Donovanosis

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Donovanosis
F. Bowden
INTRODUCCIÓN
La donovanosis es una infección bacteriana que causa predominantemente una enfermedad ulcerativa genital. Ocurre en agrupaciones geográficas en todos los continentes
excepto en Europa y Norteamérica pero ahora se considera en general como una enfermedad “tropical”. En 1905, Donovan describió los organismos en tejidos tomados de la
boca de un niño hindú con “granuloma ulcerado de las partes pudendas”.1 En 1913,
Aragao y Vianna creyeron que un bacilo Gram negativo que ellos identificaron en pacientes con donovanosis era el agente causal de la enfermedad, y lo llamaron Calymmatobacterium granulomatis (del griego calymma, envoltura, y bakterion, bacilo pequeño).1 A pesar
de que las afirmaciones de haber aislado el agente causal fueron posteriormente retractadas
por Aragao, el nombre del género persistió.
Desde esta primera descripción, la enfermedad ha sido llamada “granuloma inguinal/
venéreo/tropical/contagioso”, “granuloma ulceroso/esclerosante” y “donovanosis”. Como la
enfermedad no solo afecta a la región inguinal, y el término se confunde fácilmente con
linfogranuloma venéreo (LGV), el nombre “granuloma inguinal” debe ser reemplazado
por “donovanosis”.
Aunque la donovanosis está usualmente confinada a los genitales y puede ser tratada
con una amplia gama de antibióticos, ella está asociada con una morbilidad significativa.
Los pacientes a menudo consultan tarde, y puede ya haber ocurrido una destrucción tisular
extensa para el momento del diagnóstico.
Se ha estimado que hubo 10.000 casos prevalentes en EUA en los años 1940, pero
10 años después de la introducción de los antibióticos fue difícil encontrar suficientes
pacientes como para realizar cualquier trabajo sobre la enfermedad.1 Como resultado,
disminuyó el interés en su investigación, y la enfermedad pasó a ser considerada como
una rareza tropical. En los años 1990, el cultivo del organismo,2,3 el conocimiento introspectivo de su biología molecular4 y su potencial para facilitar la transmisión del VIH5, han
renovado el interés en esta condición.
EPIDEMIOLOGÍA
La donovanosis se encuentra en agrupaciones aisladas en todo el mundo.6 Es una enfermedad de la pobreza, y de los desposeídos y su distribución geográfica refleja este hecho (Fig.
9.1). Es endémica en partes de Papúa Nueva Guinea, el Caribe, Suramérica, India, África
del sur, Vietnam, y en el norte y centro de Australia. La vigilancia de la donovanosis es
incompleta y se cree que la enfermedad existe en muchas otras partes de África, Indonesia
y el sureste de Asia. Casos aislados han sido reportados en muchas áreas no endémicas (p.
ej. Japón, Holanda y Canadá). Aun cuando la donovanosis es relativamente rara en áreas
endémicas, usualmente representa menos del 10% de los diagnósticos de ulceras genitales.
El pico de incidencia de las infecciones es la tercera década de la vida, y más del 70%
de los casos se presentan entre las edades de 20 y 40 años.7 Se ha reportado una diferencia
marcada en las tasas de incidencia entre hombres y mujeres, y es probable que las diferentes
metodologías de vigilancia y recolección de las muestras sean responsables por estas
discrepancias.7
¿Es la donovanosis una enfermedad de transmisión sexual?
De todas las infecciones transmitidas sexualmente, los criterios para la transmisión sexual
para la donovanosis no se han cumplido adecuadamente. A favor de la transmisión sexual
son los siguientes:
• La mayoría de las lesiones ocurren en el área genital;
• La mayoría de los pacientes son sexualmente activos cuando se hace el diagnóstico;
• La edad pico de la incidencia de la donovanosis se correlaciona con otras ETS;
• Muchos pacientes tienen ETS concurrentes;
• La mayoría de los paciente masculinos con lesiones anales admiten ser receptivos al
sexo anal;
• La donovanosis se ha presentado después de prácticas sexuales rituales y violación.
A favor de transmisión no venérea están los siguientes:
• La donovanosis ocurre en individuos sexualmente inactivos y los muy jóvenes;
• La donovanosis extragenital primaria es bien reconocida;
• La baja incidencia entre las prostitutas y contactos sexuales de pacientes infectados.
Generalmente se está de acuerdo en que la donovanosis tiene una baja tasa de transmisión, aunque no hay un acuerdo universal con respecto al rango de las cifras y las estimaciones están entre 0.4% y 54%.7 El organismo causal fue cultivado en 1962 a partir de una
muestra de heces,8 y a pesar de este hallazgo nunca fue reproducido, es posible que el
ensuciamiento fecal del periné sea responsable de la infección inicial en algunos casos. La
infección congénita es debida presumiblemente a la transmisión intraparto, es infrecuente
pero es bien reconocida.9 Por lo tanto, podemos concluir que la donovanosis es transmitida
predominantemente por vía sexual, pero que también existen otras formas de transmisión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La donovanosis no es usual entre las ETS bacterianas en que las primeras manifestaciones
de la enfermedad son las morbilidades más frecuentes e importantes. El período de incubación usual de la donovanosis es 1-4 semanas pero puede tardar tanto como 1 año.7
Las lesiones se han agrupado dentro de cuatro variantes clínicas (pero debe ser notado
que existe una considerable superposición entre los tipos que se describen abajo):
Ulcerogranulomatosas. Es la forma más común representada por lesiones carnosas-rojas
con tejido granulomatoso exuberante. (Figs 9.2-9.8). La enfermedad comienza con un
nódulo solitario o múltiples nódulos subcutáneos que pronto erosionan la piel, y aumentan
de tamaño lentamente. Las lesiones son suaves, sangran fácilmente al contacto, y son
relativamente (pero no completamente) indoloras. Ellas pueden extenderse mediante
diseminación contigua (Figs 9.9-9.10) y son comunes las lesiones que se “besan”. La
autoinoculación puede conducir a la diseminación en los muslos, escroto, periné, y pared
abdominal. Las lesiones simples pueden infectarse secundariamente, y presentarse de
forma atípica (Figs 9.11-9.13).
Hipertrófica o verrugosa. Una úlcera o crecimiento con borde elevado o irregular, usualmente seco, y con apariencia de nuez o coliflor (Figs. 9.14-9.16)
Necrótica. Una úlcera profunda asociada a la destrucción del tejido. Se encuentra comúnmente un exudado profuso maloliente (sobreinfección bacteriana por anaerobios), y es una
característica distintiva de este tipo (Fig. 9.17)
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Fig. 9.1 Áreas endémicas principales para la donovanosis.
Fig. 9.2 Lesión peniana de
la donovanosis. Una úlcera
en sacabocado, limpia y
poco profunda es vista
después de la retracción del
prepucio. Cortesía de
Centros de Control y
Prevención de Enfermedades
Infecciosas, EUA.
Fig. 9.4 Lesión peniana de la donovanosis. Una úlcera exhibiendo tejido de granulación
rojo en la base de la úlcera. Cortesía de Adele Moreland, MD.
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Fig. 9.3 Lesión peniana de
la donovanosis.
Ocasionalmente, la úlcera
puede ser grande pero con
una apariencia elevada.
Cortesía de Adele
Moreland, MD.
Fig. 9.5 Donovanosis, punto de lesión en el pene. Una úlcera como la mostrada aquí,
puede imitar un chancro duro de la sífilis. Este último puede ser diagnosticado mediante
un examen en campo obscuro, poniendo de manifiesto las espiroquetas. La donovanosis
mostrará la característica K. granulomatis intracelular. Cortesía de American Academy of
Dermatology.
Manifestaciones clínicas
Fig. 9.7 Lesión de la
donovanosis en una mujer.
La morfología de las úlceras
es similar en hombres y
mujeres. La retracción del
labio izquierdo muestra una
úlcera limpia y superficial.
Cortesía de Centros de
Control y Prevención de
Enfermedades Infecciosas,
EUA.
Fig. 9.6 Lesión peniana de la donovanosis. Una gran úlcera con bordes elevados e
indurados. El piso de la úlcera es granular y rojo debido al tejido de granulación. Cortesía
de American Academy of Dermatology.
Fig. 9.8 Lesión de la
donovanosis en una mujer.
La retracción parcial del
labio izquierdo edematoso
revela una lesión carnosa
ulcerada de color rojo.
Fig. 9.9 La
enfermedad se
extiende con
formación de lesiones
satélites en la piel
adyacente. Cortesía
de Ron Ballard, PhD.
Fig. 9.10 Lesiones similares
a las de la Fig. 9.9
extendiéndose hacia el
glande del pene. Cortesía
de Ron Ballard, PhD.
Fig. 9.11 Infección secundaria en la donovanosis. Una úlcera irregular en el pene con un
borde muy rojo y piso purulento sugiriendo una infección secundaria. La lesión de la
donovanosis se vuelve dolorosa cuando está infectada. Note también el edema marcado
de la piel circundante. Cortesía de Adele Moreland, MD.
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Fig. 9.12 La infección
secundaria de la
donovanosis en el pene
hace que la lesión sea
dolorosa, roja, y vascular.
Cortesía de Adele
Moreland, MD.
Fig. 9.13 Múltiples úlceras
superficiales en la piel de la
vulva. La infección
secundaria las hace
dolorosas. Las lesiones
múltiples son causadas
usualmente por
autoinoculación.
Fig. 9.14 Variante
hipertrófica de la
donovanosis; la lesión sólo
es visible cuando se retrae
el prepucio.
Fig. 9.15 Donovanosis:
Lesiones ulcerogranulomatosas/
hipertróficas en una mujer
joven.
Fig. 9.16 Variante
hipertrófica de la
donovanosis que afecta el
labio derecho.
Fig. 9.17 Lesión destructiva
de la donovanosis en el
pene. Una úlcera grande y
necrótica parecida a un
carcinoma. Note que el piso
de la úlcera es superficial,
liso y limpio, lo cual no se
parece a lo que uno
esperaría ver en una úlcera
maligna.
Fig. 9.18 Variante
esclerótica de la
donovanosis: las lesiones
están presentes por muchos
años; la confusión con la
neoplasia es común; la
biopsia debe ser realizada a
la presentación de la lesión.
Fig. 9.19 Lesión destructiva
peniana de la donovanosis.
Donovanosis severa con
cicatrización extensa en la
región inguinal. Cortesía de
Ron Ballard, PhD.