Crisis de pánico - salud mental de Extremadura

Guías Clínicas en Atención Primaria
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Crisis de pánico
26/01/2004 Guías Clínicas 2004; 4 (3)
Elaborada con opinión de expertos y revisión posterior por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Autor: Martínez Matías, Mª Rosario (*). Alonso Gómez, Francisco (**). Rodríguez Alcalá,
Francisco Javier (***) Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
(*) C.S. Sta. Mª de Benquerencia. Toledo
(**) C.S. de Almagro. Ciudad Real
(***) Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo. INSALUD- España
Contenido:
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¿De qué hablamos?
¿A quién afecta?
¿Cómo lo diagnosticamos?
¿Cómo se tratan?
¿De qué hablamos?
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Enfermedad cuya principal manifestación es la aparición brusca, inesperada y con
frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensión (miedo a morir, enloquecer
o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somáticos como disnea, palpitaciones y
vahídos.1
Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo en menos de 10 minutos
resolviéndose en 20-30 minutos.1-4
Estas crisis, al repetirse periódicamente ocasionan en el paciente una gran limitación en el
desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una
ansiedad anticipatoria.1,2
Muchos de estos pacientes presentan además agorafobia: presencia de múltiples y variados
temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el
hogar, miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en situaciones en las
que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a
que aparezca una crisis de angustia , lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez más
sus actividades.5,6 No obstante también se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad
clínica en sí misma, pudiéndose recurrir a ella aún en ausencia de crisis de angustia
(Agorafobia sin trastorno de pánico- F40.00)
¿A quién afecta?
La prevalencia de esta enfermedad oscila entre 1.5 y 3.5% de la población general 4,5. La edad media
de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. 13
La incidencia es mayor en mujeres 2/1 respecto a varones. 1,2,4-7
Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%)
o alcoholismo (35%)2,4,5. Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio 1,5.
Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser
diagnosticados de forma precisa durante varios años.
¿Cómo lo diagnosticamos?
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El diagnóstico específico de Trastorno de Angustia o de Pánico debe ser considerado siempre en
aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con síntomas
vegetativos de etiología orgánica desconocida.
Se diagnosticará un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del
DSM IV). 2,4,8
A. Presencia de 1 y 2
1) Crisis de pánico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo
intenso o malestar, en el cual 4 (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan rápidamente y
alcanzan un máximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:
Síntomas autonómicos
Palpitaciones
Sudación
Temblores o sacudidas de los hombros
Sequedad de boca
Síntomas en el pecho y abdomen
Dificultad para respirar
Sensación de ahogo
Dolor o malestar en el pecho
Nauseas o malestar abdominal
Síntomas relacionados con el estado
mental
Sensación de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento
Despersonalización o desrealización
Miedo de perder el control, volverse
loco o muerte inminente.
Miedo a morir
Síntomas generales
Sofocos o escalofríos
Sensación de entumecimiento u
hormigueo
Síntomas de tensión
Tensión muscular o dolores y
parestesias
Inquietud y dificultad para relajarse
Sentimiento de estar "al límite"o bajo
presión o de tensión mental
Sensación de nudo en la garganta o
dificultad para tragar
Otros síntomas no específicos
Respuesta de alarma exagerada a
pequeñas sorpresas o sobresaltos
Dificultad para concentrarse o
sensación de tener la mente en blanco,
debido a la preocupación o ansiedad
Irritabilidad persistente
Dificultad para cociliar el sueño
2) Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1o más de los
siguientes síntomas:
•
•
•
Miedo persistente a tener una nueva crisis
Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el
control, tener una crisis cardiaca o volverse loco).
Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis.
B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo).
C. Las crisis de pánico no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
una enfermedad médica
D. Las crisis de pánico no son debidas a otra enfermedad mental
¿Cómo se tratan?
A. Tratamiento inmediato
El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam
0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso, 2,6. Además se usarán
medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo,
técnicas de relajación...).
B. Tratamiento de mantenimiento
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Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinación de ambos tratamientos
ha demostrado ser más eficaz que por separado en la fase de mantenimiento.3,9
1.
FARMACOTERAPIA
I.
ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
o
o
II.
Fármacos de primera elección. 10-14,17
Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolíticas, por
tanto mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.
ADT (Antidepresivos tricíclicos).10,13,14,-16,18
o Similar eficacia a los anteriores
o Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y
anticolinérgicos.
Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento
de la depresión, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto terapéutico
deseado. (Tabla 1). Estos fármacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo
que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolíticos
como las benzodiacepinas. (Tabla 2).2-4,6,7,10-18
III.
IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa).
o
o
IV.
Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos.
Mayor precaución en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la
necesidad de restricciones dietéticas.2-4,6
BZD (Benzodiacepinas).
o
o
o
o
o
o
o
No son fármacos de primera línea.
Se usan en la fase aguda por su rapidez de acción y en las primeras
semanas del tratamiento con antidepresivos.2-6,10
Usar con precaución por su alto riesgo de dependencia.
Reducción gradual para evitar síndrome de abstinencia.
No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias.
Las más utilizadas: Alprazolam (Tabla 3), Clonacepam [Inicio: 0,250,5mg/ 8h // Mantenimiento: 1-3 mg/día], Loracepam [Inicio:0,5-1 mg/8h
// Mantenimiento: 2-6mg/día]
Reducción gradual: 20% cada 15 días.6
TABLA 1. DOSIS FARMACOLÓGICAS RECOMENDADAS
Dosis inicial recomendada (mg)
Rango terapéutico (mg/día)*
ISRS
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina ∗∗
Sertralina
5-10
25-50
10
25
20-80
50-300
20-50
50-200
ADT
Imipramina ***
Clomipramina
10
10
50-300
25-250
∗ Reducción gradual: ISRS: 30% cada 15 días; ADT: 25mg cada 15 días
** La dosis de máxima eficacia son 40 mg/día. Contraindicada en menores de 18 años
*** Imipramina: ir subiendo 10mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar efecto
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TABLA 2. PAUTA TERAPÉUTICA CON ALPRAZOLAM
Día
Dosis diaria
Desayuno
Comida
Cena
1º y 2º
1.5 mg
0.5
0.5
0.5
3º y 4º
2.0 mg
0.5
0.5
0.5
5º y 6º
2.5 mg
1
0.5
1
7º y siguientes
3.0 mg
1
1
1
1.5
1.5
2
2
Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:
3ª semana
4.5 mg
1.5
Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:
4ª semana
6 mg
2
- Aumentar la dosis hasta la desaparición total de la crisis.
- Dosis máxima recomendable 10mg
- Reducción gradual máxima de 0.5 mg de Alprazolam cada semana.
- Alternativa: Alprazolam retard 0.5mg/12h. Dosis habitual de mantenimiento: 5-6mg/día.
2.
PSICOTERAPIA: Terapia cognitivo-conductual.
•
Establecer y mantener una confianza terapéutica. Ofertar una disponibilidad por parte de
los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las
recaídas.
Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus
sentimientos de miedo no son peligrosos y además son pasajeros. Podemos complementar
nuestra actuación entregando consejos de actuación por escrito [Consejos para el
autocontrol en las crisis de pánico].
Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que
debe atribuir una puntuación según el grado de ansiedad experimentada.
Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribirá emociones, pensamientos y
comportamientos que lleva a cabo. Así pone en evidencia la relación de éstos durante la
crisis.
Entrenamiento en manejo de los síntomas, con enseñanza de técnicas de relajación y
aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.
Técnicas de exposición progresiva:
•
•
•
•
•
o
o
•
•
•
en imaginación: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que
siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse
y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%.
In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita.Se
discuten luego en cada sesión los progresos y dificultades y se lleva un registro de
evaluación.
Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recaída.
Educar a los miembros de la familia sobre actuación en futuras crisis.
Notas:
•
Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnóstico y cambiar
el tratamiento.3,7
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•
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El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos años después de la desaparición de
las crisis de pánico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de
forma progresiva.3,6,7 (Tabla 2).
Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatología debe
realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses. 6 Es aconsejable utilizar el
tratamiento que había sido eficaz anteriormente.
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