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PSYKHE
Copyright 2005 by Psykhe
2006
,
Vol
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1
5,
Nº1
,
57
6
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Potencialidades y Obstáculos de la Prevención de la Depresión en
Niños y Adolescentes
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Félix Cova, Bárbara Aburto, María José Sepúlveda y Mariela Silva
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Históricamente, la investigación respecto de las posibilidades de prevenir el desarrollo de psicopatología ha sido
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Palabras Claves:prevención, depresión en niños, depresión en adolescentes.
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La correspondencia relativa a este artícu
lo debe ser dirigida a
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ción en población adulta, donde las probabilidades
culturales al momento de derivar inferencias a nues-
de que hayan existido episodios previos es alta. En
tra realidad (Muñoz, P
enilla & Urizar, 2002)
niños y adolescentes esta distinción no es tan rele-
Previamente, es necesario presentar algunos al-
vante y es más probable que la prevención de un
cances respecto al concepto de prevención en
episodio coincida con la prevención de un primer
psicopatología, dada la confusión a que se presta
episodio.
por sus distintas acepciones.
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Conceptualización y Clasificación
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Los trastornos depresivos corresponden a trasLa conceptualización clásica de la prevención
tornos comunes e incapacitantes, cuya incidencia
distingue tres niveles:prevención primaria, cuyo
sufre un incremento particularmente luego de la pu-
objetivo es reducir la aparición del trastorno (inci-
bertad, lo que ha motivado un interés creciente en
dencia);prevención s
ecu
nd
aria, cuyo objetivo es
desarrollar estrategias que permitan enfrentar
detectar lo más precozmente posible la aparición
anticipatoriamente este incremento interviniendo en
de un trastorno y disminuir su impacto;preven-
niños y adolescentes (Muñoz, Le, Clarke & Jaycox,
ción t
erciaria, que hace referencia a las interven-
2002). Un factor que ha contribuido a este interés
ciones encaminadas a disminuir las repercusiones
son los estudios que sugieren que un primer episo-
negativas de la enfermedad una vez desarrollada -
dio depresivo hace más vulnerable a la persona para
rehabilitación- (Commission on Chronic I
llness,
el desarrollo de episodios posteriores. Existe alguna
1957
). Esta conceptualización, pese a sus méritos,
evidencia de que el primer episodio depresivo apa-
no distingue claramente entre prevención y trata-
rece más correlacionado con la existencia de
miento. En 1994, el I
nstitute of Medicine de EEUU
estresores psicosociales en la vida de la persona
decidió acotar el concepto de prevención a las es-
que los posteriores, lo que indica que este incre-
trategias destinadas a evitar el desarrollo de un
mento de la vulnerabilidad podría estar mediado por
trastorno, y propuso una nueva clasificación con
un proceso de sensibilización biológica (Brown,
dos grandes categorías fundamentales:
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Harris & Hepworth, 1994;
Post & W eiss, 1998).
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, dirigidas a grupos de la población cuyo riesgo
mente, la mayoría de estas investigaciones se han
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desarrollado en el ámbito escolar, por su carácter
desarrollar
el
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psiquiátrico
es
significativamente mayor al promedio de la pobla-
estratégico para el desarrollo de acciones preventi-
ción en general, e int
ervencio
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ivasin-
vas en niños y adolescentes (Organización Mundial
d
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,
dirigidas a individuos con riesgo por pre-
de la Salud, 1993). En la Tabla 1 se presentan gran
sentar ya síntomas, pero que no alcanzan a cumplir
parte de las principales investigaciones respecto a
los criterios de alteración mental.
Esta segunda clasificación ha tenido una importante acogida en la medida que permite distinguir
programas de prevención universal de la depresión
publicadas hasta hoy, y en la Tabla 2, las de programas preventivos específicos.
entre prevención (evitar un trastorno) y otras formas de intervención (una vez que el trastorno ya se
ha presentado). Es esta conceptualización la que se
sigue en el presente artículo. No obstante, igual-
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Los programas preventivos que se han desarro-
plo, no es claro si la prevención corresponde a evi-
llado comparten varios elementos en común. En ge-
tar un episodio de un trastorno, ya sea un primer
neral, tienen su fundamento en las teorías cognitivo-
episodio o uno posterior, o sólo a la primera situa-
conductuales de la depresión y emplean las estrate-
ción, lo que restringiría excesivamente el concepto
gias y técnicas desarrolladas desde este enfoque
(Gillham, Shatté & Freres, 2000). Este tema es parti-
para el tratamiento de la depresión (Seligman, Reivich,
cularmente relevante para los programas de preven-
Jaycox & Gillham, 1995). El tratamiento cognitivo-
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Programas universales de prevención de depresión en niños* y adolescentes
Tabla 1
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
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5 sesiones
Pennsylvania PENN.
trastorno afectivo.
depresión CES-D que
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(Gillham & Reivich,
estabilidad negativa)
pesimista (dimensión
estilo explicatorio
años en relación al
Muestra total: 231
14.4
promedio:
promedio:
no
severos).
mejores
actitudes
estilos explicativos.
disfuncionales y
ranza,
También menor desespe-
particular,
trastornos depresivos, en
d e f u n c i o n ami e n t o .
explicatorio optimista.
así como en el nivel
dencia
tación.
los 12 meses.
de
trastorno depresivo,
sivos (también una ten-
parental, y mejor adap-
trastornos depresivos a
tasa
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de síntomas y de
síntomas ansiosos y depre-
prensión del trastorno
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Edad
Niños en el programa
40 participantes
Edad
Grupo de prevención
mitad grupo control)
(aproximadamente la
años.
Participantes de 13-18
presenta una
lectura)
Estudiantes de primer
año de Collage
miliar.
presencia de conflicto fa-
de síntomas depresivos y
Sujetos con alto puntaje
10 sesiones
Adaptación del PENN
Yu & Seligman (2002)
influyente.
de J
aycox et al., (1994), que constituye una referencia fundamental por el impacto que ha tenido, y el de Beardslee et al. (1997), también muy
Todos los estudios de la Tabla corresponden a ensayos controlados aleatorios. Fueron catalogados por Merry et al., (2003) como de alta calidad metodológica de acuerdo a los criterios
de Moncrieff et al. (2001), excepto el
a
los
depresiva y hasta tres
sintomatología
2 años
seguimiento hasta
*Se usa “niños” en forma genérica
grupo control)
(en comparación con
en el post-test y
indica la muestra total)
Resultados
(18 programa
excepto cuando se
multicomponente y 18 de
el de lectura.
Muestra total: 36 familias
grupos controles,
Se observaron efectos
pantes en el programa
multicomponente y 24 en
76 participantes
69 participantes
niños partici-
Participantes de 8-15
años. 28
considerar los de
de prevención, sin
Estudiantes de 9º y 10º
grado
6º
(participantes en grupos
y
Estudiantes
grado.
Participantes
5º
trastorno depresivo.
torno
mental.
no reunían todos los criterios para diagnóstico de
BDI y que no cumplían
criterios de ningún tras-
de trastorno mental
en
actual.
19
familiar
a
CES-D pero que
afectivo, con puntaje alto
menor
puntaje
en escala
Estilo
con
vado en Cuestionario de
Explicativo,
Sujetos hijos de padres con
diagnóstico de trastorno
Sujetos con puntaje ele-
15 sesiones de 1 hora.
6 sesiones individuales
no cumplen criterios
de
Curso de Afrontamiento
del Estrés.
Proyecto Apex .
Clark
e et al. (2001)
8 sesiones
Seligman et al. (1999)
a
cia de conflicto
presen-
depresivos y
diagnóstico
con
Sujetos hijos de padres
alto en escala de
Sujetos con alto
puntaje de síntomas
ción participantes
Sujetos con puntaje
dos sesiones de lectura.
programa control fue de
reuniones familiares. El
padres, con los niños y
reuniones con los
nente, que considera
Programa multicompo-
Beardslee et al. (1997)
Criterio de identifica-
10 sesiones
miento del Estrés.
ción
Curso de Afronta-
Programa de
Prevención
Programa de interven-
Clark
e et al. (1995)
J
aycox et al. (1994)
Estudio
Programas de prevención de depresión específicos (selectivos o indicados) en niños* y adolescentes
Tabla 2
60
COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
conductual de la depresión busca que la persona
61
interrupción de pensamientos; autoinstrucciones
desarrolle ciertas habilidades y formas de comporta-
(Essau, 2004). Sólo excepcionalmente, los progra-
miento que reducirían la experiencia depresiva. Dada
mas toman como foco explícito, aparte del entrena-
la efectividad que ha demostrado esta forma de tra-
miento en técnicas cognitivo-conductuales, temas
tamiento, se ha supuesto que estas habilidades y
relacionados con las preocupaciones propias de la
comportamientos podrían ser enseñados, en forma
niñez y adolescencia (por ejemplo, Shochet et al.,
de talleres grupales, antes de que la persona se de-
2001).
prima, permitiendo así evitar que se desarrolle una
depresión (Clarke, Hawkins, Murphy, Sheeber,
Lewinsohn & Seeley,1995; Muñoz, 1998).
Con esta base clínica, los programas se han cen-
Efectividad de Programas Universales y
Esp
ecí
ficos
trado en desarrollar factores protectores a nivel in-
La primera publicación de importancia de pro-
dividual, fundamentalmente de tipo cognitivo, con
gramas universales de prevención fue realizada por
poca consideración de otros factores psicosociales.
Clark, Hawkins, Murphy y Sheeber en 1993. Sin em-
Entre sus bases teóricas más relevantes están las
bargo, se trataba de programas muy breves (3 sesio-
teorías de la depresión de Beck, Lewinshon y
nes), y no mostró resultados significativos. En la
Seligman (Clark & Lewinsohn, 1995; Muñoz, 1998;
última década se han realizado varias investigacio-
Seligman, Schulman, De Rubeis & Hollon, 1999). Sólo
nes, con resultados contradictorios, como se obser-
algunos pocos programas han considerado inter-
va en la Tabla 1. El meta–
análisis de Merry, Mc Dowell,
venciones adicionales al taller con los niños o ado-
Hetrick, Bir y Muller (2003), consideró sólo tres de
lescentes. Los que han hecho esto, básicamente han
éstas (Cardemil, Reivich & Seligman, 2002; Spence,
considerado talleres para padres, en general muy
Sheffield & Donovan, 2003; Quayle & Dziurawiec,
breves -de 3 sesiones aproximadamente- (Beardslee
2001) y no encontró efectos significativos. Sin em-
et al., 1997; Clarke et al., 2001). Una excepción a esta
bargo, deben destacarse dos estudios posteriores a
tendencia la constituyen algunos programas de for-
este meta–
análisis, metodológicamente bien diseña-
talecimiento de competencias parentales (Hawkins,
dos, que muestran efectividad de programas pre-
Catalano, Kosterman, Abbott & Hill, 1999) y de vin-
ventivos universales en adolescentes escolares
culación madre-hijos, en particular, con hijos de ma-
(Merry, Franz, Mc Dowel, Wild, Bir & Cunliffe 2004;
dres con depresión (Harrington, 2002). Con una pers-
Pö
ssel, Horn, Groen & Hautzinger, 2004). En el pri-
pectiva más social, en algunos países se ha optado
mero de estos estudios se encontraron efectos cla-
por fortalecer centros de cuidados extraescolares y
ros y sostenidos por 18 meses de un programa pre-
mejorar la calidad de los programas en ellos
ventivo en estudiantes de 13 a 15 años, en un dise-
implementados, con el objetivo, entre otros, de pre-
ño que consideró un grupo control placebo (es la
venir trastornos psicopatológicos en los niños y
primera investigación bien diseñada que considera-
jóvenes (Essau, 2004).
ba un grupo control activo y no sólo pasivo, mos-
Los talleres de los programas centrados en los
trando que los resultados no son explicables sólo
niños y/
o adolescentes están, habitualmente,
por la presencia de una intervención inespecífica,
manualizados, configurando protocolos sistemáti-
sino que el programa aplicado tiene un rol importan-
cos que permiten su replicación y la capacitación de
te). El estudio de Pö
ssel et al. (2004) aplicó un pro-
los facilitadores. Los manuales desarrollados por el
grama preventivo en escolares de 8ºaño y mostró
equipo ligado a la Universidad de Pennsilvania y a
un efecto preventivo en el seguimiento de seis me-
la obra de Martin Seligman han sido particularmente
ses. Por otro lado, algunos estudios también han
influyentes, en especial el Programa PENN (Reivich
mostrado que resultados inicialmente positivos, de
& Seligman, 1992). En general son programas bre-
programas preventivos universales, se diluyen cuan-
ves, con un promedio de alrededor de diez sesiones.
do se consideran seguimientos largos (Spence,
Con distintos énfasis, los talleres, en general, están
Sheffield & Donovan, 2005).
destinados a la enseñanza y entrenamiento en estra-
Las investigaciones de programas específicos
tegias y técnicas como las siguientes: aumento de
muestran una tendencia más clara a presentar resul-
las actividades placenteras; entrenamiento en habi-
tados positivos, como se puede observar en la Ta-
lidades sociales; automonitoreo y autorrefuerzo;
bla 2, lo que es corroborado por el meta–
análisis de
entrenamiento en resolución de problemas; entre-
Merry et al. (2003). Este meta–
análisis estimó el “
nú-
namiento en relajación; reestructuración cognitiva;
mero necesario a tratar”en 8. Esto significa que se
COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA
62
requiere intervenir a 8 participantes para obtener efec-
des estadísticas de demostrar su efectividad, dada
to preventivo en alguno, lo que muestra el atractivo
la mayor visibilidad del efecto preventivo en un gru-
que pueden tener estas intervenciones en términos
pos de riesgo, y serían, por tanto, más útiles en la
de salud pública. La investigación que mostró ma-
fase actual en que se encuentra la investigación en
yor efectividad, considerando un seguimiento de 12
el área (Muñoz et al. 2002); sin embargo, otros auto-
meses, fue la de Clarke et al. (2001). Este programa,
res señalan que la alta prevalencia de la depresión
desarrollado con hijos de padres depresivos con ries-
aun en población no seleccionada, y la posibilidad
go de desarrollar psicopatología de este tipo, es par-
de emplear muestras más grandes en los programas
ticularmente importante dado que mostró resulta-
universales, pone en duda este supuesto (Merry et
dos preventivos tanto respecto al desarrollo de sín-
al., 2004).
tomas como al desarrollo de trastornos depresivos
propiamente.
Junto con evaluar los resultados de los programas en términos de su objetivo de prevenir el desa-
Destaca también el estudio de Seligman et al.
rrollo de síndromes y trastornos depresivos, algu-
(1999) en el cual estudiantes universitarios fueron
nos investigadores han procurado observar si los
seleccionados por presentar un estilo atribucional
programas tienen efectos preventivos adicionales.
desadaptativo (excluyendo la presencia de trastor-
Este análisis es muy necesario, dado que, en gene-
no depresivo al inicio del estudio) y, posteriormen-
ral, los aspectos considerados en las intervencio-
te recibieron un programa denominado APEX. Tal
nes no son exclusivos de la depresión (Dobson &
estudio mostró impactos positivos en el grupo in-
Dozois, 2004). Particularmente, la atención se ha con-
tervenido en la presencia de menor sintomatología
centrado en los síndromes y trastornos ansiosos y
depresiva y trastornos ansiosos, así como de va-
dada la estrecha relación entre depresión y ansie-
riables cognitivas de vulnerabilidad. Estos resulta-
dad, no ha sido sorprendente encontrar que algu-
dos se mantuvieron a lo largo de 36 meses de se-
nos programas focalizados en la depresión han mos-
guimiento.
trado resultados positivos también en prevenir esta
Debe evitarse hacer una conclusión apresurada,
de lo anterior, respecto a la ventaja de desarrollar
última (Roberts, Kane, Thompson, Bishop & Hart,
2003, Seligman et al., 1999).
programas específicos. Existen autores que defien-
También las investigaciones han intentado iden-
den los programas específicos por la supuesta ma-
tificar el efecto de los programas en las variables
yor posibilidad de demostrar su efectividad (Muñoz
que se estima tienen un rol mediador o moderador
et al., 2002), así como por evitar el costo y esfuerzo
en relación al desarrollo de síntomas depresivos. En
inútil que puede significar realizar acciones preven-
concordancia con los modelos teóricos de base, se
tivas en población sin riesgo claro de presentar tras-
han
tornos. Sin embargo, debe considerarse que aunque
cognitivas como el estilo atribucional, cogniciones
aparentemente más prácticos, los programas espe-
negativas y actitudes disfuncionales, desesperan-
cíficos poseen la gran complejidad de tener que iden-
za,
tificar la población en riesgo, y que obligan a gene-
concordantes en varias de ellas, particularmente en
rar grupos “no naturales” (a diferencia de un grupo
lo relativo al estilo atribucional (Seligman et al., 1999;
curso) (Merry et al., 2004). Los diseños hasta ahora
Yu & Seligman, 2002); también en habilidades para
utilizados en los programas específicos requieren
resolver problemas (Spence, Sheffield & Donovan,
procedimientos caros y complejos, aun cuando ello
2003). Sin embargo, los datos al respecto no son
evaluado
fundamentalmente
autoestima,
encontrándose
variables
resultados
podría ser minimizado en programas ya probados
suficientemente claros ni consistentes, y, al igual
que no requieran demostrar su efectividad, con
que en la terapia cognitivo-conductual, la demostra-
procedimientos de tamizaje simplificados. Por otro
ción de la efectividad de las intervenciones no está
lado, está el riesgo de la rotulación y estigmatización
acompañada de una comprensión de qué es efecti-
de los niños y jóvenes identificados “en riesgo”
vamente lo que funciona (Gillham & Reivlich, 1999).
(Harrington & Clark, 1998). Dos críticas adicionales
Por ejemplo, en este último estudio, con un segui-
se le hacen a los programas específicos: hay un gru-
miento de tres años, se observó una efectividad de
po de la población que no se beneficia de los pro-
la intervención aplicada en modificar los estilos
gramas, alguna de la cual podría no estar en riesgo al
atribucionales de los participantes que se mantuvo
momento del tamizaje, de presentar depresión, pero
en el tiempo, pero que no fue acompañada de un
sí posteriormente. También se ha planteado que los
efecto equivalente en los síntomas depresivos, don-
programas específicos tendrían mejores posibilida-
de el efecto preventivo se redujo progresivamente,
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
63
por lo que no resulta factible atribuir a los primeros
res de vulnerabilidad y de protección de los trastor-
el rol mediador supuesto en la reducción del desa-
nos, de la forma en que los programas inciden en
rrollo de sintomatología depresiva.
ellos y de cuales son, en consecuencia, las variables
Las investigaciones han procurado observar si
que median o moderan los resultados obtenidos, lo
el impacto de las intervenciones puede diferir en fun-
que es un punto crucial asociado a lograr un mayor
ción del género de los participantes, observándose
entendimiento de la etiología de los trastornos de-
resultados contradictorios y poco concluyentes al
presivos (Offord & Bennett, 2002).
respecto (Gillham et al., 2000). Un foco reciente de
Respecto de los programas preventivos propia-
interés es el diseño de intervenciones que tomen
mente, varios aspectos deben ser resueltos en el
más explícitamente en cuenta la dimensión género
futuro. Una interrogante todavía no abordada es
(Le, Muñoz, Ippen & Stoddard, 2003), que se funda-
cómo integrar más nítidamente los aspectos
menta en la nítida evidencia de que los trastornos
psicosociales y biológicos en el desarrollo de pro-
depresivos y ansiosos son más frecuentes en muje-
gramas preventivos, hasta ahora centrados casi ex-
res, a partir de la adolescencia (Cova, Maganto &
clusivamente en aspectos psicológicos individua-
Valdivia, 2004). En este contexto, Chaplin et al. (2006)
les. Otra limitación de la investigación en preven-
han estudiado en forma piloto la posibilidad de que
ción es la poca consideración de los procesos emo-
programas preventivos basados en talleres con gru-
cionales (Izard, 2002). La investigación en torno a
pos sólo de adolescentes mujeres sean más apro-
los procesos emocionales, en fértil desarrollo, pue-
piados para éstas que grupos mixtos. Junto con una
de enriquecer de modo sustantivo los principios,
mayor efectividad en la reducción de síntomas, es-
estrategias y técnicas de los programas preventi-
tos autores observaron una mayor adherencia a la
vos, facilitando el desarrollo de las capacidades de
intervención cuando ésta se realizó sólo en grupos
autorregulación afectiva (Izard, 2002).
de niñas respecto a la realizada en grupos mixtos.
Respecto de los programas que se han desarrollado hasta ahora, pese a su aparente efectividad, es
Conclusiones y Discusión
necesario evaluar varios aspectos antes de considerar su aplicación en forma masiva, más aun en
La investigación en el campo de la prevención
nuestra realidad. En primer lugar, los programas ana-
de los trastornos psicopatológicos, y, en particular,
lizados han sido aplicados en condiciones altamen-
de los trastornos depresivos en niños y adolescen-
te controladas y con una relativamente compleja y
tes, ha tenido un desarrollo importante en la última
costosa implementación. Se podría decir que se ha
década, pese a su retraso histórico (Dobson &
evaluado su eficacia, pero no todavía su efectividad
Dozois, 2004). La mayoría de esta investigación se
al ser aplicados en condiciones reales no tan con-
ha concentrado en evaluar la efectividad de progra-
troladas como las propias de las investigación «
pura»
mas de entrenamiento cognitivo-conductuales bre-
(Dozois & Dobson, 2003), y hay pocos datos de su
ves, aplicados preferentemente en el ámbito escolar.
eficiencia. Relacionado con esto, varios programas
Pese a la brevedad de las intervenciones, los resul-
han utilizado diseños bietápicos con mucha pérdida
tados obtenidos hasta ahora son alentadores. Va-
de participantes y con instrumentos que no sería
rios programas han tenido un seguimiento superior
factible de usar si no es con fines de investigación.
a un año, y han mostrado la continuidad de los efec-
Uno de los pocos programa específicos que resol-
tos (Clarke et al., 2001; Merry et al., 2004; Seligman
vió exitosamente la pérdida experimental (Seligman
et al., 1999). Permanece como necesidad un mayor
et al., 1999) lo hizo pagándole a los participantes por
control del efecto placebo. El estudio de Merry et al.
su asistencia, cuestión que debiera ser resuelta de
(2004) muestra un efecto positivo de un programa
otra forma en aplicaciones más masivas. Como con-
universal respecto a un control placebo muy bien
trapartida, debe mencionarse que algunos progra-
diseñado.
mas han dejado a cargo de los talleres, exitosamente,
Con menor consistencia, se ha observado asi-
a monitores capacitados sin formación especializa-
mismo que los programas modifican aspectos
da en psicología (Merry et al., 2004; Yu & Seligman,
cognitivos centrales y que, en algunos casos, estos
2002). Probablemente es en el terreno de la evalua-
aspectos están directamente relacionados con el efec-
ción de estos aspectos, donde puede resolverse, en
to preventivo (Seligman et al., 1999; Yu & Seligman,
términos empíricos, la controversia respecto de la
2002). Un desafío central de la investigación es pre-
mayor utilidad de los programas universales o espe-
cisamente una comprensión más clara de los facto-
cíficos. También puede ser de utilidad para ello el
COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA
64
estudio de la relevancia que parece tener el considerar más atentamente el género en el diseño de los
programas,
y
la
posible
mayor
utilidad
de
implementar intervenciones sólo para niñas.
Otra observación tiene relación con el contexto
cultural y las características de las actividades y
temas de los talleres. La mayoría de las investigaciones corresponde a programas implementados en
países de alto desarrollo económico, con talleres
muy estructurados centrados en el entrenamiento
de técnicas, con tareas sistemáticas para el hogar.
Sólo un programa de los reseñados considera además el análisis de ciertos temas ligados al ciclo de
vida (Shochet et al., 2001), y ninguno pone atención a las dinámicas interaccionales entre los participantes. Es posible que talleres con estas características puedan encontrar ciertas resistencias en
algunos contextos. Una aplicación piloto de un
programa de este tipo en niñas de 2º y 3º medio en
Concepción sugiere que una mayor atención a esos
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colos es otro aspecto a considerar, si bien parece
un aspecto metodológico difícil de resolver. Este
punto no ha sido evaluado, con excepción del reciente estudio neozelandés de Merry et al. (2004),
que mostró insatisfacción con el programa de parte
de los profesores que lo aplicaron, quienes se sintieron muy limitados al no poder adaptar el taller a
las características de los cursos y alumnos con los
que trabajaban.
En síntesis, las potencialidades de la prevención
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