Monitorizaciòn de la presiòn intracraneana beneficios o

La monitorización de la presión intracraneana.
¿Beneficios o complicaciones?
Dr. Jorge Rosa Díaz
Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.
Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud.
Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
Se define como presión intracraneana (PIC) a un término genérico que designa a
cualquier presión que se mida dentro de la cavidad craneal. En la práctica médica se
acepta como presión intracraneana a la presión hidrostática del líquido cefalorraquídeo
(LCR) registrada en los ventrículos laterales, espacio subarácnoideo a cualquier nivel,
incluso en el fondo del saco lumbar. 1- 3
Un hecho esencial en la fisiopatología de la hipertensión endocraneal (HEC) es que el
contenido intracraneal está en el interior de una estructura ósea rígida e inexpandible a
partir de los dos años de edad, como es el cráneo. El contenido intracraneal consiste
en:
1.- Parénquima cerebral: 1400gr. Forma el 80% del volumen intracraneal.
2.- Liquido cefalorraquideo (LCR): 150cc., 10% del contenido.
3.- Sangre (Sistema vascular arterial y venoso): 150cc. 10% restante.
La doctrina de Monroe-Kelly propone que el incremento en alguno de estos
componentes debe ser compensado por el descenso de uno o más del resto de los
componentes, para que el volumen total permanezca inalterado. Cuando el incremento
en el volumen es significativo, la situación se descompensa produciéndose un aumento
de la PIC.
La presión intracraneal (PIC) es de 10-15 mm Hg en adultos y 0-10 mm Hg en niños.
Los pacientes con PIC mayor de 20 mmHg tienen significativamente peor pronóstico
que aquellos que no alcanzan esa cifra. Valores superiores a 40 mmHg durante más de
15 minutos son considerados como HTEC severa.
El aumento de volumen intracraneal puede ser debido a causas locales (tumor,
hemorragia, absceso, quiste) o generales: por trastornos de la dinámica del LCR
(hidrocefalia), reacción cerebral a varias noxas (traumatismo, alteraciones circulatorias,
convulsiones, inflamación) y secundario a enfermedades sistémicas (hipoxia, shock,
uremia, coma diabético).
La PIC es un reflejo de la “compliance” cerebral e influye sobre la presión de perfusión
cerebral (PPC). El adecuado aporte de oxígeno cerebral depende de la presión de
perfusión cerebral (PPC). Un aumento de la PIC producirá por lo tanto una disminución
de la perfusión cerebral.
Para que se produzca un adecuado intercambio de oxigeno a nivel capilar (donde la
presión intraarterial es de unos 35 mm Hg), la PIC debe ser siempre menor que la
presión capilar. Si la PIC iguala o supera la presión capilar se producirá una disminución
del flujo sanguíneo y por consiguiente una hipoxia cerebral, que si se mantiene más de
cinco minutos conducirá a la muerte neuronal. Así los pacientes con valores de PPC
menores de 50 mmHg a menudo muestran disminución de la velocidad del
electroencefalograma (EEG), mientras que aquellos con una PPC entre 25 y 40 mmHg
muestran típicamente un EEG plano. Las PPC sostenidas por debajo de 25 mmHg
producen daño encefálico irreversible 1, ¡Error! Marcador no definido., 2.
La introducción en la clínica de la monitorización de la presión intracraneana (PIC) por
Lunderberg en la década del 60 fue el primer eslabón en el desarrollo de varias técnicas
actuales de neuromonitorización
3
que tienen el objetivo general de hacer más efectivo
y racional las terapéuticas contra la hipertensión endocraneana, lo que trae claras
ventajas para el paciente e incluso económicas sobre la forma tradicional de
administración empírica de deshidratantes cerebrales en un paciente sospechoso o con
el diagnóstico de hipertensión endocraneana, siendo hoy en día una técnica de uso
habitual para el control y tratamiento de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos. En
el postoperatorio neuroquirúrgico, estaría indicado el monitoraje de la PIC en pacientes
sometidos a cirugía para extirpación de tumores, especialmente en localización frontal y
parietal; en cirugía de fosa posterior; o en presencia de deterioro de 3 o más puntos en
el escore de Glasgow durante las primeras 12 horas de posoperatorio¡Error!
Marcador no
definido., ¡Error! Marcador no definido., 4
. Los objetivos principales esta monitorización incluyen la
optimización de la PPC y la prevención de la herniación cerebral mediante el inicio
inmediato del tratamiento de la hipertensión endocraneana (HTE).
A pesar de todo, sus indicaciones no están firmemente establecidas, existiendo una
vieja polémica en cuanto a su uso rutinario, incluso en el traumatismo craneoencefálico.
Aunque no existe evidencia científica que demuestre que la monitorización de la PIC
mejore el pronóstico del paciente con un trauma craneoencefálico grave (TCEG), ya
que por sí misma nunca ha sido objeto de un estudio clínico aleatorizado y prospectivo
para establecer su eficacia en la mejora de la evolución clínica de estos pacientes, su
utilización se ha generalizado, aceptándose como intervención de riesgo relativamente
bajo, alta rentabilidad y coste moderado, siendo imprescindible en la mayoría de los
servicios de Neurocirugía . Los puntos de controversia actual respecto a la
monitorización de la PIC se están centrando cada vez más en la selección de pacientes,
en la búsqueda de métodos más fiables y adecuados de monitorización y en el
establecimiento de una metodología uniforme y bien sistematizada que permita
interpretar, utilizar y comparar la información obtenida 5, 6.
Por el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en el adulto la
PIC de manera incruenta, es decir, sobre el cráneo y cuero cabelludo. Estas barreras
anatómicas obligan a realizar una perforación craneal para su colocación, haciendo de
la monitorización de la PIC una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de
complicaciones.
Las medidas de registro pueden realizarse en 4 espacios intracraneales a elegir:
epidural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular, siendo los dos últimos
los más frecuentemente utilizados, cada uno con sus ventajas e inconvenientes.
Así los métodos de monitorización más utilizados son: por cateter intraventricular (por
ventriculostomia), por perno subaracnoideo, por cateter subaracnoideo, por transductor
epidural, por perno y cateter subdural, por transductor epicraneal (no invasivo), por
monitor intraparenquimatoso fibroscópico (monitor de camino). Entre todos ellos, la
monitorización intraventricular es la más fiable a la vez que permite la evacuación
terapéutica de líquido cefalorraquídeo (LCR); su colocación no es siempre sencilla
debido al colapso o desviación ventricular producido por el mismo proceso a estudiar
¡Error! Marcador no definido., 6
.
Existen limitaciones en los transductores de presión empleados para el monitoreo de la
PIC. Los transductores de presión en el extremo del catéter o los dispositivos de fibra
óptica se calibran antes de su implantación intracraneal y no pueden ser recalibrados
una vez implantados. Como consecuencia, si el dispositivo no ofrece lecturas reales y
no se recalibra existe el riesgo de lecturas inexactas, en especial cuando la
monitorización se prolonga varios días, pudiendo establecerse a partir de estos errores
de medición, estrategias terapéuticas inadecuadas. El riesgo de desviación significativa
de los valores reales de PIC existe tanto con los transductores de presión de fibra óptica
como con los transductores de presión externos utilizados en la monitorización
intraparenquimatosa.
Además, a esto se suma el hecho de que el mercado ofrece un amplio abanico de
monitores y sensores que a veces dificultan la selección adecuada.
Al tratarse de una técnica invasiva, la monitorización de la PIC no está exenta de
riesgos como hemorragia, infección, malfuncionamiento y obstrucción o malposición.
Aunque estas complicaciones raramente provocan secuelas prolongadas en los
pacientes, además de ofrecer lecturas inexactas de PIC pueden aumentar los costes,
ya que se requiere la sustitución del monitor ¡Error! Marcador no definido.,¡Error!
Marcador no definido.,6. Conclusiones: A pesar de las limitaciones y complicaciones
de la monitorización de la PIC, no ha dejado de ser un herramienta necesaria para el
adecuado manejo de pacientes con afecciones craneoencefalicas graves.
REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS.
1 Morgan EG, Mikhail MS. Anestesiología Clínica. 3ra edición, Manual Moderno, 2003.
2 Ropper AH, Rockoff MA. Physiology and clinical aspects of raised intracranial presure. En: Ropper AH. Ed.
Neurological and neurosurgical intensive care. 3rd ed. Raven Press. New York, 1993; 11-27.
3 M.A. Poca, J. Sauquillo, M.P. MENA, A. Vilalta, M. Riveiro. Actualizaciones
en los métodos de monitorización cerebral regional en los pacientes neurocríticos: presión tisular de oxígeno,
microdiálisis cerebral y técnicas de espectroscopía por infrarrojos. Neurocirugía 2005; 16: 385-410.
4 Hernández AV, Montero RP,
Adán SS y col. Monitorización de la presión intracraneana en el tratamiento
neuroquirúrgico de afecciones no traumáticas. Revista Electrónica Archivo Médico de Camagüey 2001;5(3) ISSN
1025-0255.
5 Forsyth R, Baxter P, Elliott T. Monitorización sistemática de la presión intracraneana en el coma agudo (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
6 YG, Rodríguez MA. Neuromonitoreo en pacientes sometidos a cirugía cerebral León NM, Ramírez. Gaceta Médica
Espirituana 2007; 9(3)