cancer en niños dieta

DEDICATORIA:
LE DEDICAMOS ESTE TRABAJO A NUESTROS
PADRES QUE SE ESFUERZAN DIA A DIA POR
DARNOS LO MEJOR, Y A NUESTRA PROFESORA
ERICKA, JAIME GUTARRA POR SU PREOCUPACION
PORQUE SEAMOS LOS MEJORES, Y TENGAMOS
CONOCIMIENTOS SOLIDOS.
RESUMEN
En el niño con cáncer, el equilibrio nutricional es más inestable que en el adulto,
debido a su limitada capacidad para compensar las sobrecargas derivadas de la
enfermedad neoplásica y los efectos secundarios de la terapéutica. Por eso,
mantener una nutrición satisfactoria.es imprescindible para garantizar el
cumplimiento de los protocolos terapéuticos y evitar que éstos provoque
malnutrición, que por sí misma favorece las recaídas y acorta la supervivencia.
La elección del soporte varía con el tipo de tumor y la situación clínica. En este
sentido es importante la edad del niño y conocer si el tumor es de los de alto o
bajo riesgo nutricional. El principio general es utilizar siempre el menos agresivo,
pero sin demorar su aplicación ni rechazar la alimentación parenteral cuando esté
indicada. En los casos en los que se conserva la función intestinal la alimentación
enteral, con sonda nasogástrica o a través de gastrostomia, es el procedimiento
más adecuado.
La existencia de malnutrición en el niño con cáncer fue descrita por primera vez
por Van EyS. Hasta entonces se consideraba como parte de los síntomas
Complejos y progresivos del cáncer activo y no se consideraba un problema con
entidad propia.
Los tipos de enfermedad neoplásica que se presentan en la edad pediátrica, a
diferencia de los del adulto, suelen ser de progresión rápida y de buena respuesta
a la quimioterapia, lo que condiciona una mejor evolución.
La incidencia de malnutrición en el niño oncológico varía según tipo y estadio del
tumor, criterios de malnutrición considerados y momento de la valoración.
En el enfermo recién diagnosticado, la malnutrición presenta globalmente una
incidencia similar a la de la población general o a la de los pacientes con tumores
benignos.
Sin embargo, varía dependiendo de la etiología y extensión de la enfermedad
hasta alcanzar incidencias del 37,5% en la enfermedad metastásica o del 50% en
el neuroblastoma.en estadio IV. Cuando los criterios diagnósticos se han
ampliado, tanto desde el punto de vista antropométrico como bioquímico, la
frecuencia de malnutrición aumenta llegando incluso hasta el 50% en algunas
series.
INDICE
……………………pag. 5
INTRODUCCION
CAPITULO I: CONSIDERACIONES ESPECIALES
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
…………………..... .pag. 6
…………………… .pag. 8
…………………… pag.8
…………………….pag. 10
Evaluacion nuticional del niño con cáncer
Criterios de intervención
Soporte nutricional
Elección del tipo de soporte
1.4.1. Nutrición enteral
……………………pag. 11
1.4.2. Nutrición parenteral
………………….. pag. 12
CAPITULO II: COMPLEJIDAD DE LA NUTRICION ONCOLOGICA PEDIATRICA
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Importancia del soporte nutricional temprano en el niño oncológico..pag. 14
Factores que determinan el estado nutricional en el niño oncológicopag. 15
Criterios para establecer el soporte nutricional
Intervencion nutricional
…………………. pag. 17
CAPITULO III: MANEJO NUTRICIONAL SEGÚN FASES DE EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD
3.1. Fases del tratamiento
3.2. Efectos secundarios del tratamiento del cáncer
………………… pag. 19
3.2.1. Factores que predisponen a la infección
………………… pag. 21
CAPITULO IV: CONSEJOS DIETETICOS ESPECIFICOS PARA LOS
SUPERVIVIENTES DE CANCER
4.1. Ingesta calórica
4.2. Consumo de frutas y verduras
4.3. Aporte de grasas
…………………….. pag. 22
RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
ANEXOS
……………………
.pag. 24
……………………….pag. 25
INTRODUCCION
El estímulo del sistema de respuesta inmunitaria, mediante nutrientes específicos
que han adquirido ya la categoría de nutrientes- fármacos, abre la esperanza de
estimular las propias defensas del huésped frente a la célula neoplásica.
La malnutrición contribuye a las causas de muerte por cáncer: casi un 20% de los
pacientes sucumbe ante el deterioro progresivo del estado nutricional antes que
por la enfermedad maligna de base. Un 5% de pacientes presenta descensos de
peso significativos ya en los estadios iniciales, y es la norma general en los casos
de situación avanzada de la enfermedad.
El soporte nutricional precoz debe mantener un estado nutricional adecuado,
atender a una composición corporal lo más equilibrada posible, estimular la
respuesta inmune y mejorar la calidad de vida.
Para ello debe ser valorado y tratado desde los primeros estadios de la
enfermedad en orden a las posibles terapéuticas: cirugía, quimio y radioterapia.
Las respuestas a cualquiera de los tratamientos tienen su mejor y más decisiva
ayuda en un adecuado soporte nutricional.
La pérdida de la reserva grasa y, todavía más, de la masa muscular activa por
empobrecimiento proteico, es difícilmente recuperable y tiene un mal pronóstico.
Tanto la estirpe tumoral como la localización pueden influir extraordinariamente en
la invasión sistémica y en las alteraciones digestivas, con el consiguiente deterioro
del paciente. La propia terapia a la que son sometidos estos enfermos es causa de
alteraciones nutricionales asociadas a sus efectos secundarios. Se puede afirmar
que entre el 40 y el 80% de los pacientes portadores de una enfermedad
neoplásica desarrollan síntomas intensos de malnutrición.
CAPITULO I: CONSIDERACIONES ESPECIALES
1.1.
Evaluación nutricional del niño con cáncer:
La valoración nutricional del niño con cáncer no difiere de la que se realiza a
cualquier otro paciente pediátrico. Los datos obtenidos en diversos estudios
coinciden en señalar la necesidad de integrar en los protocolos de tratamiento los
cuidados nutricionales para así hacerlos más efectivos, siendo imprescindible
realizar una valoración al diagnóstico y un seguimiento posterior.
1.Anamnesis: En la visita inicial se recogerán los datos del tipo y estadio del tumor
y el protocolo de tratamiento previsto, la existencia de otras patologías agudas o
crónicas, la sintomatología acompañante sobre todo digestiva, el nivel socioeconómico y la actividad física. Durante el seguimiento se pondrá especial
atención en conocer el momento del tratamiento en que se encuentra el paciente,
las complicaciones derivadas de aquél, las medicaciones de todo tipo recibidas, si
existen cambios en su actividad y estado general o presenta síntomas de estrés,
depresión o dolor que puedan interferir con la alimentación.
2.Análisis de la ingesta: Mediante la historia dietética inicial se analizarán los
hábitos y conducta alimentarios del niño y se estimará la ingesta aproximada.
Para un conocimiento más preciso realizaremos recuerdo de 24 horas o registro
de ingesta y pesada de alimentos.
En el seguimiento se valorará el apetito, la realización de dietas monótonas, la
adquisición de aversiones alimentarias y el uso de suplementos dietéticos.
Es fundamental seguir atentamente la evolución de la conducta alimentaria y la
actitud de los padres en este aspecto. La documentación rutinaria de la
disminución de la ingesta oral (< 80 % de las recomendaciones diarias) es el mejor
indicador de los niños que van a requerir soporte nutricional, permitiendo
intervenciones profilácticas.
3.Exploración clínica: Se realizará un examen completo y se buscarán signos de
desnutrición (fusión del panículo adiposo y de la masa muscular) y carenciales
específicos, obesidad, deshidratación, ascitis o edemas.
4. Antropometría.: Se realizarán medidas de peso, talla, perímetro craneal en el
niño menor de dos años, perímetro del brazo y pliegues cutáneos (tríceps y
subescapular) al diagnóstico y posteriormente con periodicidad variable según la
situación clínica del niño. Se expresarán en percentiles o en desviaciones
estándar (Standard Deviation Score o puntuación Z) utilizando tablas
y curvas de referencia adecuadas19.
Se calculará el porcentaje de pérdida de peso y los índices de Waterlow de peso
para la talla y talla para la edad, así como el índice de masa corporal en escolares
y adolescentes.
Es muy importante conocer la curva ponderal y la velocidad de crecimiento
previas. Para una valoración precisa de algunos de los parámetros
antropométricos, especialmente el peso, es necesario conocer el estado de
hidratación (hiper o deshidratación), la existencia de edemas, ascitis o
masas tumorales.
En las situaciones clínicas en que existen cambios en el balance de agua por
alteraciones de la permeabilidad capilar, los parámetros antropométricos no
resultan sensibles a corto plazo.
5. Determinaciones bioquímicas: Además de los análisis hematológicos y
bioquímicos generales, se realizarán determinaciones de proteínas viscerales.
De éstas, la albúmina constituye tanto un parámetro nutricional como un marcador
de gravedad que se asocia a una mayor morbimortalidad. Aunque con
limitaciones, la transferrina, la proteína transportadora del retinol y sobre todo la
prealbúmina, constituyen marcadores tempranos de depleción, que pueden
orientar para el inicio o ajuste del soporte nutricional.
El estudio de los factores de crecimiento, concretamente el IGF-1 y sus proteínas
transportadoras, balance de nitrógeno y ciertos micronutrientes pueden ser de
interés en situaciones concretas.
6. Análisis de la composición corporal: Se emplean fundamentalmente en trabajos
de investigación.
7. Valoración del gasto energético: La calorimetría indirecta informa del gasto
energético en reposo y de la utilización de los sustratos, lo que permite ajustar
cuantitativamente y cualitativamente el aporte según las necesidades estimadas
en cada caso.
1.2 Criterios de intervención:
Han sido establecidos por un comité de expertos y permiten identificar al niño con
cáncer malnutrido que precisa tratamiento nutricional. Son los siguientes:
1. Pérdida de peso > 5%.
2. Relación peso/talla < percentil 10 o al 90% de la media, con talla superior al
percentil 5.
3. Albúmina sérica < 3,2 mg/dl.
4. Área grasa del brazo o pliegue subescapular en el niño menor de un año inferior
al percentil 5.
5. Percentil actual de peso o talla inferior al previo.
6. En el niño bien nutrido, cuando existen alteraciones funcionales digestivas o
ingesta inferior al 80% de los requerimientos estimados durante más de cinco
días.
1.3.Soporte nutricional:
Objetivos:
La finalidad del soporte nutricional es revertir o prevenir la malnutrición utilizando
el método adecuado a cada paciente y en este sentido se pueden considerar
cuatro situaciones clínicas:
– Pacientes que no precisan tratamiento nutricional agresivo y en los que el
tratamiento oncológico es efectivo.
– Pacientes en los que es necesario tratamiento nutricional agresivo durante la
fase de tratamiento oncológico intensivo para corregir la malnutrición, mejorar el
estado general y reducir las complicaciones relacionadas con malnutrición. La
evolución final dependerá de la eficacia de la terapéutica antineoplásica.
– Pacientes sometidos a tratamiento oncológico efectivo con efectos secundarios
muy importantes,como es el caso de ciertos trasplantes de médula ósea, en los
que el soporte nutricional puede ser esencial para poder cumplir el tratamiento y
mejorar la supervivencia.
– Pacientes que reciben tratamiento paliativo en los que el soporte nutricional
puede o no estar indicado, pero que en cualquier caso no mejora la respuesta ni la
supervivencia.
 DRI de 2002, se permitan aportes entre el 10 y el 35% en forma de
proteínas.
 Dentro de las grasas se aconseja no superar los 300 mg de colesterol
 la energía en forma de grasa saturada, los ácidos grasos esenciales de la
serie ω6(linoleico) entre un 5 y un 10% y de la ω3 (γ-linolénico) de 0,61,2%.
 La energia en forma de CHO varia en 50 – 55%.
 Dandonos unos 30 % de energia en forma de grasas.
Los objetivos concretos serán distintos según el estado nutricional:
1. En el niño malnutrido es necesario conseguir la repleción nutricional y continuar
el soporte y la vigilancia hasta finalizar los tratamientos que pudieran de nuevo
ocasionarle malnutrición.
La rehabilitación nutricional pretende conseguir un peso actual similar al ideal para
su edad y peso, un área grasa del brazo > percentil 10 y una albúmina sérica > 3,2
mg/dl.
2.En el niño con peso adecuado a la talla prevenir la malnutrición supone
mantener normales:
la velocidad de crecimiento, las reservas de grasa y las proteínas séricas.
3.En el niño con sobrepeso debe mantenerse el peso, que se normalizará en
relación a la talla si continúa el crecimiento lineal y permanecen normales las
proteínas séricas y los factores de crecimiento.
Beneficios y riesgos:
Diversos estudios a corto y largo plazo demuestran los beneficios y riesgos del
soporte nutricional enteral y parenteral. Es cierto que cuanto éste es más invasivo,
mayores pueden ser las complicaciones; sin embargo, no hay que olvidar que a
mayor grado de malnutrición también aumentan las derivadas de esta situación
patológica.
La nutrición enteral permite mantener el estado nutricional en los pacientes de
bajo, y alto riesgo, con apenas efectos secundarios. La administración de nutrición
parenteral ha sido efectiva para atenuar la mielosupresión inducida por
Quimioterapia y por ello mejorar la tolerancia al tratamiento, permitiendo la
administración de protocolos quimioterapeúticos con menos retrasos y ajustes de
dosis. Esto ha sido comprobado en pacientes con neuroblastoma estadios III y IV
y tumores óseos metastatizados y leucemias agudas no linfoides.
La administración de nutrición parenteral se ha asociado a una mayor incidencia
de complicaciones infecciosas en pacientes con tumores óseos metastatizados
relacionadas con el estado nutricional del paciente. Existen estudios aislados que
no han conseguido demostrar la utilidad del apoyo nutricional con nutrición
parenteral en situaciones muy concretas.
Un beneficio derivado de la mejoría nutricional es el aumento de la calidad de vida,
al desaparecer la apatía e irritabilidad asociada a la malnutrición.
Sólo los estudios recientes hacen referencia específica a este extremo. En cuanto
a supervivencia, ésta viene condicionada por la efectividad del tratamiento
primario.
Son necesarios estudios prospectivos aleatorios y con suficiente número de
pacientes para definir mejor aquellos niños en los que la terapia nutricional, junto a
la de su enfermedad de base, puede mejorar la respuesta y disminuir la
mortalidad.
1.4.Eleccion del tipo de soporte:
La alimentación oral, nutrición enteral y parenteral pueden aplicarse de forma
aislada o combinada. En la (figura 1) se muestra un algoritmo para indicar el
soporte nutricional en el paciente oncológico. No hay que olvidar que la nutrición,
en la
mayoría de los casos, no es vista como una medicación por el paciente y su
familia, que el soporte debe ser individualizado considerando, también, las
circunstancias psicosociales de cada paciente y que debe ser lo menos agresivo
posible. Conforme aumenta la complejidad de los tratamientos también lo hace la
necesidad de soporte.
Alimentación oral:
Permite afrontar los problemas relacionados con la nutrición en el paciente de bajo
riesgo, mediante la administración de una dieta adecuada que puede ser
complementada con preparados comerciales.
Los requerimientos de estos pacientes se corresponden con los de la población
general de igual edad y sexo.
La educación nutricional de la familia y el paciente,el consejo dietético para hacer
frente a los períodos de intensa anorexia y los gustos cambiantes del niño y la
prevención de aversiones alimentarias son la base para conseguir una
Alimentación suficiente, a la que se pueden añadir suplementos dietéticos como
fuente concentrada de energía y nutrientes.
Una vez conocidos los gustos y hábitos alimentarios del niño es fundamental
ofrecer a los padres ,o al niño si su edad lo permite, una información detallada
sobre las recomendaciones alimentarias según su edad. Esto es de especial
importancia para establecer un patrón de referencia que permita a los padres
valorar la ingesta realizada por el niño.
A continuación es necesario explicarles de forma clara el tipo de problemas que
pueden presentar (anorexia, disgeusia, náuseas y/o vómitos,disfagia, diarrea,
estreñimiento y xerostomía), así como brindarles una serie de instrucciones
Precisas para controlarlos. Los padres han de estar preparados, sobre todo, para
afrontar los períodos de intensa anorexia y los gustos cambiantes y peculiares
(alimentos especiados, picantes, y de sabores muy fuertes) del niño. La necesidad
de una alimentación adecuada no debe hacerles perder la perspectiva de su
educación y el establecimiento de límites al comportamiento del niño precisa con
frecuencia de apoyo psicológico. Para evitar el desarrollo de aversiones
alimentarias se procurará que el niño no ingiera sus alimentos favoritos, y en
especial los de mayor riqueza en proteínas, inmediatamente antes de la
administración de quimioterapia, así como los productos dietéticos dados como
suplementos.
En muchas ocasiones es necesario recurrir a batidos caseros hipercalóricos, o
bien a preparados comerciales como los módulos de carbohidratos
(dextrinomaltosa), o grasas (MCT, LCT) que se añaden a los alimentos para
aumentar su valor nutricional o dietas completas que pueden sustituir a alguna
comida o añadirse como suplemento. Estas dietas completas, líquidas, algunas de
ellas preparadas específicamente para niños menores de diez años, presentan un
agradable sabor y una densidad calórica de 1 a 1,5 kcal/ml39 (FIG. A).
1.4.1.Nutricion enteral:
Está indicada en aquellos pacientes con tracto digestivo funcionante que son
incapaces de alimentarse adecuadamente por boca16. Las indicaciones y
contraindicaciones de la nutrición enteral en el paciente oncológico no son
diferentes a las de cualquier otro paciente. Los efectos fisiológicos derivados de
ella y la menor gravedad y frecuencia de complicaciones, la hacen superior a la
vía parenteral y de elección siempre que el intestino funcione. Además los
programas de nutrición enteral domiciliaria permiten el alta temprana y la
disminución de los períodos de hospitalización.
Sin embargo, su uso en el niño con cáncer no es todo lo frecuente que debiera.
Las causas hay que buscarlas, en primer lugar, en la resistencia de padres y
pacientes ya sometidos a otras técnicas invasivas. La sonda ocasiona un gran
efecto distorsionador sobre la imagen corporal y tiene casi siempre una
connotación punitiva por una inadecuada orientación de los problemas de
alimentación en estos niños, que debe sustentarse en un correcto apoyo médico y
psicológico.
Otras causas son la existencia de náuseas y vómitos durante la quimioterapia que
deben tratarse con antieméticos adecuados, la posibilidad de sangrado durante los
períodos de trombocitopenia, que se evitan mediante el uso de sondas de
materiales suaves y su colocación tras reposición de plaquetas; el temor a
complicaciones infecciosas en nasofaringe, boca y esófago que pudieran
potenciarse por la existencia de neutropenia y mucositis, y la creencia en el efecto
terapéutico del reposo digestivo, extremo puesto en entredicho a la vista de los
efectos tróficos y de mantenimiento de la barrera intestinal derivados de la
administración de nutrientes por vía digestiva.
El tipo de acceso es la sonda de silicona o poliuretano de diámetro y longitud
adaptados al tamaño del niño, generalmente nasogástrica y en muy contados
casos nasoyeyunal. Cada vez es más frecuente el uso de gastrostomía no sólo en
pacientes con tumores de tronco cerebral y trastornos de la deglución, sino
también en portadores de otros tipos de tumores sólidos y hemopatías con
deterioro nutricional.
El cálculo del volumen y de los requerimientos energéticos y proteicos debe
realizarse de forma individualizada según edad, estado nutricional, y estado clínico
del paciente, pudiendo indicarse desde una nutrición enteral mínima hasta unos
aportes similares a los requerimientos de la población general de igual edad y
sexo. En ciertas situaciones, como en el trasplante de médula ósea, son
frecuentes los déficit de minerales (magnesio, fósforo) y oligoelementos
(zinc, selenio).
La fórmula a emplear varía según edad y función digestiva. Si ésta es normal o
existe intolerancia a la lactosa, se usan preparados de inicio o continuación o
fórmulas sin lactosa en el niño menor de 2 años y dietas poliméricas pediátricas o
de adultos en los mayores. Cuando existan alteraciones gastrointestinales graves
se emplearán fórmulas oligo o monoméricas. La técnica de alimentación más
frecuentemente utilizada es la enteral a débito continuo bien a lo largo de 24
horas, o nocturna. Esta última permite la infusión de un suplemento manteniendo
una alimentación diurna normal. La nutrición enteral como único tipo de soporte
está contraindicada en los niños malnutridos con función gastrointestinal
comprometida secundariamente por el tratamiento oncológico, o en aquellos en
que los métodos orales o enterales, no han sido suficientes para mantener su
estado de nutrición.
1.4.2.Nutricion parenteral:
Su uso debe quedar limitado a los casos en que el tracto gastrointestinal no pueda
utilizarse o cuando los aportes por dicha vía sean insuficientes, aunque algunos
autores preconizan su empleo como rutina en los pacientes de alto riesgo durante
períodos de al menos 3-4 semanas. La aparente comodidad que supone su
utilización por manos expertas no debe hacer olvidar sus mayores complicaciones
y su mecanismo de acción menos fisiológico frente a la vía enteral.
La administración puede realizarse por vía central o periférica, siendo esta última
excepcional por la necesidad de venopunciones repetidas y la imposibilidad de
alcanzar aportes superiores a los de mantenimiento para conseguir la repleción
nutricional.
Los pacientes de alto riesgo suelen ser portadores de un catéter venoso central
para la administración de quimioterapia que nos permite su uso para la nutrición
parenteral. Es deseable disponer de una vía exclusiva para la nutrición, pues
disminuye el riesgo de infección.
En líneas generales, los requerimientos y la composición de las soluciones no será
diferente a las de otro tipo de pacientes. Las necesidades de líquidos según edad
y peso se recogen en la( FIG.B). Para determinar los requerimientos de energía se
calculará el gasto energético basal mediante cualquiera de las fórmulas
disponibles (Schofield, OMS), o se medirá mediante calorimetría indirecta,
Añadiéndole un factor de actividad y de estrés, que en el momento de inicio oscila
entre 1,3-1,5. La composición de las soluciones estará equilibrada en principios
inmediatos y la relación calorías totales/gramo de nitrógeno estará en torno a 150
y el porcentaje de calorías no proteicas en forma de lípidos en torno al 30-40%.
Los aportes recomendados de proteínas según la edad serán, expresados en
gramos de aminoácidos por kg y día de 2-2,5 en el lactante, 1,5-2 en el niño y 11,5 g en el adolescente.
Para conseguir repleción en el niño malnutrido puede ser necesario aumentar la
cantidad a 2,5-3 g en el niño de 1 a 6 años, 2 g hasta los 14 años
y 1,6-1,8 posteriomente.
El tratamiento intravenoso de todo tipo, administrado a estos niños, puede impedir
la dispensación completa de la solución de nutrición parenteral, bien por
problemas de volumen (para lo que se pueden preparar las fórmulas a volumen
mínimo) o por falta de vías (lo que hace deseable el uso de catéteres de al menos
dos luces).
El aporte de electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos seguirá las
recomendaciones habituales dependiendo de la edad, pues no se conocen sus
necesidades específicas. Es necesario con frecuencia realizar ajustes de
electrolitos (magnesio, potasio, fósforo) relacionados con la administración
de quimioterápicos, antibióticos y antifúngicos, y añadir suplementos de zinc.
Puede presentarse intolerancia a la glucosa coincidente con la administración de
asparraginasa, esteroides o en el curso de infecciones que obligan a ajustar el
aporte de glucosa o al tratamiento con insulina.
Complicaciones:
El riesgo teórico de que la intervención nutricional puede aumentar el crecimiento
tumoral no ha sido probado. Los estudios realizados en animales muestran
resultados contradictorios, pero los ensayos clínicos llevados a cabo en los que se
obtiene una mejoría del estado nutricional no han demostrado un aumento del
crecimiento tumoral ni disminución de la supervivencia a plazo largo.
Como complicaciones derivadas del método de soporte empleado podemos
encontrar aumento del estrés emocional de la comida en el caso de la
alimentación oral y las habitualmente descritas en el uso de la nutrición enteral y
parenteral. Hay que destacar aquí que las complicaciones de la nutrición enteral
por sonda o por gastrostomía en pacientes de alto riesgo con neutropenia son
leves, lo que hace de esta técnica un método seguro y eficaz de soporte
nutricional en el niño con cáncer.(FIG. C).
CAPITULO II: COMPLEJIDAD DE LA NUTRICION ONCOLOGICA PEDIATRICA
2.1.Importancia del soporte nutricional temprano:
El Soporte Nutricional en el niño con cáncer reviste gran importancia, teniendo en
consideración como se ha señalado anteriormente que existe una elevada
prevalencia de malnutrición en el niño que ingresa por cáncer ya sea como
diagnóstico inicial o en pacientes que se encuentran en el curso de tratamiento de
radioterapia, quimioterapia o cirugía invasiva. El Soporte Nutricional ha sido
asociado a mejorar la tolerancia a la quimioterapia y la sobrevida, a incrementar la
calidad de vida, y a disminuir el riesgo de infecciones10. La mayoría de los
agentes quimioterapéuticos producen en mayor o menor cuantía una serie de
efectos secundarios que se relacionan con la nutrición del niño; siendo los más
comunes: náuseas y/o vómito, anorexia, diarrea o estreñimiento, mucositis,
inmunidad disminuída que incrementa la susceptibilidad a las infecciones, y
alteraciones en el gusto. El Soporte Nutrimental en el niño bajo tratamiento
quimioterapéutico debe tener en consideración varios aspectos:
1)El soporte nutricional en el paciente sometido a tratamiento con quimioterapia es
difícil dado a la cantidad de efectos adversos que tienen la mayoría de los
agentes que se utilizan en esta modalidad de tratamiento que interfieren de una u
otra manera con lograr una ingesta de calidad con cantidades tanto calóricas
como de proteínas suficientes para alcanzar un estado nutricional estable que
permita una recuperación nutricional y hematológica (conteo de leucocitos y
plaquetas) adecuada durante las etapas de descanso acorde al tipo de protocolo
empleado.
2) El Soporte nutricional en el niño sometido a quimioterapia debe realizarse
usando una dieta elevada en calorías y proteínas (por encima del 120% de las
recomendaciones) esto muchas veces se logra utilizando formulas poliméricas
enriquecidas con ácidos grasos, Glutamina y Arginina.
3) En los casos en los que los niños no tengan mucositis y un recuento de
plaquetas que lo permita si hay una anorexia que interfiera con lograr el aporte
calculado de forma personalizada recomendamos el uso de sondas nasoenterales
para el suministro de una alimentación de forma continúa.
4) La nutrición parenteral se puede utilizar de forma combinada con la enteral o de
forma única en aquellos casos en los que el tracto digestivo estará morfo
funcionalmente no apto por más de 10 días, en ese caso se recomienda el uso de
formulas 3:1.( FIG. D).
5) El Soporte Nutricional Temprano tiene como objetivo principal el lograr que el
niño una vez diagnosticado y que ha comenzado su tratamiento anti – tumoral
logre mantener un estado nutricional lo más óptimo posible a la vez que lo prepara
para un nuevo soporte en las etapas en las cuales según los protocolos no van a
estar sometidos a ninguna de las modalidades terapéuticas lo cual hace que él se
incremente la complejidad y la dinámica del soporte nutricional en el niño
oncológico.
2.2.Factores que determinan el estado nutricional:
El estado nutricional del niño oncológico puede variar de forma amplia atendiendo
a múltiples factores, dependientes del tipo de tumor; Leucemias o Tumores
Sólidos, su localización, tumores de cabeza y cuello, del sistema nervioso central,
del sistema digestivo, etc. Así cómo de la extensión o infiltración a otros órganos y
tejidos como por ejemplo, una Leucemia Mieloide Aguda con infiltración hepática
y/o nerviosa.
De forma práctica nosotros hemos dividido los factores en tres grandes grupos
pero siempre teniendo la óptica de que las fronteras entre los mismos no son nada
precisas:
1) Tipo de tumor y su estadio.
2)Extensión del tumor (bien definido y localizado o infiltración a órganos vecinos
y/o distancia.
3)Terapéutica anti-tumoral que se está empleando o está en planes de emplear
(radioterapia, quimioterapia o cirugía). La malnutrición relacionada con el paciente
oncopediátrico está muchas veces relacionadas con la terapia y sus
complicaciones.
Son varios los mecanismos que están directamente relacionados con la
patogénesis de la desnutrición del niño oncológico; entre ellos los más importantes
son:
1) La alteración del metabolismo energético del huésped que se traduce en un
incremento del metabolismo basal.
2) El incremento de la velocidad de renovación de las proteínas.
3) La movilización de los lípidos y la lipolisis de las reservas de grasas del
Organismo.
4) El desarrollo anómalo del metabolismo de los hidratos de carbono con una
pérdida creciente de energía
5) Otros factores que intervienen de forma importante en la patogénesis de la
Desnutrición del niño oncológico es el incremento en la producción del Factor de
Necrosis Tumoral (TNF) y de la caquéctica, lo cual produce un aumento acelerado
de la lipolisis acompañada de un incremento de las Interleucinas I y II (ILI y II).Los
cambios metabólicos especialmente los relacionados con el intercambio proteico y
el incremento de la lipolisis unidos a la imposibilidad de que se expresen
adecuadamente los mecanismos compensatorios del hambre contribuyen a la
depleción de los depósitos grasos incrementándose el intercambio de los ácidos
grasos y al mismo tiempo que se incrementa la hiperlipidemia mientras se aprecia
la disminución de la masa muscular esquelética.
El crecimiento tumoral se relaciona con una optimización de la glicolisis
anaeróbica con el consecuente incremento del acido láctico. El cáncer durante la
infancia suele debutar de forma aguda con una relativa baja incidencia de
malnutrición al momento del diagnóstico, como se ha mencionado con anterioridad
los niños con tumores sólidos o tumores con diseminación metastásica suelen
tener una incidencia mayor de malnutrición. El enfoque multiterapéutico del niño
oncológico (quimioterapia,radiaciones y cirugía) contribuye de forma directa o
indirecta al estado nutricional del niño oncológico a través de diversos factores
tanto metabólicos como socio – psicologicos.
Los trastornos gastrointestinales que con frecuencia se asocia a la quimioterapia
intensiva suelen causas importantes de deterioro nutricional. Las náuseas y los
vómitos son efectos indeseables bien conocidos de la poliquimioterapia; de la
misma forma que también lo son la anorexia y los aportes alimentarios
inadecuados que no en pocas ocasiones conllevan al desarrollo de conductas
alimentarias poco eficientes. Los estímulos como el olor y el sabor de gran
importancia en el desarrollo del apetito, así como las asociaciones entre la
alimentación y el vómito durante la quimioterapia pueden ser factores de gran
importancia en el desarrollo del síndrome anorexia – caquexia.
El daño provocado en la mucosa oral (mucositis) son causas de odinofagia que
hacen que los aportes
nutritivos se reduzcan considerablemente durante el tratamiento quimioterapéutico
que no en pocas ocasiones conlleva a la toma de decisiones drásticas como es
recurrir dentro del soporte nutrimental a la nutrición parenteral). La diarrea es otro
de los efectos adversos que puede producir el tratamiento del cáncer, fármacos
citotóxicos, la inmunosupresión, la radioterapia y la resección intestinal extensa
pueden provocar un cuadro diarreico persistente e incluso crónico. En la mayoría
de los casos el cuadro de diarrea está asociado a la ruptura de la barrera mucosal
como consecuencia de la quimioterapia, radiaciones o al uso de antibióticos
tiempo prolongado.
Durante el tratamiento con citostáticos suelen surgir diferentes tipos de carencias
nutricionales, entre las más reconocidas esta la Hipoalbuminemia como
consecuencia de la disminución de la síntesis de proteínas y el incremento de su
catabolismo y la excreción de nitrógeno por las heces.
En una serie de 97 niños seguidos con enfermedad oncológica por la Unidad de
Nutrición Enteral de nuestro hospital pudimos observar que los vómitos y
la anorexia fueron las complicaciones más frecuentes en el transcurso del soporte
nutrimental.
Otras carencias que se hacen evidentes en los niños con cáncer tratados con
quimioterapia son las de Oligoelementos y vitaminas, entre los que sobresalen
el zinc, el hierro, el calcio, el magnesio, las vitaminas A, y D, el ácido fólico y el
complejo B.
2.3.Criterios para establecer el soporte nutricional:
Los criterios más utilizados para identificar los niños oncológicos con riesgo
nutricional son:
:
1) Pérdida del 5% o más en el mes previo al diagnóstico.
2) Peso inferior al 10mo percentil para la edad.
3) Talla inferior al 3er percentil para la edad.
4) Peso para la Talla inferior al 10mo percentil.
5) Peso ideal inferior al 90%.
6) Pliegue Tricipital inferior al 10mo percentil.
7)Circunferencia Media del Brazo inferior al 10mo percentil.
8) Índice de Masa Corporal inferior al 10mo percentil para su edad y sexo.
9) Albúmina Sérica inferior a 30 mmol/L.
10) Aportes dietéticos inferior al 80% de las necesidades estimadas.
2.4.Intervencion nutricional:
La intervención nutricional está acorde a las condiciones clínicas del paciente
fundamentalmente en lo referente al estado morfofisiológico en que se encuentra
el sistema digestivo, la evaluación nutricional tanto desde el punto de vista clínico,
como dietético, antropométrico y metabólico, por lo que podemos afirmar que la
toma de decisiones tiene un enfoque multidimensional teniendo en cuenta
objetivos muy precisos:
1) Corregir la pérdida de peso y la desnutrición
2) Mantener el mejor estado nutricional posible durante el tratamiento y en las
etapas de remisión.
3)Mantener la mejor calidad de vida del niño, facilitando su integración plena a las
actividades escolares y la vida comunitaria. Los criterios para la indicación del
soporte nutricional deben ser establecidos por el Grupo de Apoyo Nutricional u
Unidad de Soporte Metabólico y Nutrimental y están basados fundamentalmente
en la evaluación antropométrica del estado nutricional, aunque la historia más
reciente acerca del apetito(relacionado con los aportes) son también considerados
de gran importancia en la toma de decisiones al establecer el soporte nutrimental
(tabla 2 – intervención). La alimentación convencional e incluso con suplementos
muchas veces resulta insuficiente para corregir el déficit nutricional o la pérdida de
peso del niño con cáncer, especialmente con los tumores abdominales (tumor de
Wilms), Neuroblastomas, etc.) y es necesario un soporte nutricional especializado
haciendo uso de la alimentación por sonda (naso enteral u ostomia). La nutrición
parenteral debe de ser considerada solamente cuando existe un deterioro que
inhabilite el uso del tracto digestivo por más de 7 a 10 días. Para el diseño del
soporte nutrimental debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
1) Requerimientos calóricos y proteicos basados en el cálculo del gasto
energético de reposo, los valores de proteína diaria ajustados a las condiciones
clínicas del niño.
2) Cálculo de los aportes a través de la dieta a partir del dato suministrado por el
registro de alimento por 3 días.
3) Estado del tracto gastrointestinal (mucositis, sangrado, compresión del tubo
digestivo, vómitos incoercibles, odinofagia, dolor abdominal, diarreas,etc.).
4) Conducta alimentaria.
5) Presencia o no de sepsis.
CAPITULO III: MANEJO NUTRICIONAL SEGÚN FASES DE EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD:
3.1.Fases del tratamiento:
I -Fase de tratamiento activo:
La cirugía, poliquimioterapia y radioterapia alteran en mayor o menor grado las
necesidades nutricionales y disminuyen la ingesta, digestión, absorción y
utilización de los alimentos. Los pacientes presentan cambios no deseados como
aumento de peso con los esteroides, pérdidas de peso con las restantes drogas
citostáticas, disminución de la masa muscular, hiporexia, náuseas-vómitos y
dificultades en la digestión. Estos problemas pueden ser temporales pero a veces
persisten durante muchos meses.
Un aspecto muy controvertido es la suplementación con micronutrientes durante
esta fase de tratamiento. Cuando se utilizan antimetabolitos, especialmente el
metotrexate que actúa interfiriendo el metabolismo del ácido fólico, es
contraproducente la administración de polivitamínicos con alta concentración de
ácido fólico, o que consuman alimentos fortificados con dosis elevadas de ácido
fólico, ya que lógicamente pueden disminuir la efectividad de estas drogas.
II – Fase de recuperación:
Durante este período el aporte nutricional es vital para para recuperar la pérdida
de masa muscular y para restablecer y/o corregir los problemas de hipofunción
orgánica y la anemia secundaria a la destrucción de eritroblastos por el
tratamiento antineoplásico. La ingesta de nutrientes y la actividad física son los
dos pilares fundamentales para recuperar la normalidad.
en esta fase necesitan una dieta balanceada con los principios inmediatos que
proporcionen el aporte calórico adecuado y muy variada para que los
micronutrientes sean adecuados.
También es fundamental la realización diaria de una actividad física moderada
para recuperar la masa muscular y favorecer la fisiología gastrointestinal y la de
los restantes sistemas corporales.
III-Fase de mantenimiento, para prevenir recaídas, segundos tumores y
enfermedades crónicas asociadas a una mala dieta, Lógicamente, los mismos
factores carcinogénicos directos e indirectos de la dieta humana que incrementan
las incidencias de cáncer también pueden ser relevantes para promocionar la
recurrencia del cáncer después del tratamiento o para favorecer la aparición “de
novo” de los segundos tumores. En el apartado que tratamos seguidamente se
comentarán los aspectos dietéticos de esta fase evolutiva.
IV- Fase de progresión tumoral, El mantener un aporte nutricional adecuado es un
factor importante para ayudar a establecer y mantener un sentimiento de bienestar
general y calidad de vida en las fases avanzadas de la enfermedad neoplásica.
Muchas veces se puede evitar la pérdida de peso y la malnutrición que conducen
a la caquexia.
Diversos medicamentos y la actividad física regular e individualizada, ayudarán a
recuperar el apetito. En las situaciones especiales que impidan el aporte oral de
alimentos conviene valorar la instauración de técnicas especiales de alimentación
enteral (sonda nasogástrica, gastrostomía, etc.).
3.2.Efectos secundarios del tratamiento del cáncer:
-Cambios en el gusto y olfato:
El cáncer y su tratamiento pueden causar cambios en su gusto y olfato de su hijo.
Estos cambios pueden alterar el apetito de su hijo. A continuación se presentan
algunosconsejos que pueden ayudar a que su hijo coma:
· Sirva las comidas frías o a temperatura ambiente. Esto puede disminuir el sabor
y el olor de la comida, lo que la hace más fácil de tolerar.
· Procure el uso de utensilios de plástico, así como vasos y platos de vidrio si su
hijo tiene un sabor a metálico en su boca mientras come.
· Trate comidas o bebidas que sean distintas a las que su hijo usualmente come.
Los niños parecen disfrutar los alimentos salados, tales como las papitas, pretzels
y galletas (recuerde, esto puede representar un problema si su hijo está recibiendo
esteroides).
· Congele las frutas como melón, uva, naranja y sandía, o compre las fresas y los
arándanos congelados y cómalos como bocadillos congelados.
· Ofrezca verduras frescas. Puede que sean más apetitosas que las verduras
enlatadas o congeladas.
· Procure marinar las carnes para hacerlas más tiernas.
· Si las carnes rojas le saben raro, pruebe con otros alimentos ricos en proteínas
como pollo, pescado, huevos o queso.
· Licue frutas frescas en malteadas, batidas, helados o yogur.
· Mantenga limpia la boca de su hijo mediante el cepillado y enjuagado habitual, lo
cual puede ayudar a que los alimentos sepan mejor.
-Diarrea:
Los efectos de las terapias contra el cáncer y los medicamentos pueden causar
movimientos intestinales mucho más frecuentes y diarrea. La diarrea
descontrolada puede causar pérdida de peso, pérdida de líquidos (deshidratación),
poco apetito y debilidad. Si su hijo presenta diarrea, trate estos consejos:
· Evite los alimentos ricos en fibra, tales como las nueces, semillas, granos
integrales, frijoles, guisantes (arvejas o chícharos), frutas secas, y frutas y
verduras crudas.
· Evite alimentos altos en grasa, tales como los fritos o grasosos.
· Evite los alimentos que producen gases, las bebidas carbonatadas y la goma de
mascar.
· Limite la leche y los productos lácteos a un máximo de dos tazas diarias. El
yogur y el suero de la leche son permitidos.
· Limite el jugo de manzana y las bebidas que contienen cafeína.
· Asegúrese que su hijo tome líquido a sorbos durante el día para prevenir la
deshidratación.
Bajos recuentos de glóbulos blancos:
El cáncer y su tratamiento debilitan el sistema inmunitario de su hijo al interferir
con los glóbulos blancos que protegen contra las enfermedades y gérmenes. En
consecuencia, el cuerpo de su hijo no puede luchar contra la infección, sustancias
extrañas ni enfermedades, como lo haría el cuerpo de una persona saludable.
Alimentos que su hijo NO debe comer durante este periodo:
.Carnes crudas o que no están suficientemente cocidas, pescado (incluyendo
mariscos recién pescados), aves, tofu, huevos y sustitutos del huevo.
.Pescado frío ahumado y curado (salmón, pescado en escabeche).
.Cortes de carnes y carnes frías de delicatessen.
.Salami curado en sal en envoltura natural.
.Leche y productos lácteos crudos y sin pasteurizar incluyendo queso y yogur.
.Quesos con hongos como el queso azul, roquefort, gorgonzola y stilton.
.Quesos que contengan pimentón u otras verduras no cocidas.
3.2.1.Factores que predisponen a la infección:
El niño oncológico en tratamiento quimioterápico se encuentra en un estado
de inmunosupresión que le predispone a adquirir infecciones graves.
La alteración cuantitativa y funcional de la serie granulocítica y del sistema
monocito-macrófago, la rotura anatómica de la piel y mucosas, el cambio de
la flora intestinal y la alteración de la respuesta inmune humoral y celular
son entre otros, los principales factores predisponentes (FIG. E).
ALTERACION CUANTITATIVA Y FUNCIONAL DE LA SERIE
GRANULOCITICA Y DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO
La neutropenia es uno de los factores más importantes que influye tanto en la
adquisición de la infección como en su evolución posterior.
ROTURA ANATOMICA DE PIEL Y MUCOSAS Y CAMBIOS DE LA
FLORA INTESTINAL:
La integridad de la piel y mucosas constituye la primera barrera defensiva contra la
infección exógena y endógena.
La mucosa del tracto gastrointestinal está dañada en la mayoría de los pacientes
por efecto de la quimioterapia, constituyendo una de las principales puertas de
entrada para la infección. Más del 80% de las infecciones microbiológicamente
documentadas son causadas por gérmenes que forman parte de la microflora
endógena y, aproximadamente, la mitad de estos gérmenes son adquiridos en el
hospital.( FIG.F).
CAPITULO IV: CONSEJOS DIETETICOS
SUPERVIVIENTES DE CANCER:
ESPECIFICOS
PARA
LOS
4.1.Ingesta calórica:
La antigua teoría de que la restricción severa y drástica de nutrientes debilitaba las
células tumorales y era eficaz para evitar las recurrencias, es errónea. Las
investigaciones actuales han demostrado que la inanición no incrementa la
supervivencia y además empeora la calidad de vida.
Los supervivientes a medio y especialmente a largo plazo deben conseguir el
suficiente aporte calórico de los principios inmediatos (proteínas, hidratos de
carbono y grasas) que junto con el ejercicio físico regular permita mantener un
peso en percentiles similares a la talla. Se recomienda que el índice de masa
corporal (kilogramos de peso dividido por el cuadrado de la talla en metros) esté
dentro de los límites normales : 18.5-24.9.
4.2.Consumo de frutas y verduras:
El consumo regular de frutas y verduras se asocia con una reducción de la
Incidencia de cánceres epiteliales. Aunque no está suficientemente documentado,
una dieta con alto contenido de frutas y verduras será beneficiosa para mejorar la
supervivencia del cancer. Los beneficios de estos alimentos naturales son
superiores a los efectos obtenidos de las vitaminas que contienen, pues
probablemente resultan de la sinergia con otros productos fitoquímicos. Las
principales familias y productos fitoprotectores que demuestran mayor capacidad
en la prevención de las enfermedades neoplásicas deben incorporarse
cotidianamente en los supervivientes.
4.3.Aporte de grasas:
La distribución de la grasa total que no debe sobrepasar el 20% del aporte calórico
total debe ser monoinsaturadas <12%, saturadas <8% y poliinsaturdas < 5%. Las
Grasas saturadas son de procedencia animal y las mono y poliinsaturadas de
origen vegetal con dos excepciones importantes:
a) el aceite de palma donde el 80% de la grasa es saturada.
b) el de coco con el 45-50% de grasa saturada. La mayoría de los ácidos grasos
mono y poliinsaturados naturales presentan una configuración isomérica “cis” con
los átomos de hidrógeno ligados a los átomos de carbono con doble enlace en el
mismo lado de la cadena axial. La manufacturación industrial mediante el proceso
de hidrogenación los transforma enformas isoméricas “trans”, dotadas de mayor
inestabilidad y capacidad biológica mutagénica. Por tanto debe evitarse la ingesta
de grasas procesadas industrialmente entre los supervivientes de cancer.
RECOMENDACIONES:
Maneras de ayudar a que su hijo consuma más proteína y calorías:
Estos consejos pueden ayudar a que su hijo se alimente mejor. Aunque
alimentarse tan bien como sea posible es importante para los niños con cáncer, no
haga de la comida un campo de batalla. Hable siempre con los miembros de su
equipo de asistencia médica si le preocupa el que su hijo no esté consumiendo
suficientes alimentos o bebidas. Ellos le pueden ayudar con esto antes de que se
convierta en un problema grave.Sírvale a su hijo comidas pequeñas y meriendas
en lugar de comidas grandes. Los bocadillos ideales son aquellos como crema de
cacahuate (mantequilla de maní) y galletas, palitos de queso, budines, ates de
fruta y cereal con leche.
Recetas que puede tratar:
Si, por alguna razón, el médico de su hijo sugiere disminuir la grasa en la
alimentación, usted puede usar productos bajos en grasa para la leche, helado,
crema agria, mantequilla de maní, yogur y galletas, etc.
Leche fortificada
Beba o use en lugar de leche en cualquier receta para agregar proteína
1 taza de leche entera o baja en grasa.
1 taza de leche descremada en polvo.
Nutrientes aproximados por porción de 1 taza: 211 calorías y 14 gramos de
proteína.
Malteada de banana y fresa
4 bolas de yogur congelado de vainilla.
10 fresas frescas.
½ banana.
Enjuague bien las fresas. Combine todos los ingredientes en una licuadora y
mezcle hasta
que esté suave. Rinde dos porciones.
Nutrientes aproximados por porción: 198 calorías, 7 gramos de proteína, 2 gramos
de
grasa.
Bebida de chocolate
1¼ tazas de helado de vainilla
½ taza de leche entera.
1 sobre de mezcla para chocolate caliente
2 cdtas. de azúcar
Coloque todos los ingredientes en un recipiente de licuadora. Cubra y licue a alta
velocidad hasta que esté bien mezclado.
Enfríe las bebidas antes de servirlas. Rinde 2 porciones.
Nutrientes aproximados por porción: 600 calorías y 24 gramos de proteína por
porción.
CONCLUSIONES:
1) los supervivientes de cáncer pediátrico, constituyen un grupo poblacional
especialmente vulnerable por su morbi-mortalidad neoplasica secundaria a
recidivas y segundos tumores.
2) Actualmente al inicio de la época adulta: de cada 900-1000 personas es
superviviente de un cáncer pediátrico.
3) Por la estrecha relación entre dieta y cáncer, diversas recomendaciones
dietéticas han demostrado un efecto preventivo antineoplásico.
4) La introducción de recomendaciones dietéticas generales entre los
supervivientes de cáncer pediátrico mejorara su calidad de vida y
probablemente reducirá los efectos de los tratamientos.
5) controlar la ingesta calórica , mantener un peso adecuado para un índice
de masa corporal entre 18.5 – 24.9, limitar el aporte de grasas al 20% del
total energético diario, incrementar el consumo de frutas,evita el consumo
de alcohol.
6) Los pediatras deben recomendar estas normas a todos los supervivientes
de cáncer pediátrico y hacerlas extensibles a su entorno familiar.
7) Es deber de los nutricionistas mantener la calidad de vida de estos
pacientes y aliviar sus síntomas, además de asegura un buen peso y talla.
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ANEXOS