principios para la inserción de accesos vasculares

PRINCIPIOS PARA LA INSERCIÓN
DE ACCESOS VASCULARES
ORIENTACIONES DE INSERCIÓN, MARCAS ANATÓ
Los profesionales sanitarios deben estar familiarizados con las señales, síntomas, intervenciones y medidas de prev
con la inserción de catéteres centrales
YUGULAR EXTERNA
músculo esternocleidomastoideo
vena yugular externa
fascia cervical superficial
MARCAS ANATÓMICAS
• el vaso es parte de la superficie anatómica
ORIENTACIÓN PARA LA INSERCIÓN
• posibilidad de insertar la aguja en el vaso a
lo largo del cuello
VENTAJAS
• fácil localización, visible
INCONVENIENTES
• difícil canulación (vaso movedizo, válvulas,
vía tortuosa)
• alto ratio de complicaciones en
comparación con otros accesos (trombosis,
infección)
• problemático en pacientes con
traqueostomías
YUGULAR INTERNA
tráquea
vena yugular anterior
vena yugular interna
vena yugular externa
clavícula
SUBCLAVIA
hendidura supraesternal
manubrio
vena subclavia
clavícula
• vendaje difícil de mantener
ANATOMÍA ADYACENTE
• arteria carótida
• nervios frénico y vago
• ápice pulmonar
• conducto torácico (solo lado izquierdo)
POSIBLES COMPLICACIONES
• punción arterial
• daño neural
• neumotórax
• efusión pleural
• quilotórax (conducto torácico)
MARCAS ANATÓMICAS
• ángulo de la mandíbula
• dos porciones del músculo
esternocleidomastoideo
• clavícula
• vena yugular externa
• tráquea
VENTAJAS
• vaso de gran tamaño
• fácil localización
• fácil acceso
• vía recta y corta a la vena cava superior
(lado derecho)
• ratio de complicaciones bajo
ORIENTACIÓN PARA LA INSERCIÓN
• central: introducir la aguja en el ápice del
triángulo formado por las dos porciones
del músculo esternocleidomastoideo y la
clavícula. Profundidad de la inserción:
3 - 5 cm.
• anterior: introducir la aguja en mitad
de la porción esternal del músculo
esternocleidomastoideo (aproximadamente
a 5 cm desde el ángulo de la mandíbula)
y en dirección a los pies y al pezón
ipsilateral. Profundidad de inserción:
2 - 4 cm.
INCONVENIENTES
• cercanía a la arteria carótida
• mayor ratio de infección en comparación
con otros accesos
• problemático en pacientes
con traqueostomías
• incómodo para el paciente
• vendaje difícil de mantener
• posterior: introducir la aguja a 1 cm
aproximadamente de la parte de atrás
donde se encuentran la yugular anterior
y el músculo esternocleidomastoideo.
Profundidad de la inserción: 5 - 7 cm.
POSIBLES COMPLICACIONES
• punción arterial
• daño neural
• neumotórax
• efusión pleural
• quilotórax
MARCAS ANATÓMICAS
• clavícula
• dos porciones de músculo
esternocleidomastoideo
• hendidura supraesternal
• unión manubrioesternal
• menos restrictivo para el paciente
ANATOMÍA ADYACENTE
• arteria carótida
• nervios frénico y vago
• ápice pulmonar
• conducto torácico
INCONVENIENTES
• cercanía al ápice pulmonar (riesgo
de neumotórax)
• cercanía a la arteria subclavia
• difícil control del sangrado (vaso
no compresible)
• riesgo de pinzamiento
• difícil visualización con ecógrafo
ORIENTACIÓN PARA LA INSERCIÓN
• infraclavicular: inserte la aguja a
2 - 3 cm caudal a la mitad de la clavícula,
donde esta se inclina hacia
ANATOMÍA ADYACENTE
el manubrio. Profundidad de la inserción:
• arteria subclavia
máximo 10 cm.
• ápice pulmonar
• supraclavicular: inserte la aguja en
• conducto linfático derecho
el ángulo formado por la clavícula
•
ligamento costoclavicular, primera costilla
y el músculo esternocleidomastoideo a 45º.
Profundidad de la inserción: 1 - 4 cm.
POSIBLES COMPLICACIONES
• punción arterial
VENTAJAS
ÓMICAS Y PUNTOS DE INSERCIÓN
ención de las complicaciones relacionadas
FIJAR, VENDAR Y CONFIRMAR LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER
FIJAR Y VENDAR EL CATÉTER
De conformidad con los protocolos
hospitalarios, utilizar el siguiente método
para fijar y vendar el catéter:
• limpiar la sangre y el exudado utilizando
una solución salina estéril o una solución
antiséptica dermal
• emplear un apósito con clorhexidina
• utilizar sutura o un dispositivo de
estabilización para fijar el catéter
• aplicar firmemente sobre la zona un
vendaje transparente semipermeable
• cambiar el vendaje respetando los
intervalos de tiempo establecidos o
siempre que el vendaje esté húmedo
o estropeado
VISIÓN ANATÓMICA GENERAL
conducto torácico
glándula parótida
tronco braquiocefálico izquierdo
arteria carótida
vena yugular externa
tronco braquiocefálico derecho
vena yugular interna
nervio vago
nervio frénico
vena subclavia
arteria subclavia
primera costilla
vena axilar
vena cefálica
vena cava superior
vena basílica
vena braquial
VERIFICAR LA POSICIÓN DE
LA PUNTA DEL CATÉTER
De acuerdo con los protocolos
hospitalarios, utilice uno de los siguientes
métodos de verificación de la posición de
la punta del catéter:
• imágenes radiográficas (por ejemplo,
radiografías o fluoroscopias)
• respuesta fisiológica como ECG
• otros métodos aprobados
La colocación apropiada de la punta de
los catéteres venosos centrales (distintos
de los catéteres de diálisis) es en el tercio
inferior de la vena cava superior o en
la unión cavoatrial
Si la punta del catéter está mal
posicionada, reposicionarla y volver a
confirmar su ubicación.
AXILAR
clavícula
axilar
• vaso grande con un alto flujo
• menor tasa de infección en comparación
con otros accesos
• vendaje fácil de mantener
• neumotórax, efusión pleural
• quilotórax
• pinzamiento
MARCAS ANATÓMICAS
• lateral a clavícula
• inferior a arteria axilar
• surco deltopectoral
• profundidad a músculo pectoral menor
VENTAJAS
• vaso grande con un alto flujo
• menor tasa de infección en comparación
con otros accesos
• vendaje fácil de mantener
• sangrado fácil de controlar
(vaso comprimible)
• cómodo para el paciente
ORIENTACIÓN PARA LA INSERCIÓN
• Guiada por ecografía, transversal
(fuera de plano)
La aguja es guiada a través de la
vena axilar en un ángulo pronunciado
45 - 90 grados, en la parte inferior
lateral de la ranura deltopectoral.
Profundidad de la inserción:
1,5 - 5 cm.
• Guiada por ecografía, longitudinal
(en plano)
Este método utiliza un ángulo más plano
en la parte lateral del surco deltopectoral.
El cuerpo de la aguja se ve durante todo
el curso de la inserción. Profundidad de la
inserción: 1,5 - 5 cm.
INCONVENIENTES
• curva de aprendizaje potencialmente más
larga que la de la vena yugular interna
• más profunda que la vena yugular
interna
• proximidad a la arteria axilar
ANATOMÍA ADYACENTE
• arteria axilar
• espacio pleural
• plexo braquial
POSIBLES COMPLICACIONES
• punción arterial, hematoma
• neumotórax
• daño del nervio
VENA BASÍLICA
VENTAJAS
• vía de mayor calibre y recta de la parte
superior del brazo
• mejora colocando el brazo en un ángulo
de 90° con respecto al cuerpo
INCONVENIENTES
• podría encontrarse excesivamente hacia la mitad o parte posterior
del brazo, dificultando la inserción y el mantenimiento
• muy cerca de la arteria braquial y de algunas ramas del nervio
cutáneo interno
VENA BRAQUIAL (se utiliza solo con inserción guiada por ecógrafo)
VENTAJAS
• vaso de gran tamaño
• vía habitualmente preservada incluso en casos
de numerosos tratamientos intravenosos
INCONVENIENTES
• localización profunda que requiere inserción guiada
por ecógrafo
• la proximidad al nervio medio presenta riesgos
de daño neural
VENA CEFÁLICA
VENTAJAS
• fácil acceso para la inserción y el posterior
mantenimiento
• fácil de palpar y localizar visualmente
INCONVENIENTES
• el vaso puede ser pequeño con recorrido
tortuoso
• unión a la vena axilar en un ángulo que
puede dificultar su avance
• el vaso se estrecha a medida que asciende
por el brazo
VENA CUBITAL MEDIAL
VENTAJAS
• fácil acceso para la inserción y el
mantenimiento
• puede ser el vaso más prominente en la fosa
antecubital
INCONVENIENTES
• la anatomía puede variar
de un paciente a otro
• la inserción puede ser difícil debido
a la localización de las válvulas
Referencias disponibles bajo pedido. Consulte nuestros datos de contacto en el dorso del folleto.
ena braquial
CLAVE
DE COLOR
VENAS
ARTERIAS
NERVIOS
Reducción
de riesgos:
Evitar utilizar
venas femorales
para realizar
cateterismos.
Evaluar todos los
catéteres venosos
centrales y eliminar
los que ya no son
necesarios.
PRINCIPIOS PARA LA INSERCIÓ
ÁRBOL DE DECISIÓN - DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR
El paciente
requiere
terapia IV
Osmolaridad < 600 mOsm/l; y
5 < pH < 9; e
infusiones no irritantes
y no vesicantes; y
corto plazo (< 4 semanas)
Osmolaridad > 600 mOsm/l; o
pH < 5 o pH > 9; o
Infusiones irritantes o vesicantes;
para corto (< 4 semanas) y largo plazo (> 4 semanas)
TÉCNICA SELDINGER
Tras la administración de anestesia
local, localizar la vena utilizando la
aguja introductora de pared fina. El
vaso puede prelocalizarse con una aguja
más pequeña.
Retirar la jeringa. Confirmar la punción
venosa utilizando monitorización
hemodinámica o comprobando la
existencia de flujo pulsátil. El flujo
pulsátil es un indicador de punción
arterial inadvertida.
Advertencia: El color de la sangre
no siempre es un indicador preciso de
punción venosa.
USO DE LA JERINGA RAULERSON
Ocluir inmediatamente el lumen de la
aguja para prevenir embolias gaseosas
o sangrado.
ÓN DE ACCESOS VASCULARES
Paciente hospitalizado
Vía periférica
dis
M
Paciente externo, no
hospitalizado
Paciente hospitalizado
Duración < 4 sema
Duración > 4 sema
Vía central
Paciente externo, no
hospitalizado
Duración < 1 añ
Duración > 1 añ
Mediante el tubo de enderezamiento,
enderezar la punta en J de la guía y
avanzar en el vaso a través de la aguja.
Advertencia: Para evitar cualquier incisión
o daño, no cortar la guía ni retirarla contra
el bisel de la aguja. No introducir el
extremo rígido de la guía en el vaso, ya
que puede provocar daños en el mismo.
Sujetar la guía y retirar la aguja.
Precaución: Sujetar firmemente la guía
en todo momento.
Si se realiza una incisión en la piel,
aumentar el punto de punción cutánea
con la parte cortante del bisturí,
manteniéndola alejada de la guía
en todo momento.
Si se utili
introducir
incisión s
Adverten
mientras
guía se p
posible p
no dejar c
colocado
permanen
Cánula IV
3 accesos disponibles
ración > 5 días
Midline
or de tejidos,
uía para dilatar la
cesario.
er fuerza excesiva
dilatador, ya que la
Para evitar una
e la pared del vaso,
ilatador de tejidos
ratara de un catéter
CVC
Terapia continua
PICC
Terapia discontinua
Terapia discontinua
Reservorios
implantables (ports)
Terapia continua
CVC tunelizados
Introducir la guía en el catéter por la
punta, permitiendo que esta salga por
el otro extremo del catéter.
Sujetando el catéter lo más próximo
posible a la piel del paciente, avanzarlo a través de la vena con un
ligero movimiento de rotación.
Condiciones del paciente
accesos periféricos
o duración < 6 días
Avanzar el catéter hasta alcazar su
posición final. Mantenerlo en esta
posición y retirar la guía.
Comprobar la colocación del lumen
aspirando por el conector.
Advertencia: Mantener el control
sobre la guía todo el tiempo para
evitar que se produzcan embolias.
Reducción de riesgos:
Existen dos beneficios
clave derivados del
Tras la administración de anestesia local,
localizar la vena utilizando una aguja
introductora de pared fina con jeringa
Raulerson.
Verificar el acceso venoso insertando
una sonda de transducción de fluidos en
la parte trasera de la jeringa Raulerson
y a través de las válvulas. Observar
que la cateterización de la vena se
obtiene a través de la onda formada por
la sonda de transducción de presión.
Posteriormente retirar dicha sonda.
Si se utiliza la guía, enderezar la punta en
J y presionar el émbolo de la parte trasera
de la jeringa.
Advertencia: Para evitar cualquier incisión
o daño, no cortar la guía ni retirarla contra
el bisel de la aguja. No introducir el extremo rígido de la guía en el vaso, ya que
puede provocar daños el mismo.
TÉCNICA SELDINGER MODIFICADA
El conjunto formado por catéter corto
y aguja puede ser usado en lugar
de la aguja introductora de pared fina.
En caso de utilizar un catéter IV, retirar
la aguja y la jeringa dejando el catéter en
el vaso.
Ocluir inmediatamente el lumen de
la aguja o del catéter IV para prevenir
embolias gaseosas o sangrado.
Advertencia: Para evitar posibles embolias,
no reinsertar la aguja en el catéter.
RECOMENDACIONES PARA LA INSERCIÓN Y RETIRADA DE VÍAS CENTRALES
HIGIENE DE MANOS Y TÉCNICA ASÉPTICA
Mantener la higiene de las manos mediante un lavado
convencional con agua y jabón o con una solución alcohólica
(ABHR). Los procedimientos de higiene de manos deben llevarse
a cabo antes y después de palpar los puntos de inserción del
catéter intravascular, así como antes y después de insertarlo,
reposicionarlo, manipularlo, repararlo o vendarlo. Categoría IB.
Mantenger una técnica aséptica durante la inserción y posterior
mantenimiento de los catéteres intravasculares. Categoría IB.
Se deben utilizar guantes estériles para la inserción de catéteres
arteriales, centrales y líneas medias. Categoría IA.
PRECAUCIONES DE MÁXIMA BARRERA
Utilizar precauciones de máxima barrera incluyendo la
utilización de gorro, mascarilla y paño estéril de cuerpo entero
para la inserción de CVC, PICC o recambio a través de guía.
Categoría IB.
PREPARACIÓN DE LA PIEL
Preparar la piel limpia con una solución con más del 0,5 % d
clorhexidina con alcohol antes de insertar cualquier catéter
venoso central o catéter arterial periférico, así como durante lo
cambios de apósitos. Si existe contraindicación a la clorhexidi
pueden utilizarse como alternativas tintura de yodo, un yodófo
o alcohol al 70%. Categoría IA.
Mantener la guía en el lugar de la
punción y retirar la jeringa Raulerson y la
aguja.
Precaución: Sujetar firmemente la guía en
todo momento.
Si se utiliza un dilatador de tejidos,
introducirlo sobre la guía para dilatar la
incisión según sea necesario.
Si se realiza una incisión en la piel,
aumentar el punto de punción cutánea
con la parte cortante del bisturí,
manteniéndola alejada de la guía
en todo momento.
Advertencia: Para evitar una posible
perforación de la pared del vaso, no deje
el dilatador de tejidos colocado como
si se tratara de un catéter permanente.
Avanzar la guía a través de la aguja o del
catéter IV.
Sujetar la guía en el lugar de la punción
y retirar el catéter IV.
Advertencia: No cortar la guía.
Precaución: Sujetar firmemente la guía en
todo momento.
s
na,
ro
Introducir
punta, per
el otro ext
Si se realiza una incisión en la piel,
aumentar el punto de punción cutánea
con la parte cortante del bisturí,
manteniéndola alejada de la guía
en todo momento.
Avanzar el
dilatador d
pelable so
tejido subc
movimient
la profund
en el vaso.
No se recomienda la utilización de clorhexidina en niños menores de
2 meses (su seguridad y eficacia no están comprobadas).
subclavia, hemotórax, trombosis, embolia gaseosa, y la mala
colocación del catéter). Categoría IA.
Antes de colocar el catéter se debe esperar a que los antisépticos
se sequen, de conformidad con las recomendaciones del
fabricante. Categoría IB.
Evitar la utilización de la vena femoral para el acceso venoso
central en pacientes adultos. Categoría IA.
SELECCIÓN DE CATÉTERES Y LUGARES DE INSERCIÓN
Sopesar los riesgos y beneficios de la colocación de un dispositivo
venoso central en un acceso recomendado para reducir las
complicaciones infecciosas frente al riesgo de complicaciones
mecánicas (por ejemplo, neumotórax, punción de la arteria
subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena
Utilizar el acceso subclavio (preferentemente al yugular o al fem
en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infección dura
inserción de CVC no tunelizados. Categoría IB.
Evitar el acceso subclavio en pacientes con hemodiálisis y pacie
con enfermedades hepáticas avanzadas, para evitar la estenosis
vena subclavia. Categoría IA.
Reducción de riesgos:
éter por la
ta salga por
.
Sujetando el catéter lo más próximo
posible a la piel del paciente,
avanzarlo a través de la vena con un
ligero movimiento de rotación.
Avanzar el catéter hasta alcanzar su
posición final. Mantenerlo en esta
posición y retirar la guía. Comprobar
la colocación del lumen aspirando
por el conector.
Advertencia: Mantener el control sobre
la guía todo el tiempo para evitar que
se produzcan embolias.
do por el
roductor
avés del
do un suave
asta alcanzar
ara entrar
Retirar el dilatador de tejidos y
la guía como un todo, dejando el
introductor pelable en la vena. Para
controlar la pérdida de sangre,
después de retirar el dilatador,
colocar el dedo sobre la apertura del
introductor.
Avanzar el catéter lentamente a través
del introductor pelable.
Advertencia: Si se encuentra resistencia,
retraer el catéter, recolocar el brazo y
reintentar la inserción. Cuando queden
por introducir los últimos 20 cm de un
PICC, pedir al paciente que vuelva la
cabeza hacia el brazo del lado a través
del que se está realizando la inserción
y que hunda la mandíbula en la
clavícula. Esto reducirá la probabilidad
de colocar el catéter en la vena yugular
interna.
Existen dos beneficios
clave derivados del
uso de la jeringa
Raulerson. En primer
lugar, disminuye la
exposición a la sangre
y puede reducir el
riesgo de embolia
gaseosa. En segundo
lugar, permite colocar
el catéter en menos
pasos, con menos riesgo
de desplazar la aguja
del vaso.
Retirar el introductor pelable del
catéter hasta que quede fuera del
lugar de la punción venosa. Una vez
fuera, sujetarlo por las asas y tirar
de cada una de ellas hacia sentidos
opuestos hasta que el introductor se
divida en toda su longitud. Avanzar el
catéter hasta alcanzar su posición final.
Comprobar la colocación del lumen
aspirando por el conector.
Utilizar un CVC con el número mínimo de puertos o luces
esenciales para el tratamiento del paciente. Categoría IB.
Retirar lo antes posible cualquier catéter intravascular que
ya no sea esencial. Categoría IA.
Guiarse por ecografía para colocar catéteres centrales venosos
(si esta tecnología está disponible) para reducir la cantidad
de intentos de canulaciones y complicaciones mecánicas.
La guía por ecografía debe ser utilizada únicamente por aquellos
profesionales formados en esta técnica. Categoría 1B.
Cuando no pueda asegurarse una técnica aséptica (por ejemplo,
catéteres insertados en situaciones de urgencia), sustituir el
catéter lo antes posible (por ejemplo, en las primeras 48 horas).
Categoría IB.
RETIRADA Y SUSTITUCIÓN DE VÍAS CENTRALES
No sustituir de manera rutinaria CVC, PICC, catéteres de
hemodiálisis o catéteres arteriales pulmonares para prevenir
infecciones asociadas al uso de estos. Categoría IB.
REFERENCIA
CDC: Guías para la prevención de infecciones intravasculares
asociadas al catéter 2011.
Naomi P. O’Grady, M.D.1, Mary Alexander, R.N.2, Lillian A.
Burns, M.T., et Al.
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FRANCIA +33 (0)5 62 18 79 40
GRECIA +30 210 67 77 717
INDIA +91 (0)44-2836 5040
ITALIA +39 0362 58 911
JAPÓN +81 (0)3 3379 1511
COREA +82 2 536 7550
PAÍSES BAJOS +31 (0)88 00 215 00
PORTUGAL +351 22 541 90 85
REINO UNIDO +44 (0)1494 53 27 61
REPÚBLICA CHECA +420 (0)495 759 111
SINGAPUR +65 6439 3000
SUDÁFRICA +27 (0)11 807 4887
SUIZA +41 (0)31 818 40 90
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