Metas internacionales de seguridad del paciente

METAS INTERNACIONALES
DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
DR JOHN DOUGLAS CONTRERAS GUERRA
Mg gestión y metodología de la calidad
asistencial FAD-UAB
1995: JC: INICIO BASE DE DATOS EVENTOS CENTINELA
1999: ERR IS HUMAN
2002: JC: PRESENTA METAS NACIONALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE.USA
2004: JC ANALISIS BASES DE DATOS EVENTOS CENTINELA
2005: SE CREA LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
OMS, OPS, JC
2006: JC METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
2007: OMS: 9 SOLUCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
2013: SE ADICIONA UNA META NUEVA :“CLINICAL ALARM SAFETY”
MANUAL DE ESTANDARES INTERNACIONALES
SECCIONES
1. ESTANDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
2. ESTANDARES DE GESTION
3. METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
METAS INTERNACIONALES
1.
2.
3.
4.
IDENTIFICAR CORRECTAMENTE LOS PACIENTES
MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
GARANTIZAR CIRUGIAS EN EL LUGAR CORRECTO, CON EL
PROCEDIMIENTO CORRECTO Y AL PACIENTE CORRECTO
5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA
SALUD
6. REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAIDAS
1. IDENTIFICAR CORRECTAMENTE LOS
PACIENTES
OBJETIVO: Identificar de manera confiable a la persona a quien se le esta
realizando el tratamiento o servicio
Existencia de un procedimiento de dos identificadores que se debe utilizar
al menos en:
• Antes de administrar medicamentos, sangre o hemoderivados
• Antes de extraer sangre u otras muestras para análisis clínicos
1. IDENTIFICAR CORRECTAMENTE LOS
PACIENTES
RECOMENDACIONES:
• Nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de identificación,
fotografía del paciente y código de barras
• Uso de pulseras
• Identificación cabecera ó pie de cama
2. MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
OBJETIVO: Prevenir errores por órdenes verbales o telefónicas
Existencia de un procedimiento para recibir órdenes o resultados de
pruebas críticas tanto verbales como telefónicas:
• Recibir, escribir y repetir en voz alta la orden
• Repetir la orden en voz alta y esperar confirmación antes de ejecutarla
• En casos de emergencia se repite la orden y se conformará verbalmente
2. MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
RECOMENDACIONES:
MEDICAMENTOS
• Repetir nombre y dosis
• Evitar abreviaturas
• Evitar transcripciones
• Escribir el nombre, dosis, concentración, frecuencia, vía, cantidad y
duración de la medicación
• Firmar, fechar y anotar la hora en que se recibió la orden
• La persona que prescribió debería verificar, firmar, y fechar la orden en
un plazo no mayor a 24 hrs
• Limitar el número de personas para dar órdenes telefónicas y asegurar
que conocen el procedimiento
3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
OBJETIVO: Prevenir errores de medicación con medicamentos de alto
riesgo
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO:
• Electrolitos concentrados
• Citotóxicos
• Medicamentos Radioactivos
• Insulinas
• Anticoagulantes
3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
RECOMENDACIONES:
• Retirar las soluciones de electrolitos concentrados de las unidades de
hospitalización
• Estandarizar y limitar el número de medicamentos concentrados
disponibles en la organización
• Manejo especial en farmacia
• Etiquetarlos
4. GARANTIZAR CIRUGIAS EN EL LUGAR,
PROCEDIMIENTO, Y PACIENTE CORRECTOS
OBJETIVO: Prevenir errores de procedimientos, lugares y pacientes
incorrectos
RECOMENDACIONES
• PROTOCOLO UNIVERSAL:
 Verificación del procedimiento quirúrgico
 Marcación del sitio de intervención
 Pausa:
 Identidad del paciente
 Sitio de intervención
 Procedimiento a realizar
DOCUMENTELO
4. GARANTIZAR CIRUGIAS EN EL LUGAR,
PROCEDIMIENTO, Y PACIENTE CORRECTOS
5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
OBJETIVO: Prevenir y controlar las infecciones causadas por la atención en
salud
• Un proceso multidisciplinario enfocado a reducir el riesgo de
infecciones nosocomiales
• Cumplir normas universales y guías de lavado de manos
• Implementar un programa efectivo para la higiene de manos
5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
RECOMENDACIONES:
• Capacitación que incluya a personal no asistencial: Aseadoras,
mantenimiento, etc.
• Priorizar el programa de prevención de infección nosocomial
• Comunicar al personal asistencial
• Realización correcta del lavado de manos
5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
6. REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL
PACIENTE POR CAUSA DE CAIDAS
OBJETIVO: Evaluar y mitigar el daño por caídas de los pacientes
• Implantar un plan para reducir riesgos, incluyendo la evaluación inicial y
las reevaluaciones posteriores
• Evaluar su efectividad
6. REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL
PACIENTE POR CAUSA DE CAIDAS
RECOMENDACIONES:
• Recoger información sobre la historia de caídas y consumo de
medicamentos y alcohol
• Realizar valoración del equilibrio y la marcha, así como soportes
utilizados por el paciente para desplazarse
• Desarrollar un sistema de reducción del riesgo de caídas, basado en
políticas y procedimientos asociados