Después de que se reciba su solicitud, recibirá una carta de

TAPS ADA
De acuerdo con la Ley de Norteamericanos con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés), TAPS ADA es
un programa de tránsito federal para personas que tienen una combinación de limitaciones que les impiden usar
la ruta fija de TAPS ADA para satisfacer todas sus necesidades de transportación. Edad, incapacidad para
conducir, distancia de la parada de autobús, etc. en sí y el miedo a sufrir un crimen o su conveniencia no se
toman en consideración a la hora de tomar una determinación de idoneidad.
Para obtener los derechos a este servicio, la condición médica en combinación con limitaciones funcionales o
cognitivas deben impedir al solicitante usar el servicio de autobús de ruta fija de TAPS ADA sin la ayuda de
otra persona.
Instrucciones para llenar esta solicitud
La persona que solicita el servicio TAPS ADA (o su ayudante) es quien llenará la Parte I.
Lea detenidamente la definición de idoneidad en el párrafo de arriba y considere la forma
en que su condición le impide viajar en TAPS ADA. Escriba claramente sus respuestas.
Conteste a cada pregunta de la manera más completa posible. Las solicitudes incompleta
se regresarán para su aclaración, y esto atrasará la determinación de su idoneidad. El
solicitante o su apoderado (mayor de 18 años) o el padre o tutor legal de un menor deben
firmar todas las solicitudes.
La Parte II deberá entregarse a un profesional clínico quien pueda explicar MEJOR sus
razones por las que necesita TAPS ADA. Pida a la persona que llene esta sección de la
manera más específica posible cuando explique porqué su condición le impide subir a un
TAPS ADA. Si esto no se hace, puede resultar en la necesidad de una valoración adicional
y entonces se atrasaría la determinación de su idoneidad.
Ambas partes de la solicitud deberán regresarse a la oficina de TAPS ADA o enviarse por
Fax. Para enviar por correo,
TAPS ADA Eligibility Department
envíe a:
3400 Texoma Parkway
Sherman, TX 75090
Fax: 903-771-3063
Para llamar: 844-500-1165
Después de que se reciba su solicitud, recibirá una carta de aprobación de su
solicitud o pidiéndole que llame para programar una cita en persona. La
transportación para esta entrevista es gratis si desea usar un vehículo de TAPS
ADA y si la dirección en que le recogerían se encuentra dentro del área de
servicio de TAPS ADA. El propósito de esta entrevista es revisar su solicitud
con usted y determinar si reúne los requisitos para usar los servicios de
TAPS ADA 844‐500‐1165 paratránsito de ADA. Es posible que algunos solicitantes necesiten de
valoraciones adicionales para determinar su idoneidad. Una vez reunida toda
la información de idoneidad, recibirá por correo un aviso del estado de
idoneidad en un plazo de 21 días naturales. Si no ha recibido la notificación en
ese plazo de 21 días, puede ordenar viajes de paratránsito hasta que se tome la
determinación y reciba su notificación.
PARTE I
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN GENERAL
(Sr. ____ Sra.____ Srita. ____)
Apellido: _________________________ Nombre: __________________________
Dirección: ______________________________Depto. #: ______
Nombre complejo: _________________________________________
Ciudad: ________________________________Edo. _______ Cód. postal: ________
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Teléfono: (casa) _______- _______-__________ (cel) _______- _______-__________
Dirección de correo-e: _________________________________________________________
¿Actualmente es usuario de TAPS? _____Sí _____No
Haga una lista de nombres y números de teléfono de 2 personas a quienes llamar en caso de
emergencia:
Nombre: ________________________________________________________________
Teléfono de casa o celular: _______- _______-__________
Parentesco: ____________________________ Tel. del trabajo: _______- _______-__________
Nombre: ________________________________________________________________
Teléfono de casa o celular: _______- _______-__________
Parentesco: ____________________________ Tel. del trabajo: _______- _______-__________
Número de ruta de autobús más cercana a mi casa: ________
2 TAPS ADA 844‐500‐1165 Cruces de calles más cercanas a mi dirección:
1._________________________ 2._______________________
¿Cuenta con un asistente de cuidado personal (ACP) que le ayude con las funciones de su vida
diaria? _____Sí _____No
Toda la información con respecto a TAPS se proporciona por escrito a menos que se especifique
de otra manera. ¿Necesita que la información se le proporcione de otra manera?
De ser así, ¿en qué forma? ______________________________________________________
¿Necesitó ayuda para llenar este formulario? _____Sí _____No
Si su respuesta fue afirmativa, llene la siguiente información sobre la persona que le ayudó.
Nombre: ___________________________ No de tel:__________________
Parentesco con usted: ______________
Nombre del organismo si es profesional: ______________________________
Dirección: ________________________________Depto. # _______________
Ciudad: ____________ Estado: _________ Código postal: __________
SECCIÓN 2: HABILIDAD DEL SOLICITANTE PARA USAR EL SERVICIO DE AUTOBÚS DE
RUTA FIJA
Lea las siguientes declaraciones y marque todas las que describan su habilidad para usar el
autobús de ruta fija.
o A veces puedo usar el servicio de autobús normal, pero para ciertos viajes, o no se me
ha capacitado o hay otras barreras.
o
Tengo una discapacidad temporal, la cual me impide llegar a la parada de autobús.
Necesitaré el servicio de TAPS ADA hasta mi recuperación.
o Tengo una discapacidad ambulatoria la cual me impide abordar un autobús, incluso con
un elevador para silla de ruedas sin ayuda.
o
No puedo llegar a la parada de autobuses solo.
3 TAPS ADA 844‐500‐1165 o Tengo una discapacidad cognitiva la cual me impide recordar y o comprender todo lo
que tengo que hacer para encontrar mi camino para y desde la parada de autobuses.
o
Tengo una discapacidad visual que me impide encontrar mi camino para y desde la
parada de autobuses.
o Tengo una condición médica grave.
Mi condición da lugar a un impedimento que hace
imposible que use el sistema de ruta fija.
o
Tengo una discapacidad que va y viene. Puedo usar el sistema de ruta fija en los días
que me siento bien, pero en los días malos no puedo llegar a la parada ni subirme al
camión.
En sus propias palabras, explique la razón por la cual no puede usar el servicio de autobús
de ruta fija.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN SOBRE SU USO ACTUAL DE EL SISTEMA DE
AUTOBÚS DE RUTA FIJA
1. ¿Actualmente usa el autobús de ruta fija? _____Sí _____No
2. ¿Cuándo fue la última vez que usó el autobús de ruta fija? _______________
3. ¿Usa algún tipo de ayuda para moverse o equipo de asistencia vital? _____Sí _____No
De ser así, describa:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. ¿Qué tan lejos puede viajar a pie o usando un dispositivo de movilidad? Marque todas
las opciones que apliquen
Hasta afuera de mi casa
_____Puedo _____No puedo
A la acera frente a mi casa
_____Puedo _____No puedo
Hasta 3 cuadras (1/4 de milla)
_____Puedo _____No puedo
Hasta 6 cuadras (1/2 de milla)
_____Puedo _____No puedo
Hasta 9 cuadras (3/4 de milla)
_____Puedo _____No puedo
4 TAPS ADA 844‐500‐1165 5. ¿Puede esperar hasta 15 minutos en una parada de autobús?
____Sí
_____Sí, si hay protección _____No
De no ser así, explique: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. ¿Puede subirse y bajarse de un autobús de ruta fija? _____Sí _____No _____A veces
______No sé, nunca lo he intentado
Si eligió NO, o A VECES, marque todas las opciones pertinentes:
_____Solo si el autobús tiene un elevador para sillas de ruedas
_____No puedo subir las
escaleras
_____No quiero usar el elevador
_____Otra, explique:
_______________________________________________________
7. Si puede subirse y bajarse de un autobús de ruta fija, ¿puede llegar a un asiento o
posición para silla de ruedas solo? _____Sí _____No _____A veces _____No sé.
8. Si eligió NO, o A VECES, marque todas las opciones pertinentes:
_____Necesito que alguien me ayude _____Necesito un asiento lo más cercano a la puerta
_____Tengo un problema de equilibrio _____Tengo problema para encontrar un asiento
Otra, explique:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
SECCIÓN 4: INFORMACIÓN SOBRE SU DISCAPACIDAD O DISPOSITIVO DE
MOVILIDAD
1. ¿Qué tipo(s) de discapacidad(es) le impiden usar el autobús de ruta fija? Marque todas
las opciones que apliquen.
_____Discapacidad física
_____Deficiencia visual/ceguera
_____Discapacidad de desarrollo o cognitiva
_____Trastorno mental
5 TAPS ADA 844‐500‐1165 _____Condición de salud
_____Otra, explique: __________________________________
2. Mi discapacidad es: _____Permanente _____Temporal _____No sé si es temporal,
espero que dure otros __________meses
3. Seleccione todos los dispositivos o equipo de movilidad que usa o pudiera usar mientras
viaje en un vehículo de TAPS ADA.
_____Bastón _____Bastón largo y blanco _____Aparato ortopédico
_____Muletas
_____Tablero de comunicación _____Andador
_____Silla de ruedas manual _____Silla de ruedas con motor
_____Escúter eléctrico
_____Equipo de asistencia vital
_____Animal de servicio Si usa una silla de ruedas o un escúter, su firma en la
Sección VIII confirma que el peso combinado de usted y su equipo cumplen con la
regulación de ADA de 600 libras o menos.
SECCIÓN 5: EL ENTORNO AL REDEDOR DE SU CASA A LA PARADA DE
AUTOBÚS MÁS CERCANA
1. En sus propias palabras, describa el terreno entre dónde vive y la parada de autobús más
cercana. (Describa: aceras, visibilidad, tráfico de carretera, construcción temporal, señales
de tránsito, bordes de acera, negocios, terreno y cualquier otra cosa que crea que vale la
pena mencionar).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ¿Hay acera afuera de su casa?
_____Sí _____No
3. ¿Cuántos escalones hay en la entrada de su casa? _____
6 TAPS ADA 844‐500‐1165 SECCIÓN 6: SUS NECESIDADES ACTUALES DE VIAJE
1. ¿Cómo llega actualmente a los lugares a los que necesita ir fuera de su casa?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Haga una lista de 2 o 3 de sus destinos de viaje más frecuentes
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
SECCIÓN 7: CAPACITACIÓN DE VIAJE
La capacitación de viaje es una instrucción personalizada (individual o de grupo) que
enseña las destrezas necesarias para usar el sistema de autobuses de ruta fija de TAPS
ADA y "Call-a-Ride".
1. ¿Ha recibido capacitación de viaje? _____Sí _____No De ser así, ¿quién le brindó
la capacitación? _________________________________________
2. ¿Le interesaría obtener información sobre este servicio?
_____Sí _____No
Si seleccionó "No" explique la razón por la cual no le interesa la capacitación de
viaje.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7 TAPS ADA 844‐500‐1165 SECCIÓN 8: CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
En conformidad con la Ley de Norteamericanos con Discapacidades de 1990 (ADA), TAPS
ADA proporciona servicio de paratránsito (aparte del servicio de autobús normal) a todas las
personas con discapacidades que califiquen y que no puedan usar el sistema de autobuses de
ruta fija y quienes viajen dentro de 1/3 de milla de una ruta fija programada. Este servicio de
viaje compartido tiene la intención de ser para esos viajes que el pasajero no puede hacer en el
sistema de ruta fija. Esta aplicación tiene la intención de determinar cuándo y bajo qué
circunstancias el solicitante puede usar un servicio de paratránsito de ADA de viaje compartido.
Comprendo que el propósito de esta solicitud es determinar si hay ocasiones en las que no
puedo usar el sistema de autobús de ruta fija y que necesitaré usar el sistema de paratránsito de
viaje compartido. Comprendo que toda la información con respecto a mi discapacidad se
mantendrá de forma confidencial y se compartirá solo con profesionales que estarán
involucrados en la determinación de mi idoneidad. Certifique que, a mi leal saber y entender,
toda la información de esta solicitud es verdadera y correcta. Autorizo a cualquier organización
y/u organismo profesional que se liste en esta solicitud a revelar información relacionada con mi
discapacidad a la oficina de la ADA para determinar mi idoneidad.
Firma del solicitante: _______________________
Fecha: _____________________________________
Firma del padre, tutor legal o apoderado de ser el caso:
__________________________________________
8 TAPS ADA 844‐500‐1165 Parte II
Este formulario deberá llenarse por el profesional clínico:
Ejemplos: Médico, enfermera registrada, terapista autorizado
Para el profesional clínico que llena este formulario: Llame a TAPS ADA al 844-500-1165 para mayor información. La
persona que le presenta este formulario está solicitando servicios de paratránsito. El servicio de paratránsito es un servicio
de viajes compartidos en una camioneta especialmente equipada, puerta a puerta de ADA (Ley de Norteamericanos con
Discapacidades) establecido por el gobierno federal. Este servicio es para personas cuya discapacidad les impide usar el
sistema de autobuses normales bajo ciertas circunstancias o siempre. Solo los profesionales que conozcan la habilidad o
limitaciones del solicitante para usar el sistema de tránsito regular deben llenar este formulario. Le solicitamos nos ayude
a determinar si la persona reúne los requisitos para usar el servicio de paratránsito. Siéntase en libertad de anexar
cualquier información adicional que crea que nos ayudará con el proceso de determinación.
Nombre del solicitante: ____________________________________
Conozco al solicitante desde _____ (año)
Proporcione una lista del o los diagnósticos
_____________________________________________________________________________
1. El solicitante tiene una discapacidad funcional ____Sí ____ No De ser así, puede el
solicitante...
¿Llegar a la acera a pie o con un dispositivo de movilidad sin ayuda?
_____Sí _____No
¿Abordar o bajarse de un vehículo de tránsito con el uso de escaleras o un elevador?
_____Sí _____No
¿Encontrar y ocupar un asiento (si no usa una silla de ruedas o escúter) para el viaje?
_____Sí _____No
¿Pararse de forma segura mientras va en el autobús si no hay asientos disponibles?
_____Sí _____No
2. ¿El solicitante tiene una discapacidad sensorial o cognitiva ____Sí ____ No De ser así,
puede el solicitante...
¿Comunicar direcciones, destinos y números de teléfono si se le piden?
_____Sí _____No
¿Pedir, comprender y seguir instrucciones?
9 TAPS ADA 844‐500‐1165 _____Sí _____No
¿Reconocer un destino o lindero?
_____Sí _____No
¿Lidiar con situaciones inesperadas y/o cambios en la rutina?
_____Sí _____No
¿Viajar de forma segura y efectiva a través de la multitud y/o instalaciones complejas?
_____Sí _____No
3. ¿El solicitante tiene una discapacidad visual? _____Sí _____No
De ser así,
describa cómo el impedimento podría limitar la habilidad del solicitante para usar el sistema
de tránsito normal.________________________
4. ¿El solicitante tiene un diagnóstico de DSM IV? _____Sí _____No
De ser así,
describa cómo la condición podría limitar la habilidad del solicitante para usar el sistema de
tránsito normal.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. ¿Esta(s) discapacidad(es) es/son temporal(es)? _____Sí _____No
De ser así, ¿cuánto tiempo? ___________
6. ¿Existe alguna otra inquietud sobre la habilidad de este solicitante para usar el sistema de
tránsito normal?
_____Sí _____No
De ser así , favor de describir.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. En su opinión clínica, ¿el solicitante puede usar un autobús normal?
_____Sí _____No _____A veces
Escriba su nombre ___________________________Título_________________
Dirección de consultorio__________________________________________________
No. de teléfono _______________________ Fax _______________________
No. de licencia______________________
Firma __________________________
Fecha________
10 TAPS ADA 844‐500‐1165