Exploración física del tórax pleuropulmonar

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Exploración física del
tórax pleuropulmonar
En la exploración del tórax se utilizan como referencia
las siguientes regiones y líneas anatomoclínicas:
La unión del mango con el cuerpo al esternón, o ángulo
de Louis, corresponde al segundo cartílago costal
La bifurcación de la tráquea que se proyecta
anteriormente sobre el ángulo esternal
El borde superior de la escápula que corresponde a la
segunda costilla
El ángulo inferior de la escápula corresponde a la
apófisis espinosa de la séptima vértebra dorsal
Al flexionar el cuello la apófisis espinosa más
prominente suele ser la séptima cervical, en
ocasiones puede ser la primera dorsal o, menos
frecuente, ambas
La bifurcación de la tráquea corresponde
posteriormente al cuerpo de la cuarta dorsal.
Se trazan líneas anatomoclínicas convencionales:
La línea medioesternal, es vertical y divide al esternón
en dos partes iguales
Las paraesternales siguen los bordes esternales
La medioclavicular o mamaria, desciende desde la parte
media de la clavícula
La línea axilar anterior desciende siguiendo el pliegue
anterior de la axila
La línea axilar posterior desciende continuando la
dirección del pliegue posterior de la axila
La línea vertebral sigue de arriba abajo las apófisis
espinosas
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La escapular desciende desde el ángulo inferior de la
escápula
La línea axilar posterior separa la cara posterior de las
laterales.
La línea axilar anterior es el límite entre la cara anterior
y las laterales.
Caras clínicas del tórax
• Anterior
• Posterior
• Laterales.
En la cara anterior del tórax se incluyen las siguientes
regiones:
La región supraclavicular que forma parte de la base
del cuello y que en la práctica se le considera también
parte del tórax, ya que allí se proyecta el vértice pulmonar y los ganglios linfáticos que reciben drenaje de los
órganos contenidos en el interior del tórax.
Los límites de la región supraclavicular son el borde superior de la clavícula, el posterior del esternocleidomastoideo y el borde interno del trapecio.
La región infraclavicular se sitúa por debajo de clavícula, a ella le corresponden los dos primeros espacios
intercostales; su parte externa, la más deprimida, se le
denomina fosa de Monenheim.
Las regiones mamaria corresponden a los pectorales, el
resto de la cara anterior son las regiones costales.
En la cara posterior se encuentra la región supraescapular, situada por arriba de la escápula, su limite su-
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perior es una línea que une la séptima cervical con el
vértice de la acromion.
La región escapular comprende todo el omoplato, se
subdivide por la espina, en supraespinosa e infraespinosa.
La región interescapulovertebral se limita entre la columna vertebral y el borde interno de la escápula.
Generalidades sobre la técnica de exploración del
tórax pleuropulmonar
El paciente debe estar sentado y cómodo, en relajación
muscular, con los brazos a los lados del cuerpo y los
antebrazos sobre los muslos; se requiere de temperatura
ambiental e iluminación adecuada.
La región por examinar debe estar descubierta por completo, en la mujer, por respeto al pudor, se descubre por
separado, y con gentileza y siempre debe estar presente un auxiliar de consultorio, de preferencia del mismo
sexo del explorado.
El tórax se explora en su totalidad, cara por cara y se
aplica en todas ellas la inspección, palpación, percusión
y auscultación.
Inspección del tórax
La inspección del tórax determina alteraciones en la forma, tamaño, estado de la superficie y de los movimientos torácicos.
El tórax en el niño es cilíndrico, en el adulto cilindrocónico, aplanado en sentido anteroposterior y con base
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inferior; en el anciano hay aumento en el diámetro anteroposterior, por acentuación de la curvatura dorsal de
la columna y aplanamiento de los discos intervertebrales. Las alteraciones de la forma pueden ser bilaterales
o unilaterales, entre las primeras se describe el tórax en
inspiración permanente, también denominado en tonel o
enfisematoso, se caracteriza por el aumento de los diámetros anteroposterior y vertical, los diafragmas están
descendidos, los espacios intercostales separados.
En el tórax tísico o en espiración permanente hay aplanamiento en sentido anteroposterior, se observa en longilíneos con escaso desarrollo muscular.
En el pectum excavatum o tórax en embudo o pecho excavado el esternón esta deprimido, llegado en algunos
casos a estar casi en contacto con los cuerpos vertebrales, se debe al acortamiento congénito de las fibras de inserción del diafragma, el padecimiento de no ser resuelto ocasiona que el corazón se desplace hacia la izquierda
con las consecuentes alteraciones cardiovasculares.
En la xifosis dorsal hay disminución importante de la
capacidad respiratoria, la movilidad torácica está muy
restringida y se hace solo a expensas del diafragma.
La escoliosis o desviación lateral de la columna produce asimetría importante entre los hemitórax, ocasiona
disminución de la capacidad respiratoria. Es común que
las deformidades se presenten asociadas, se denomina
xifoescoliosis.
En el tórax de pájaro o en quilla, el esternón esta desplazado hacia delante con el consecuente aumento del
diámetro anteroposterior, los cartílagos costales vecinos
al esternón están deprimidos.
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Las alteraciones unilaterales del tórax pueden ser abombamientos y depresiones, los primeros se presentan en
los grandes derrames pleurales, cardiomegalias y hepatomegalias, entre otros.
Los hundimientos o depresiones se presentan en las atelectasias, paquipleuritis y fibrotórax, son más frecuentes
en la infancia.
Los movimientos respiratorios tienen un ciclo bifásico,
con una fase inspiratoria y otra espiratoria. La parte del
tórax que se expande durante la inspiración varía principalmente con el sexo y la edad, recibe el nombre de tipo
respiratorio.
En el niño la respiración es abdominal, en la mujer es
torácica superior y en el varón adulto, costoabdominal.
Las modificaciones del tipo respiratorio sugieren algunas
patologías, así, un niño con respiración torácica podría
tener algún problema abdominal, y una mujer con respiración abdominal alguna patología pleural o pulmonar.
A los movimientos respiratorios se les estudia frecuencia, profundidad, simetría, ritmo y el esfuerzo para hacerlos.
La frecuencia respiratoria en el adulto normal es de 17
a 20 por minuto, en el recién nacido oscila entre 40 y 60
por minuto.
El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina
taquipnea. La respiración aumentada en frecuencia y
profundidad recibe el nombre de hiperpnea o hiperven-
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tilación. La bradipnea es la disminución de la frecuencia respiratoria.
Son alteraciones en el ritmo respiratorio la respiración
quejumbrosa o anhelante, la de Cheyne-Stokes, la de
Biot, y la de Kussmaul.
La respiración quejumbrosa o anhelante se acompaña
de frecuentes suspiros, es común en el síndrome de hiperventilación en algunas neurosis.
La respiración de Cheyne-Stokes típicamente tiene periodos prolongados de apnea, la respiración se inicia por
pequeños movimientos que van en aumento progresivo
para luego disminuir en la misma forma hasta llegar a la
apnea. Es común en traumatismos craneales, hemorragia
cerebral, coma urémico, meningitis e intoxicación por
opiáceos.
La respiración de Biot consta de periodos de apnea con
movimientos respiratorios activos e iguales, es frecuente
en la meningitis y también en tumores y hemorragias
cerebrales.
La respiración de Kussmaul típicamente consta de una
inspiración profunda y ruidosa, después una pausa, a la
que sigue espiración breve y quejumbrosa, seguida de
nueva pausa; se observa en las acidosis metabólicas, sobre todo en diabéticos descompensados.
La retracción costal unilateral durante la inspiración
puede ser secundaria a fracturas costales, pleuritis con
contractura de los músculos intercostales, derrame pleural, neumotórax, padecimientos pulmonares extensos y
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obstrucción unilateral de bronquios por cuerpos extraños o tumores.
En el enfisema avanzado es frecuente observar la falta
de excursión bilateral de la cara torácica.
Se denomina respiración paradójica cuando el tórax
se deprime en inspiración y se expande en espiración,
puede deberse a múltiples facturas costales.
Se denomina tiro intercostal a la retracción de los espacios intercostales durante la respiración, indica obstrucción bronquial y manifiesta una presión intratóracica
mucho menor que la atmosférica, se presenta en grandes
atelectasias.
Palpación
La palpación del tórax permite confirmar y completar
los datos de la inspección, en ello destaca los movimientos torácicos; la palpación torácica permite además despertar dolor en caso de inflamación condrocostal y en las
fracturas de costillas.
Son importantes las palpaciones particulares, como las
vibraciones bronquiales, las de la voz, las vocales y las
pleurales (vibraciones pleurales).
Objetivos de la palpación del tórax pleuropulmonar
Una vez obtenidos los datos de la palpación general del
tórax, se continúa con los siguientes objetivos particulares:
• Movimientos torácicos mediante la amplexión y amplexación
• Palpación de vibraciones vocales, brónquicas y pleu-
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•
•
•
•
rales (frémitos palpables)
Delimitación de los niveles de los hemidiafragmas
Palpación de laringe y tráquea
Explorar en busca de ganglios anormales en regiones supraclaviculares
Buscar sensibilidad anormal.
La sensibilidad anormal se explora en particular en
los sitios donde hay dolor o lesiones evidentes, como
condritis, fracturas costales, del esternón, artritis, entre
otros; la técnica es simple, se palpa con la punta de los
dedos tratando de despertar dolor, se presiona con gentileza procurando no molestar, el explorado informa si se
produce dolor o no.
Movimientos torácicos
La frecuencia respiratoria se obtiene colocando la mano
sobre el tórax del paciente al mismo tiempo que se cuentan las respiraciones en un minuto.
La amplexión y la amplexación determinan anomalías
en la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios; la amplexión examina los movimientos torácicos
en el eje anteroposterior; la amplexación determina los
movimientos hacia los lados.
Para la amplexión se sitúa el examinador de pie y al lado
derecho del paciente, se coloca una mano en la cara anterior del tórax y la otra en la posterior, primero en la
parte media de los hemitórax y después en cada uno por
separado, se le solicita al paciente que respire en forma
normal y después con respiraciones profundas, en esa
forma se observa la excursión torácica comparando el
tórax explorado con el homólogo.
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Para realizar la amplexación de la cara posterior del tórax, se colocan las manos en ese sitio y con los pulgares
a poca distancia de las apófisis espinosas, el resto de las
manos descansan con suavidad a cada uno de los lados
del tórax, se solicita al explorado que respire normalmente y después en forma profunda, al tiempo que se
aprecia la expansión torácica, prestando particular atención a la igualdad o desigualdad entre ambos hemitórax;
la amplexación en la cara posterior del tórax se realiza
en el tercio superior, medio e inferior, se denominan respectivamente amplexación superior, media e inferior.
La maniobra puede hacerse en la cara anterior, aunque
con menos aplicaciones prácticas.
Frémitos palpables
Los frémitos palpables son las vibraciones vocales, las
brónquicas y pleurales, las vocales son la percepción
táctil de la voz transmitida a la pared del tórax; las brónquicas o estertores pulmonares, se producen por estrecheces, espasmos bronquiales o secreciones en el árbol
bronquial.
Los frotes pleurales, se producen al rozar entre sí las
hojas visceral y parietal al estar inflamadas; se palpan
sobre todo al final de la inspiración, a diferencia de los
estertores bronquiales no se modifican con la tos.
Para explorar las vibraciones vocales se solicita al sujeto
que pronuncie palabras ricas en consonantes y de tono
grave, en seguida se aplica la palma y los dedos paralelos a los espacios intercostales; se comparan las vibraciones de ambos hemitórax; el procedimiento se inicia
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en la parte superior del tórax y se desciende por tramos
hasta la base, con excepción de las regiones escapulares.
Las vibraciones vocales se reportan como normales, aumentadas, disminuidas o abolidas.
Delimitación del nivel de proyección de los
hemidiafragmas
Para delimitar la proyección de los hemidiafragmas sobre la pared torácica posterior se aplica el lado cubital
de la mano paralela a los espacios intercostales, se le
pide al paciente que pronuncie una palabra grave y en
forma pausada y repetida, al mismo tiempo se desplaza
progresivamente la mano hacia abajo hasta donde deja
de percibirse el sonido con claridad, siendo ese sitio el
nivel de proyección del diafragma.
La exploración se hace en ambos hemitórax, sobre todo
en las caras posterior y laterales, el procedimiento debe
ser simétrico y los hallazgos comparados; el hemidiafragma derecho está situado un poco más alto que el izquierdo, entre la IX y X vértebras dorsales.
Palpación de laringe y tráquea
La tráquea normalmente está situada en la línea media
del cuello, cualquier desviación debe anotarse; se explora con el paciente con la cabeza extendida ligeramente
y se estima, mediante inspección y palpación, el desplazamiento traqueal; en la parálisis de un hemidiafragma
la tráquea se desvía hacia el lado enfermo; también se
desvía en padecimientos pleuropulmonares, por ejemplo, se rechaza hacia el lado sano en los grandes derrames pleurales y es impulsada hacia el lado enfermo en la
pleuritis retráctil.
La laringe puede fácilmente elevarse en procesos inflamatorios o neoplásicos de los órganos vecinos, también
puede desplazarse en la parálisis diafragmática.
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La laringe puede presentar pulsaciones anormales transmitidas de aneurismas aórticos, cuando la arteria distendida pulsa sobre el bronquio izquierdo, la tráquea se
desplaza y la laringe se mueve en sincronía con el pulso
arterial.
Exploración de ganglios supraclaviculares
La región del cuello alberga un tercio de los ganglios
totales del organismo.
Los ganglios del cuello pueden ser afectados por patologías de la boca, faringe, tiroides, oído, y patologías torácicas y abdominales.
Los ganglios supraclaviculares pertenecen a la cadena
cervical transversa, en el lado izquierdo están en intima
relación con la desembocadura del conducto linfático torácico, y en el lado derecho con la gran vena linfática, la
subclavia y la yugular.
Por lo general las adenopatías supraclaviculares son consecuencia de neoplasias malignas pulmonares, a ellas les
corresponde el 80%, el resto son secundarias de procesos inflamatorio pulmonares o pleurales.
El ganglio de Virchow o de Troisier, es único y rodeado
de pequeños ganglios satélites, puede ser desde el tamaño de una aceituna a una nuez, duro, indoloro y localizado en la fosa supraclavicular izquierda, casi siempre
es secundario a una metástasis precoz de un carcinoma
digestivo, de estómago, hígado, páncreas o recto.
Las adenopatías supraclaviculares en el lado derecho
casi siempre son metástasis de neoplasias pulmonares o
del esófago.
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Los ganglios escalénicos son parte de los ganglios cervicales inferiores profundos, se sitúan profundamente en
las regiones supraclaviculares, son aferentes del tórax y
casi nunca son palpables, pero con frecuencia se requiere
su extracción quirúrgica para estudio histopatológico.
Percusión
Mediante la percusión se aprecian las variaciones de sonoridad de la caja torácica y con ello se deduce si los
órganos contenidos presentan alteraciones en su estado
físico. La percusión torácica permite además delimitar
los contornos de los órganos y los límites entre regiones
normales y patológicas. Las vibraciones sonoras provocadas se modifican de acuerdo a la fuerza del golpe,
grosor de la pared torácica, y la densidad de las estructuras subyacentes.
De acuerdo con las diferencias en intensidad, tono y duración, se describen las siguientes notas de percusión:
•
•
•
•
•
Matidez
Submatidez
Resonancia o claro pulmonar
Hiperresonancia
Timpanismo.
La matidez es de intensidad suave, tono alto, de poca
duración, se obtiene al percutir el muslo o hígado.
La submatidez tiene intensidad, tono y duración media, se obtiene al percutir condensaciones pulmonares
pequeñas.
La resonancia o claro pulmonar es de intensidad fuerte, tono bajo y de larga duración, como al percutir el
pulmón normal.
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La hiperresonancia es de intensidad muy fuerte, de
tono bajo y de larga duración, se obtiene al percutir el
pulmón sobredistendido en enfisematosos.
El timpanismo es de intensidad fuerte, tono bajo y larga
duración, como al percutir la cámara gástrica o cualquier
otra víscera hueca abdominal distendida.
El método percutorio más empleado es el digito-digital,
en el cual los dedos de una mano, habitualmente el índice o el medio, golpean los dedos de la otra mano que están sobre la pared torácica. El tórax se percute de arriba
hacia abajo y comparando la región con la homóloga.
La percusión solo permite alcanzar órganos o patología
que estén a no más de 6 cm de profundidad.
La percusión es un recurso útil en grandes condensaciones pulmonares y en derrames pleurales, también en el
neumotórax de más de un 70%.
Auscultación
La auscultación del tórax se realiza con el estetoscopio
convencional, se escucha primero la respiración tranquila y después respiraciones más profundas, posteriormente, de existir secreciones bronquiales, se hace toser al
paciente para diferenciar un estertor de un frote pleural,
al final se ausculta la transmisión de la voz.
La auscultación se realiza de arriba hacia abajo y comparando regiones equivalentes, debe escucharse por lo
menos una respiración completa en cada localización.
El ruido respiratorio normal está conformado por el
soplo glótico y el murmullo vesicular, el soplo glótico
241
es fisiológico, también se llama ruido laringotraqueal, se
produce al pasar el aire a través de la hendidura glótica;
el murmullo vesicular se produce por la entrada y salida
del aire en los alvéolos pulmonares, durante la inspiración y la espiración.
Se consideran ruidos normales a los bronquiales, que se
escuchan sobre la tráquea y vías aéreas mayores, a los
vesiculares que se perciben sobre los lóbulos inferiores
en la pared posterior y el broncovesicular que es un ruido intermedio que se ausculta en la región interescapulovertebral y debajo de la clavícula.
Son ruidos respiratorios anormales todos los auscultados
en regiones que normalmente tienen vesiculares.
La respiración ruda o ruidosa es el aumento en la intensidad o volumen de los ruidos respiratorios.
Los ruidos adventicios son los estertores y los frotes
pleurales, los primeros son producidos por líquido o secreciones en el árbol bronquial, se clasifican según su
origen, en traqueales, bronquiales y broncoalveolares, y
pueden ser roncantes, silbantes o crepitantes.
Los estertores roncantes se deben a secreciones en
tráquea y bronquios mayores, son de carácter ronco y
aparecen en las bronquitis crónica, bronquiectasias y en
la fase terminal de muchas enfermedades o cuando hay
depresión del sistema nervioso central, como en ciertas
la intoxicación alcohólica, . Los estertores roncantes se
modifican o desaparecen con la tos y pueden ser inspiratorios y espiratorios.
Los estertores silbantes o sibilancias son ocasionados
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por cualquier factor que estreche o disminuya la luz
bronquial, como en el espasmo bronquial, edema de mucosa, secreciones, aumento de líquido intersticial en los
alvéolos pulmonares. La causa más común de estertores
silbantes espiratorios bilaterales es el asma bronquial,
también se observan en las bronquitis, EPOC, entre
otros.
Los estertores bronquiolo-alveolares son crepitantes y
ocasionados por líquido pulmonar en los alvéolos pulmonares, son sobre todo inspiratorios y se modifican por
la tos, reflejan patología inflamatoria o congestiva de las
vías aéreas terminales.
Los frotes pleurales son inspiratorios y espiratorios, de
timbre áspero y no desaparecen con la tos; son debidos a
la inflamación pleural al rozar entre sí las hojas pleurales
inflamadas.
Para auscultar la transmisión de la voz se le pide al paciente que cada vez que se coloque el estetoscopio en
el tórax, diga una palabra de tono grave; la voz puede
auscultarse normal, aumentada, disminuida o abolida.
La auscultación de la voz debe hacerse en forma alterna,
comparando ambos hemitórax y simétricamente en los
hemitórax.
La broncofonía es el aumento en la intensidad de las
vibraciones de la voz; pectoriloquia es la percepción de
la voz articulada. La egofonía es la vibración de la voz
más aguda y prolongada. El soplo tubario es la transmisión del soplo laríngeo, durante la espiración, hacia la
pared costal a través de áreas condensadas del pulmón
(normalmente solo se escucha espiración prolongada)
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Síndromes pulmonares de exploración física
La exploración física pleuropulmonar identifica los siguientes síndromes pulmonares:
•
•
•
•
•
Síndrome de condensación pulmonar
Síndrome de atelectasia pulmonar
Síndrome de rarefacción pulmonar
Síndrome de derrame pleural
Síndrome de neumotórax.
Síndrome de condensación pulmonar
Síndrome de condensación pulmonar es todo proceso
que que hace denso al parénquima. Cuando un segmento, lóbulo o todo un pulmón pierde su estructura normal
y aumenta su densidad aparece la condensación pulmonar; sucede en procesos inflamatorios y neoplásicos.
La condensación pulmonar puede coexistir con obstrucción bronquial o sin ella, en el primer caso es condensación-atelectasia o síndrome de atelectasia pulmonar.
Hallazgos en la condensación pulmonar sin
obstrucción bronquial
En las condensaciones de cierta magnitud hay hipoquinesia que se corrobora mediante la amplexión y amplexación; a la palpación el frémito vocal está aumentado, a
menos que coexista obstrucción bronquial y atelectasia.
La percusión del área consolidada es mate o submate dependiendo del tamaño y/o profundidad de la lesión. La
auscultación puede revelar aumento del frémito vocal,
pectoriloquia, broncofonía y soplo tubario. La radiografía del tórax revela las áreas densas consolidadas.
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Hallazgos en el síndrome de condensación pulmonar
con obstrucción bronquial (atelectasia)
A la inspección hay hipoquinesia del lado afectado, que
se corrobora mediante amplexión y amplexación. El frémito vocal está ausente, ya que la voz no se transmite a
través de un bronquio obstruido.
A la percusión hay matidez o submatidez dependiente
del tamaño y profundidad de la lesión.
A la auscultación hay ausencia del frémito vocal y de los
sonidos respiratorios.
Como se observa las diferencias más importantes de éste
síndrome con la condensación con bronquio no obstruido, se refiere a la transmisión de la voz.
La radiografía de tórax confirma la condensación pulmonar y se observa además desviación del mediastino y
elevación del diafragma hacia el lado afectado.
La atelectasia es un estado patológico que se caracteriza
por la ausencia del aire en los alvéolos, puede suceder en
una porción del pulmón o en su totalidad.
La atelectasia pulmonar puede deberse a la obstrucción
bronquial por secreciones bronquiales de cualquier naturaleza, cuerpos extraños o neoplasias, algunas veces
la comprensión bronquial es extrínseca por tumores del
mediastino o de ganglios linfáticos crecidos.
El pulmón actelectasiado o no aireado, disminuye en volumen y aumenta en densidad.
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Las pequeñas atelectasias de las bases pulmonares solo
se identifican en estudios radiológicos.
El pulmón atelectasiado disminuye de volumen y la presión intratóracica aumenta en tal forma que la tráquea,
los órganos del mediatino y el diafragma se desvían hacia el lado afectado.
Síndrome de rarefacción pulmonar
El síndrome se caracteriza por sobredistensión de los
alvéolos pulmonares; hay distensión y ruptura alveolar,
pérdida de la elasticidad y atrapamiento de aíre con aumento del volumen pulmonar; el tórax se haya en inspiración permanente, incrementa su diámetro anteroposterior y desciende el diafragma. En el síndrome avanzado
las costillas se hacen mas horizontales y el esternón se
proyecta hacia delante, produciendo el tórax en tonel.
Hallazgos en el síndrome de rarefacción pulmonar
A la inspección hay aumento del tórax en todos sus diámetros, sobre todo en el anteroposterior, produciéndose
el tórax en barril o tonel.
Pueden observarse tiros intercostales, supraesternales o
supraclaviculares. Es frecuente que el paciente se auxilie
con los músculos accesorios de la respiración.
Los movimientos torácicos están disminuidos en amplitud y aumentados en frecuencia.
La amplexación y la amplexión muestran hipoquinesia.
Puede existir polipnea. Las vibraciones vocales palpables están ausentes o disminuidas. Hay descenso de los
hemidiafragmas.
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A la percusión hay mayor resonancia y se comprueba el
descenso de los hemidiafragmas y su poca movilidad.
A la auscultación el frémito vocal, la voz y los ruidos
respiratorios están disminuidos o ausentes, ya que el aire
contenido en los pulmones transmite mal las vibraciones. Hay ausencia de la cualidad del murmullo vesicular.
Pueden existir estertores roncantes o silbantes por secreciones bronquiales o por broncoespasmo.
En la radiografía de tórax los campos pulmonares se
muestran grandes y con claridad exagerada, las costillas
están horizontales y los espacios intercostales ensanchados; el diafragma se observa descendido, aplanado
y horizontal, y los senos costofrénico y cardiofrénico
abiertos y con poca movilidad diafragmática. El tejido
pulmonar en general aparece bien definido observando
algunas imágenes anulares.
Síndrome pleural con derrame líquido
Se denomina derrame pleural a cualquier líquido en la
cavidad pleural en cantidad anormal, hay dos tipos, libre
y enquistado.
El líquido del derrame puede ser sangre, pus o líquido
seroso por trasudado o exudado; otras veces es secundario a traumatismos. Son causa frecuente de derrame
bilateral, tipo trasudado, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal y hepática.
El carcinoma broncogénico con metástasis a pleura ocasiona exudados.
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Hallazgos en el síndrome pleural con derrame
líquido
A la inspección y la palpación se demuestra hipoquinesia.
La transmisión de la voz está disminuida.
Mediante la percusión se manifiesta matidez e hipomotilidad diafragmática en el lado afectado.
A la auscultación se observa disminución o abolición del
murmullo vesicular y de la transmisión de la voz.
En los rayos X, en el derrame libre, se observa una densidad uniforme con borde nítido, el seno costofrénico
del lado enfermo está obliterado y se borra la imagen del
diafragma; el borde que limita al derrame libre forma
una curva cóncava hacia arriba que se denomina curva
de Damoiseau.
Un derrame muy abundante desvía las estructuras mediastínicas hacia el lado opuesto. El derrame libre se
modifica con los cambios de posición del paciente.
Los rayos X en el derrame encapsulado quístico, muestran una densidad uniforme, con borde nítido y convexo,
puede observarse engrosamiento pleural y la imagen del
derrame no varía al cambiar al enfermo de posición.
Síndrome de neumotórax
Se denomina neumotórax a la colección de aire en la
cavidad pleural; puede ser secundario a traumatismos o
bien por ruptura de bulas aéreas subpleurales, a esto último se le denomina neumotórax espontáneo.
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Hallazgos en el síndrome de neumotórax
A la inspección hay hipoquinesia del lado afectado; la
palpación corrobora la hipoquinesia y detecta disminución y/o ausencia de las vibraciones vocales.
La percusión da sonido de mayor resonancia, y en casos
de neumotórax a tensión puede ser timpánico.
A la auscultación hay disminución o ausencia de los ruidos respiratorios o de la transmisión de la voz.
Los rayos X muestran un aumento total de la transparencia en todo el hemitórax sin visualización de la sombra
de los vasos, se observa una masa parahiliar bien limitada que corresponde al pulmón colapsado.
En el neumotórax parcial o incompleto se visualiza una
área radio transparente que rodea el pulmón, el cual se
observa limitado por una línea bien definida que corresponde a la pleura visceral.
Hallazgos en el síndrome pleural mixto (gas y
líquido)
Se denomina hidroneumotórax. El derrame líquido se
colecta en la parte baja del hemitórax y el aíre en la superior, hay entre ambos una delimitación muy bien definida, que en los rayos X se visualiza horizontal, se denomina nivel hidroaéreo.
La imagen característica es de opacidad densa producida
por el líquido en la parte baja, que es homogénea y borra
el diafragma, y la hiperclaridad en la parte superior que
es producida por el aire.
A la inspección y palpación hay hipoquinesia del lado
afectado.
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A la palpación hay ausencia de las vibraciones vocales.
La percusión es de mayor resonancia en la parte superior, que en algunos casos puede llegar al timpanismo.
La percusión en la parte inferior puede ser mate o submate.
La auscultación revela disminución o ausencia de los
ruidos respiratorios y de la transmisión de la voz.
La radiografía de tórax muestra la imagen característica
con nivel hidroaéreo.
Glosario
René Théophile Hyacinthe Laënnec (Quimper, Bretaña 17 de febrero, 1781- 13 de agosto, 1826), médico
francés, inventor del estetoscopio. En 1816, debido a la
dificultad embarazosa que el médico sentía al acercar su
oído al tórax de las pacientes creó un cilindro de madera
de 30 cm de largo, origen del instrumento.
Josef Leopold Auenbrugger o Leopold von Auenbrugg
(19 de Noviembre de 1722, Graz, Austria; 17 de Mayo
de 1809), médico austríaco que inventó el método de
diagnóstico médico denominado percusión. Durante el
ejercicio de su profesión se dio cuenta de que golpeando ligeramente el tórax de sus pacientes podían intuirse
las cualidades de los tejidos y órganos subyacentes. Esta
técnica quizá tenga sus orígenes en las pruebas de nivel
de vino en los barriles de la bodega de su padre.
Atelectasia
La atelectasia es el colapso de una parte periférica del
pulmón (segmentaria o lobar) o de todo el pulmón, debido a la obstrucción de la vía aérea, en bronquios o bronquiolos, o provocado por una respiración muy superficial, que impide el intercambio gaseoso.
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Debido a la obstrucción bronquial el aire no fluye al
tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los
alveolos se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a
través de los poros de comunicación entre las paredes
alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón
se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las
secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de
esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.
El término atelectasia procede de atele (incompleto) y
éktasis (expansión).
Bronquiectasia
La bronquiectasia es una dilatación anormal e irreversible
del árbol bronquial, encargado de conducir el aire desde
la tráquea hasta la unidad funcional respiratoria (alveolo
pulmonar), que puede ser localizada o generalizada. Fue
descrita por primera vez en 1819 por el médico francés
René Laënnec.
Neumotórax
El neumotórax se define como la presencia de aire en
el espacio pleural. Causa un mayor o menor colapso
del pulmón, con su correspondiente repercusión en la
mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente.
En cuanto a la etiología puede ser:
Traumático: La causa del neumotórax se debe a un
traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la
entrada de aire entre las dos capas de pleura.
Espontáneo: El neumotórax aparece sin ningún
traumatismo previo. Podemos
distinguir
entre
neumotórax espontáneo primario (si no hay enfermedad
251
pulmonar subyacente) o neumotórax espontáneo
secundario (si el paciente sufría algún tipo de neumopatía
previa)
A tensión: supone un tipo de neumotórax en el que el
aire entra de forma progresiva a la cavidad pleural con
mecanismo de válvula y provoca el colapso pulmonar
con desplazamiento contraleteral del mediastino
Derrame pleural
El derrame pleural es un acumulación patológica de
líquido en el espacio pleural.
El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser
un exudado o un trasudado.
El exudado es el conjunto de elementos extravasados en
un proceso inflamatorio, que se depositan en el intersticio
de los tejidos o cavidades del organismo, se diferencia del
trasudado por la mayor riqueza de proteínas y células.
El trasudado se da en casos de insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) en un 40-72%, mientras que el exudado
es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%),
neoplasias (42-60%) y tuberculosis, (23’5%).
252
Historias clínicas de padecimientos frecuentes
(En cada historia se incluye factores de riesgo, historia natural de la enfermedad y
manifestaciones)
Otitis media aguda
Generalidades
La otitis media aguda es una enfermedad común y frecuentemente recurrente, se
asocia con enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias superiores. El
padecimiento ha aumentado en los últimos 10 años, se presume que es consecuencia
de la mayor asistencia de niños a las guarderías, se ha demostrado que estos niños
tienen una incidencia de 2 a 3 veces mayor que los que se quedan en casa.
Estudios prospectivos muestra la historia característica recurrente del padecimiento.
La enfermedad tiene una incidencia mayor entre los 6 meses y 1 año de edad. Para
cuando los niños llegan a la edad de 1 año o tres años, casi 2 tercios han sufrido 3 o
más episodios de otitis media recurrente, y lo común es que sea al menos uno anual
y así durante los siguientes 4 años de edad; los episodios decrecen entre los 6 y 7
años.
Factores de riesgo
Hay dos factores de riesgo bien establecidos, uno es la disfunción de la trompa de
Eustaquio, el otro, anormalidades inmunológicas. Los niños en general tienen más
dificultades en combatir infecciones por la inmadurez de su sistema inmunológico
y la trompa de Eustaquio es más corta y más recta en niños que en adultos, lo que
contribuye a su disfunción.
Otro factor de riesgo es el reflujo de secreciones nasofaríngeas hacia el oído medio a
través de la trompa de Eustaquio.
La insuficiencia inmunológica, particularmente de gammaglobulina, predispone a
infecciones respiratorias superiores y otitis media.
La infección respiratoria superior viral, como coofactor, es importante en la
patogenia del padecimiento, por ejemplo, durante las epidemias de virus respiratorio
sincitial aumenta significativamente la incidencia de otitis media.
Otro factor de riesgo en niños es la inflamación adenoidea (los adenoides son más
grandes en niños que adultos); la localización de las adenoides en faringe hace que su
inflamación y crecimiento obstruyan la trompa de Eustaquio, o bien que su infección
se propague a la trompa.
253
Manifestaciones clínicas
Clasificación de la Otitis Media
Diagnóstico
Líquido en el
oído medio o
otorrea
Otitis media
aguda
Líquido en el
oído medio
Otitis media
serosa
Líquido en el
oído medio
Otitis media
crónica
supurativa
Otorrea
Inflamación
de la
membrana
timpánica
(signos)
Eritema de la
membrana
Ausencia de
inflamación en
la membrana
timpánica,
puede estar
opaca
Membrana
timpánica
perforada
Síntomas
Fiebre, irritabilidad, vómito y
dolor ótico
Asintomático, aunque puede
haber dificultades para dormir
Con frecuencia no hay dolor,
hay hipoacusia
Como se observa la otitis media se relaciona con dos manifestaciones: presencia de
líquido anormal en el oído medio y la otorrea.
La otoscopia, en particular la otoscopia neumática, permite visualizar la membrana
timpánica y su movilidad.
La membrana timpánica sana se mueve un poco hacia adentro cuando se le aplica
aíre a presión (mediante el otoscopio neumático) y regresa a su posición cuando se
cesa la insuflación. El líquido en el oído medio reduce o inmoviliza la membrana,
tanto a la presión positiva como a la negativa.
En la otitis media aguda la membrana timpánica presenta signos de inflamación,
como eritema, disminución de la translucencia o franca opacidad, también hay
pérdida del reflejo luminoso, estas manifestaciones otoscópicas suelen coexistir con
otalgia, y frecuentemente con fiebre, hipertermia, irritabilidad y vómito.
Es importante distinguir entre la otitis media aguda y otitis media con derrame (otitis
media serosa), en la primera la terapéutica antimicrobiana es efectiva y no en la
segunda.
También debe distinguirse entre otitis media con otorrea y otitis externa supurada,
en la otitis media la historia clínica de ordinario revela el episodio inicial de otitis
con las manifestaciones ya mencionadas, una vez que la membrana se perfora viene
el alivio de las molestias. En contraparte el dolor de la otitis externa suele continuar
o incluso aumentar después de que aparece la otorrea, ya que el conducto auditivo
externo además de estar inflamado con frecuencia está obstruido.
La otitis media crónica supurativa (sin colesteatoma) es un problema médico que
se caracteriza por supuración crónica y persistente y perforación timpánica, con un
historial de ordinario mayor de 6 semanas; éste padecimiento sucede en niños jóvenes
que tienen problemas de inmunodeficiencia. La historia natural, la patogénesis y
254
el tratamiento de la otitis crónica supurada es muy diferente al de la otitis media
aguda.
De acuerdo con la historia natural de la otitis media aguda, el clínico se puede
enfrentar con los siguientes cuadros clínicos:
Episodio de otitis media serosa (ver cuadro)
Se trata de un niño de 8 meses y medio de edad, previamente sano a excepción de
haber tenido hace 5 días una infección respiratoria superior que la madre relata como
rinorrea, tos y malestar general, el episodio duró 3 días y cedió con tratamiento
inespecífico.
El día de hoy, dos días después del cese de las manifestaciones respiratorias, la madre
relata que el niño no duerme bien, que ha cambiado su patrón de sueño y que ha
estado comiendo menos de lo habitual; la exploración física muestra un niño irritable
y por lo demás completamente asintomático; no hay fiebre; la exploración otoscópica
muestra que la membrana timpánica derecha está opaca, sin signos inflamatorios, no
está abombada ni perforada; el reflejo luminoso no existe.
En la otoscopia neumática la membrana tiene movilidad reducida, tanto a la presión
positiva como negativa.)
Episodio recurrente de otitis media serosa
Bebe de 10 meses de edad que ha venido padeciendo episodios de otitis media serosa
desde hace 4 meses, con una frecuencia aproximada de una vez cada 3 semanas,
durando cada episodio de 3 a 4 días (el mismo cuadro clínico del ejemplo anterior
pero repetido).
A este niño se le deben realizar pruebas específicas de alteraciones inmunológicas,
exploración detallada de la faringe en busca de adenoiditis y/o de reacciones
inflamatorias virales o alérgicas, con el fin de investigar los factores de riesgo.
Otitis media aguda, en un niño con antecedentes
recurrentes de otitis media serosa
Masculino de un año de edad, con antecedentes de otitis media serosa recurrente en
los últimos 6 meses, con un episodio cada 3 semanas o cada mes y durando cada
episodio de 5 a 6 días.
Relata la madre que desde el día de ayer el niño no ha dejado de llorar, ha tenido
hipertermia, escalofrío y manifestaciones obvios de malestar general; a la exploración
del oído la membrana timpánica del lado derecho está abombada y eritematosa, el
reflejo luminoso desplazado, no hay perforación timpánica.
La temperatura corporal es de 38.8° C. El niño no cesa de llorar y la exploración
otoscópica le exacerbó sus molestias.
255
Otitis media aguda con membrana timpánica
perforada
Continuando con el niño del caso anterior que es explorado dos días después. La
madre relata que el niño dejo de llorar hoy en la mañana y que notó la aparición de
secreción purulenta a través del conducto auditivo externo del oído derecho (manchó
la almohada).
Al explorar el conducto auditivo externo se observa abundante secreción purulenta
la que una vez extraída permite visualizar la membrana timpánica inflamada y
perforada, no hay reflejo luminoso.
Otitis media crónica en niño con antecedentes de
otitis media aguda
Se trata de un niño con otorrea crónica de 6 semanas de evolución. La exploración
de la membrana timpánica permite ver signos inflamatorios crónicos: perforación
timpánica, inmovilidad de la membrana la cual está opaca y sin reflejo luminoso.
Glosario
Hipoacusia
(Hipo-, debajo + gr, ákousis, audición + -ia) Disminución de la capacidad auditiva.
La hipoacusia es la pérdida parcial de la capacidad auditiva.
Según su etiología, pueden distinguirse tres tipos:
Hipoacusia de transmisión o de conducción. Hipoacusia neurosensorial o de
percepción. Hipoacusia mixta.
El test o prueba de Rinne
Compara la calidad de la percepción de sonidos entre la transmisión mediante la
vía aérea y la transmisión por vía ósea (a través del mastoides) en un sólo oído, es
monoaural. Se coloca el diapasón vibrando sobre el mastoides, a continuación, se
acerca a la oreja, entonces se le pregunta al paciente, cuando ha escuchado el sonido
con mayor intensidad.
Es positivo cuando la transmisión por vía aérea es mayor que la transmisión por vía
ósea. Esto indica una audición normal o una hipoacusia de percepción.
Es negativo cuando la intensidad por vía ósea es mayor que la de la vía aérea. Esto
es indicativo de la hipoacusia de transmisión.
256
El test de o prueba de Weber
Evalúa ambos oídos a la vez, es biaural. Se coloca el diapasón en la línea media, y
según que oído perciba mejor el sonido, se dará un diagnóstico:
Hipoacusia de percepción: el sonido se lateraliza hacia el lado sano.
Normal: el sonido no se lateraliza, se escucha igual por ambos oídos.
Hipoacusia de transmisión: el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo.
Otorrea
(Oto-+gr, rhóia, flujo) Cualquier secreción del oído, especialmente la secreción
purulenta.
Litiasis biliar
Generalidades
Se estima que en el país de Norteamérica hay aproximadamente 30 millones de
pacientes con colelitiasis; estudios ecográficos en personas de 30 a 65 años de edad
muestran, en asintomáticos, que el 18.8% de las mujeres están afectadas y el 9.5%
de los varones.
La edad es el riesgo más importante para la enfermedad, menos del 2% se presenta
en niños, sin incluir a las litiasis secundarias a enfermedades hemolíticas.
Los cálculos vesiculares pueden ser de colesterol, mixtos o de pigmentos biliares.
Los de colesterol y los mixtos son responsables del 80% de los casos. Los cálculos
de pigmento son asociación frecuente de enfermedades hemolíticas.
Factores de riesgo
Son factores de riesgo para la litiasis biliar las alteraciones en la secreción de lípidos
biliares y los predisponentes, de orden genético, que influyen sobre la precipitación
del colesterol biliar y la ulterior formación de litiasis.
La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis; el
padecimiento es frecuente en adultas por incremento en la saturación biliar por el
efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol; el embarazo
es un factor de riesgo independiente que aumenta con la multiparidad.
En los últimos meses de la gestación aumenta la secreción y saturación biliar
de colesterol, hay disfunción motora vesicular y formación de colelitiasis que
desaparecen espontáneamente en el puerperio, todo resultaría del aumento sostenido
de los niveles de estrógenos y progesterona durante el embarazo y su normalización
posparto.
257
La administración exógena de estrógenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y
es muy posible que la progesterona también constituya un factor litogénico.
La obesidad predispone a la litiasis al aumentar la secreción del colesterol biliar,
probablemente se deba a un aumento en la síntesis corporal del colesterol, fenómeno
que se revierte a la normalidad cuando los individuos regresan a su peso ideal.
La dieta rica en grasas y colesterol podría aumentar su secreción y saturación biliar,
mientras que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría un
efecto protector para el desarrollo de colelitiasis.
Se ha demostrado el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de
leguminosas, tanto en animales como en humanos, se atribuye a su contenido
de esteroides vegetales, lo que identifica un factor dietético de riesgo, al comer
leguminosas, para el desarrollo de la litiasis biliar.
Entre los medicamentos que predisponen a la colelitiasis destacan algunos
hipolipomiantes, como el clofibrato, que reduce los niveles plasmáticos del colesterol
y aumenta su secreción biliar, además de disminuir la síntesis y excreción de sales
biliares, creando condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos.
La resección quirúrgica del íleon distal y la ileitis terminal o enfermedad de Crohn,
determinan un alto riesgo litogénico por la mala absorción de sales biliares que
excede la capacidad de la síntesis hepática, reduciendo su secreción y condicionando
una bilis sobresaturada.
La colelitiasis puede presentarse en asociación familiar y el riesgo aumenta en
familiares de pacientes portadores de cálculos biliares, ello sugiere que los defectos
metabólicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados,
aunque no se ha detectado algún marcador genético. El padecimiento es más común
en familiares de primer grado.
Manifestaciones
Los síntomas causados por litiasis biliar pueden ser inespecíficos, incluyen náusea,
meteorismo y dolor en cuadrante superior derecho.
Muchas veces la enfermedad es asintomática, de hecho el 85% de los casos
diagnosticados, mediante estudios de imagen, corresponden a esta categoría, se
trata de personas con síntomas inespecíficos al igual que los tiene la población
general no enferma; aunque un padecimiento asintomático puede de pronto tornarse
asintomático, se calcula que entre el 2 o 3% de las colelitiasis astintomáticas
desarrollaran síntomas en algún momento del primer año, por ello es recomendable
la colecistectomía profiláctica.
El inicio de la enfermedad con un cuadro clínico agudo de colecistitis es responsable
de menos del 1% al año. El cuadro clínico típico de colelitiasis se instala con cólicos
vesiculares episódicos después de la ingestión de ciertas comidas y se acompaña de
náuseas.
258
En la colelitiasis no complicada la exploración física suele ser negativa, siendo la
ecografía la clave diagnóstica, al mostrar la imagen de vesícula con cálculos.
El dolor típico de la colelitiasis se describe como intermitente, episódico, con el
historial de haberse presentado varias veces y con las mismas características,
localizado en el cuadrante superior derecho o en epigastrio y que sobreviene 15
a 30 minutos después de la ingestión de alimentos típicamente condimentados o
grasos; el dolor es intenso y dura aproximadamente entre 3 a 4 horas, se asocia con
náuseas y en ocasiones con vómito. Se localiza en el cuadrante superior derecho o
en epigastrio a veces se irradia a la espalda del mismo lado. Usualmente desaparece
con analgésicos o con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, otras veces
simplemente desaparece por si solo.
El cólico típicamente puede repetirse con las mismas características semiológicas, en
días, semanas o meses y de ordinario con los mismos precipitantes de la dieta.
El enfermo por lo común identifica las comidas precipitantes o instalantes de la
enfermedad y evita consumirlas. Para el médico el conocimiento de los antecedentes
de episodios dolorosos similares es crucial para reconocer el padecimiento.
Colecistitis aguda
Historia natural; factores de riesgo
La colecistitis aguda puede ser litiásica o no litiásica, la primera es responsable del
95% de los casos y se presenta cuando los cálculos obstruyen en conducto cístico.
En la colecistitis aguda sin litiasis (alitiásica) el padecimiento puede ser causado por
edema de la mucosa del conducto cístico, en ella concurren factores como sepsis,
traumatismos, alcoholismo, colagenopatías, SIDA y diabetes.
La colecistitis aguda es más frecuente en mujeres que en hombres y es más común
con el aumento de la edad en ambos sexos.
La colecistitis aguda es la complicación más seria y común de la colelitiasis, otras
complicaciones incluyen piocolecisto, perforación de la vesícula, peritonitis y fístula
vesicoenteral que puede secundariamente causar obstrucción intestinal por el cálculo,
a ello se le denomina íleo biliar.
La colecistitis no litiásica es causada por microorganismos como Vibrio cholerae,
salmonela, leptospira y listeria.
La diferenciación clínica entre la colecistitis litiásica y no litiásica en un episodio
agudo es difícil de hacer, aunque los antecedentes de cólicos colelitiásicos y los
hallazgos de imagen, sobre todo ecográficos, facilitan el diagnóstico.
Los exámenes de laboratorio en la colecistitis no complicada muestran leucocitosis
y neutrofilia, las enzimas, bilirrubinas, lipasa o amilasa suelen ser normales.
Los estudios de imagen de abdomen superior certifican que el 95% de la colecistitis
son litiásicas.
259
Resumen de manifestaciones y su semiología:
Dolor súbito, intenso, en el abdomen superior derecho, particularmente en epigastrio
e hipocondrio derecho, a veces irradiado a la espalda del mismo lado.
Antecedentes de episodios cólicos similares, recurrentes, con la misma duración y
que se presentan después de la ingestión de comidas particularmente condimentadas
y grasosas.
El dolor se acompaña habitualmente de náuseas y vómitos.
La exploración del abdomen corrobora el dolor en hipocondrio y en ocasiones el
signo de Murphy es positivo.
Puede haber hipertermia leve.La biometría hemática muestra leucocitosis y
neutrofilia.
El perfil bioquímico suele ser normal.
Los estudios de imagen certifican la inflamación del órgano y la existencia o no de
colelitiasis.
Enunciado de ejemplo
Femenina de 46 años de edad, multigesta, ingresa a la sala de urgencias con dolor
en abdomen superior.
Existe el antecedente de cólicos abdominales similares desde hace 2 años.
El interrogatorio revela que los cólicos se han presentando de 3 a 4 por mes y siempre
a la media hora aproximada de ingerir alimentos grasos o muy condimentados; la
duración de cada episodio doloroso es de aproximadamente 3 a 4 horas, cediendo
15 o 20 minutos después con medicamentos antiespasmódicos; en todos lo casos el
dolor se acompaño de náuseas y vómitos de contenido alimentario, en numero de 3 o
4, que presentaba casi de inmediato al dolor y con su misma duración.
El día de hoy ingresa con dolor intenso en abdomen superior derecho, relata que es
similar a los anteriores pero que ahora es más intenso, prolongado y mejor localizado
en la región subcostal derecha y que la duración se ha prolongado (a su llegada al
hospital tenía 7 horas de duración); desde el inicio el dolor se acompaño de náuseas
y vómitos que continúan en su ingreso.
La exploración física certifica dolor en cuadrante superior derecho, defensa muscular
en el mismo sitio y signo de Murphy positivo; la temperatura corporal es de 38.2°
C, pulso 82 por minuto y regular; una hora después de su llegada se reportan los
exámenes de laboratorio que muestran leucocitosis de 16,200: la ecografía visualiza
la vesícula biliar calculosa y con inflamación aguda de sus paredes.
Hoy, 8 horas después de su ingreso, se programa para cirugía. Previamente se le han
administrado analgésicos y antibióticos (en éste cuadro clínico la clave diagnóstica
se da en el cambio en la semiología de las manifestaciones (síntomas, signos y datos
de laboratorio) y la comprobación del padecimiento en los estudios de imagen.
260
Patologías abdominales agudas y sus
manifestaciones
Apendicitis aguda
Dolor en cuadrante inferior derecho que horas antes se localizó en epigastrio
Fiebre de bajo grado, menor de 38° C.
Signos de irritación peritoneal, como contractura abdominal, rebote, silencio
abdominal entre otros..
Sensibilidad localizada en el punto de McBurney, reconocido a la palpación y
percusión del abdomen.
Resistencia muscular abdominal.
Leucocitosis.
Son signos peritoneales importantes de la apendicitis aguda los siguientes.:
Signo de Psoas (dolor en el sitio apendicular al flexionar el muslo sobre el abdomen
que se registra al explorar el abdomen).
Signo del Obturador (dolor en el sitio apendicular a la rotación interna del muslo
derecho).
Signo de Dunphy (dolor en el sitio apendicular que se incrementa al toser).
Pancreatitis aguda
El inicio del dolor puede ser de horas o de días
El dolor aparece después de la ingestión de bebidas alcohólicas o alimentos, en éste
último caso cuando coexiste con colecistopatías.
Dolor en epigastrio irradiado hacia la espalda en hemicinturón o transficitvo.
Las náuseas, vómitos y distensión abdominal son acompañantes frecuentes.
El abdomen es doloroso y con resistencia abdominal, en ocasiones distensión.
Hipertermia baja, en ocasiones afebril.
Hipotensión y/o colapso vascular (en casos graves).
Amilasa alta en sangre en las primeras horas.
Estudios de imagen que revelan patología pancreática y/o de vías biliares..
261
Obstrucción intestinal
El inicio es de horas o días.
De ordinario hay el antecedente de cirugía abdominal o de obstrucciones previas.
Dolor cólico.
Son acompañantes frecuentes náusea, vómitos, distensión abdominal y en las
obstrucciones intestinales de larga duración no hay evacuación de gases ni de heces
y el vómito adquiere características fecaloides.
El abdomen está distendido y es depresible.
Los estudios de imagen son muy orientadores.
Úlcera péptica perforada.
El antecedente de dolor abdominal ulceroso puede existir.
Es más frecuente en valores que en mujeres (3:1).
Dolor de inicio brusco.
Se localiza en hipogastrio, oras veces es difuso.
Son acompañantes frecuentes, náuseas, vómito, fiebre, distensión abdominal y
silencio abdominal.
La hipertermia es frecuente.
El abdomen es resistente a la palpación, la pared abdominal está en contractura
(abdomen en tabla).
Los estudios de imagen son definitorios.
Cardiología
Insuficiencia cardiaca
Historia natural; factores de riesgo
Las causas más comunes de insuficiencia cardiaca crónica son hipertensión arterial y
arteriopatía coronaria, otras causas incluyen: valvulopatías, cardiopatías congénitas,
miocardiopatías, enfermedad pulmonar crónica y tumores cardíacos.
La insuficiencia cardiaca es más común con el aumento de la edad, el riesgo es
mayor en pacientes con sobrepeso, diabetes, fumadores, consumidores de alcohol
o cocaína.
262
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crónica, derecha, izquierda o global,
la aguda puede presentarse como primer episodio y, la crónica, puede tener
exacerbaciones agudas.
La insuficiencia cardiaca izquierda aguda se inicia con disnea súbita, de corta
evolución y con frecuencia culmina en pocos minutos en edema pulmonar.
La presentación subaguda se manifiesta con disnea progresiva crónica asociada con
retención sistémica de líquidos, evoluciona en día o pocas semanas.
El episodio agudo sugiere daño extenso en la función del corazón, suele ser
manifestación de infarto miocárdico, otras veces es por insuficiencia aguda de la
válvula mitral que ocasiona regurgitación, desde el ventrículo izquierdo a la aurícula
del mismo lado, por ruptura de las cuerdas tendinosas que soportan la válvula; menos
veces puede ser por endocarditis bacteriana, disección aórtica, entre otros.
La historia de la insuficiencia cardiaca aguda secundaria a infarto y/o alteraciones
valvulares mitrales puede ser cambiada con oportunas intervenciones médicas o
quirúrgicas.
La insuficiencia cardiaca crónica izquierda la mayoría de las veces es por
anormalidades en la función ventricular izquierda relacionadas con un alto llenado
diastólico del ventrículo derecho, sangre que expulsa al sistema pulmonar y que
después arriba, por las venas pulmonares, a un ventrículo izquierdo insuficiente e
incapaz de expulsarlo; se trata, en resumen, de un disparidad en función, entre un
ventrículo derecho suficiente y un ventrículo izquierdo insuficiente.
Esta alteración fisiopatológica produce disnea, algunas veces de reposo pero
habitualmente secundaria al esfuerzo, y cuando la disfunción es mayor, sobreviene
edema pulmonar.
La insuficiencia cardiaca suele mantener un curso estable, y complicarse con
un episodio súbito agudo o subagudo con empeoramiento de los síntomas; la
descompensación cardiaca puede reflejar algún problema médico coincidente o ser
debida al abandono total o parcial del tratamiento, alteraciones en la dieta o en la
actividad física.
Los problemas cardiovasculares coincidentes pueden ser arritmias, eventos
isquémicos, hipertensión o anormalidades valvulares, los procesos sistémicos
incluyen, fiebre, infecciones, anemia, entre otros.
Insuficiencia cardiaca global
Los signos y síntomas característicos de la insuficiencia cardiaca global incluyen
disnea de esfuerzo, disnea de reposo, ortopnea (disnea en el decúbito), edema de
miembros inferiores, taquicardia, ingurgitación yugular, edema agudo pulmonar,
ascitis y hepatomegalia; las manifestaciones en general, son progresivas. Si no es
posible corregir la causa que provoca la insuficiencia cardiaca finalmente puede
causar la muerte del paciente.
263
A la auscultación del tórax puede haber ritmo de galope, arritmias cardiacas,
estertores crepitantes pulmonares y sibilancias bronquiales. Asimismo derrame
pleural. En la inspección generalmente se detectan ingurgitación yugular y pulsos
carotídeos alterados.
Insuficiencia cardiaca izquierda
Son manifestaciones de insuficiencia cardiaca izquierda la disnea, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, edema agudo pulmonar, fatiga e intolerancia al ejercicio.
La disnea es el síntoma más común, la mayoría de las veces se relaciona con la
actividad física.
La ortopnea es la disnea que se presenta cuando el paciente adopta la posición
recumbente o semirrecumbente y se alivia al elevar el tronco sobre el cuerpo
(sentarse o pararse); se presenta al aumentar el retorno venoso periférico, sobre todo
desde las extremidades inferiores, a la circulación central, a un ventrículo derecho
suficiente que, al expulsar la sangre hacia la circulación pulmonar, termina por llegar
a un ventrículo izquierdo insuficiente.
La ortopnea no es síntoma específico de la insuficiencia cardiaca, ya que se presenta
en enfermedades pulmonares. Los enfermos con pequeña o moderada insuficiencia
cardiaca no experimentan ortopnea y menos si están debidamente medicados. La tos
nocturna es manifestación común.
La disnea paroxística nocturna es una manifestación aguda que de ordinario despierta
al paciente, la disnea se presenta en promedio entre 1 a 3 horas después de acostarse;
los síntomas evolucionan rápidamente en 10-30 minutos.
La disnea se relaciona con el ejercicio físico, es el síntoma más característico de la
insuficiencia cardiaca izquierda. La fatiga, que aparece más pronto que la disnea,
es síntoma común e inespecífico, y frecuente en la insuficiencia cardiaca izquierda,
es ocasionada por la isquemia muscular secundaria a poca perfusión tisular y
consecuente anoxia.
Insuficiencia cardiaca derecha
La insuficiencia cardiaca derecha crónica se expresa en forma florida con edema en
miembros inferiores, ascitis, derrame pleural o derrame pericárdico, ingurgitación
yugular y hepatomegalia, es causada al aumentar la presión hidrostática capilar en la
circulación sistémica, lo que ocasiona trasudación.
Los grados menores solo experimentan edema en miembros inferiores.
La exploración física puede incluir, dependiendo del caso, la siguiente información:
Ingurgitación yugular.
Estertores pulmonares húmedos.
264
Galope ventricular.
Reflujo hepatoyugular.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Taquicardia (FC > 120 lat/min).
Edema periférico..
Clasificación
La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) para la
insuficiencia cardiaca valora la actividad física del paciente con insuficiencia cardiaca,
definiendo cuatro clases en base a la valoración subjetiva que hace el médico durante
la anamnesis (interrogatorio) sobre la presencia y severidad de la disnea.
Grado I: No limitación física al movimiento, no aparecen síntomas con la actividad
física a pesar de la disfunción ventricular (confirmada, por ejemplo, mediante
ecocardiografía).
Grado II: ligera limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con la actividad
física diaria ordinaria (por ejemplo subir escaleras) resultando en fatiga, disnea,
palpitaciones. Las molestias desaparecen con el reposo.
Grado III: Marcada limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con actividades
físicas menores (caminar). Desaparecen con el reposo.
Grado IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física. Aparecen los
síntomas aún en reposo.
Según los criterios de Framingham, para diagnosticar a la IC se necesitan
(insuficiencia cardiaca) 2 criterios mayores o 1 mayor más 2 menores.
Criterios mayores
Disnea paroxística nocturna.
Ingurgitación yugular.
Estertores.
Cardiomegalia radiográfica (incremento del tamaño cardiaco en la radiografía de
tórax).
Edema agudo de pulmón.
Galope de tercer ruido.
265
Reflujo hepatoyugular.
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento (por diuresis)..
Criterios menores *
Edema de los miembros inferiores.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Taquicardia (FC > 120 lat/min).
(*) Sólo válidos si no pueden ser atribuidos a otras condiciones médicas (Hipertensión
pulmonar, EPOC, cirrosis, ascitis, o síndrome nefrótico).
Enunciado de ejemplo
Masculino de 65 años de edad, fumador desde hace 12 años de una cajetilla al día de
cigarrillos, diabético desde hace aproximadamente 40 años, ingresa al hospital una
hora después del inicio de un ataque brusco de disnea 3 horas después de haberse
acostado, la disnea tuvo alivio moderado al asumir la posición erecta y caminar unos
cuantos minutos, pero la molestia persistió durante 40 minutos, a los 15 minutos de
inicio de la disnea presentó tos con expectoración moderada, espumosa y de color
rosado.
Continúa con disnea en su ingreso al hospital. El examen inicial en el hospital muestra
un paciente disneico, con polipnea y cianosis periférica; la auscultación precordial
revela galope ventricular mejor audible en el quinto espacio intercostal izquierdo, la
frecuencia cardiaca en 114 por minuto y arrítmica y la presión arterial 170/85.
La auscultación pulmonar reveló estertores húmedos finos en las bases pulmonares.
En la radiografía de tórax hay cardiomegalia y edema pulmonar bilateral. El
Electrocardiograma identifica frecuencia cardiaca alta, fibrilación auricular y
crecimiento ventricular izquierdo, no hay hallazgos de isquemia coronaria.
De inmediato se prescriben medicamentos apropiados para la insuficiencia cardiaca
aguda con dramática mejoría a los 30 minutos, disminuye la disnea en un 80% y
desaparecen la cianosis y la tos.
Una hora después y ya con bastante mejoría se transfiere a la sala de cuidados
intensivos en donde hubo regresión gradual de toda su sintomatología; hoy, 24 horas
después, el paciente esta completamente sintomático y se decide enviarlo a un cuarto
de hospitalización para estudios posteriores.
266
Insuficiencia cardiaca izquierda crónica; disnea de
esfuerzo
Enunciado de ejemplo
Masculino de 56 años de edad, hipertenso desde hace 14 años y con tabaquismo
positivo de una cajetilla al día por mas de 15 años, consulta por disnea al realizar
ejercicio físico y atenuada con el reposo; la molestia se presenta al caminar
aproximadamente 200 metros planos, con paso normal, y se atenúa al reposar para
desaparecer totalmente a los 15 minutos.
La molestia tiene ocho meses de evolución, y ha presentado varios episodios con las
mismas características, con la variable de que en forma progresiva la disnea aparece
cada vez al caminar distancias menores y requiere de mas tiempo de reposo para que
se atenué o desaparezca, al principio se presentaba al caminar 600 metros planos y
desaparecía a los cinco minutos de descanso, progreso lentamente hasta ser como en
la actualidad a los 200 metros y requerir al menos 15 minutos de reposo.
La exploración física revela presión arterial de 160/100, el resto de la exploración
física es normal. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia moderada.
Insuficiencia cardiaca crónica; ortopnea
Enunciado de ejemplo
Femenina de 58 años de edad, diabética desde hace 8 años e hipertensa desde hace
11; es obesa con índice de masa corporal de 34; consulta por presentar desde hace
aproximadamente 9 meses disnea que se sucede al caminar aproximadamente 500
metros planos, y se alivia después de sentarse 15 minutos.
La molestia ha estado estable en estos meses; de 10 días a la fecha, al estar acostada
siente dificultad para respirar sintiéndose impulsada a adoptar una posición que le
eleve la cabeza y el tórax hacia la vertical (sentarse).
La la disnea en el inicio tenia una frecuencia de una vez por noche, y se presentaba
en la primera media hora de estar dormida, durando aproximadamente 20 minutos;
en los últimos 5 días la dificultad para respirar es continúa al grado de tener que
dormir sentada colocándose 3 almohadas bajo su espalda. La exploración física
revela hipertensión arterial de 180/105, el resto de la exploración es normal.
Insuficiencia cardiaca
hepatomegalia.
derecha
crónica:
edema,
ingurgitación
yugular
y
Enunciado de ejemplo
Femenina de 56 años, obesa, con diagnóstico de hipertensión arterial hace 15 años,
consulta por edema en extremidades inferiores; se inicia después de mediodía
ascendiendo paulatinamente en una hora de los pies, a los tobillos; y aproximadamente
para las ocho de la noche el edema esta por debajo de ambas rodillas; es bilateral,
267
blanco, blando y no doloroso. En la mañanas amanece sin él, pero el ciclo se repite
cada día y en la misma forma a medida que el día transcurre.
La molestia se inicio hace aproximadamente un mes, al principio solo involucraba
ambos pies y 10 días después ya interesaba tobillos, en los últimos 5 días el edema
incluye ambas extremidades hasta por debajo de las rodillas.
La exploración física muestra piernas con edema aumentadas de volumen hasta en
dos veces, el edema se certifica mediante el signo de la fóvea; el edema no es caliente
ni doloroso.
La exploración física revela ingurgitación yugular y crecimiento del hígado que
se palpas 4 centímetros por debajo del borde costal derecho a nivel de la línea
medioclavicular, el límite superior del órgano, obtenido por percusión, se encuentra
en el quinto espacio intercostal de la misma línea.
La exploración precordial muestra taquicardia (102 x minuto) y galope ventricular.
El resto de la exploración física es normal.
Glosario
Paroxismo [paroxysm]
Exacerbación o acceso violento de una enfermedad.
Edema [oedema]
Hinchazón blanda de una parte del cuerpo, que cede a la presión y es ocasionada
por la serosidad infiltrada en el tejido celular. Incremento de líquido en el espacio
intersticial. Edema periférico, ascitis, edema cerebral, entre otros.
Fibrilación auricular
Es un trastorno del ritmo cardíaco (arritmia) que por lo general (puede cursar con
frecuencia baja) implica una frecuencia cardiaca rápida en la cual las cámaras
superiores del corazón (aurículas) son estimuladas y se contraen de manera muy
desorganizada y anómala. En una fibrilación y flutter auricular, las aurículas son
estimuladas a contraerse con demasiada rapidez y de manera diferente a la actividad
normal que se origina del nódulo sinoauricular. En la fibrilación auricular la
contracción de las aurículas es ineficaz y sin coordinación, en el flutter el patrón de
contracción tiene una organización peculiar. De ordinario en la fibrilación auricular
se genera un pulso irregularmente irregular.
Angiocardiografía [angiocardiography]
Visualización radiográfica del corazón y sus vasos sanguíneos tras inyectarles una
sustancia radio opaca.
268
Tirotoxicosis
Generalidades
La tirotoxicosis se sucede al exponerse el organismo a altas cantidades de hormona
tiroidea, ello produce cambios metabólicos y alteraciones fisiológicas.
Debe hacerse una distinción entre tirotoxicosis e hipertiroidismo, éste último denota
el aumento en la producción de hormona tiroidea, la tirotoxicosis es el síndrome
clínico que de ello resulta. La ingestión excesiva de hormona tiroidea puede producir
tirotoxicosis, pero de acuerdo con la definición anterior, ello no debe ser considerado
hipertiroidismo, aunque los términos en la práctica son intercambiables.
La causa más frecuente de tirotoxicosis es la enfermedad de Graves, siendo
responsable del 60 al 90% de los casos en mujeres. El padecimiento es más frecuente
en el sexo femenino.
Otras causas que pueden producir tirotoxicosis son nódulos tiroideos, tiroiditis, y
otras mucho menos frecuentes.
La enfermedad de Graves, también llamada enfermedad de Basedow o de Parry, es
secundaria al aumento de producción de la hormona tiroidea en una glándula tiroides
que tiene crecimiento difuso. Entre las características clínicas de la enfermedad de
Graves se incluye fundamentalmente exoftalmos y edema pretibial.
Es un padecimiento autoinmune en el cual algunas inmunoglobulinas se unen
con receptores que activan la TSH, estimulando la producción de hormona y el
crecimiento de la glándula.
La secuencia precisa de los eventos inmunológicos no están claramente identificados;
factores genéticos de riesgo juegan un importante papel en el desarrollo de éste
padecimiento en individuos de raza blanca.
Algunos estudios prueban la influencia de las hormonas sexuales en la mujer. La
respuesta autoinmune puede ser promovida por algunos factores no bien definidos,
entre ellos, la exposición a excesos de yodo, infecciones virales o bacterianas,
estrés, supresión de medicamentos glucocorticoides, el parto, terapéutica con litio,
tabaquismo, y por la acción del interferón, entre otros.
Manifestaciones clínicas
El típico caso de enfermedad de Graves se da en una mujer, entre los 20 y 30
años de edad, que en fecha reciente inicia nerviosismo, dificultad para controlar
las emociones, agitación y alteraciones en el sueño. La paciente es logorreíca e
intranquila, tiene dificultades para socializar e interactuar con los demás.
El interrogatorio pone de manifiesto intolerancia al calor, sudación excesiva,
palpitaciones, debilidad muscular, aumento en la frecuencia de las evacuaciones,
perdida de peso a pesar de buen apetito. La oligomenorrea y la amenorrea son
frecuentes en premenopáusicas.
269
Al examen físico la piel está caliente y húmeda, el cabello es fino y se pierde en
abundantes cantidades al peinarse o cepillarse. La onicolisis es frecuente (separación
de la uña de su lecho).
Es común la ginecomastia en varones, se presenta por aumento de la producción de
estrógenos. Hay temblor fino en los dedos de la mano, que aumenta o se presenta al
pedir al paciente que los separe entre si.
La hiperreflexia tendinosa es común así como numerosas manifestaciones oculares,
como mayor separación entre el párpado superior e inferior, retracción del párpado
superior y parpadeo frecuente, estos signos no son indicativos de oftalmopatía por
enfermedad de Graves, a menos que se acompañan de exoftalmos.
Las manifestaciones cardiovasculares incluyen taquicardia sinusal y elevación de
la presión sistólica. Las contracciones cardiacas son vigorosas e hiperactivas. A la
auscultación el primer ruido cardiaco está aumentado en intensidad y es frecuente
auscultar un tercer ruido y un soplo sistólico.
La fibrilación auricular es frecuente y puede contribuir a la insuficiencia cardiaca. En
algunos casos hay atrofia y debilidad muscular y periodos de parálisis periódicas por
hipokalemia. Algunos casos cursan con hiperkalemia.
Algunas veces se encuentran alteraciones mentales, que varían de la excitación leve
al delirio, en otras hay agotamiento que progresa hasta la depresión mental grave.
El exoftalmos puede ser grave o maligno y en estos casos se acompaña de tumefacción
simétrica localizada.
El diagnóstico clínico suele ser dificultoso en pacientes con enfermedad mínima, así
como en enfermos que tienen otros padecimientos coexistentes.
El examen físico de la glándula es importante para determinar tamaño, consistencia,
contorno y la presencia de nódulos tiroideos; la temperatura a nivel de la glándula
puede estar aumentada, sobre todo en los bocios grandes y difusos, en estos casos
puede percibirse Thrill (soplo palpable) y al auscultar la glándula, soplo continuo.
El 6% de las mujeres con hipertiroidismo tienen nódulos tiroideos. El crecimiento
difuso de la glándula puede ser el dato más importante de la exploración en la
enfermedad de Graves.
Un nódulo tiroideo duro puede representar un cáncer tiroideo, pero se requiere del
diagnóstico histopatológico.
El examen de la glándula tiroidea debe iniciarse solicitando al paciente que degluta
saliva o un sorbo de agua mientras se observa el contorno del cuello en busca de
los movimientos normales de la glándula durante la deglución, al mismo tiempo se
buscan anormalidades del tamaño glandular.
La palpación de la glándula debe incluir la exploración de todos los ganglios
linfáticos del cuello. De encontrar un nódulo tiroideo, debe precisarse su medida en
las tres dimensiones, o al menos en las dos dimensiones más grandes.
270
En los exámenes de laboratorio es útil la determinación de T4 libre, T3, y niveles
de TSH, estos exámenes suelen ser suficientes para el diagnóstico de la enfermedad
de Graves.
Los niveles de T3 de ordinario están importantemente elevados en la mayor parte
de los casos, así como los de T4; aunque en algunos casos la estimulación de los
receptores TSH producen grandes cantidades de T3, por lo que los niveles de T3
aparecen importantemente elevados mientras los de T4 permanecen normales.
Los niveles de TSH con frecuencia no son detectables y ello es útil para excluir que
el padecimiento se deba a alta producción de ésta hormona.
El gamagrama radioactivo con yodo es especialmente útil en la identificación de
nódulos tiroideos “fríos”, o no funcionales.
La ecografía tiroidea de alta definición puede identificar nódulos tiroideos de 1 a
3 mm de diámetro, aunque nódulos de este tamaño pueden no tener significación
clínica relevante. La ecografía es útil para distinguir entre tumoraciones líquidas y
sólidas.
La aspiración de un nódulo tiroideo mediante guía ecográfica es útil para obtener
material para citología, sobre todo en nódulos difíciles de palpar. La ecografía no
distingue entre una tumoración maligna y una benigna, así como tampoco identifica
las extensiones subesternales de la glándula o sus metástasis, en ello son útiles la
resonancia magnética y la tomografía computarizada.
Presentaciones clínicas
De ordinario se trata de una mujer de mediana edad que manifiesta alguno o varios
de los siguientes síntomas:
Síntomas generales: intolerancia al calor, transpiración excesiva, baja de peso con
apetito conservado, hiperquinesia, nerviosismo, fatiga fácil e insomnio.
Síntomas neuromusculares: perdida de la fuerza, disminución de atrofia o masas
musculares, hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteración de la motricidad
fina.
Síntomas oftalmológicos: retracción del párpado superior, exoftalmos, parpadeo y
lagrimeo excesivo.
Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, arritmias, aumento de la
presión diferencial, hipertensión sistólica; en personas de edad avanzada, angina de
pecho e insuficiencia cardiaca congestiva.
Síntomas digestivos: polidipsia, aumento del apetito, aumento en el número y
frecuencia de las defecaciones o diarrea.
Síntomas dermatológicos: pelo fino, piel suave y húmeda y en ocasiones caliente,
caída del pelo, aumento de la sudoración y onicolisis.
271
Para identificar el padecimiento como enfermedad de Graves se requiere uno o varios
de los siguientes signos característicos:
Bocio.
Exoftalmos
Edema sin signo de la fóvea.
Fatiga, pérdida de peso con aumento del apetito.
Los dos signos más característicos de la enfermedad de Graves son exoftalmos y el
edema sin signo de la fóvea. El bocio o crecimiento tiroideo puede estar presente en
otras formas de hipertiroidismo.
Realizar el diagnóstico de hipertiroidismo en los casos floridos es bastante fácil; los
síntomas y signos varían con la edad del paciente, en los jóvenes predominan las
manifestaciones secundarias al hipermetabolismo como hiperquinesia, intolerancia
al calor y sudoración; en las personas de edad avanzada predominan los signos y
síntomas cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea
en todo paciente de edad que tenga instalación brusca de fibrilación auricular o de
insuficiencia cardiaca congestiva; los ancianos en vez de aparecer agitados, pueden
mostrar síntomas de depresión.
En las mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.
Resumen
De ordinario es una paciente femenina, de mediana edad, sin antecedentes importantes
y que presenta la sintomatología florida antes mencionada; los síntomas pueden tener
una evolución de 10, 15 días o meses, en donde las manifestaciones han aparecido
gradualmente y han empeorado en el tiempo.
El examen clínico y los exámenes de laboratorio confirman el diagnóstico.
Otras veces se trata de pacientes con síntomas mínimos, en ellos suele dificultarse
el diagnóstico.
Finalmente puede tratarse de una persona de la tercera edad que inicia de súbito
síntomas cardiovasculares, como fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca, y los
síntomas clásicos de hipertiroidismo están ausentes o son mínimos.
272
Glosario
Exoftalmus
Ex+ gr. ophtalmós, ojo. Protrusión anormal del globo ocular; d.t. exorbitis,
exorbitismo, proptosis ocular, oftalmocele, oftalmoptosis.
Amenorrea
A-, neg. + gr. méen, meenós, mes + gr, rhóia, flujo. F.falta o interrupción de la
menstruación.
Oftalmopatía
Oftalmo + -patía. Toda enfermedad de los ojos.
Logorrea
logo-+ gr.rhéin, fluir. F.verbosidad excesiva o anormal; d.t. lalorrea, verborrea.
Oligo
Gr. óligos, poco. Componente inicial que entra en la formación de voces castellanas
con su significación originaria.
Oligomenorrea
Oligo-+gr.méen, meenós, mes + gr. rhóia, flujo.
Fóvea
Lat. fosita, hoyo, fosa o cáliz; término aplicado a diversas depresiones de la estructura
del cuerpo, especialmente la fosita central de la retina.
Cáncer de pulmón
Generalidades
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte en adultos en los Estados
Unidos de Norteamérica, afecta por igual a ambos sexos. Más del 99% de los
carcinomas pulmonares se originan en el epitelio respiratorio dando lugar al
carcinoma broncogénico.
Para fines prácticos, el carcinoma broncogénico se divide en dos tipos, de células
no pequeñas (80%) y de pequeñas células (20%), que incluyen a los subtipos de
carcinoma de células escamosas y carcinoma de grandes células.
El cáncer pulmonar de células no pequeñas es el tipo más común de cáncer pulmonar
y generalmente crece y se disemina más lentamente que el cáncer pulmonar de
células pequeñas.
273
De acuerdo con la American Cáncer Society, alrededor del 15% de todos los casos de
cáncer pulmonar son cáncer pulmonar de células pequeñas. Este tipo de cáncer es un
poco más común en los hombres que en las mujeres; casi siempre es causado por el
consumo de cigarrillo y es poco común en las personas que nunca han fumado.
El cáncer pulmonar de células pequeñas generalmente comienza en los bronquios en
el centro del tórax. Aunque las células cancerosas son pequeñas, crecen rápidamente
y forman grandes masas (tumores) que se pueden diseminar con celeridad a otras
partes del cuerpo, incluyendo el cerebro, el hígado y el hueso.
Se conocen tres tipos diferentes de este cáncer:
Carcinoma de células pequeñas (cáncer de células en avena) La mayoría de los
cánceres pulmonares de células pequeñas corresponden al primer tipo.
Carcinoma mixto de células pequeñas y grandes
Carcinoma combinado de células pequeñas
El adenocarcinoma es el más frecuente subtipo del carcinoma de células no pequeñas,
responde por el 32% de todos los cánceres pulmonares, la mayor parte de estos se
asocian con tabaquismo; aunque también es el más común de los cánceres en los no
fumadores.
Incidencia y prevalencia
En la primera década del siglo XX el cáncer de pulmón era bastante raro. Hoy en día,
se diagnostican en los Estados Unidos de Norteamérica aproximadamente, 170 mil
nuevos casos cada año y casi el mismo número muere anualmente a consecuencia
de la enfermedad. El carcinoma pulmonar es la causa más común de muerte tanto
en hombres como mujeres, siendo responsable del 28% de la muerte por cáncer en
adultos. La sobrevida a cinco años incluso con tratamiento es del 14%.
Factores de riesgo
El fumar cigarrillos es el factor de riesgo más frecuente en el cáncer del pulmón,
se estima que es responsable de aproximadamente del 87% de todos cánceres en
varones y del 85% en mujeres. Se calcula que un varón fumador tiene el riesgo de
desarrollar cáncer de un 17.2%, mientras que en las mujeres es de 11.6%; el riesgo es
mucho menor en no fumadores (1.3% en varones y 1.4% en mujeres). El humo del
cigarrillo contiene al menos 60 carcinógenos conocidos.
Hay estudios que demuestran que el fumador pasivo tiene un incremento significativo
en el riesgo de desarrollar carcinoma de pulmón; la exposición pasiva de 25 años o
más aumenta el doble riesgo de padecer cáncer de pulmón (en el no fumador).
En resumen está comprobada la relación causal entre humo de cigarrillo y cáncer
bronquial. Las evidencias estadísticas y experimentales, así como la frecuente
observación de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son
irrefutables.
274
Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes, tales como
cianuro, acroleína, formaldehído y óxido nitroso. El epitelio bajo y el metaplásico,
que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del
cigarrillo, son más sensibles a la acción de los carcinógenos y la ausencia de factores
defensivos mecánicos y funcionales favorece la penetración de los carcinógenos y el
contacto de éstos con las células en fase proliferativa.
La exposición a asbestos se asocia con el mesotelioma, el riesgo es mayor si el
expuesto a asbestos es fumador o se expone al humo del cigarro como fumador
pasivo.
La exposición a radiación ionizante se relaciona con el cáncer de pulmón en estudios
hechos en mineros expuestos a uranio radioactivo. Ello es debido al gas radón que
produce ionizaciones capaces de cambiar la información genética produciendo
mutaciones y carcinomas; la exposición a radón es la causa numero 2 después en la
producción de cáncer neurogénico después del tabaquismo.
La asociación de enfermedad crónica obstructiva y cáncer de pulmón ha sido
demostrada, como un factor de por si y no porque el paciente con el padecimiento
crónico haya fumado; en los individuos de mediana edad, con enfermedad crónica
obstructiva, el cáncer de pulmón sobrepasa a las enfermedades cardiovasculares
como causa de muerte.
Algunos virus se implican como generadores de cáncer broncogénico, entre ellos
el virus del papiloma humano, el JC virus, el virus simiano 40, el virus BK y
cytomegalovirus.
Entre los factores de riesgo no modificables se encuentra el sexo, siendo el
carcinoma de pulmón mayor en varones que en mujeres, aunque la incidencia en
mujeres va en incremento. Algunos estudios sugieren que estando ambos sexos
a la misma exposición del humo del cigarrillo, las mujeres son más susceptibles.
Numerosos estudios han demostrado que la incidencia del cáncer pulmonar es mayor
a grupos familiares que tienen consistentemente una herencia mendeliana de un gen
autosómico.
Se estima que la segregación de éste locus es responsable por al menos la mitad de
todos los cánceres pulmonares diagnosticados en las edades de 50 y 60 años, y del
22% de los cánceres diagnosticado en los 70 años.
Manifestaciones clínicas
El cáncer de pulmón es con mucha frecuencia clínicamente silencioso. Las
manifestaciones de ordinario se dan en los estadios finales del padecimiento.
Los comunes son los siguientes:
Disnea.
Hemoptisis.
Tos crónica que en un tosedor crónico, que ha cambiado su semiología.
275
Estertores silbantes.
Dolor torácico.
Perdida de peso, fatiga y anorexia.
Disfonía.
Hipocratismo digital (rara vez).
Disfagia (casos muy avanzados).
Los síntomas pueden ser divididos en 4 categorías:
Los causados localmente por el crecimiento tumoral.
Los producidos por invasión del tumor a estructuras adyacentes.
Los resultantes por enfermedad metastásica.
Manifestaciones de síndromes paraneoplásicos.
El crecimiento del tumor en forma local con frecuencia ocasiona tos, o el cambio
semiológico de la tos, en un tosedor crónico.
De modificarse la tos crónica del fumador, obliga al clínico a realizar investigaciones
para descartar el carcinoma pulmonar.
La hemoptisis, de cualquier cantidad, se presenta cuando hay lesiones ulcerosas en
la mucosa respiratoria, aunque la causa más frecuente de hemoptisis es la bronquitis,
pero su presencia en un fumador crónico obliga a investigaciones minuciosas.
La obstrucción tumoral de una vía respiratoria puede ocasionar estertores silbantes,
que, de ser unilaterales en un fumador crónico, es mandatario de investigaciones
clínicas pertinentes. La obstrucción de la vía respiratoria puede producir
atelectasia o neumonía a consecuencia de la obstrucción, con las manifestaciones
correspondientes. En ocasiones el carcinoma broncogénico produce cavitaciones y/o
abscesos pulmonares, con las manifestaciones correspondientes.
La invasión local del tumor puede producir dolor torácico, disnea y derrame pleural,
otras veces el dolor es por compresión de nervios, del corazón o grandes vasos.
El derrame pleural, como consecuencia de metástasis pleurales, se presenta en
aproximadamente en el 10 a 20% de los pacientes en el momento del diagnóstico, con
frecuencia es signo de que el tumor está fuera del beneficio por recesión quirúrgica.
La invasión del pericardio puede producir taponamiento cardiaco y arritmias. Como
se aprecia todas las manifestaciones señaladas son tardías y aparecen cuando la
enfermedad a progresado.
Se han descrito una variedad de síndromes asociados a la invasión tumoral, entre
ellos el síndrome de la vena cava superior, que se caracteriza por edema de la cara y
aumento de la presión venosa en venas de cabeza y cuello; el síndrome de Horner que
276
acontece al invadirse los nervios de la cadena cervical simpática, se caracteriza, en su
máxima expresión clínica, por anhidrosis unilateral de la cara, ptosis y miosis.
Puede aparecer disfonía al invadirse el nervio laríngeo recurrente, ya por invasión
directa del tumor al mediastino o por crecimiento de los ganglios linfáticos con
metástasis; la disfonía es importante porque denota que el tumor no es candidato a
resección.
El síndrome de Pancoast se manifiesta en los tumores que involucran el ápex
pulmonar y la fisura del sulcus, es consecuencia de la invasión del plexo braquial así
como de la cadena cervical simpática; se manifiesta por dolor en hombro y brazo y
síndrome de Horner.
La enfermedad metastásica secundaria a carcinoma broncogénico puede incluir
cerebro, huesos, hígado y corteza suprarrenal. En cualquier fumador que presente
estas metástasis debe sospecharse el carcinoma broncopulmonar. El carcinoma
metastático puede manifestarse de inicio por metástasis en los ganglios cervicales y
supraclaviculares. Las metástasis en la piel son raras pero es importante reconocerlas
ya que la biopsia puede de inmediato identificar el problema.
Los síndromes paraneoplásicos se presenta aproximadamente en el 10% de los
enfermos con carcinoma broncogénico. Las manifestaciones sindrómicas pueden
dividirse en sistémicas, endocrinas, neurológicas, cutáneas, hematológicas y renales.
Las manifestaciones sistémicas son no específicas e incluye pérdida de peso, anorexia
y fiebre.
Manifestaciones radiográficas
Un gran número de carcinomas broncogénicos se detectan inicialmente en una
radiografía en pacientes asintomáticos, el hallazgo más frecuente es un nódulo
pulmonar solitario.
La radiografía de tórax suele ser el estudio radiológico más importante en la
evaluación de los nódulos pulmonares, sobre todo si hay radiografías anteriores
para ser comparadas; la estabilidad de una lesión sugiere que el nódulo es benigno,
otros datos sugerentes de benignidad son que el nódulo pulmonar este calcificado,
en particular si las calcificaciones son concéntricas o sólidas. Si un nódulo dobla
su tamaño en menos de 6 meses debe considerarse benigno (los carcinomas crecen
más lentos).
El TAC y la resonancia magnética son muy útiles para determinar el tamaño de la
lesión y la existencia de metástasis. La citología en esputo tiene una sensibilidad
aproximada entre el 60-70% para detectar el carcinoma broncogénico, aunque con
frecuencia este estudio no identifica la variedad del tumor, en ello es preferible la
biopsia.
Otros métodos para establecer el diagnóstico incluyen el examen citológico de
líquido pleural, la biopsia directa o por aspiración de ganglios metastásicos y la
biopsia de lesiones de la piel. Entre los métodos invasivos tiene valor particular la
broncoscopia, la biopsia por aguja, el estudio citológico de material obtenido por
aspiración, la mediastinoscopia y la toracotomía.
277
Casos clínicos
La mayor parte de las veces el carcinoma de pulmón se manifiesta con signos y
síntomas ya cuando la enfermedad se ha diseminado; aproximadamente el 10% de
los cánceres pulmonares no presentan síntoma alguno en el momento del diagnóstico;
desafortunadamente muchas de las manifestaciones del cáncer pulmonar no son
específicos del padecimiento.
Primer caso clínico
Paciente masculino de 51 años de edad, fumador de una cajetilla diaria de cigarrillos
por más de 35 años, tosedor crónico y que en un examen rutinario se realiza el
hallazgo de nódulo pulmonar solitario.
De inmediato se inician estudios conducentes a determinar si el nódulo pulmonar
es benigno o maligno, y de ser maligno saber si esta diseminado o no. Los estudios
incluyen TAC, resonancia magnética, broncoscopio, citología por aspiración, entre
otros.
Segundo caso clínico
Femenina de 52 años de edad, fumadora y tosedora crónica, fuma desde hace 40
años una cajetilla de cigarros al día, y tiene tos crónica, sobre todo en las mañanas
al levantarse y se acompaña de escasa secreción mucosa. Relata que de un mes a
la fecha la tos es más intensa, la expectoración más abundante, y en una ocasión
presentó esputo hemoptoico. La exploración física es normal así como la radiografía
de tórax. Se inician estudios, sobre todo broncoscopia y citología mediante aspiración
bronquial, TAC y resonancia pleuropulmonar, para descartar la posibilidad de
carcinoma pulmonar.
Tercer caso clínico
Paciente masculino de 48 años de edad, fuma cajetilla y media de cigarrillo desde
hace más de 30 años y es tosedor crónico. Había estado asintomático hasta hace
8 días que inicia dolor torácico, intenso y lancinante, referido a la región costal
derecha y submamaria del mismo lado, la molestia se atenúa al acostarse sobre el
lado enfermo y empeora con los movimientos respiratorios.
Relata que desde que aparición dolor la tos se ha vuelto más frecuente y que el dolor
se agrava al toser y con los movimientos respiratorios.
La exploración del tórax da el característico síndrome de derrame pleural, como
hipomotilidad del hemotórax, matidez a la percusión y silencio respiratorio, entre
otros. La radiografía de tórax confirma el derrame pleural.
Cuarto caso clínico
Masculino de 56 años de edad, fumador de más de una cajetilla al día durante los
últimos 40 años y tosedor crónico desde hace aproximadamente 15 años. Había
278
estado asintomático hasta que hace una semana notó disminución de la abertura
palpebral del ojo izquierdo, caída del párpado superior del mismo lado y un doctor
al explorarlo le notificas que la pupila está disminuida de tamaño, en relación con
el otro ojo.
La exploración no revela anormalidad alguna a excepción del síndrome de Horner.
Se realizan estudios y en los de imagen, TAC y resonancia, se encuentra una masa
tumoral en la parte superior del tórax.
Glosario
Fibrosocopia
La fibrobroncoscopia es un método bien establecido para el diagnóstico del cáncer
de pulmón. De gran sensibilidad y especificidad en casos sospechosos de neoplasia
pulmonar
Quimioterapia
Tratamiento de las enfermedades por la administración de sustancias químicas que
actúan contra la causal de las mismas; pueden ser para enfermedades infecciosas,
parasitarias o neoplásicas.
EPOC
En medicina EPOC acrónimo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. En
Inglés COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica y poco
reversible al flujo aéreo, causada, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria
anómala al humo del tabaco. Sólo un 20-25% de los fumadores desarrollan la
enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque
puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales
como susceptibilidad individual.
Enfisema
(gr. emphýseema) estado patológico funcional u orgánico que se caracteriza por
superdistensión de los alvéolos pulmonares.
Un enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento
permanente de los espacios aéreos dístales a los bronquíolos terminales, con
destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Es una enfermedad crónica
comprendida junto con la bronquitis crónica en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC). El nombre viene del griego emphysema que significa “soplar el
aire” o “insuflar’.
Bronquitis crónica
La bronquitis crónica es una enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorias
asociada con exposición prolongada a irritantes respiratorios no específicos,
incluyendo microorganismos y acompañado por hipersecreción de moco y ciertas
279
alteraciones estructurales en el bronquio, tales como fibrosis, descamación celular e
hiperplasia de la musculatura lisa. El cigarrillo es la causa mas común de bronquitis
crónica y no hay pre-condición por sexo, edad o raza . Otros factores como
infecciones por bacterias, virus o hongos, asi como contaminantes ambientales del
aire, incluyendo polución industrial (por ejemplo, carbón, cereales y metalúrgica)
son causas muy comunes y frecuentes de bronquitis crónica. Pueden verse afectados
hasta un 5 % de la población y tiende a ocurrir mas en mujeres y personas mayores
de los 45 años
Cianosis
La cianosis provoca la coloración azulada de piel, mucosas y lechos ungueales y
suele ser debida a la existencia de por lo menos, 5g de hemoglobina reducida en
la sangre circulante, de pigmentos hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o
sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos.
La cianosis central resulta de la hipoxemia arterial causada por alteración de la
función pulmonar (hipoventilación alveolar (PaCO2 > 47 mm Hg; PaCO2: Presión
parcial de anhídrido carbónico), alteraciones de la ventilación-perfusión, trastornos
de difusión de oxígeno) o por la existencia de cortocircuitos o shunt intracardiacos
derecha-izquierda (defectos septales cardíacos), entre los grandes vasos (conducto
arterioso) o en los pulmones.
También puede observarse en la policitemia vera en ausencia de desaturación arterial
de oxígeno, debido al incremento de hemoglobina reducida en la sangre. En la
cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen el color azulado.
Atelectasia
(Gr. atelées, imperfecto+gr. éxtasis, extensión+-ia) expansión incompleta de los
pulmones en el recién nacido.
Disfonía
(Dis-+gr.phoonée, voz+-ia) perturbación de la intensidad, tono y timbre de voz.
Síndrome de Claude-Bernard-Horner
El Síndrome de Claude Bernard-Horner, es un síndrome causado por una lesión al
nervio simpático de la cara y se caracteriza por pupilas en contracción (miosis),
ptosis, enoftalmos y sequedad facial. Puede agregarse además inyección conjuntival
(ojo rojo).
La vía simpática que se ve comprometida en este síndrome tiene tres niveles
neuronales:
1. Nivel central o neurona de primer orden: desde el hipotálamo, pasando por el
tronco encefálico, hasta la médula espinal cervical-torácica (C8-T2)
2. Nivel preganglionar o neurona de segundo orden: desde la médula espinal, cruza
la cavidad torácica por superior, y asciende por el cuello hasta el ganglio cervical
superior, a la altura del ángulo de la mandíbula
280
3. Postganglionar o neurona de tercer orden: desde el ganglio cervical superior, da
origen a las vías nerviosas del ojo y del rostro en forma separada.
Síndrome de Pancoast
El síndrome de Pancoast también se llama tumor del vértice superior o síndrome
ápico-costo-vertebral.
Es consecuencia de la extensión local de un tumor del vértice pulmonar, que acaba
afectando a la pleura y a la base del cuello.
Aunque puede ser de cualquier variedad histológica, predomina en el lado derecho
del carcinoma epidermoide de pulmón (curiosamente porque el epidermoide suele
ser de localización central). Aparece en el 4% de los cánceres pulmonares.
En las manifestaciones clínicas hay dolor en la cara cubital del antebrazo: Es el
síntoma más precoz y se debe a la afectación del octavo nervio cervical y del primer
y segundo torácico (síndrome radicular por afectación del plexo braquial). También
cursa con dolor en el hombro, braquialgia que característicamente se irradia al borde
cubital del brazo. Incluso puede haber atrofia de los músculos de la mano.
Ptosis
(Gr. pióosis, caída) Prolapso o descenso de un órgano o parte. Caída total o parcial
del párpado superior.
Anhidrosis
(An- + gr-hidróos, sudor + -osis) Disminución o supresión del sudor; d.t. adiapneustía
isquidrosis.
Enfermedades vasculares periféricas
arterioscleróticas
Historia natural; factores de riesgo
Entre los factores de riesgo destacan los siguientes:
Tabaquismo: a mayor número de cigarrillos fumados diariamente y por largo tiempo,
mayor probabilidad de desarrollar arteriopatía aterosclerótica.
Colesterol total: niveles por encima de 200 mg / dl identifican a las personas con
riesgo potencial, por encima de 240 mg / dl, el riesgo es muy alto.
Hipertensión arterial: existe un componente genético, vinculándose además con la
obesidad y la dieta hipersódica.
Edad: el proceso comienza en la adolescencia, con un incremento mayor después
de los 30 años.
Sexo: incidencia mayor en el sexo masculino.
281
Diabetes: ésta enfermedad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de
arteriopatía periférica.
El sedentarismo repercute negativamente, por facilitar la ateroesclerosis y aumentar
la coagulación.
Las enfermedades vasculares arteriales de las extremidades inferiores son parte de
un padecimiento sistémico arteriosclerótico, son mas frecuentes en diabéticos, en
fumadores y en mayores de 70 años, siendo frecuente la asociación de enfermedad
coronaria con isquemia cerebrovascular.
La incidencia de enfermedad vascular es diferente por género y edad. En los varones
la mitad de nuevos casos se presenta en la quinta década de la vida, pero la incidencia
de la claudicación intermitente aumenta con la edad, mientras que en mujeres la
presentación de la enfermedad es más tardía, aunque después de los 60 años las cifras
son casi similares sobre todo si la mujer es fumadora.
Al principio el padecimiento puede ser asintomático, al avanzar las lesiones aparece
claudicación intermitente o isquemia crítica y severa de las extremidades inferiores;
el tipo de manifestación se relaciona con la severidad de la obstrucción arterial y la
reducida perfusión a los músculos esqueléticos y piel de las piernas.
Manifestaciones
El síntoma más frecuente es la claudicación intermitente, seguido por dolor isquémico
de reposo, gangrena y ulceración.
El dolor de la claudicación se localiza de acuerdo al sitio ocluido, puede ser en glúteo,
muslo o pantorrilla; la oclusión del segmento arterial femoropoplíteo produce dolor
en pantorrilla o pie; típicamente la claudicación aparece después de cierto ejercicio y
desaparece con el reposo, se describe como calambre en la región muscular afectada
y el paciente se ve obligado a suspender la marcha, puede ocurrir en una pierna o en
ambas; es bastante rara la referencia del dolor al pie.
En la oclusión de la aorta terminal o de las ilíacas el dolor es referido a región glútea
o muslos.
El dolor nocturno y de reposo significa isquemia severa y afectación arterial extensa,
difusa y distal.
Puede tardar años la progresión de claudicación a dolor de reposo, a menos que
ocurra trombosis en el sitio ya parcialmente obstruido, en ese caso evoluciona más
rápidamente, incluso en horas.
El dolor de reposo típicamente se presenta en la noche cuando el paciente asume la
posición horizontal lo que impide que la gravedad ayude al flujo arterial.
La evaluación de todo paciente se inicia con la anamnesis, después el examen físico
y en particular los pulsos periféricos. La calidad del pulso percibido se clasifica en
cinco categorías entre 0 y 4, siendo 0 la ausencia de pulso y 4 pulso normal.
282
Los pulsos que se examinan de rutina son el femoral, poplíteo, tibial posterior y
pedio.
En líneas generales, la normalidad de pulsos dístales, pedio y/o tibial posterior,
supone adecuada perfusión distal.
Por otro lado, la ausencia de pulsos no significa necesariamente perfusión insuficiente.
Esto puede ocurrir en pacientes con calcificación vascular, en los cuales la onda de
pulso no se transmite por rigidez de la pared arterial.
La ausencia del pulso femoral puede indicar obstrucción del segmento aortoilíaco
o ilíacas.
Pulso femoral presente con pedio y tibial posterior ausente revela obstrucción del
segmento femoropoplíteo o de las arterias por debajo de la bifurcación de la poplítea.
Deben palparse las arterias en ambas extremidades y compararlas entre si.
La evaluación física comprende el examen físico completo, con atención particular a
arritmias, soplos cardiacos, soplos carotídeos y aneurisma de la aorta abdominal.
En las piernas, además de los pulsos arteriales, se investiga en particular cambios de
color, infecciones, ulceraciones.
La claudicación severa o isquemia importante produce atrofia de los músculos de
la pantorrilla, perdida del vello y engrosamiento de las uñas; en la isquemia severa
hay dolor del reposo, palidez en las extremidades sobre todo al elevarlas y rubor de
dependencia, que aparece al colgar las piernas fuera de la cama.
La isquemia severa puede causar inicialmente ulceración en la parte más distal de
los dedos de los pies, las úlceras son dolorosas, no sangran al ser manipuladas y
con frecuencia tienen material necrótico en su base; la gangrena seca (sin infección)
usualmente comienza en los dedos de los pies o en el pie mismo y puede ocurrir sin
ulceración.
Las Presiones Segmentarias e Índice Tobillo / Brazo
Registra la presión arterial sistólica de los diferentes segmentos de la extremidad
inferior: muslo, pantorrilla y tobillo, para ello se utilizan manguitos de diferentes
medidas, aunque el de tobillo es idéntico al utilizado normalmente para medición de
la presión arterial en el brazo. Se insufla el manguito hasta alcanzar la presión sistólica
y al desinsuflar se auscultan las arterias dístales con el estetoscopio Doppler.
Como presión de referencia se utiliza la presión arterial sistólica del brazo. El
procedimiento determina la relación entre la presión del tobillo y del brazo, que
representa el porcentaje de la presión arterial de la extremidad respecto a la sistémica:
índice tobillo / brazo (ITB).
La ITB correlaciona con los cuadros clínicos, el índice normal es de 0.95 a 1.2, en
la claudicación es de 0.4 a 0.95 y de 0 a 0.5 en la isquemia severa. El ITB es un
procedimiento de fácil realización, basta utilizar un manguito de presión común, un
manómetro y un estetoscopio Doppler.
283
En caso de arterias calcificadas no comprimibles la presión arterial registrada es más
alta que la real y potencialmente falsa normal.
Otros estudios
El estudio morfológico por excelencia es la angiografía. A pesar de ser invasivo y
de requerir hospitalización al menos transitoria, sigue siendo vital en la toma de
decisiones de tipo terapéutico al plantearse cirugía tradicional o endovascular.
La ecografía dúplex consiste en asociar imágenes de ecografía a tiempo real con un
sistema Doppler capaz de visualizar distintas áreas de la arteria, la tecnología asigna
colores arbitrarios a la sangre en movimiento según la dirección del flujo. El examen
tiene poca utilidad como estudio no invasivo único y los hallazgos son en general
clínicamente predicibles, basados solamente en un examen físico bien realizado.
La angioresonancia, es una tecnología en pleno desarrollo en patología vascular
periférica y es posible que sea tan efectiva como la angiografía, con la ventaja
de mostrar vasos dístales permeables, de muy bajo flujo, que la angiografía
demuestra.
Otros exámenes de laboratorio deben incluir al menos electrocardiograma y
biometría hemática completa ya que una anemia significante influye en al transporte
de oxígeno y en la severidad de los síntomas.
Enunciado de ejemplo
Paciente de 60 años de edad, fumador de cajetilla y media diaria desde hace más de
30 años, diabético desde hace 12 años; consulta por dolor en la pantorrilla derecha
al realizar ejercicio físico, es intenso, y cede a los 10 minutos de reposo, pero
que se vuelve a presentar si realiza la misma cantidad de ejercicio; relata que la
manifestación se le ha venido presentando durante los últimos 5 años, al inicio al
caminar de 500 a 600 metros planos o al subir las escaleras de 2 pisos; el dolor se
mantuvo estable durante un año y medio aproximadamente (al caminar las mismas
distancias), pero de entonces a la fecha ha evolucionado para ser cada vez con menos
distancias caminadas, así, de 6 meses a la fecha, la claudicación se sucede a los 100
metros planos.
La exploración física revela hipotricosis en ambas extremidades inferiores, piel
delgada y pálida y uñas gruesas y quebradizas, no hay ulceraciones en pies ni
tobillos.
La exploración de los pulsos arteriales revela ausencia del pulso femoral derecho así
como los dístales a éste sitio, sin embargo el pulso femoral izquierdo esta presente,
así como el tibial de éste mismo lado.
Los exámenes de laboratorio muestran 200 de glucosa en sangre, radiografía de
tórax normal y en el electrocardiograma hay muestras de infarto antiguo en la pared
ventricular izquierda. La presión arterial es normal. Se hospitaliza para exámenes
complementarios.
284
Glosario
Aneurisma
Un aneurisma (del griego ανευρυσμα), es una dilatación localizada de una arteria o
vena ocasionada por una degeneración de la pared. Los aneurismas más frecuentes
son los arteriales y su localización más habitual radica en la base del cerebro (el
polígono de Willis) y la aorta.
Los aneurismas aórticos son comunes en la aorta abdominal, pueden crecer hasta un
gran diámetro, incluso 15 centímetros y romperse.
Angiología [angiology]
La angiología (del gr. angio, “vaso” y -logia, “estudio”) es la especialidad médica que
se encarga del estudio de los vasos del sistema circulatorio y del sistema linfático;
incluyendo la anatomía de los vasos sanguíneos (como arterias, venas, capilares) y la
de los linfáticos, además de sus enfermedades.
La rama médico-quirúgica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades de los vasos sanguíneos (arterias y venas) se denomina Angiología o
cirugía vascular periférica.
Arteriografía [arteriography]
La arteriografía es un proceso de diagnóstico por imagen cuya función es el estudio
de los vasos arteriales que no son bien visibles mediante la radiología convencional.
Se habla de arteriografía cuando el objeto de estudio son las arterias, si fueran las
venas se habla de flebografía, ambas técnicas se agrupan en lo que se conoce como
angiografía.
Esta técnica se basa en la administración por vía intravascular, es una técnica invasiva,
de un contraste radiopaco. La cineangiocoronariografía es un procedimiento de gran
utilidad en el diagnóstico de la enfermedad coronaria y valoración preoperatoria.
Émbolo
Un émbolo es un objeto extraño capaz de viajar por el torrente sanguíneo, pudiendo
provocar la oclusión o bloqueo de un vaso sanguíneo de menor diámetro al del
émbolo. En ocasiones es la migración de un trombo a un sitio diferente de donde se
formó inicialmente, puede ser arterial y/o venoso, este puede provocar la oclusión o
bloqueo de un vaso sanguíneo de menor diámetro, del que originalmente se derivó.
Las microembolias que se originan y parten de la bifurcación carotídea son causa
frecuente de insuficiencia vascular cerebral transitoria.
Efecto Doppler
El efecto Doppler, llamado así por Christian Andreas Doppler, consiste en la
variación de la longitud de onda de cualquier tipo de onda emitida o recibida por un
objeto en movimiento.
285
Doppler propuso este efecto en 1842 en una monografía titulada Über das farbige
Licht der Doppelsterne und einige andere Gestirne des Himmels (“Sobre el color de
la luz en estrellas binarias y otros astros”).
Auscultación Doppler. Estetoscopio de gran utilidad clínica en enfermedades
vasculares periféricas y en la auscultación fetal.
Ecocardiograma Doppler-color. Estudio no invasivo de altísimo rendimiento
diagnóstico. Requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo
que su costo es relativamente alto.
No se recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin
síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco.
Enfermedad de Buerger
Llamada también tromboangeítis obliterante, la enfermedad de Buerger es una
vasculitis de pequeños vasos descrita por primera vez por Leo Buerger en 1908.
Es más frecuente en varones que en mujeres y de causa desconocida, en el que el
papel del tabaquismo juega un papel primordial, hasta el punto de que el abandono
del tabaco mitiga o incluso detiene de una forma radical la evolución de la
enfermedad. Es más frecuente en poblaciones mediterráneas y asiáticas y su relación
con haplotipos y posible componente genético es discutido.
Enfermedad de Raynaud
Definición: se conoce como fenómeno de Raynaud a la aparición de episodios
vasoespáticos isquémicos de las extremidades caracterizados por cambios de la
coloración cutánea distal como cianosis o palidez seguidas de rubor. Se denomina
enfermedad de Raynaud la existencia del fenómeno de Raynaud sin una enfermedad
asociada que lo explique, mientras que el síndrome de Raynaud es la situación en la
que el fenómeno de Raynaud se asocia a una patología que lo desencadena
Las crisis se inician en la punta de los dedos. La palidez, de unos minutos de
duración, va acompañada de pinchazos, parestesias y frío. Seguidamente se inicia la
fase de cianosis y frío que generalmente no desaparece espontáneamente. Sigue la
fase de hiperemia reactiva con aparición de rubicundez. Posteriormente, el color del
miembro vuelve a la normalidad.
Las manifestaciones son bien delimitadas y confinadas a los dedos de manos y
pies, aunque puede afectarse la nariz y orejas. La palidez tiene lugar durante la fase
isquémica de fenómeno y se debe a un vasoespasmo digital. Durante la isquemia, las
arteriolas, vénulas y capilares se dilatan. La cianosis es secundaria a la presencia de
sangre sin oxigenar en estos vasos.
Las causas precisas del fenómenos de Raynaud no son conocidas. El vasoespasmo
que se produce puede ser una respuesta anormal a estímulos vasoconstrictores que en
condiciones normales solo producen una modesta contracción de los músculos lisos
de los vasos y que en la enfermedad de Raynaud puede ocasionar la obliteración de
las arteriolas.
286
El diagnóstico se basa en los criterios de Allen y Brown (1932):
Ataques intermitentes de decoloración isquémica de las extremidades
Ausencia de oclusiones arteriales orgánicas
Distribución bilateral
Los cambios tróficos, en caso de estar presentes, se limitan a la piel y en ningún caso
consisten en gangrena
Ausencia de otras condiciones o enfermedades sistémicas que puedan desencadenar
el fenómeno de Raynaud
Duración de mas de dos años.
Flebitis
La flebitis es la inflamación de la pared de una vena, superficial o profunda. Algunos
de los síntomas de la flebítis son que la zona se encuentre roja, caliente y con dolor.
Se puede encontrar en 2 tipos:
Flebotrombosis: se caracteriza por un coágulo poco adherente. Se encuentra flotando
por la vena y no obstruye completamente el flujo sanguíneo. Hay un riesgo alto de
que se produzca un embolia.
Tromboflebitis: se caracteriza por un coágulo que está adherido completamente a
la pared de una vena obstruida e inflamada. No hay mucho riesgo de embolia, pero
puede dejar importantes secuelas (síndrome posflebítico).
Linfedema
Un linfedema es un edema provocado por obstrucción linfática o por penuria o
ausencia de vasos linfáticos. Al examen físico se distingue del edema por insuficiencia
venosa en que éste, al presionar sobre él, deja una huella llamada fóvea. El edema
linfático de larga evolución se fibrosa y por ello al dejar de presionarlo no queda
ninguna marca.
Variz o várices
Las varices o várices (singular variz) son dilataciones venosas que se caracterizan
por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazón. Las más
habituales son las de los miembros inferiores.
Nefrolitiasis
Historia natural; factores de riesgo
La nefrolitiasis es la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en
vías urinarias.
287
Es un trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya expresión más evidente y
final es la formación de cálculos en las vías urinarias, con consecuencias determinadas
por la obstrucción.
El padecimiento tiene una frecuencia mayor entre los 15 y 45 años, de 10% en varones
y 5% en mujeres; esta alta frecuencia, en población laboralmente activa, convierte
al padecimiento en un problema de salud publica, que es aún más significativo si se
considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 años del primer episodio.
En las últimas 2 décadas se asiste a un acelerado cambio en la identificación de la
etiopatogenía del padecimiento y su tratamiento médico y quirúrgico, en esto ultimo
resalta el advenimiento de la litotricia extracorpórea en 1984.
En cuanto a la etiopatogenia hay consenso en 3 teorías que explican la mayor parte
de los problemas, todos pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en
orina, que dependen del Ph y la temperatura; la sobresaturación lleva a la nucleación,
cristalización y crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente
significativas; en este proceso complejo participan los solutos calcio, oxalato,
ácido cítrico y cistina y diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la
cristalización, como el citrato, magnesio y fosfato.
La matriz orgánica del calculo que significa entre el 2 al 10% del peso, constituye
un nido de agregación de cristales, aunque su papel definitivo no esta bien
determinado.
Algunas características epidemiológicas se han identificado en pacientes con
urolitiasis entre ellos la genética que explica la mayor frecuencia entre familiares de
primer grado, con un 60% de pacientes con antecedentes positivo. La frecuencia es
menor en individuos de raza negra y en aborígenes americanos.
La genética es más clara en pacientes con litiasis secundaria a enfermedades
congénitas como la cistinuria, acidosis tubular renal, síndrome de Lesch-Nyhan.
Otros factores intrínsecos explicarían su mayor frecuencia en varones, doblando en
casuística a las mujeres, particularmente entre los 15 y 46 años de edad. Entre los
factores ambientales asociados a la nefrolitiasis están el clima y la dieta, es mayor la
incidencia en zonas con climas mediterráneo o desértico, la incidencia disminuye en
área tropicales. La dieta rica en proteínas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis.
El análisis rutinario de la composición química de la litiasis puede ser clave en la
terapéutica de prevención: 3/4 de las litiasis son de oxalato de calcio, de ellas el 35%
son de oxalato de calcio puro y el 40% de oxalato de calcio con hidroxoyapatitia o
carbonato y apatitia, el 1% son de oxalato de calcio y ácido úrico El padecimiento es
recurrente y por ello es común que se este frente a un nuevo episodio doloroso de una
enfermedad que tiene años de evolución y múltiples eventos similares.
Manifestaciones
La obstrucción calculosa de la pelvicilla renal, uréter o vejiga ocasiona dolor intenso,
agudo, de inicio súbito localizado de acuerdo al sitio obstruido.
El dolor que se origina en la pelvis renal se localiza en la parte superior del abdomen
y en el flanco correspondiente, el dolor de uréter, dependiendo de la altura de la
288
obstrucción, se localiza en abdomen superior, medio, inferior, pelvis, testículos e
incluso perineo; el dolor de la vejiga se refiere a la pelvis o la región suprapúbica.
El cólico nefrítico es de inicio súbito, se localiza en los sitios ya mencionados y
en todos los casos es muy útil el antecedente personal o familiar del padecimiento,
así como el síntoma asociado de hematuria macroscópica o microscópica, que es
mandatario.
Semiología de los síntomas
El dolor es de inicio abrupto y muy intenso, se acompaña de intranquilidad y
agitación, distensión abdominal y vómitos y náuseas.
La magnitud del cálculo no se asocia necesariamente a la intensidad del dolor, sin
embargo el sitio obstruido se identifica porque el dolor se refiere a los dermatomas
y raíces nerviosas correspondientes. Es así como los cálculos renales localizados
en pelvicilla y en el uréter alto producen dolor en la fosa lumbar correspondiente,
por debajo de la décima costilla y lateral a la musculatura paravertebral; el dolor se
puede irradiar al flanco y cuadrante de abdomen superior del mismo lado.
Los cálculos en el uréter medio y bajo, producen dolor irradiado hacia el hipogastrio
y área inguinoescrotal o al labio mayor correspondiente.
Durante el dolor el enfermo se agita, no encuentra sitio ni posición adecuados, se
moviliza constantemente, se acuesta, sienta, levanta y se desespera en inquietud
alarmante.
La duración del dolor varía desde unos cuantos minutos, horas o hasta días, en
términos generales depende de la emigración, descenso y expulsión del cálculo.
La molestia se atenúa con analgésicos o antiespasmódicos, a veces no desaparece
y solo disminuye de intensidad persistiendo como molestia subaguda en la región
lumbar o en todo el abdomen.
El dolor puede irradiarse en hemicinturón al hipocondrio correspondiente, a la
ingle o genitales externos, no se alivia con ninguna postura y se intensifica con los
movimientos bruscos.
El cálculo en el tercio inferior de uréter, en el uréter intravesical o en la vejiga, que
son órganos que comparten la misma inervación, produce dolor que se acompaña
de manifestaciones vesicales como poliaquiria, disuria y/o hematuria que puede ser
macroscópica o microscópica.
Los exámenes radiológicos son de gran utilidad, en particular la tomografía
computarizada que ha reemplazado a la urografía excretora intravenosa como examen
inicial de evaluación, es la prueba más útil para definir el grado y extensión de la
obstrucción urinaria, también para identificar litiasis radiolúcidas, como las de ácido
úrico. La ecografía es de gran utilidad para valorar la hidronefrosis o hidrouréter,
pero puede no identificar la litiasis cuando es muy pequeña, tampoco delinea con
exactitud el sitio de obstrucción.
289
Fractura intertrocantérica de cadera
Generalidades
El 90% de las fracturas intertrocantéricas acontece en personas de la tercera edad y
son consecuencia de una simple caída del enfermo desde su propia altura.
En los Estados Unidos de Norteamérica, la incidencia en mujeres es de 63 por cada
100 mil habitantes, en varones, de 34 por cada 100, 000.
La fractura intertrocantérea es más frecuente que la fractura del cuello del fémur.
Son factores de riesgo, la edad avanzada, la coexistencia de otros padecimientos, el
sedentarismo y, por supuesto, la osteoporosis.
Otros factores de riesgo son disminución de la agudeza visual, de la capacidad
muscular, de la masa muscular y de grasa alrededor de la cadera, también hipotensión
ortostática, disminución de los reflejos profundos, enfermedades vasculares y la
coexistencia de otros padecimientos musculoesqueléticos.
El mecanismo de la fractura casi siempre es el mismo: la persona cae desde su propia
altura sobre una parte corporal cercana a la cadera, como cara externa y superior
del muslo, región glútea o directamente sobre el trocánter mayor. En resumen, los
siguientes factores suelen están presentes en el mecanismo de la lesión:
Al caer el individuo de su propia altura el cuerpo se apoya en el suelo en una región
cercana a la cadera. Los reflejos naturales protectores son inadecuados para impedir
la caída o reducir la intensidad del impacto.
Los factores que pudieran absorber la energía del impacto, como masa muscular y
grasa alrededor de la cadera, están disminuidos y por ello son inadecuados.
La densidad del hueso está disminuida o es insuficiente para impedir el impacto
(osteoporosis).
Caso clínico
Paciente femenina de 83 años de edad, diabética desde hace 20 años, con osteoporosis
generalizada y disminución de la agudeza visual por cataratas bilateral, su estilo de
vida es sedentaria y su dieta es hipocalórica e hipoproteica; todo lo anterior la expone
a debilidad muscular y fragilidad ósea y la hacen propensa a fracturas aún en caso
de traumatismos leves.
Consulta por dolor en cadera derecha de1 hora de duración después de caer de su
propia altura, sobre su cadera derecha presentando dolor en región inguinal derecha,
intenso, constante, exacerbado con los movimientos activos de la cadera afectada,
acompañado de limitación de movimientos e incapacidad para ponerse de pie y para
caminar. En la exploración física se observa fáciles de dolor, acortamiento de la
extremidad inferior derecha con deformidad en rotación externa y limitación de los
movimientos activos y pasivos de la articulación.
290
Los exámenes de laboratorio reportaron relevante lo siguiente: Hb 9.7 y glucosa en
sangre 250 mg/dL.
Las radiografías AP de pelvis. muestran fractura intertrocantérica de cadera derecha
tipo II inestable, desplazada.
Se realiza valoración preoperatorio; se transfunden dos unidades de sangre en
paquete globular y dos días después es intervenida quirúrgicamente, efectuando
reducción cruenta y fijación interna del foco de la fractura intertrocantérica mediante
placa de Richards de 135° de 4 orificios, obteniendo reducción y fijación adecuada,
se sutura la herida quirúrgica y es trasladada a la sala de recuperación posquirúrgica,
sin complicaciones postoperatorias, actualmente se encuentra cursando su segundo
día postoperatorio, con dolor leve en sitio de herida quirúrgica, afebril, sin signos de
inflamación, con escasa secreción serohemática.
Glosario
Fractura conminuta
Aquella en el que el hueso o parte de él, se fragmenta en varios trozos pequeños.
Fractura subcapital
La que se produce en un hueso inmediatamente por debajo de su cabeza;
especialmente una fractura intracapsular del cuello del fémur en la unión de su
cabeza con el cuello.
Fractura expuesta
Fractura abierta en la que a través de la abertura de las partes blandas se exterioriza
el hueso.
Comparación de fracturas intracapsulares y
Clasificación
Extracapsulares
Intracapsulares
No unión
No
Si
(contacto
con
liquido
sinovial
el cual
hace
lísis
extracapsulares
Necrosis
avascular
Tratamiento
Pronóstico
No
Reducción y
Osteosíntesis
Generalmente
bueno con el
tratamiento
Si (lesión
de vasos
ascendentes)
Reducción y
Osteosíntesis
en primeras
horas.
Prótesis total
Depende del
grado de
desplazamiento
y del
compromiso
vascular
Localización
Intertrocantéricas
subtrocantéricas
Intracapitales
Subcapitales
Transcervicales
Basicervicales
291
Glosario de términos en español
Síntomas generales
Fiebre
Fever
F.(Patol.) Fenómeno patológico que se manifiesta por
elevación de la temperatura normal del cuerpo y mayor
frecuencia del pulso y la respiración.
febre(m) lat. ‘fiebre’
Astenia [asthenia]
F.(Patol.) Falta o decaimiento considerable de fuerzas.
a(n)- ἀ-/ἀν- gr. ‘no’ + -sthén(eia) -σθένεια gr. ‘vigor’,
‘fuerza’
Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. asthéneia
ἀσθένεια con el significado actual desde el s. VI, muy
frecuente en Galeno, s. II d.C., reintroducida en 1790
asthénie en fr.
Miastenia [myasthenia]
F.(Patol.) Astenia muscular.
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular
autoinmune y crónica caracterizada por grados variables
de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios)
del cuerpo.
my(o)- μῦ-ς/-ός gr. ‘ratón’, ‘músculo’ + {a(n)- ἀ-/ἀν- gr.
‘no’ + -sthén(eia) -σθένεια gr. ‘vigor’, ‘fuerza’
Hipertermia [hyperthermia, hyperthermy]
F.(Patol.) Aumento patológico de la temperatura del
cuerpo.
Hypér ὑπέρ gr. ‘en exceso’, ‘más que’ + therm(o)θερμός gr. ‘caliente’ gr. cient. ‘temperatura’ + -íā gr.
292
Leng. base: gr. Neol. s. XIX. En fr. hyperthermie en 1877;
a partir del adj. propio de médicos antiguos hypértermos
ὑπέρθερμος ‘caliente en exceso’.
Fatiga.
(De fatigar).
F Agitación duradera, cansancio, trabajo intenso y
prolongado. Sensación de cansancio o perder fuerza, de
ordinario en relación con el esfuerzo físico.
Fatiga crónica: Es una afección de cansancio o
agotamiento fuerte y prolongado (fatiga), que no se
alivia con el descanso y no está causado en forma directa
por otras enfermedades (probablemente sea a causa de
virosis crónic). Para diagnosticar este síndrome, el grado
de cansancio debe ser lo suficientemente fuerte como
para disminuir en un 50% la capacidad de la persona
para participar en las actividades diarias.
Mialgia [myalgia]
F.(Patol.) Dolor muscular, miodinia.
my(o)- μῦ-ς/-ός gr. ‘ratón’, ‘músculo’ + -algíā -αλγία gr.
‘dolor’
Fibromialgia [fibromyalgia]
F.(Patol.) Dolor provocado por patologías que afectan a
las fibras musculares.
La fibromialgia se refiere a un grupo de trastornos
comunes reumáticos no articulares, caracterizados por
dolor y rigidez de intensidad variable de los músculos,
tendones y tejido blando circundante, y un amplio rango
de otros síntomas. Lo padece entre el 3% y el 6% de
la población mundial y es visto más comúnmente en
individuos de entre 20 y 50 años.
fibr(am) lat. ‘fibra’ + -o- gr. + my(o)- μῦ-ς/-ός gr. ‘ratón’,
‘músculo’ + -algíā -αλγία gr. ‘dolor’
293
Lumbalgia [lumbago]
F.(Patol.) Lumbago, mialgia lumbar.
La lumbalgia o lumbago es un síndrome músculo
esquelético caracterizado por dolor focalizado en la
espalda baja (zona lumbar). Se produce por la distensión
de los músculos lumbares. Se origina por distintas
causas y formas, siendo las más comunes el estrés, el
sobre-esfuerzo físico y las malas posturas al caminar o
sentarse.
Diaforesis [diaphoresis]
F.(Fisiol.) Sudoración profusa por causas fisiológicas
como ejercicio, respuesta emocional, temperatura
ambiental, o por causas patológicas.
diá διά gr. ‘a través de’ + -phor(o)- -φορος gr. ‘que lleva’
+ -ē- gr. + -si(s)/-s(o)- gr.
Leng. base: gr. Antigua. En gr. diaphórēsis διαφόρησις
es ‘evaporación’, ‘sudoración’ en Sorano (s. I-II d.C.),
pasó a lat. tardío diaphorēsis, a lat. y castellano mediev.,
sin embargo en otras lenguas modernas su introducción
es mucho más tardía.
Adinamia [adynamia]
F.(Patol.) Extremada debilidad muscular que impide los
movimientos del enfermo.
La adinamia es la ausencia de movimiento o reacción, lo
que puede llevar a un estado de postración. Las causas
pueden ser físicas o psicológicas.
El término proviene del griego, con el prefijo “a” que
denota negación y “dynamis” que significa fuerza. Se
manifiesta por falta de fuerza, debilidad, ausencia de
iniciativa física y emocional como consecuencia de un
estado patológico.
294
Oftalmología
Lagrimeo
Acción de lagrimear.
Flujo independiente de toda emoción del ánimo, por no
poder pasar las lágrimas desde el lagrimal a las fosas
nasales, o ser su secreción muy abundante por irritación
del ojo.
Epífora.
(Del gr. ἐπιφορά, aflujo).
F.Med. Lagrimeo copioso y persistente que aparece en
algunas enfermedades de los ojos.
Hipermetropía [hypermetropia, hypermetropy]
F.(Oftalmol.) Defecto de la visión consistente en percibir
confusamente los objetos próximos por formarse la
imagen más allá de la retina.
hypér ὑπέρ gr. ‘en exceso’, ‘más que’ + metr(o)- μέτρον
gr. ‘medida’ + -ōpíā -ωπία gr. ‘vista’
Leng. base: gr. Neol. s. XIX. En fr. hypermétropie en
1866.
Miopía [myopia]
F.(Oftalmol.) Defecto de la visión consistente en que los
rayos luminosos procedentes de objetos situados a cierta
distancia del ojo forman foco en un punto anterior a la
retina.
my- μύω gr. ‘guiñar, cerrar el ojo’ + -ōpíā -ωπία gr.
‘vista’
Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. myōpíā
μυωπία o myōpíāsis μυωπίασις en médicos del s. IV d.C.
como Oribasio o Ps. Galeno con significado análogo;
etimol. se explica porque los miopes para ver mejor
cierran un poco el ojo.
295
Astigmatismo [astigmatism]
M. (Oftalmol.) Defecto de visión debido a curvatura
irregular de superficies de refracción del ojo. El
astigmatismo (del griego “a” sin, “stigma” punto) es
un estado ocular que generalmente proviene de un
problema en la curvatura de la córnea, lo que impide el
enfoque claro de los objetos que se encuentran cercanos
o lejanos.
La córnea, que es redonda, sufre un achatamiento en
sus polos, lo cual produce distintos radios de curvatura
en el eje del ojo, por ende cuando la luz llega al ojo,
específicamente en la córnea, la imagen que se obtiene
es poco nítida y distorsionada.
A(n)- ἀ-/ἀν- gr. ‘no’ + stigm(at)- στίγμα gr. ‘punto’ +
-ismos gr. ‘proceso patológico’
Presbicia.
F.Med. Defecto de la visión consistente en que los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a cierta
distancia del ojo forman foco en un punto posterior a la
retina. La presbicia, también denominada vista cansada,
es un defecto o imperfección de la vista que consiste en
la disminución de la capacidad de acomodación del ojo,
por lo cual los objetos situados cerca de él se ven con
dificultad, conservándose bien la visión lejana. La causa
puede ser congénita por alteración de los músculos de
la acomodación. Con el paso de los años, en general
después de los cuarenta años, se reduce la capacidad de
adaptación del cristalino (pierde flexibilidad) y aumenta
la distancia del ojo a la que se encuentra el punto próximo.
Este defecto se corrige con lentes convergentes.
296
Catarata [cataract]
F.(Oftalmol.) Opacidad del cristalino del ojo que impide
el paso de los rayos luminosos y conduce a la ceguera.
kata-rrā́k-tēs καταρράκτης gr. ‘trampilla’, ‘verja’,
‘celosía’ .
Existen fundamentalmente dos tipos:
catarata congénita: producida por la existencia de
una lesión hereditaria o una agresión sobre el embrión
durante su desarrollo (p.e rubéola)
catarata adquirida: es el tipo más frecuente y es la
principal causa de pérdida de visión entre los mayores
de 55 años, está causada por la acumulación de células
muertas en el cristalino, existen varias modalidades:
senil
Traumática
Diabética
Por radiación
Amaurosis [amaurosis]
F.(Oftalmol.) Privación total de la vista, ocasionada por
lesión en la retina, en el nervio óptico o en el encéfalo,
sin más señal exterior en los ojos que una inmovilidad
constante del iris.
amaur- ἀμαυρός gr. ‘que no brilla’ + -ō-sis gr. ‘proceso
patológico’ .
La amaurosis fugax denomina un fenómeno de pérdida
visual transitoria mono o binocular. En un sentido más
específico se reserva el término a la pérdida de visión
monoocular transitoria (generalmente de menos de 10
minutos de duración) producida por una alteración de
la circulación retiniana en la mayoria de los casos por
microembolos procedentes de la arteria carótida o del
corazón.
297
Diplopia [diplopia]
F.(Oftalmol.) Visión doble de los objetos.
di- δι- [δύο] gr. ‘dos’ + -plo- gr. ‘multiplicado por’ +
-ōpíā -ωπία gr. ‘vista’
La diplopía es el término que se aplica a la visión doble,
la percepción de dos imágenes de un único objeto. La
imagen puede ser horizontal, vertical o diagonal.
Cuando desaparece al cerrar un ojo, tiene por lo general
dos causas, por parálisis de los músculos oculomotores,
con la consiguiente desalineación de los ojos, formándose
la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo o en
caso de estrabismo. Si al cerrar un ojo no desaparece la
doble imagen, esta es causada generalmente por defecto
de correlación entre las lentes del ojo. Si al mirar con
un ojo con visión doble, usando un filtro polarizado, se
encuentra al girar el filtro que desaparece la doble imágen,
esta se forma por birrefringencia en el cristalino
Escotoma [scotoma]
Skoto- σκότος gr. ‘oscuridad’ + -ma gr.
Un escotoma es una zona de ceguera parcial, temporal
o permanente. Es debida a una lesión de la retina, del
nervio óptico o por una alteración vascular presente, por
ejemplo, durante ataques de migraña.
Conjuntiva [conjunctiva]
F.(Anat.) Membrana mucosa muy fina que tapiza
interiormente los párpados de los vertebrados y se
extiende a la parte anterior del globo del ojo, reduciéndose
al pasar sobre la córnea a una tenue capa epitelial.
con-iunc-t-īu(a) lat. ‘membrana conjuntiva’
Leng. base: lat. Medieval. En lat. es membrāna conjunctīva
y está atestiguado en lat. y castellano mediev.
298
Conjuntivitis [conjunctivitis]
F.(Patol.) Inflamación de la conjuntiva.
La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva,
membrana mucosa que recubre el interior de los párpados
de los vertebrados y que se extiende a la parte anterior
del globo ocular.
Son manifestaciones comunes (enrojecimiento,
fotofobia, lagrimeo) y otras dependendientes de su causa
(legañas matutinas en las infecciosas, adenomegalia en
las víricas y prurito en las alérgicas, entre otras.
Tracoma [trachoma]
M. (Oftalmol.) Conjuntivitis granulosa y contagiosa,
que llega a causar la ceguera.
El tracoma es una enfermedad oftalmológica crónica
provocada por la bacteria Chlamydia trachomatis. Entre
sus síntomas destacan enrojecimiento y conegestión
conjuntivals, secreciones, fotofobia, lagrimeo excesivo
y, en última instancia, la ceguera irreversible.
Según la Organización Mundial de la Salud, en la
actualidad hay unos seis millones de personas invidentes
como resultado de esta enfermedad, lo que la convierte
en una de las tres causas principales de la ceguera.
Clamidias [Chlamydia]
F.pl. (Microbiol.) Género de bacterias intracelulares
semejantes a virus, Gram negativas, que provocan
varias enfermedades del ojo, entre ellas el tracoma y
enfermedades de transmisión sexual.
Xeroftalmia [xerophthalmia]
ēr(o)- ξηρός gr. ‘seco’ + ophthalm(o)- ὀφθαλμός gr.
‘ojo’ + -íā gr.
299
La xeroftalmia es una enfermedad de los ojos
caracterizada por la sequedad persistente de la conjuntiva
y opacidad de la córnea. El término xeroftalmia procede
del griego xerós(seco) + ophthalmós (ojo) + ia.
La xeroftalmia se debe a una disminución de la función
de las glándulas lagrimales, con menor producción de
lágrimas. Con el tiempo se produce un engrosamiento de
la córnea y una disminución de la agudeza visual. Otros
síntomas de la xeroftalmia son el escozor o quemazón
de ojos, sensación de cuerpo extraño, picor o prurito,
legañas y enrojecimiento conjuntival.
Para diagnosticar la ausencia de lacrimación, se realiza
la prueba de Schirmer, que consiste en colocar una tira de
papel secante colgando del párpado inferior y observar
cuánta longitud del papel se empapa de lágrimas
Pterigoides [pterygoid]
1. Adj. (Anat.) Que tiene forma de ala.
2. M. (Anat.) Apófisis con forma de ala del hueso
esfenoides.
3. M. (Anat.) Hueso del cráneo que forma parte del
paladar.
Pteryg(o)- πτέρυ-ξ/-γος gr. ‘ala’, ‘ave’ + -eid(és) -ειδής/-ές gr. ‘que tiene el aspecto de’
Leng. base: gr. Antigua reintroducida con cambio
de significado. En gr. pterigoeidḗs πτερυγοειδής
(πτερυγωδής) es ‘que tiene forma de ala’; reintroducida
en anatomía en fr. ptérygoïde en 1690.
300
Chalazión [chalazion]
M. (Oftalmol.) Tumor del párpado producido por la
inflamación.
El chalazión se desarrolla dentro de las glándulas
de Meibomio, al bloquearse el conducto, las cuales
son glándulas sebáceas que producen aceites para la
formación de la película superficial de las lágrimas que
lubrican los ojos. El párpado tiene aproximadamente
100 de estas glándulas, localizadas cerca a las pestañas.
Glaucoma [glaucoma]
Glauk- γλαυκός gr. ‘verde azulado’ + -ō-ma gr. ‘tumor’
m. (Oftalmol.) Enfermedad del ojo, así denominada por
el color verdoso que toma la pupila, caracterizada por el
aumento de la presión intraocular, dureza del globo del
ojo, atrofia de la papila óptica y ceguera.
El glaucoma es un trastorno en el cual aumenta la presión
dentro del globo ocular, dañando el nervio óptico y
causando pérdida de visión.
El tipo más común es el glaucoma de ángulo abierto.
Normalmente no da síntomas y por eso se ha conocido
como “el ladrón de la vista”. Probablemente sea causado
por la obstrucción del humor acuoso por parte del ojo.
El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar del ojo y
luego fluye por las pupilas hasta la cámara interna. Luego,
la red trabecular drena el líquido al canal de Schlemm y
finalmente al sistema venoso. Todos los ojos tienen una
determinada presión intraocular que está causada por la
resistencia del flujo acuoso en los canales trabeculum
y Schlemm. Si la presión intraocular es demasiado alta
(más de >21.5mm Hg), la presión ejercida en las paredes
del ojo resulta en una compresión de las estructuras
oculares.
301
El glaucoma de ángulo cerrado agudo se caracteriza por
una subida aguda de la presión intraocular. Esto ocurre
en un ojo susceptible cuando la pupila se dilata y frena el
fluido que pasa a través de ella, resultando en un bloqueo
de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris.
El glaucoma de ángulo cerrado agudo puede causar
malestar, disminución del campo visual (visión borrosa)
y puede desembocar en una pérdida de visión irreversible
en un corto espacio de tiempo. Esta es una situación
ocular que requiere un tratamiento urgente e inmediato.
Muchas personas con glaucoma sufren halos alrededor
de luces brillantes y pérdida de nitidez característicos de
esta enfermedad.
Otorrinolaringología
Hipoacusia [hypoacusia]
F.(Patol.) Pérdida parcial de la capacidad auditiva.
hypó ὑπό gr. cient. ‘bajo nivel de’ (sign. 1 ‘debajo de’) +
akou- ἀκούω gr. ‘oír’ + -síā gr.
vértigo [vertigo]
Uertīgo lat. ‘giro’, ‘vértigo’
El vértigo es una alucinación en la percepción del
movimiento. El paciente siente que las cosas dan vueltas
alrededor suyo o que es él quien gira alrededor de las
cosas. Generalmente es de carácter rotatorio y se puede
acompañar de manifestaciones vegetativas (náuseas,
vómitos, sudoración). Puede ser central o periférico.
Otorrea [otorrhoea, otorrhea]
ōt(o)- οὔς/ὠτός gr. ‘oído, oreja’ + rhoíā ῥοία gr. ‘flujo’
F.(Patol.) Flujo mucoso o purulento procedente del
conducto auditivo externo, y también de la caja del
tímpano cuando, a consecuencia de enfermedad, se ha
perforado la membrana timpánica.
302
Otorragia [otorrhagia]
F.(Patol.) Flujo de sangre por el oído.
ōt(o)- οὔς/ὠτός gr. ‘oído, oreja’ + -rrag(íā) -ρραγία gr.
‘flujo violento’.
Otalgia [otalgia]
F.(Patol.) Dolor de oídos.
ōt(o)- οὔς/ὠτός gr. ‘oído, oreja’ + -algíā -αλγία gr.
‘dolor’
Acúfeno [tinnitus]
Akou- ἀκούω gr. ‘oír’ + phain- φαίνομαι gr. ‘mostrarse’
+ -o esp.
El tinnitus o acúfenos es un fenómeno perceptivo que
consiste en percibir golpeos o silbidos en el oído, que
no proceden de ninguna fuente externa. Puede ser
provocado por gran número de causas.
El ruido se supone que se produce por el aumento de la
actividad de las áreas cerebrales que intervienen en la
audición, y aparece asociado a los trastornos del aparato
auditivo. No se limita a un campanilleo, puede percibirse
en forma de pitido, zumbido grave o agudo, ronroneo,
siseo, estruendo o cantar de grillos, entre otros sonidos.
La forma más habitual tiene su origen en lesiones del
oído interno, la cóclea, por exposición a ruidos muy
intensos. Otras causas pueden ser las infecciones y las
lesiones, así como el uso de algunos medicamentos.
Anosmia [anosmia]
A(n)- ἀ-/ἀν- gr. ‘no’ + od(s)- ὀδ- [ὄζω, ὀσμή] gr. ‘olor’
+ -sm(o)- gr. + -íā gr.
F.(Patol.) Pérdida completa o parcial del olfato.
303
hiposmia [hyposmia]
hypó ὑπό gr. cient. ‘bajo nivel de’ (sign. 1 ‘debajo de’) +
od(s)- ὀδ- [ὄζω, ὀσμή] gr. ‘olor’ + -sm(o)- gr. + -íā gr.
F.(Patol.) Capacidad olfativa reducida.
Parosmia [parosmia]
Percepción de olores imaginarios. Cuando son
desagradables se denomina cacosmia. Puede ser debida
a trastornos psicológicos, epilepsia, uso de cietos
antibióticos, traumatismos craneoencefálicos con lesión
del lóbulo temporal o frontal y tras gripes o catarros
nasales.
Rinorrea [rhinorrhoea, rhinorrhea]
rhīn(o)- ῥί-ς/-νός gr. ‘nariz’ + rhoíā ῥοία gr. ‘flujo’
F.(Patol.) Excreción excesiva de moco por la nariz.
Cacosmia [cacosmia]
Perversión del sentido del olfato, que hace agradables
los olores repugnantes o fétidos.
Epistaxis [epistaxis]
ep(í) ἐπί gr. ‘sobre’ + stag- στάζω gr. ‘gotear’ + -si(s)/s(o)- gr.
F.(Patol.) Hemorragia nasal.
Puede ser producida por traumatismos, irritación local
de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad
de la mucosa o de las paredes arteriales, por rascados
de la mucosa nasal, infección crónica, hipertensión,
leucemia, defectos de la coagulación, entre otras.
Boca, faringe y laringe
Glositis [glossitis]
glôss(a) γλῶσσα gr. ‘lengua’ + -îtis gr. ‘enfermedad’,
‘inflamación’ F.(Patol.) Inflamación de la lengua.
304
La glositis es la inflamación aguda o crónica de la lengua.
Comúnmente se caracteriza por edema, ardor, cambio de
color o, según el caso, descamación de la lengua. Puede
ser causada por varios factores tales como: infecciones,
heridas, alergias, quemaduras, alcoholismo, tabaquismo,
etc. En los casos severos puede generar atrofia.
Una forma particular es la glositis atrófica de Hunter,
propia de la anemia perniciosa, caracterizada por el
alisamiento, abrillantamiento, reblandecimiento y
enrojecimiento lingual.
Sinusitis [sinusitis]
Sinus lat. ‘seno’ + -îtis gr. ‘enfermedad’, ‘inflamación’
F.(Patol.) Inflamación de los senos del cráneo.
Se denomina sinusitis a la inflamación de la mucosa de
los senos paranasales. Generalmente obedece a infección
por agentes bacterianos, virales u hongos.
Hay una forma aguda y una forma crónica. La forma
aguda dura menos de tres semanas y la forma crónica
más de tres meses. También se suele describir una forma
subaguda intermedia que dura de tres semanas a tres
meses.
Se caracteriza por dolor e inflamación en la zona del
seno inflamado, en ocasiones flujo trasnasal, pudiendo o
no aparecer hipeetermia o fiebre.
Septicemia [septicaemia, septicemia]
Sēp- σήπω gr. ‘pudrir’ + -t-ik-os/-ē gr. } + -haimíā -αιιμία
gr. ‘sangre’.
La septicemia, también conocida como bacteriemia,
término médico que se utiliza para diagnosticar una
infección generalizada por la presencia de bacterias en
la sangre.
305
Amigdalitis [amygdalitis]
Amygdál(ā) ἀμυγδάλη gr. ‘almendra’, gr. cient.
‘amígdala’ + -îtis gr. ‘enfermedad’, ‘inflamación’
F.(Patol.) Inflamación de las amígdalas.
F.(Patol.) Fetidez del aliento.
Sialorrea [sialorrhoea, sialorrhea]
F.(Patol.) Flujo exagerado de saliva.
Ptialismo
Ptyal(o)- πτύαλον gr. ‘saliva’ + rhoíā ῥοία gr. ‘flujo’
ptialismo (del gr. “ptyalismós”) m. Med. Secreción
anormal de saliva.
Gastrointestinal
Anorexia [anorexia]
A(n)- ἀ-/ἀν- gr. ‘no’ + oreg- ὀρέγω gr. ‘apetecer’ + -síā
gr.
1. F.(Patol.) Falta anormal de ganas de comer.
2. F.(Patol.) Anorexia nerviosa: Trastorno de la conducta
alimentaria que afecta fundamentalmente a mujeres
adolescentes; consiste en una pérdida deliberada de
peso acompañada de un temor irracional a engordar y de
una distorsión de la imagen corporal de manera que el
paciente se cree gordo aunque esté esquelético.
Hiporexia [hyporexia]
Hypó ὑπό gr. cient. ‘bajo nivel de’ (sign. 1 ‘debajo de’)
+ oreg- ὀρέγω gr. ‘apetecer’ + -síā gr.
F.(Patol.) Pérdida parcial del apetito.
306
Náusea [nausea]
Naûs ναῦς gr. ‘nave’ + -íā gr.
F.(Patol.) Gana de vomitar. Repugnancia o aversión que
causa algo.
Leng. base: lat. del gr. Antigua. En gr. nautía ναυτία
significa ‘mareo’ (malestar producido por los
movimientos del barco al navegar), ‘náusea’; pasó a lat.
nausea en s. I a.C. con valores semejantes a los actuales;
después a lat. medieval y castellano medieval.
Disfagia [dysphagia]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + phag(o)- φαγεῖν gr. ‘comer’
+ -íā gr.
F.(Patol.) Dificultad o imposibilidad de tragar.
Odinofagia [odynphagia]
Odyn- ὀδύνη gr. ‘dolor’ + -o- gr. + phag(o)- φαγεῖν gr.
‘comer’ + -íā gr.
F.(Patol.) Sensación dolorosa al tragar alimento.
Pirosis [pyrosis]
Pyr(o)- πῦρ gr. ‘fuego’, ‘fiebre violenta’ + -ō-sis gr.
‘proceso patológico’
F (Patol.) Sensación como de quemadura, que sube
desde el estómago hasta la faringe, acompañada de flatos
y excreción de saliva clara.
Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. pýrōsis
πύρωσις es ‘quemadura’, pero en médicos desde
Dioscórides, s. I d.C., tiene el mismo valor que el actual,
reintroducida en fr. pyrosis en 1771.
Gastritis [gastritis]
Gastr(o)- γασ-τήρ/-τρός gr. cient. ‘estómago’ (sign. 1
‘vientre’) + -îtis gr. ‘enfermedad’, ‘inflamación’
307
F.(Patol.) Inflamación del estómago. En la gastritis la
mucosa gástrica está infllamada.
Las causas pueden ser varias, como los malos hábitos
alimenticios, abuso de analgésicos (aspirina, piroxicam,
indometacina, entre otras.) o infección por Helicobacter
pylori.
Hipo.
(Voz imit.).
Movimiento convulsivo del diafragma, que produce una
respiración interrumpida y violenta y causa algún ruido.
Leng. base: esp. Medieval. Término onomatopéyico
docum. en esp. en 1429.
Acolia [acholia]
A(n)- ἀ-/ἀν- gr. ‘no’ + khol(ē) χολή gr. ‘bilis’ + -íā gr.
Acolia es debida a la falta de bilirrubina y sus derivados
en el intestino provocando la ausencia de color en las
heces; a esta falta de color se le conoce como acolia.
Es síntoma de algunas patologías, como la obstrucción
de vías biliares, hepatitis, acompañando a la ictericia y
la coluria.
Melena [melaena]
Melan(o)- μέλαν/μέλαινα gr. ‘negro’
Melena es la evacuación rectal de material negro y
fétido, el resultado de la degradación bacteriana de la
hemoglobina de sangre estancada y digerida en la luz
intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto
proximal al ligamento de Treitz. Otras veces la melena es
producida por degradación de la sangre por las bacterias
del colon.
Leng. base: gr. Antigua en dos palabras. En gr. en
Hipócrates, s. V a.C., aparece mélaina noûsos μέλαινα
νοῦσος ‘enfermedad negra’ que se caracteriza por arrojar
308
heces negras; los médicos posteriores no vuelven a hablar
de ella y usan, por el contrario, la expresión mélana
diakhōrḗmata μέλανα διαχωρήματα ‘heces negras’; el
uso moderno del término, influido por Hipócrates, a
partir de 1803 en fr. mélaena.
Diarrea [diarrhoea, diarrhea]
Diá διά gr. ‘a través de’ + rhoíā ῥοία gr. ‘flujo’.
Síntoma que consiste en evacuaciones de heces líquidas
y frecuentes.
Leng. base: gr. Antigua. En gr. diárroia διάρροια es
‘expulsión patológica de líquido’ desde Hipócrates, s. V
a.C., no necesariamente del vientre, pasó a lat. del s. I
d.C. diarrhoea; en lat. tardío tiene el sentido actual que
aparece también en castellano mediev.
Tenesmo [tenesmus]
Ten-/ton- τεν- [τείνω] gr. ‘tensar’, ‘extender’ + -e- gr. +
-sm(o)- gr.
m. (Patol.) Pujo, gana frecuente de evacuar o de orinar
con dificultad y con dolores.
Leng. base: lat. del gr. Antigua. En gr. teinesmós τεινεσμός
desde Hipócrates, s. V a.C., pasó a lat. tēnesmus (s. I
d.C.), luego a lat., fr. y castellano mediev.
Esteatorrea [steatorrhoea, steatorrhea]
Steat(o)- στέα-ρ/-τος gr. ‘tocino, grasa compacta’ + rhoíā
ῥοία gr. ‘flujo’
F.(Patol.) Presencia de exceso de grasa en las heces.
Regurgitación.
F.Acción y efecto de regurgitar.
309
Coluria [choluria]
Khol(ē) χολή gr. ‘bilis’ + -ouríā -ουρία gr. ‘micción’,
‘orina’
Se llama coluria a la orina oscura.
F.(Patol.) Presencia de bilis, concretamente bilirrubina,
en la orina.
Vómito.Del lat. vomĭtus.
El vómito, también llamado emesis, es la expulsión
violenta y espasmódica del contenido del estómago a
través de la boca
1. m. Acción de vomitar.
2. m. Aquello que se vomita.
Ictericia [jaundice]
Ikter(o)- ἴκτερος gr. ‘ictericia’ (‘amarillo’) + -ik-os/-ē gr.
+ -íā gr.
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y
mucosas debida a un aumento de la bilirrubina que se
acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor
número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva). Se hace
clínicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de
2 a 2,5 mg/dl. El aumento de la bilirrubina puede ser a
expensas de la fracción no conjugada o “indirecta” de la
bilirrubina (BI); ésta es liposoluble y no se filtra por el
riñón, por lo que no aparece coluria. Cuando el aumento
es a expensas de la bilirrubina conjugada o “directa”
(BD), al ser ésta hidrosoluble, se filtra por el riñón,
apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas
fracciones: se habla entonces de hiperbilirrubinemia
mixta.
Leng. base: gr. Antigua. En gr. se usa íkteros ἴκτερος
desde Hipócrates, s. V a.C., para enfermedades que
provocan coloración amarilla. La palabra moderna
310
está formada sobre el adj. ictérico y es mediev. porque
aparece en castellano mediev.
Hematemesis [haematemesis]
Haim(ato)- αἷ-μα/-ματος gr. ‘sangre’ + eme- ἐμέω gr.
‘vomitar’ + -si(s)/-s(o)- gr.
F.(Patol.) Vómito de sangre.
Es la expulsión de sangre por la boca, en forma de
vómito, procedente del aparato digestivo.
Cualquier lesión del aparato digestivo, desde la boca
hasta los intestinos, por ejemplo en la gastritis alcohólica,
várices esofágicas, úlcera péptica que erosiona a un vaso
sanguíneo, entre otros padecimientos.
Estreñimiento.
M. Acción y efecto de estreñir o estreñirse.
El estreñimiento es una defecación infrecuente o con
esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La
frecuencia defecatoria normal varía entre las personas,
desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana.
Para identificar el problema debe copnsiderarse el hábito
defecatorio normal o habitual de lpaciente.
Disentería [dysentery]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + enter(o)- ἔντερον gr.
‘intestino’ + -íā gr.
F.(Patol.) Enfermedad infecciosa y específica que tiene
por síntomas característicos la diarrea con pujos y alguna
mezcla de sangre.
Leng. base: gr. Antigua. En gr. dysenteríā δυσεντερία
con significado análogo dsde Hipócrates, s. V a.C., pasó
a lat. (s. I d.C.) dysenteria, lat. y castellano mediev.
311
Respiratorio y cardiovascular
Disfonía [dysphonia]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + -phōníā -φωνία gr.
‘articulación vocal’
F.(Patol.) Trastorno de la fonación.
La disfonía o ronquera es un término general que describe
cambios anormales en la voz ya sea en tonalidad,
intensidad o volumen o en la altura. Los cambios en la
voz se deben habitualmente a un trastorno relacionado
con la cuerdas vocales. Cuando se habla o canta las
cuerdas se juntan y a medida que el aire es expulsado
por los pulmones, vibran y producen sonido. Mientras
más unidas y pequeñas sean, más rápido vibran. Ello
produce una voz más aguda El engrosamiento o edema
de las cuerdas vocales impide que éstas se junten
convenientemente, lo que produce cambios en la voz.
Disnea [dyspnoea]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + -pnoi(a) -πνοια gr.
‘respiración’
F.(Patol.) Dificultad de respirar.
La disnea es una sensación subjetiva y por lo tanto de
difícil definición. Quizá una de las mejores definiciones
la ofrezca la American Thoracic Society «la disnea es
una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la
respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas
que varían en intensidad. Esta experiencia se origina
a partir de interacciones entre factores fisiológicos,
psicológicos, sociales y ambientales múltiples,
que pueden a su vez inducir respuesta fisiológicas
comportamientos secundarios».
Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. dýspnoia
δύσπνοια desde Hipócrates, s. V a.C., luego en lat.
dyspnoea (s. I d.C.); reintroducida en s. XVI.
312
Hemoptisis [haemoptysis, hemoptysis]
Haim(ato)- αἷ-μα/-ματος gr. ‘sangre’ + -o- gr. + pty- [ῡ]
πτύω gr. ‘escupir’ + -si(s)/-s(o)- gr.
F (Patol.) Expectoración de sangre proveniente de la
tráquea, los bronquios o los pulmones.
Esputo [sputum]
Spūtu(m) lat. ‘salivazo’
m. (Fisiol.) Moco o flema, mezclado con saliva, que se
expectora en patologías pulmonares.
Bronquitis [bronchitis]
Bronkh- βρόγχιον gr. ‘bronquio’ + -îtis gr. ‘enfermedad’,
‘inflamación’
F.(Patol.) Inflamación aguda o crónica de la membrana
mucosa de los bronquios.
Asma [asthma]
Asth-m(a) ἆσθ-μα/-ματος gr. ‘jadeo’ + -ma gr.
F.(Patol.) Enfermedad de los bronquios, caracterizada
por accesos ordinariamente nocturnos e infebriles, con
respiración difícil y anhelosa, tos, expectoración escasa
y espumosa, y estertores sibilantes.
Neumonía [pneumonia, pneumony]
Pneúm(ōn) πνεύμων gr. ‘pulmón’ + -íā gr.
F.(Patol.) Inflamación del tejido pulmonar. Pulmonía.
pneúm(ōn) πνεύμων gr. ‘pulmón’ + -íā gr.
Pleurodinia [pleurodynia]
Pleur(á) πλευρά gr. ‘costillas’, ‘costado’ + odyn- ὀδύνη
gr. ‘dolor’ + -íā gr.
F (Patol.) Dolor en los músculos de las paredes del
pecho.
313
ortopnea [orthopnoea, orthopnea]
Ortho- ὀρθός gr. ‘recto, derecho’ + -pnoi(a) -πνοια gr.
‘respiración’
f.Fvertical.
Neurología
Dislalia [dyslalia]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + laliá λαλιά gr. ‘charla’
La dislalia es un trastorno en la articulación de los
fonemas. Se trata de una incapacidad para pronunciar
correctamente ciertos fonemas o grupos de fonemas.
El lenguaje de un niño dislálico muy afectado puede
resultar ininteligible.
Disartria [dysarthria]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + arthr(o)- ἄρθρον gr.
‘articulación’ + -íā gr.
La disartria es un trastorno del habla cuya etiología
se atribuye a una lesión del sistema nervioso central y
periférico. Se distingue de una afasia motora en que no
es un trastorno del lenguaje, sino del habla; es decir,
el paciente manifiesta dificultades asociadas con la
articulación de fonemas.
Dislexia [dyslexia]
Dys- δυσ- gr. ‘dificultad’ + leg- lat. ‘leer’ (sign. 1 ‘coger’)
+ -síā gr.
Se llama dislexia al trastorno de la lectura que imposibilita
su realización correcta. Aunque convencionalmente
el término se aplique también a la dificultad para una
correcta escritura, en este caso el término médico
apropiado es el de disgrafía. En término más técnicos,
en psicología y psiquiatría se define la dislexia como una
discrepancia entre el potencial de aprendizaje y el nivel
de rendimiento de un sujeto, sin que existan problemas
314
sensoriales, físicos, motores o deficiencias educativas
(según el DSM-IV).
Coma [coma]
Kôma κῶμα gr. ‘sueño profundo’
M. (Patol.) Estado patológico que se caracteriza
por la pérdida de la conciencia, la sensibilidad y la
motricidad.
En medicina, el coma es un estado severo de pérdida
de conciencia, que puede resultar de una gran variedad
de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas,
alcohol o tóxicos), anomalías metabólicas (hipoglucemia,
hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema
nervioso central, ictus, traumatismo cráneo-encefálico,
convulsiones e hipoxia.
Letargo [lethargy]
Lēthargo- λήθαργος gr. ‘letargo’
m. (Neurol.) Síntoma de varias enfermedades nerviosas,
infecciosas o tóxicas, caracterizado por un estado de
somnolencia profunda y prolongada.
Nefrología
Nefrología [nephrology]
Nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’ + logí(ā) -λογία gr. estudio
razonar
F (Medicina) Especialidad médica que estudia las
enfermedades del riñón.
Diálisis [dialysis]
Diá διά gr. ‘separación’ (sign. 1 ‘a través de’) + lýsis
λύσις gr. ‘descomposición’
1. F.(Química) Proceso de difusión selectiva a través
315
de una membrana, que se utiliza para la separación de
moléculas de diferente tamaño.
2.F (Terapéutica) Diálisis renal: diálisis extracorpórea
que elimina de la sangre el exceso de urea producido por
una insuficiencia del riñón.
Hemodiálisis [haemodialysis, hemodialysis]
haim(ato)- αἷ-μα/-ματος gr. ‘sangre’ + -o- gr. + {diá διά
gr. ‘separación’ (sign. 1 ‘a través de’) + lýsis λύσις gr.
‘descomposición’
F.(Técn. instrum. y diagnós.) Técnica de depuración
sanguínea extrarrenal con circulación extracorpórea.
litotricia [lithotrity]
Lith(o)- λίθος gr. ‘piedra’ + thryp- θρύπτω gr. ‘hacer
pedazos’ + -síā gr.
F.(Cirugía) Operación de pulverizar o desmenuzar,
dentro de las vías urinarias, el riñón o la vesícula biliar,
las piedras o cálculos que allí haya, a fin de que puedan
salir por la uretra o las vías biliares según el caso.
Nefritis [nephritis]
Nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’ + -îtis gr. ‘enfermedad’,
‘inflamación’
F(Patol.) Inflamación de los riñones.
Nefrítico, ca [nephritic]
Nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’ + -îtis gr. ‘enfermedad’,
‘inflamación’ + -ik-os/-ē gr.
1Adj. (Anat.) Renal, perteneciente o relativo a los
riñones.
2Adj. (Patol.) Que padece nefritis.
316
Nefrona [nephron]
Nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’ + -n gr. + -a esp.
F.(Histol.) Unidad estructural y funcional básica del
riñón, responsable de la purificación de la sangre; su
función principal es filtrar la sangre para regular el
agua y las sustancias solubles, reabsorbiendo lo que es
necesario y excretando del resto como orina; está situada
principalmente en la corteza renal.
Nefropatía [nephropathy]
Nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’ + pátheia πάθεια gr.
‘enfermedad’
F.(Patol.) Estado anormal del riñón, especialmente la
asociada con otros procesos patológicos.
Nefrosis [nephrosis]
Nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’ + -ō-sis gr. ‘proceso
patológico’
F.(Patol.) Enfermedad del riñón caracterizada por edema,
albuminuria, bajo nivel de albúmina en plasma, aumento
del colesterol en la sangre.
Hidronefrosis [hydronephrosis]
Hydr(o)- ὑδρο- gr. ‘agua’ + nephr(o)- νεφρός gr. ‘riñón’
+ -ō-sis gr. ‘proceso patológico’
F.(Patol.) Dilatación de la pelvis renal por la acción
mecánica de la orina retenida.
Uemia [uraemia, uremia]
Oûr(o)- οὖρον gr. ‘orina’ + -haimíā -αιιμία gr. ‘sangre’
F.(Patol.) Conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios,
circulatorios, digestivos, producidos por la acumulación
en la sangre y en los tejidos de venenos derivados del
metabolismo orgánico eliminados por el riñón cuando el
estado es normal.
317
Psiquiatría
Psykh(ē) ψῡχή gr. ‘alma’, gr. cient. ‘mente’ + iatr(eíā)
ἰατρεία gr. ‘médicina’
F.(Psiquiatría/Psicol.) Ciencia médica que trata de las
enfermedades mentales.
Esquizofrenia
La esquizofrenia (del griego, schizo: “división” o
“escisión” y phrenos: “mente”) es un diagnóstico que
describe un grupo de síntomas y signos caracterizados
por una mutación sostenida de varios aspectos
particulares del funcionamiento psíquico, principalmente
de la conciencia de realidad, y una desorganización
neuropsicológica más o menos compleja, en especial de
las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para
mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y
una significativa disfunción social.
Psicosis [psychosis]
1F.(Psiquiatría/Psicol.) Nombre general que se aplica a
todas las enfermedades mentales.
2.F.(Psiquiatría/Psicol.) Enfermedad mental caracterizada
por delirios o alucinaciones, como la esquizofrenia o la
paranoia.
Neurosis [neurosis]
En psicología clínica, el término se usa para referirse
a trastornos mentales que distorsionan el pensamiento
racional y el funcionamiento a nivel social, familiar y
laboral adecuado de las personas.