Ficha OF casos sospechosos de sarampión o rubéola f
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FICHA DE INVESTIGACIÓN PARA CASO SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN Y RUBÉOLA RUBÉOLA SARAMPIÓN CLASIFICACIÓN INICIAL: SOSPECHOSO Apellido y nombre...................................................................................................................................................... Edad en Años: ........... en Meses: ......... Sexo M F Fecha de Nacimiento ......../........ /......... Domicilio: Calle............................................... N°........... Dpto. ...................... Barrio...............................................Urbano Rural Provincia......................................................Dpto/Área....................................................Localidad................................................................ Fuente de notificación: .................................................................................................................Fecha de notificación......../........ /............. DATOS DE VACUNACIÓN DATOS CLÍNICOS Caso sospechoso de SARAMPIÓN Paciente, de cualquier edad, con fiebre (38o o más) y exantema y cualquiera de los 3 catarros: Bronquial (tos), Nasal (rinorrea) o Conjuntival (conjuntivitis). Caso sospechoso de RUBÉOLA Paciente, de cualquier edad, con fiebre y exantema y adenopatías cervicales, suboccipitales o retroauriculares y/oartralagia/artritis Embarazada Hospitalizado Si Si No No Defunción Si No Desconoce Semanas de gestación Lugar del parto.......................................................... Institución................................................................................Fecha de ingreso........../........../........... Fecha de defunción........../........../.......... PROFESIONAL: Apellido y nombre..............................................................................................Tel......................................... Correo electrónico...........................................................................................Institución..................................Firma y sello.......................................... ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN ‘ ¿Tuvo contacto con un caso confirmado de sarampión / rubéola en los 7–23 días antes del inicio del exantema? ¿Viajó en los últimos 7- 23 días antes del inicio del exantema? .............................................................................. SI NO ¿Donde? ........................................................ Semanas de gestación ACCIONES DE CONTROL Vacunación de bloqueo Fecha de resultados Sarampión Otras Fecha de resultados Sarampión CLASIFICACIÓN FINAL (No llenar. Se clasifica en el Nivel Central de cada Jurisdicción) Confirmado Sarampión Origen de la infección: Confirmado Rubéola Importado Relacionado con Importación Laboratorio Nexo Epidemiológico Descartado Autóctono Desconocido Fecha de clasificación ............/............../.............. Sar/Rub Negativo Posvacunal Dengue Otro Desconocido Compatible IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA VIGILANCIA Apellido y nombre........................................................................................................................... Firma....................................................................................
