A011 Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR Sol·licitud de participació: XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR Dnª./D. Sra./Sr. domicilio domicili localidad localitat correo-e correu-e DNI / NIE DNI / NIE Nº. Núm. CP CP planta planta teléfono telèfon puerta porta Expone / Exposa Que conoce las bases del XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR “Alternactiu”, convocada por la Concejalía de Juventud del Ayuntamiento de Elche y que se encuentran en las páginas webs: www.elche.es o en http://www.elchejuventud.es/, sección Ocio & Cultura, programa Alternactiu, apartado Teatro. Que coneix les bases de la XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR “Alternactiu”, convocada per la Regidoria de Joventut de l'Ajuntament d'Elx i que es troben en les pàgines webs: www.elche.es o en http://www.elchejuventud.es/, secció Oci & Cultura, programa Alternactiu, apartat Teatre. Que reúno todos los requisitos exigidos en las bases, y que remito toda la documentación exigida en las mismas, en un sobre adjunto, que contiene: Que reunisc tots els requisits exigits en les bases, i que remet tota la documentació que s'hi exigeix, en un sobre adjunt, que conté: Fotocopia del DNI/NIE del representante del grupo. Fotocòpia del DNI/NIE del representant del grup. Un pase o ensayo de la obra a representar en DVD. En el caso de no adjuntar el DVD, señalar enlace al video en Youtube, Dropbox, etc. (La grabación se puede realizar con el móvil). Una representació o assaig de l'obra en DVD. Si no hi adjunteu el DVD, assenyaleu l'enllaç al video en Youtobe, Dropbox, etc. (L'enregistrament es pot realitzar amb el mòbil). Solicita / Sol·licita La inscripción para poder participar en el XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR del programa “Alternactiu”, que organiza el Ayuntamiento de Elche a través de la Concejalía de Juventud. La inscripció per a poder participar en la XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR del programa “Alternactiu”, que organitza l'Ajuntament d'Elx a través de la Regidoria de Joventut. Firma / Signatura Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente. Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent. 02/03/2016 A011 Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR Sol·licitud de participació: XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR Datos de identificación a efectos de notificación / Dades d'identificació a l'efecte de notificació Dnª./D. Sra./Sr. domicilio domicili localidad localitat DNI / NIE DNI / NIE Nº. Núm. CP CP Planta Planta puerta porta provincia província teléfono ó il mòbil telèfon teléfono fijo telèfon fix fecha de nacimiento data de naixement correo-e 1 correu-e1 correo-e 2 correu-e 2 Datos artísticos / Dades artístiques nombre artístico del grupo nom artístic del grup localidad localitat título de la obra títol de l'obra autor/a de la obra autor/a de l'obra director/a director/a número de componentes nombre de components edad edat duración en minutos durada en minuts teléfono telèfon fecha de producción data de producció necesidades técnicas de la obra (de las disponibles en el Gran Teatro) necessitats tècniques de l'obra (de les disponibles en el Gran Teatre) sinopsis de la obra sinopsi de l'obra Ficha técnica / Fitxa tècnica En caso de no adjuntar DVD con la obra, señalar enlace al vídeo (youtube, dropbox, etc.) Si no adjunteu víde DVD amb l'obra, assenyaleu l'enllaç al vídeo (youtube, dropbox, etc.) Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente. Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent. 02/03/2016 A011 Solicitud de participación: XVII MARATÓN DE TEATRO AMATEUR Sol·licitud de participació: XVII MARATÓ DE TEATRE AMATEUR Reparto de la obra / Repartiment de l'obra nombre /nom edad /edat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Declaración / Declaració Declaro expresamente que todos los datos señalados son ciertos. En el caso de ser ganador de algún premio remunerado económicamente, me comprometo a entregarles la hoja de domiciliación de los datos bancarios, debidamente cumplimentada. Declare expressament que totes les dades assenyalades són certes. Si guanye algun premi remunerat econòmicament, em compromet a lliurar-los el full de domiciliació de les dades bancàries, degudament emplenat. Firma / Signatura Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, podrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente. Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent. 02/03/2016