagulada con
Los AcMo utilizados para el estudio de
EDT A.
células B incluyen: CDI9+, CD20+, HLA-DR.
RESPUESTA DE ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS
EVALUACIÓN DEL SISTEMA T
En todo niño con la triada de candidiasis
mucocutánea, diarrea intratable y bronconeumonía
recurrente está indicado la evaluación de los
linfocitos T. Además, en pacientes con infección
recurrente y falla para progresar se debe sospechar IP
El estudio del paciente en quien se
del sistema T.
sospecha un defecto del sistema T incluye
fundamentalmente la determinación de tres
parámetros: cuantificación de linfocitos T,
reacciones de hipersensibilidad retardada y
activación de Linfocitos T.
Existen nidos con historia de infección
recurrente y niveles séricos de inmunoglobulinas
normales para la edad. Se ha demostrado que estos
nidos presentan un defecto cualitiativo del sistema
inmune caracterizado por la falta de producción de
anticuerpos específicos. Por lo tanto, en pacientes
con Ílúección recurrente y niveles normales de Ig's
es necesario medir la respuesta de anticuerpos
específicos. Esto se puede llevar a cabo utilizando
las vacunas rutinarias compuestas de antígenos
proteicos (DPT) o poli sacáridos (neumococo). Se
deben cuantificar los títulos pre y pos vacunación.
Idealmente ambas muestras deben analizarse
simultáneamente. El paciente que no presenta
elevación de los títulos es claslficado como una IP
por defecto de anticuerpos específicos. Es en estos
nidos en los cuales se garantiza el uso de
gamaglobulina intravenosa como terapia de
sustitución.
Cuantificación de /infocitos T:
El conteo de
células T puede llevarse a cabo utilizando tres
técnicas de laboratorio. La primera de ellas es
mediante el frotis de sangre periférica o contadores
automatizados introducidos más recientemente.
Ambos tienen la ventaja que son rápidos y que
requiere poca sangre. Sin embargo, no cuantifican
los diferentes tipos de linfocitos T.
116
EVALUACION DE LAS INMUNODEFICIENCIAS
El segundo método utiliza los eritrocitos de
carnero como substrato. Los linfocitos T poseen en
su membrana celular una glicoproteinas Uamada
CD2, la cual no se encuentra en los liIÚocitos B, que
tiene la capacidad de actuar como receptor para los
eritrocitos de carnero. Posterior a la incubación de
los critrocitos de carnero con los linfocitos, las
células T forman rosetas que sc pueden contar
utilizando un microscopio. Este método ha sido
rccmplazado por el citómetro de flujo, el cual es más
preciso y permite el análisis de las diferentes sub
poblaciones de Linfocitos T, convirtiéndosl~ en el
tercer método. Para la cuantificación de linfocitos T
totales se utiliza el marcador CD3. Para la medición
de los linfocitos T ayudadores y T cito
tóxicos/supresores se utilizan los marcadores CD4 y
CD8, respectivamente.
Activación de linfocitos T: Existen varias pruebas
por medio de las cuales se puede medir la capacidad
de las células T de responder al estímulo antigénico.
Entre estas están la medición del calcio libre
intracelular, la activación de la proteín-quinasa C, la
producción de IL-2 y la incorporación de timidina
tritiada, siendo esta última la utilizada en nuestro
medio.
Proliferación de Linfocitos (estimulación blástica):
Los linfocitos entran en división celular al tener
contacto con un antígeno. De ahí que, determinar la
habilidad de responder "in vitro" a mitógenos o
antígenos se utiliza para evaluar la respuesta T
específica.
La medición de la proliferación
resultante se detecta con timidina titriada,' como una
forma indirecta de medir la producción de AND. La
utilidad clínica de estas pruebas es proveer
Í1úonnación sobre la' capacidad funcional de los
linfocitos T de sangre periférica. Se debe utilizar
una muestra de 6 a IOml de sangre total
heparinizada recolectada en un tubo estéril,
preferiblemente en las primeras horas de la maí'íana.
Reacciones de Hipersensibilidad Retardada: Las
reacciones de hipersensibilidad retardada o
intradermoreacciones son respuestas dependientes de
linfocitos T, de ahí su importancia como prueba
diagnóstica para defectos celulares. es un método
económico y que correlaciona muy bien con los
resultados de pruebas "in vitro", incluyendo pruebas
de proliferación de lilúocitos y producción de
citoquinas. La principal desventaja de la prueba es
la poca o ninguna estandarización de algunos
reactivos disponibles en el mercado.
DEFECTOS EN LA FAGOCITOSIS
Los problemas de fagocitosis se pueden
manifestar de diversas formas dependiendo del
defecto de fondo. Estas manifestaciones pueden
incluir iIÚecciones recurrentes por bacterias u
hongos. formación de granulomas o abscesos
profundos, enfermedad gingival, osteomielitis,
lesiones necróticas de piel con mala cicatrización y
caída tardía del cordón umbilical.
Debe tomarse en cuenta algunos aspectos al
momento de interpretar los resultados.
1.
2.
3.
4.
Hay personas que no responden a un antígeno
específico
aún
cuando
pueden
estar
sensibilizadas a este (anergia selectiva). De ahí
la importancia de utilizar un control positivo a
la hora de realizar las pruebas.
Las pruebas repetidas pueden actuar como reestímulos, aumentando el número de personas
positivas o bien aumentando el diámetro de
induración de la respuesta previa.
Nillos menores de seis semanas rara vez tienen
respuesta de hipersensibilidad retardada.
La administración de corticoesteroides suprime
la respuesta hasta por dos semanas después de la
suspensión del tratamiento.
Es importante recordar que estos defectos
pueden deberse a deficiencias cuantitativas o
cualitativas de los fagocitos (neutrófilos, nmonocitos
y macrófagos). Dentro de los problemas cualitativos
se tiene defectos en la adhesión, defectos en la
fagocitosis y defectos en la acción bactericida de la
célula fagocítica.
Existen diferentes pruebas de laboratorio
para detectar problemas en la fagocitosis. Sin
embargo, la mayoría de ellas requieren de técnicas y
equipos sofisticados por lo que solo se realizan en
centros especializados de referencia. El leucograma
permite hacer el diagnóstico de neutropénia «1500
NA/mm3). El análisis morfológico de los neutrófilos
circulantes con el frotis de sangre periférica es
fundamental en pacientes en los que se sospecha un
Síndrome de Chediak-Higashi. Para detectar los
En cuanto a la técnica, se inocula O.lml del
antígeno vía intra dérmica. Los antígenos pueden
ser muy variables: C. albicans, Histoplasmina sp,
Trichophyton, toxoide tetánico y tuberculina. La
respuesta se mide 48-72 hrs después de aplicado el
antígeno.
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EVALUACION DE LAS INMUNODEFICIENCIAS
casos de defectos de molécl1las de adhesión celular se
emplea la citometría de flujo... Por otro lado, el
estudio de la capacidad oxidativa de los fagocitos,
mediante la técnica de reducción del azul de
tetrazolium, permite la detección de pacientes con
enfermedad granulomatosa crónica.
DEFECTOS EN EL SISTEMA DE
COMPLEMENTO
El estudio del complemento está indicado
en pacientes con bacteremia recurrente, meningitis
recurrente, infección diseminada por Ndsseria,
edema angioneurótico hereditario y enfermedad por
complejos inmunes. Muchos de los componentes del
sistema de complemento son muy lábiles al calor y
pierden actividad rápidamente a temperatura
ambiente.
Por este motivo es importante el
procesamiento inmediato de las muestras de sangre,
obtenido el suero mediante centrifugación a 4°C. En
caso que no se pueda analizar la muestra
inmediatamente, el suero debe congelarse a -70°C
hasta su posterior .análisis. La detección de los
defectos del complemento incluye un test funcional,
donde . se valora la actividad hemolítica del
complemento, el cual provee una idea de la
integridad funcional de la cascada del complemento.
Para la evaluacíón cualitativa de los diferentes
componentes se utilizan técnicas de inmuno difusión
radial, electroinmunoensayo o nefelometría, ya
descritas previamente.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
Pacheco SE and WT Shearer.
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inmunology. Ped Clin NA., 1994,41: 623-656.
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