Haz el genograma del caso y una valoración de la situación familiar

1) Haz el genograma del caso y una valoración de la situación familiar
Existe una disfunción familiar, debido a que el subsistema parental es
asimétrico.
Su hijo Luis es el que más se preocupa por ella y el que mas apoyo le presta,
ocupando el lugar del padre.
ABUELA
ABUELO
Siempre enferma
Pasaba poco tiempo con ellas
42
35
LOURDES
JAIME
Se casa a 17ª
Informatico
embarazada
Pasaba poco tiempo con ellas
lleva toda la casa
va al bar con amigos
problemas con hijos
cansado de sus achaques
se siente sola 18
14
distanciada
LUIS
ESTER
17
FERNANDO
2) Detecta la psicopatología que presenta el caso: registra la frase del
texto que la refleja / nombra la función afectada / nombra el síntoma
psicopatológico. Prioriza las funciones afectadas por importancia
clínica
Lourdes tiene la sensación de llevar todo el peso de la casa y los problemas de
estudio de los hijos, se siente bastante sola y distanciada de su marido pero
teme contárselo a nadie
La función afectada es la afectividad
Síntoma psicopatológico: es la ansiedad
1. Afectividad
2. Necesidades básicas
3. Memoria
Hemos detectado que ella no conoce la naturaleza de lo que pasa, por lo que
no tiene consciencia de la enfermedad.
Ella realmente no demuestra deseos de morir ya que manifiesta intensión de
ingresar en un hospital que le solucione su problema
3) Enumera y explica que actuaciones básicas plantearías en el caso
Dentro de las actuaciones básicas empezaríamos por tener una actitud asertiva
y empática ante su problema. Además de una escucha activa
En toda familia existen dos tipos de relaciones que es necesario analizar:
1. Relaciones intergeneracionales, que proporcionan un flujo de comunicación
"vertical” en la familia con pautas de funcionamiento que se transmiten
históricamente de una generación a otra.
2. Relaciones intrafamiliares, que proporcionan un flujo "horizontal" de
comunicación, dentro de la familia nuclear. Es interesante analizar las
tensiones actuales que pesan sobre la familia a medida que avanza a través
del tiempo soportando los cambios inevitables, las desgracias y las transiciones
en el ciclo vital familiar.
Los conflictos intergeneracionales pueden crear nuevos problemas en la familia
nuclear, de modo tal que hasta una pequeña tensión en las relaciones
intrafamiliares puede tener serias repercusiones en el sistema. Por ejemplo, si
un hombre tiene muchas cuestiones sin resolver con su propia madre
(ansiedad vertical), le puede resultar difícil tratar las dificultades normales en la
relación de pareja con su propia esposa (ansiedad horizontal). El genograma
ayuda al terapeuta a rastrear el flujo de ansiedad a través de las generaciones
y del contexto familiar actual.
Así con su lectura podemos conocer el tipo de hogar, las etapas de desarrollo y
los eventos estresantes recientes.
La obligación de incluir en el genograma al menos tres generaciones nos
facilita tener información sobre creencias, mitos y experiencias
transgeneracionales sobre la salud y la enfermedad y de determinadas pautas
repetitivas sobre aspectos estructurales, hábitos y conductas.
Además permite entender determinada pautas relacionales o estilos de afrontar
situaciones críticas que tienen los miembros de una familia nuclear y que
proceden de las normas y reglas de las familias de origen.
Otra característica del genograma es que permite manejar información sobre
personas que no conoce personalmente, o que acuden poco a la consulta,
posibilitando la detección de casos que requieren intervenciones sanitarias, la
recaptación para programas de salud o la posible implicación de familiares en
el cuidado de enfermos.
Durante la entrevista para realizar el genograma se tiene una visión distinta de
la realidad, ya que no se centra en el paciente identificado sino que se ocupa
de todos los miembros de la familia, esta nueva visión sistémica estimula al
sanitario a realizar nuevas preguntas para conocer elementos ocultos sobre
roles y funciones y para comprender las pautas relaciónales, las alianzas o
coaliciones. De otra parte, al enseñar el genograma a los miembros de la
familia no solo les ayuda a verse a si mismos de una manera distinta, sino que
facilita que la entrevista siga nuevos derroteros, permitiendo las preguntas
sobre cuestiones conflictivas o cargadas de emociones. El genograma es un
nexo de unión ente el personal sanitario, el paciente y la familia, facilitando y
estimulando su colaboración.
con este instrumento intentamos realizar un abordaje completo de su problema
desde la perspectiva familiar, para mejorar su comprensión y elaborar
estrategias de intervención. Asimismo, debemos plantearle que esta entrevista
tiene un cierto contenido emocional, así como garantizarle la confidencialidad.
Este instrumento de valoración familiar tiene dos componentes: el denominado
genograma estructural y el funcional.
Genograma estructural
Representa la estructura familiar, sus miembros, edades, enfermedades o
factores de riesgo, situación laboral, los vivos y los fallecidos, incluso el
cuidador principal.
Existe una simbología para representar estas informaciones, como vemos en la
figura 1, teniendo en cuenta que señalaremos siempre al paciente con un trazo
identificativo.
Una de las limitaciones del genograma es no poder reflejar bien otro tipo de
apoyos
sociales fundamentales, como amigos, etc. Pero estos pueden registrarse
aparte
con símbolos parecidos. Es fundamental registrar la fecha en que se obtiene
esta
información.
5.2. Genograma funcional
El genograma funcional completa la información obtenida, y aporta la visión
dinámica, pues nos indica las interacciones entre los miembros de la familia.
Existe también una simbología propia como se aprecia en la figura 4, facilitando
el análisis de las posibles influencias que las dinámicas del grupo pueden estar
actuando y teniendo relación con el problema del paciente.
Uso del genograma
Los usos más frecuentes de este instrumento son:
- Como simple sistema de registro que puede integrar datos de la esfera
biológica psicológica y social, aportando la ventaja de que la información no se
limita al individuo, sino que se amplía a su entorno. Este uso lo hace muy
interesante en equipos interdisciplinares y como instrumento de relación con
múltiples profesionales.
- Como instrumento de relación con el paciente, suponiendo un cambio
cualitativo en la misma permitiendo una mirada desde otra perspectiva.
Para la detección de factores de riesgo, mejorando el clásico registro de
antecedentes personales y familiares, permitiendo considerar el efecto de los
citados factores de riesgo individuales en otros familiares.
- Para la detección de problemas psicosociales en los distintos miembros de la
familia
- Para la identificación de recursos familiares que apoyen las intervenciones
sobre el problema del paciente (enfermedades crónicas, dependencia de
sustancias, etc.).
- Como recurso en identificación de familias disfuncionales, siendo elemento
base para su detección.
- Como herramienta para la docencia e investigación.
Existen muchos otros aspectos a considerar acerca del genograma y otros
relacionados con el estudio de la familia, animando a los profesionales
asistenciales a que trabajen con las familias de sus pacientes, pues
encontrarán caminos que les acercarán a un mejor y más integral cuidado de la
salud y verán respondidas algunas preguntas sobre los modelos de enfermar.
Entrevista clínica: Exploración del estado mental
Cristina O’Ferrall González, Cristina Gavira Fernández, José Manuel Romero
Sánchez
VALORACIÓN
DEL
PSICOPATOLÓGICA
ESTADO
MENTAL:
LA
EXPLORACIÓN
INTRODUCCIÓN
La detección de signos y síntomas, no sólo del estado físico (toma de
constantes vitales, pulso, temperatura, valores tensionales, etc…), sino también
del estado mental, forma parte del la Valoración dentro del Proceso enfermero.
Con frecuencia la valoración del estado mental o valoración psicopatológica, es
considerada como algo difícil e inaccesible para la mayoría de los profesionales
sanitarios, y esto resta eficacia a sus intervenciones. La base científica de la
exploración del estado mental la establece la Psicopatología.
La Psicopatología es la ciencia que estudia los signos y síntomas que
aparecen cuando fracasan las funciones psicológicas normales. Basta
dedicarle un poco de estudio y atención, y os aseguramos que dispondréis de
una información valiosísima para hacer asequible el entrenamiento en este
aspecto tantas veces olvidado. Es fácil si aprendéis a observar lo que dice el
paciente, cómo lo dice, lo que hace y cómo se muestra. Completar la simple
observación con algunas preguntas. Y saber ponerle el nombre al síntoma o al
signo que identifiquéis. Además, desarrollar la capacidad de observación es
una habilidad que hará posible que os sintáis cómodos en este cometido.
Explorar el estado mental de un paciente no requiere solicitar ninguna prueba
de radioimagen, ninguna analítica, ni la utilización de ningún instrumental
especial (salvo para aclarar el diagnóstico, la causa probable que altera dicho
estado mental). Es suficiente con que sepáis observar e interpretar lo que veis.
Y para eso, es importante adquirir la habilidad de reconocer la psicopatología.
Esto, asegurará una buena Valoración de Enfermería.
A continuación os presentamos un resumen a modo de orientación de los
síntomas psicopatológicos de más frecuente presentación.
En primer lugar hay que prestar atención a:
LA APARIENCIA EXTERNA
Observar el aspecto general del paciente y su vestimenta (ya se ha hecho
referencia en el apartado….) es muy valioso por la información indirecta que
nos proporciona sobre su estado mental. La adecuación del arreglo personal, el
aseo, la ropa elegida acorde o no a la situación y a las condiciones
climatológicas, la simplicidad o el uso exagerado de adornos, todo tiene valor,
por lo que se tomará nota de aquellos aspectos que llamen la atención. Ésta
primera impresión irá seguida de la que obtengamos al valorar el estado de la
conciencia.
PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
La conciencia es la función psíquica que permite tener una percepción y
valoración nítidas de si mismo y del mundo circundante. En términos
coloquiales, solemos compararla para facilitar su comprensión, con una
lámpara, capaz de iluminar y dar claridad a todo lo que nos rodea. El grado de
atención que mantiene el paciente va aparejado a su nivel de conciencia, y es
una buena señal de su funcionamiento. La alteración de la conciencia nos pone
en la pista, en la mayoría de las ocasiones, de que existe alguna complicación
somática, de ahí la importancia de saber detectarla a tiempo. Será
imprescindible por tanto, y siempre que esté alterada, explorar el estado físico,
especialmente las constantes vitales.
Cuando la conciencia se altera mínimamente, hablamos de OBNUBILACIÓN;
el paciente, aunque es capaz de deambular y de responder a nuestras
preguntas, lo hace de manera torpe, se muestra confuso y su apariencia es
coloquialmente hablando como si de un “zombi” se tratara.
Un grado mayor de afectación de la conciencia es la SOMNOLENCIA. El
paciente está por lo general encamado (o sentado) y muestra un aparente
desinterés frente a nuestra presencia, parece que dormita, aunque si lo
estimulamos con una suave palmada, abre los ojos y puede llegar a contestar
sobre lo que le preguntamos.
Le sigue el estado de SOPOR, con el paciente aparentemente dormido y sólo
capaz de respondernos si aplicamos un estímulo de mediana intensidad
(pellizcar con delicadeza su antebrazo).
Un nivel de afectación más grave de la conciencia lo constituye el ESTUPOR,
en el que encontramos al paciente encamado, inmóvil, con la mirada fija en un
punto, sin responder ante nuestra presencia ni aunque se le pregunte, y sin
comunicarse nI con palabras ni con gestos con el entorno. En esta situación,
hay que ser cautelosos con los comentarios que se hacen en su presencia, ya
que el paciente es capaz de recordar, una vez revertida esta situación, todo lo
que se decía en su presencia.
Finalmente, es el estado de COMA el que cerraría esta escala de afectación de
la conciencia. Es la alteración de mayor gravedad y su causa es siempre de
tipo orgánica; en esta situación lo más importante son los cuidados físicos,
midiéndose su intensidad con la escala de Glasgow. Es obvio, que un paciente
en estado de coma, nunca estará ingresado en una unidad de salud mental.
También el nivel de conciencia puede estar afectado por encima del nivel basal
o normal, en cuyo caso se habla de HIPERVIGILANCIA. El paciente se
muestra con un nivel exagerado de atención, o bien refiere que percibe de
manera inusual todos los estímulos, especialmente los visuales y sonoros, la
mayoría de las ocasiones de una manera molesta.
Todas estas alteraciones suponen un descenso o aumento de la conciencia en
un plano horizontal. Hay otras, que suponen un estrechamiento en el plano
vertical, y están representadas por los llamados ESTADOS
CREPUSCULARES. Resultan fáciles de entender si en esta ocasión,
comparamos a la conciencia con un foco de luz, capaz de iluminar con total
intensidad una zona muy concreta, pero dejando al resto en la penumbra. Son
mucho menos frecuentes, de mayor complejidad y de menor interés para la
planificación de cuidados.
El DELIRIUM es un cuadro en el que se combinan algunos de los síntomas que
hemos visto. El más común es el producido por la abstinencia del alcohol y se
llama DELIRIUM TREMENS. Se trata de una urgencia psiquiátrica, ya que se
produce una grave afectación hidroelectrolítica, con deshidratación, fiebre y
agitación psicomotora, que puede acabar en muerte. A nivel psicopatológico,
se produce una reducción del nivel de conciencia, que conlleva: desorientación,
amnesia de fijación y pensamiento desordenado; junto a la presencia de
alucinaciones visuales zoópsicas. Todo ello produce agitación psicomotriz.
PSICOPATOLOGÍA DE LA PSICOMOTRICIDAD
La Observación de los gestos (mímica) y de los movimientos en general nos
proporciona una información valiosísima de cómo está el estado mental de la
persona. En cuanto a los gestos, es fácil reconocer cuando expresan tristeza,
alegría o angustia. Los pacientes deprimidos, por ejemplo, suelen tener los
movimientos enlentecidos, refieren que les cuesta caminar o vestirse
(INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ), o incluso pueden llegar a la inmovilidad total (en
el estado de ESTUPOR, como vimos antes). Los estados de ansiedad suelen
producir lo contrario, diversos grados de INQUIETUD; los pacientes mueven las
piernas si están sentados, o se tocan la cara sin cesar o se retuercen las
manos, o bien se desplazan de un sitio a otro. En el caso de los pacientes en
estado maníacos, la actividad motora puede estar muy intensificada, e incluso,
puede llegar a la AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. En este caso existe una
desorganización psíquica y motora grave; los pacientes se vuelven agresivos
para ellos mismos y para el entorno, constituyendo una urgencia psiquiátrica en
la que hay que saber proceder de la manera adecuada.
Otro aspecto práctico para la elaboración del plan de cuidados es saber
distinguir entre una CRISIS EPILÉPTICA y una CRISIS PSICÓGENA. Aunque
en su apariencia son muy similares, las primeras son de causa orgánica,
debidas a un foco epiléptico cerebral. Las segundas se producen cuando el
paciente no es capaz de afrontar algún conflicto y se comunica con su entorno
a través de movimientos, que produce de forma inconsciente aunque con cierto
control voluntario.
Seleccionamos otros síntomas psicopatológicos que os pueden interesar de
cara a la valoración de enfermería:
COMPULSIONES: son comportamientos o actos mentales de carácter
repetitivo, que la persona se siente obligada a realizar, generalmente en
respuesta a una obsesión (por Ej., lavados repetidos de manos, hasta llegar a
originarse excoriaciones en la piel, por la obsesión de contaminación). El
objetivo de este comportamiento es reducir el malestar que se experimenta o
prevenir algún acontecimiento futuro negativo (por Ej., leer todas las matrículas
de los coches para evitar que le roben el automóvil a uno).
Las compulsiones van asociadas a las obsesiones, por lo que te remitimos al
apartado del Pensamiento para una mejor comprensión.
NEGATIVISMO: en ocasiones los pacientes no quieren colaborar en
actividades cotidianas, como el hecho de comer o facilitar la toma de
constantes. Esto refleja una importante alteración del estado psíquico, que
tiene que ser valorada, interpretada y subsanada. Si no colabora
espontáneamente en lo que se le solicita pero accede a que la enfermera le
ayude, hablamos de NEGATIVISMO PASIVO (por Ej., se niega a alimentarse
pero acepta que se le de de comer manualmente); si se opone ofreciendo
resistencia, se habla de NEGATIVISMO ACTIVO (en la misma situación, el
paciente aprieta los dientes y hay que alimentarlo por otra vía, sonda
nasogástrica con sedación o por vía parenteral). Es frecuente que este síntoma
aparezca asociado a ideación delirante o en estados depresivos graves.
También existen SÍNTOMAS PSICOMOTORES que son EFECTOS
SECUNDARIOS o COMPLICACIONES de la medicación neuroléptica, aunque
afortunadamente, con los nuevos antipsicóticos (Zypresa y Risperdal entre
otros), son cada vez menos frecuentes.
DISTONÍAS AGUDAS: son espasmos musculares (crisis de eversión de los
ojos, rigidez de cuello, torsiones del tronco, etc…Puedes encontrarte con estas
situaciones en los servicios de urgencia, sobretodo en gente joven que tiene un
primer episodio psicótico y que no ha tomado previamente esta medicación.
También aparece a veces asociado al uso de antieméticos (clebopride).
Comprobarás que, a pesar de ser situaciones muy aparatosas, ceden
fácilmente con la administración de biperideno IM (Akineton, nombre
comercial).
ACATISIA: necesidad imperiosa de movimiento, de cambiar de lugar o de
postura, o de levantarse. A veces se manifiesta como incapacidad para
mantener las piernas quietas.
DISCINESIAS TARDÍAS: contracciones involuntarias de la musculatura
orofacial (movimientos de succión o masticación). A veces aparecen en
cuadros como las demencias, aún sin el uso de antipsicóticos.
A pesar de existir otros síntomas psicomotores (por ejemplo, de tipo
cualitativo), te hemos mostrado los de mayor utilidad en la valoración del plan
de cuidados para el enfermero generalista.
PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO Y LENGUAJE
Estas dos funciones psicopatológicas las presentamos juntas debido a la gran
interdependencia que existe entre ellas. La única manera de saber qué piensa
una persona es a través de lo que nos cuenta con sus palabras, con su
expresión verbal (aunque también podemos obtener mucha información de su
estado psíquico, de cómo se encuentra, a través del lenguaje no verbal, pero
ésto, lo vemos en al apartado de Psicomotricidad).
Podemos encontrar alterado el rimo del habla, bien porque esté enlentecido
como le sucede al paciente deprimido (ENLENTECIMIENTO DEL LENGUAJE);
en esta caso, notamos que le cuesta trabajo responder, aumenta la latencia de
respuesta-el tiempo que transcurre desde que le preguntamos algo hasta que
contesta-. El enlentecimiento del lenguaje es un reflejo de que hay un
ENLENTECIMIENTO DEL PENSAMIENTO. El grado extremo lo representa el
MUTISMO, en el que el paciente ni responde ni mantiene diálogo alguno; es
típico en la esquizofrenia y se corresponde con el llamado BLOQUEO DEL
PENSAMIENTO.
También puede suceder lo contrario, como en los estados maníacos, en los
que el paciente habla muy deprisa con distintos niveles de ACELERACIÓN
DEL LENGUAJE: VERBORREA, que puede llegar en su máxima expresión en
la llamada FUGA DE IDEAS (expone una idea tras otra sin ser capaz de
hacerse entender por el interlocutor).
Otras veces el lenguaje se altera porque el paciente no es capaz de asociar
con lógica una idea y otra, de tal manera que se hace difícil entender lo que
nos cuenta (PENSAMIENTO DISGREGADO); es propio de la esquizofrenia.
Cuando la inconexión de frases y palabras es total, hablamos de
PENSAMIENTO y LENGUAJE INCOHERENTE (es típico en estados febriles).
En la PERSEVERACIÓN, se repite insistente y machaconamente la misma
frase o idea.
Otros síntomas psicopatológicos a detectar son las ALTERACIONES EN LA
VIVENCIA DE PERTENENCIA DEL PENSAMIENTO. Una de las
características del pensamiento es que es un fenómeno privado (nadie sabe lo
que pensamos a menos que se lo comuniquemos cuando así lo decidamos) y
sometido a nuestro control voluntario (podemos dejar de pensar en algo con
relativa facilidad, basta con que lo deseemos). Pues bien, ambas
características pueden estar alteradas, dando lugar a la siguiente
psicopatología:
ROBO/DIVULGACIÓN O IMPOSICIÓN DEL PENSAMIENTO: en el primer
caso los pacientes perciben que los demás saben lo que están pensando de
manera directa e inmediata (suelen decir que es debido a telepatía); en el
segundo, sienten que sus pensamientos proceden de otras mentes, de tal
manera que piensan, no lo que quieren, sino lo que deciden otras personas. Es
fácil imaginar el grado de sufrimiento que esto les ocasiona, y la grave pérdida
de libertad y de intimidad que experimentan.
OBSESIONES: en este caso, lo que se pierde es el control voluntario del
pensamiento. Las obsesiones son ideas o pensamientos, imágenes o impulsos
recurrentes, absurdos y persistentes, no deseados por la persona
(egodistónicos), vividos como ideas que, aunque son reconocidas como
propias, invaden la conciencia de forma reiterada y molesta. Estas ideas
producen una gran carga de angustia, y la persona siente la imposibilidad de
controlarlas.
Las obsesiones se expresan en forma de dudas (la persona revisa una y otra
vez si ha cerrado los grifos o apagado las luces, por Ej.), escrúpulos (teme
contaminar a sus seres queridos si los toca después de haber estado en
contacto con dinero o posibles fuentes de infección, por Ej.), representaciones
o temores racionales (imagina a iconos religiosos de manera obscena, por Ej.).
Es frecuente que los pacientes realicen COMPULSIONES para aliviar la
ansiedad que les crea estas obsesiones, de manera que suelen presentarse
juntas (mira en Psicopatología de la psicomotricidad).
3. IDEAS DELIRANTES: constituyen la más importante alteración del contenido
del pensamiento y por tanto, resulta imprescindible saberlas definir, reconocer y
manejar de cara a la relación con el paciente y asegurar el éxito del plan de
cuidados. Son ideas falsas, que sobrevienen por una vía patológica y que son
irrebatibles a la argumentación lógica.
Es falsa: hay que distinguirla del simple error (por Ej., alguien desinformado
puede creer equivocadamente que el partido político en el poder es otro).
Sobreviene por vía patológica: las ideas delirantes se forman por la sucesión
de 3 etapas. El humor delirante (estado afectivo difuso en el que la persona
percibe el ambiente como amenazante, piensa que todo se refiere a él de
forma negativa), la percepción delirante (le da un significado anormal a una
percepción normal, por Ej., escucha un claxon e interpreta “viene a por mi”) y la
ocurrencia delirante (se produce una certeza súbita sin que exista ningún
estímulo que la justifique, por Ej., el paciente afirma: “de repente supe que
venía el fin del mundo”).
Es irrebatible a la argumentación lógica: resulta imposible convencer al
paciente de la falsedad de lo que piensa, por muchas explicaciones que le
demos (ésto es incluso contraproducente, ya que puede pensar que estamos
en contra suya; es muy importante saber manejar este aspecto para no romper
la buena relación con el paciente y asegurar el éxito del plan de cuidados).
Las ideas delirantes pueden ser primarias o secundarias.
IDEA DELIRANTE SECUNDARIA: en este caso la vía patológica es distinta, ya
que aparece como consecuencia de otra alteración psicopatológica (por ej., un
paciente que tiene alucinaciones auditivas, que “oye voces que le insultan” y a
continuación cree que “hay alguien que le persigue para hacerle daño”); o bien
por alguna experiencia previa (persona introvertida y desconfiada que recibe
una negativa de su jefe a una petición de aumento de sueldo, y que a
continuación comienza elaborar ideas de perjuicio). Se dice que son
psicológicamente comprensibles, es decir, si nos explican porqué han
aparecido podemos entenderlo.
IDEA DELIRANTE PRIMARIA: no se derivan de ninguna otra alteración
psicopatológica ni de experiencia previa, son psicológicamente incomprensibles
(no podemos entender como el paciente ha podido llegar a tener ese
convencimiento (decir que “soy un enviado de Dios y me ha dado una misión
de salvar el mundo”).
Las ideas delirantes se clasifican además en función de su contenido. Son tan
diversos como variados son los pensamientos: autorreferenciales (el paciente
cree que los comentarios que oye en la TV o de la gente por la calle le aluden
directamente a él), de perjuicio (cree que algo o alguien puede o quiere
perjudicarle), de persecución, de celos, de grandeza o expansivos (cree tener
poderes excepcionales), místico-religiosos, etc…
Entrevista clínica: Exploración del estado mental
Cristina O’Ferrall González, Cristina Gavira Fernández, José Manuel Romero
Sánchez
PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
La afectación de la memoria es típica de los pacientes con demencia, es el
primer dato que nos orienta. Hay 3 formas básicas de alteración. Cuando los
pacientes no son capaces de retener nueva información, suelen preguntar
varias veces lo mismo, aunque se les haya contestado apenas unos minutos
antes; por esta razón, pueden extraviar objetos personales o bien comenten
negligencias como dejar un grifo abierto o dejar la sartén en el fuego. En estos
casos, hablamos de AMNESIA DE FIJACIÓN o ANTERÓGRADA. Es muy
típico cuando se da esta situación en ancianos, que recuerden con todo detalle
acontecimientos vividos en la juventud o madurez, lo que resulta
aparentemente toda una paradoja.
En pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, la pérdida de
memoria adquiere otra forma de expresión; suelen olvidar hechos sucedidos en
su vida, anteriores al momento del accidente, y en ese caso se habla de
AMNESIA DE EVOCACIÓN o RETRÓGADA.
Si la lesión afectó a una gran parte del cerebro, pueden aparecer los dos tipos
de amnesia juntas.
Existe otra situación que se da por ejemplo, asociada a la intoxicación
alcohólica; la persona en ese estado, no es capaz de fijar la información que
sucede en ese momento, de ahí que, cuando se recupera de la borrachera, no
recuerda nada de ese periodo de tiempo. A este síntoma psicopatológico se le
llama AMNESIA LACUNAR.
La HIPOMNESIA se refiere al debilitamiento leve y progresivo, propio del
envejecimiento normal.
Hemos visto que en todos estos casos la memoria se afecta porque existe
algún daño orgánico cerebral. Sin embargo, hay otra forma de pérdida de
memoria en la que el cerebro está intacto, y la persona olvida hechos o datos
importantes sobre si misma; suele suceder frente a acontecimientos que le
producen un dolor emocional extremo, incapaz de ser procesado,
constituyéndose como un mecanismo de defensa para protegerse del mismo.
Se llama AMNESIA PSICÓGENA (por Ej., una paciente que estaba ingresada
en la Unidad de Agudos con una depresión grave, el día que era dada de alta
supo que su hijo se había suicidado; no fue capaz de dar sus datos de filiación,
había olvidado quien era como forma inconsciente de que no le afectara la
noticia).
Menos Importancia tienen la HIPERMNESIA (el paciente es capaz de recordar
una ingente cantidad de información) y los Trastornos cualitativos de la
memoria, como la FABULACIÓN (esta vez inventa recuerdos para llenar
lagunas de memoria).
PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSOPERCEPCIÓN
- Ilusiones
- Alucinaciones
La sensopercepción es un proceso cognitivo complejo, mediante el cual se
codifican los datos sensoriales (es decir, toda la información que nos llega a
través de los órganos de los sentidos), organizándolos e interpretándolos en
función de la experiencia pasada. Los síntomas psicopatológicos más
importantes son las ilusiones y las alucinaciones.
Las ILUSIONES consisten en deformar los estímulos reales percibidos. Por
ejemplo, al mirar un cielo nuboso podemos visualizar alguna imagen u objeto
conocidos (un rostro, la silueta de un animal, etc...) Otras veces, un
determinado estado de ánimo también nos puede condicionar a que
deformemos los estímulos; así sucede cuando, desagradándonos estar solos
en casa, escuchamos un ruido (quizás del vecino que camina tranquilamente
por su casa), y lo percibimos dentro de la nuestra, interpretando, atemorizados,
que haya podido entrar alguien. Estas ilusiones no tienen trascendencia
psicopatológica, suceden a personas normales. Sin embargo, en otras
ocasiones un paciente puede percibir a una persona en la ventana, cuando de
lo que se trata es de la propia cortina que la cubre.
Las que si tienen mucha importancia a la hora de hacer una adecuada
valoración en el plan de cuidados, y más básico aún, a la hora de mantener un
buen contacto en la relación con el paciente, son las ALUCINACIONES.
Consisten en hacer percepciones, con todas las características de la realidad
(forma, tamaño, color, textura, intensidad, sonido, sabor, olor, etc…), pero sin
que haya objeto alguno. Es decir, son percepciones sin objeto.
Cuando la persona dice que percibe los sonidos dentro de su cabeza
(generalmente voces), o las imágenes (sólo ve cosas al cerrar los ojos), se
habla de PSEUDOALUCINACIÓN.
Si es capaz de hacer una crítica adecuada de la falsa realidad que está
percibiendo, se habla de ALUCINOSIS.
Entrevista clínica: Exploración del estado mental
Cristina O’Ferrall González, Cristina Gavira Fernández, José Manuel Romero
Sánchez
Las ALUCINACIONES pueden darse en los cinco órganos de los sentidos:
Auditivas (el paciente suele expresarlo diciendo que “oye voces, que realmente
no existen). Visuales (en este caso percibe imágenes, objetos, personas,
animales, etc…) que tampoco existen, aunque el paciente reacciona como si
estuvieran ahí, frente a él. También pueden percibir olores o sabores
(Olfatorias y Gustativas), generalmente desagradables, que casi siempre les
lleva a pensar ideas de tipo delirante (si no recuerdas bien a qué se refiere, te
remitimos al apartado del Pensamiento). Y finalmente, las alucinaciones
pueden ser Táctiles; una variante bastante común es cuando el paciente
percibe la sensación de tener un hormigueo en la piel, “como si tuviera bichos”,
que le producen lesiones de rascado. Cuando afecta a los órganos internos, se
llaman cenestésicas (por Ej., sentir que el estómago se desplaza por el cuerpo
y se cambia de sitio).
PSICOPATOLOGÍA DEL TIEMPO Y ESPACIO, SENTIDO DEL YO Y
ESQUEMA CORPORAL
-
Desorientacion autopsiquica
Desorientacion Alopsiquica
Desorientacion autopsiquica
Miembro Fantasma
En la Dismorfofobia
Se recogen dos grandes apartados: la psicopatología de la Orientación y la del
Esquema corporal.
DESORIENTACIÓN AUTOPSÍQUICA: la más frecuente es cuando el paciente
es incapaz de proporcionar información sobre si mismo (no acierta con su
nombre, edad, domicilio, etc…). Es una pista importante de que hay un daño
orgánico cerebral (se da por Ej., en las demencias y en las intoxicaciones).
DESORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA O TEMPOROESPACIAL: la persona es
incapaz de decirnos el día, el mes, el año y en etapas más avanzadas, ni
siquiera distinguir si es de día o de noche. También puede ser incapaz de
reconocer el lugar en el que se encuentra (estas formas de desorientación
pueden aparecer juntas o aisladas).
El esquema corporal es la idea o representación interna que tenemos de
nuestro propio cuerpo. Cuando se altera encontramos distintas situaciones.
En el MIEMBRO FANTASMA el paciente percibe un miembro amputado. En los
trastornos de la conducta alimentaria existe un TRASTORNO DEL ESQUEMA
CORPORAL que hace que las personas afectadas perciban su cuerpo de
forma que les desagrada, no ajustándose a la imagen objetiva que realmente
tienen. En la DISMORFOFOBIA existe una preocupación por algún defecto
imaginario en el aspecto físico de una persona aparentemente normal.
PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD
-
Tristeza Patologica
Alegria Patologica
Ansiedad o Angustia
Anhedonia
Ambivalencia afectiva
Labilidad afectiva
Alexitimia
La afectividad es una de las funciones psicopatológicas más importantes, ya
que está relacionada prácticamente con todas las demás. Tomamos como
referencia la definición de la afectividad que dice: es el conjunto de estados que
el sujeto vive de forma propia e inmediata, que influyen en toda su personalidad
y conducta, especialmente en su expresión verbal y no verbal y que, por lo
general, se distribuyen en términos duales como alegría-tristeza,
agradabledesagradable,
etc (Bulbena 1991). Incluye a las emociones: afectos bruscos y
agudos que se acompaña de síntomas físicos (por Ej., el miedo, el placer, la
ira, la ansiedad, etc…), y el estado de ánimo o humor: afecto de instauración
más lento y estable que constituye el tono sentimental habitual y predominante
en el tiempo (por Ej., eutimia o ánimo normal, tristeza o alegría patológicas).
TRISTEZA PATOLÓGICA: es el síntoma psicopatológico central de las
depresiones. Es un estado de ánimo anormalmente bajo, que condiciona el
nivel de actividad motora (inhibición o enlentecimiento), el contenido del
pensamiento (pesimista, con baja autoestima) y otros síntomas
psicopatológicos asociados.
ALEGRÍA PATOLÓGICA: es el síntoma psicopatológico central del estado
maníaco. Es un estado de ánimo anormalmente elevado (euforia o irritabilidad),
que condiciona el nivel de actividad (inquietud, hiperactividad o agitación
psicomotora), el contenido del pensamiento (omnipotencia, exagerada
autoestima) y otros síntomas psicopatológicos asociados.
ANSIEDAD o ANGUSTIA: es una respuesta afectiva muy parecida al miedo, en
la que existe una percepción de amenaza que activa al organismo para
defenderse de esa percepción. La ansiedad no es siempre patológica, ya que
en niveles adecuados tiene carácter adaptativo y ayuda a las personas a tener
un rendimiento eficaz en sus propósitos. La ansiedad tiene un triple
componente: somático o fisiológico (temblor, sudoración, taquicardia, etc…),
cognitivo (los pensamientos y creencias asociados, de peligro, dificultad,
incapacidad…) y comportamental (afrontamiento, evitación, etc..).
Puede manifestarse de forma brusca (por Ej., en los ataques de pánico), de
forma permanente y estable (por Ej., en la ansiedad generalizada), frente a
estímulos o situaciones concretas (como por Ej., en las fobias y agorafobia) o
transformada en síntomas físicos (como sucede en las somatizaciones).
OTROS SÍNTOMAS PSICOPATOLÓGICOS: ANHEDONIA: incapacidad para
experimentar placer. Típico de los pacientes con depresión. AMBIVALENCIA
AFECTIVA: sentimientos contrarios hacia la misma persona o situación (por Ej.,
amor-odio). LABILIDAD AFECTIVA: cambios rápidos de la risa al llanto, en
poco tiempo, sin que medien estímulos que lo condicionen. ALEXITIMIA:
incapacidad para identificar o expresar los sentimientos.
PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA
-
Déficit mental
Es uno de los conceptos más difíciles de definir. Coloquialmente la inteligencia
se refiere a la capacidad mental de las personas y se mide a través del CI
(Coeficiente de Inteligencia) con una fórmula matemática:
C.I. = (Edad mental / Edad cronológica) X 100
Sin embargo, existen otras variantes de la inteligencia, que otorgan más valor a
la capacidad de manejar adecuadamente las emociones y las relaciones
interpersonales (inteligencia emocional.
Siguiendo el concepto tradicional de la inteligencia, su núcleo psicopatológico
central es el DÉFICIT MENTAL. Puede aparecer de forma temprana (base de
las Oligofrenias o Retraso mental) o bien más tardíamente (como sucede en las
Demencias).
El déficit mental en el retraso mental se mide con el CI.
En las demencias se produce una pérdida de la capacidad intelectual que ya
tenía la persona, además de otras muchas alteraciones psicopatológicas, como
por Ej., la memoria. En la pseudodemencia hay un deterioro que en apariencia
se asemeja a la demencia pero que no lo es (suelen ser depresiones, en el
anciano). La Pseudoligofrenia y el Hospitalismo son cuadros con apariencia de
retraso mental (pero que no lo son); aparecen por deprivación afectiva y/o
carencias en los cuidados básicos en la niñez.
PSICOPATOLOGÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS
-
Alimentación
Agresividad
Sexualidad
Sueño
Las necesidades básicas son también llamadas deseos, instintos o pulsiones y
constituyen la principal motivación de la conducta humana. Son patrones de
conducta congénitos, que permiten la conservación del individuo y de la
especie.
Suelen estar afectadas en casi todos los trastornos mentales, especialmente en
los de más frecuente presentación clínica (trastornos depresivos y de ansiedad,
de la conducta alimentaria, adicciones, etc…) de ahí la importancia de su
conocimiento para el enfermero generalista. Se incluyen como necesidades
básicas las siguientes: ALIMENTACIÓN, AGRESIVIDAD, SEXUALIDAD,
SUEÑO.
La valoración de la Conservación de la propia vida es un aspecto de suma
importancia en los pacientes con problemas psiquiátricos, ya que con
frecuencia existe una tendencia a la autoagresividad y es imprescindible saber
detectarlo. Un paciente puede hacerse daño a si mismo de muchas maneras
distintas; desde autoprovocarse daño corporal sin comprometer su vida
(AUTOLESIONES), a desear eliminar alguna parte de su propio cuerpo
(MUTILACIONES) o bien querer quitarse la vida (SUICIDIO). En ocasiones, las
acciones que realiza el paciente con apariencia de intentar suicidarse, no están
dirigidas realmente a conseguirlo, si no que suponen una llamada de atención
de su entorno (VELEIDAD SUICIDA o PSEUDOSUICIDIO). Otras veces, se
presentan circunstancias fortuitas que impiden que logre su finalidad de acabar
con su vida (SUICIDIO FRUSTRADO). En otras ocasiones los pacientes dejan
de cuidar de si mismos como una manera pasiva de dejarse morir
(CONDUCTAS PARASUICIDAS, por Ej., un diabético, con un estado depresivo
no claramente manifiesto que comete excesos continuos con la dieta y abusa
del alcohol). Otra forma de no cuidar de si mismo es cuando los pacientes se
exponen a circunstancias climatológicas adversas o no eligen la ropa adecuada
para protegerse en cada estación del año (INDIFERENCIA CONDUCTUAL).
Con respecto al suicidio hay que ser muy cautelosos y nada más detectéis
cualquier comentario alusivo, será comunicado al psiquiatra para que sea éste
quien proceda a su exploración. No hay que menospreciar ningún tipo de
comentario referente a la idea de querer hacerse daño.
En cuanto a la Psicopatología de la alimentación, estos son los síntomas:
BULIMIA (como síntoma psicopatológico, no confundir con el trastorno de la
conducta alimentaria Bulimia Nerviosa): aumento exacerbado del hambre (por
ansiedad, por ej.)
DIPSOMANÍA: tendencia irresistible al abuso de bebidas, de forma transitoria.
ANOREXIA (como síntoma psicopatológico, no confundir con el trastorno de la
conducta alimentaria Anorexia Nerviosa): disminución o pérdida total del
apetito, acompañada a veces de repugnancia por los alimentos.
SITIOFOBIA: negación a comer por temor a las consecuencias que pudieran
derivarse (por Ej., el paciente solo come alimentos preparados por él para
evitar su falsa creencia de ser envenenado).
DISOREXIAS TRANSITORIAS: fuerte patencia de alimentos concretos (por Ej.,
en el embarazo).
PICA: ingestión de sustancias no alimentarias (caliza, tierra, etc…)
RUMIACIÓN: regurgitación repetida de los alimentos (por Ej., en la anorexia
nerviosa).
ATRACÓN: ingestión de una gran cantidad de alimento, de alto contenido
calórico, en poco tiempo y con la sensación de pérdida de control (por Ej., en la
bulimia nerviosa).
VÓMITO AUTOINDUCIDO: vómito autoprovocado con la intención de
compensar un atracón (por Ej., en la bulimia nerviosa).
En la Psicopatología de la agresividad se tendrán en cuenta dos aspectos: la
Autoagresividad (ya se ha comentado en la conservación de la propia vida) y
la Heteroagresividad, cuando existe un riesgo potencial o real, o se ha llevado
a cabo cualquier tipo de agresión con el entorno. En salud mental, valorar este
aspecto es fundamental, ya que constituye la base de la planificación de
cuidados en el área de la SEGURIDAD, en la que los pacientes pueden atentar
contra su propia vida con resultado de muerte, o contra la de los demás.
Una persona puede agredir a otra con una conducta verbal amenazante o con
hostilidad, o bien con una conducta abiertamente agresiva, produciendo
lesiones físicas. A veces no existe esta intención por parte del paciente
pudiendo no poder controlar su conducta violenta o agresiva (por Ej., en la
agitación psicomotriz cuando está alterad la conciencia). Existen algunos
indicios que avisan de esta posibilidad; elevar el tono de la voz, mirada
amenazante, proferir insultos o golpes en el mobiliario, etc…Para saber cómo
manejar estas situaciones, te remitimos al Protocolo de contención mecánica.
Psicopatología del sueño: los síntomas psicopatológicos más frecuentes son
el insomnio y la hipersomnia.
INSOMNIO: dificultad para iniciar o mantener el sueño y/o la falta de sueño
reparador. Puede ser Primario: la persona se preocupa excesivamente por las
dificultades que puede tener para dormir al llegar la noche, provocándose cada
vez una mayor tensión que le impide realmente dormir. Secundario a causa
orgánica (por Ej., la persona no puede dormir por dolor) o a causa psíquica (en
este caso no duerme debido a un problema de ansiedad o depresivo).
Según el momento de aparición del insomnio, este puede ser de Conciliación
(incapacidad para iniciar el sueño, generalmente por preocupaciones), Medio
(despertar a mitad de noche, asociado casi siempre a depresiones reactivas) o
Entrevista clínica: Exploración del estado mental
Cristina O’Ferrall González, Cristina Gavira Fernández, José Manuel Romero
Sánchez
Tardío (la persona se desvela poco antes del amanecer, típico de la depresión
endógena).
HIPERSOMNIA: excesiva somnolencia diurna, debida a enfermedad orgánica
(por Ej., una diabetes mal controlada), a otro trastorno mental (por Ej., a
depresión) o bien puede aparecer como un mecanismo de evasión de
problemas o dificultades.
Psicopatología de la sexualidad: la respuesta sexual humana comprende
una serie de fases o etapas en cada una de las cuales se producen cambios
psíquicos y fisiológicos, con sutiles diferencias entre el hombre y la mujer:
Puede haber psicopatología porque se altere cada una de las fases de la
respuesta sexual: trastorno del deseo sexual, de la excitación, del orgasmo y
trastornos por dolor al mantener relaciones sexuales.