S-001_Informe estat actual del projecte [nom del projecte]

Seguretat
de
Pacients
a
Catalunya
Linies de futur
Josep Davins i Miralles
Subdirecció general de Serveis Sanitaris
Direcció general de Recursos Sanitaris
Seguretat de Pacients en Medicina Intensiva.
Aglutinar esforços per un objectiu comú.
SOMIC
L’Acadèmia, Barcelona 5 d’octubre de 2010
• Antecedents
• Estratègia (2006-2010) i línies de futur
• Comunicació
• Sistemes d’informació
• Projectes realitzats 2006-2010
• Resultats
• Formació
• Projectes 2011
Pàgina 2
Antecedents: Aliança
•
L’any 2005 es crea l’Alianza per a la Seguretat dels Pacients a
Catalunya, integrada per la xarxa de grups d’interès que s’impliquen
en la promoció de la seguretat dels pacients:
•
•
•
•
•
•
Departament de Salut
Institut Català de la Salut
Consorci Hospitalari de Catalunya
Unió Catalana d’Hospitals
Agrupació Catalana d’Establiments Sanitaris
Institut Avedis Donabedian
Comissió Mixta de Qualitat (2009)
Pàgina 3
Antecedents: Consell Assessor
Consolidar l’ Aliança per a la seguretat del pacient a Catalunya
+ altres agents: societats,
col·legis, associacions
pacients...
Grup fundador
Grup Impulsor
2006
• 2010: Creació del Consell Assessor de Seguretat dels
Pacients a Catalunya:
• Elaboració del Pla Estratègic
Pàgina 4
Seguretat dels pacients al Pla de
salut
El Pla de salut de Catalunya a l’horitzó 2010
promou la seguretat dels pacients
Pàgina 5
• Antecedents
• Estratègia (2006-2010) i línies de futur
• Comunicació
• Sistemes d’informació
• Projectes realitzats 2006-2010
• Resultats
• Formació
• Projectes 2011
Pàgina 6
Estratègia de l’Aliança per a la Seguretat dels
Pacients a Catalunya
Consell Assessor
Comissió de Qualitat
Servei de Promoció de la
Seguretat dels Pacients
AP, Hospital, SMA, SS
Central
Abast
Estructura
Àmbit
Web Canal Salut
Butlletí
Jornades
Comunicació
Notificació EA
Quadre de comandament
Base de dades d’
experiències
Observatori
Mapa de riscos
Sistemes d’
informació
Territori
Coherència
Professionals
referents als
centres; nuclis de
seguretat
Objetius en
seguretat
• DPO
• Acords de gestió,
contracte CatSalut,
• Model acreditació
Projectes
Promoció
Investigació
Formació
Ciutadans
Pàgina 7
Formació
Participació
Cursos a distància:
>15.000 prof.
Cursos presencials
Evolució estratègia 2006-2010
Comunicació
amb els
Pacients i la
societat
Projectes
estrella
Gestió de la
seguretat
Sistema de
Notificació d’
Events Adversos
Projectes pilot
col.laboratius
Desenvolupament
Estudis de mesura
d’events adversos
2008
Coneixement
Formació
Activitats de
difusió
Sensibilització
Pàgina 8
2006
Implicació
ciutadans
2010
Estratègia de l’Aliança per a la Seguretat
dels Pacients a Catalunya
• Pla de comunicació / difusió
• Jornades generals (29 d’abril de 2010;
24 de novembre de 2010)
• Jornades sobre la SP y qualitat mensuals al
DS
• Sessions a l’Acadèmia (maig i octubre 2010)
• Web Canal Salut
Pàgina 9
Sistemes d’informació
• Base de dades d’experiències
(benchmarking)
• Quadre de comandament
• Sistema de notificació d’EA
• Web Canal Salut
• Mapa de riscos
• Observatori
Pàgina 10
Base de dades d’experiències sobre la seguretat
dels pacients
Sistemes d’informació
Pàgina 11
Base de dades d’experiències sobre la seguretat
dels pacients
• Objectiu: Elaborar una base de dades dels projectes sobre la
seguretat de pacients que s’estan duent a terme a Catalunya
• Àmbit: Públic i privat
o
o
o
o
Hospitals aguts
Atenció primària
Salut mental
Sociosanitaris
• Disseny: Estudi descriptiu transversal
• Instrument: Formulari específic
• Recollida de dades: 12 d’abril a 15 d’agost de 2010
Pàgina 12
Base de dades d’experiències sobre la seguretat
dels pacients
• Resultats preliminars:
• Taxa de resposta global: 53,81% (84,52% dels hospitals d’aguts)
• Total registre de projectes notificats: 446 registres
• 107 centres amb algun projecte i/o iniciativa
• 25 projectes diferents i 32 iniciatives (per acabar de
desenvolupar o en el context de DPO)
Pàgina 13
Temàtica dels projectes notificats sobre Seguretat de Pacients per
hospitals d’aguts i Regions Sanitàries
2
2
1
1
Alt Pirineu-Vall d'Aran
2
3
1
2
4
5
4
1
5
1
Girona
5
2
2
2
Catalunya Central
u
Lleida
Barcelona
17
60
Camp de Tarragona
Terres de l'Ebre
Pàgina 14
1
3
2
2
2
2
1
5
6
6
3
2
13
40
31
32
Gestión de seguridad
Prácticas seguras del uso de
medicamentos
Prevención de la infección
asosiada a la atención sanitaria
Proyectos relacionados con los
cuidados de enfermería
Proyectos relacionados con
mejoras de comunicación
Proyectos relacionados con
seguridad en cirugía y anestésia
Otros
Temàtica dels projectes notificats sobre Seguretat de Pacients per centres d’atenció
primària (AP), salut mental (SM) i sociosanitaris (SS) segons Regions Sanitàries
Alt Pirineu - Vall d'Aran
TEMES
TEMES
Prevenció n infección
associada AS
AP
ICS
SS
1
1
Proyectos cuidados
enfermería
Girona
Catalunya Central
TEMES
SS
Proyectos cuidados enfermería
Lleida
3
TEMES
Barcelona
Camp de Tarragona
TEMES
Terres de l'Ebre
AP
no
ICS
Prácticas seguras
uso medicamento
Prevenció n
infección
associada AS
Proyectos
cuidados
enfermería
Pàgina 15
AP
ICS
1
AP
ICS
GS
1
Prácticas seguras
uso medicamento
1
AP
no
ICS
S
M
2
SS
7
SS
Prevenció n
infección
associada AS
1
15
2
Proyectos
cuidados
enfermería
Proyectos
mejoras
comunicación
1
1
1
4
4
SS
3
Sistemes d’informació i aprenentatge
Sistema de notificació i aprenentatge per a la
seguretat del pacient (SiNASP)
1 de febrer de 2010: 20 hospitals
Projecte pilot liderat per el MSPS, FAD i DS
Pàgina 16
Quadre de comandament
mapa de riscos / observatori
• Quadre de comandament
• (121 indicadors)
• Indicadors de projectes en curs
• VINCAT
• CMBD
• Altres
Sistemes d’informació i
aprenentatge
• Mapa de riscos: en construcció
• Observatori: en construcció
Pàgina 17
Precedents: Línees estratègiques 2006-2008
Més de
700 professionals directament implicats als projectes i aprox. 100 centres participants
No de centres participants
No de Professionals directament implicats
1. Proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes (I: Identificación inequívoca de pacientes hospitalizados
70 hospitales
74 professionals
2. Proyectos estrella iniciales de la Alianza en Cataluña para la Seguridad de los pacientes (II): Promoción del lavado de manos: Campaña “LA SOLUCIÓ
ÉS A LES TEVES MANS”
42 hospitales
51 professionals
3. Promoción de la higiene de manos y evaluación del ’impacto de una campaña en centros hospitalarios de Cataluña (proyecto centros piloto
complementarios campaña higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud)
6 hospitales
26 professionals
4. La utilización de señales de alerta para detectar y evitar acontencimientos adversos producidos por medicamentos (EAM)
6 hospitales
45 professionals
5. Mejora de la seguridad del paciente mediante el desarrollo de un Programa de Conciliación de la Medicación
10 hospitales
68 professionals
6. Proyecto de mejora de la cultura de la seguridad en servicios de urgencia en hospitales de Cataluña
7 hospitales
14 professionals
7. Implantación de un programa de colaboración en seguridad clínica, para la introducción de prácticas seguras en pacientes politraumatizados atendidos
en urgencias en hospitales de Cataluña
10 hospitales
10 professionals
8. Proyecto de mejora de la seguridad en servicios de medicina intensiva en hospitales de Cataluña
11 hospitales
17 professionals
9. Proyecto de mejora de la seguridad en servicios de ginecología y obstetricia de hospitales de Cataluña
7 hospitales
11 professionals
10. Impacto de medidas de prevención en la frecuencia de la infección del espacio quirúrgico en cirugía electiva de cáncer de colon y recto
24 hospitales
31 professionals
11. Identificación de acontecimientos cardiovasculares en el período preoperatorio en Cataluña: estudio multicéntrico prospectivo observacional.
(ANESCARDIOCAT)
20 hospitales
34 professionals
12. Prevención de incidentes anestésicos relacionados con el manejo de la vía aérea (QUAVA)
22 hospitales
36 professionals
Nom del Projecte
13. Prescripción farmacológica segura en la atención primaria (PREFASEG)
5 EAP
7 professionals
14. Efectividad de una intervención para introducir la cultura de la seguridad entre los profesionales de los equipos de atención primaria (PROTECS)
19 EAP
54 professionals
15. Gestión de riesgos en pacientes diabéticos. Evaluación de un programa educativo dirigido a los profesionales para mejorar la seguridad de los
pacientes diabéticos (SEGUDIAB)
10 EAP
6 professionals
16. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico: identificación de acontecimientos adversos
10 hospitales
21 professionals
17. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
12 hospitales
7 professionals
18. Estudio Multicéntrico Prospectivo Observacional de las Nauseas yi Vómitos Postoperatorios (PONV) en Cataluña (PONVICAT)
27 hospitales
58 professionals
19. Iniciativa para la mejora del proceso asistencial en la cirugía urgente de las hernias de la pared abdominal
10 hospitales
14 professionals
20. Implantación de un protocolo de reanimación precoz guiada por objetivos para el tratamiento de la sepsia grave, en el servicio de urgencias. Codigo
sepsia
6 hospitales
16 professionals
21. Estudio de la incidencia de los errores de medicación en los procesos del sistema de uso de medicamentos: prescripción, validación, preparación,
dispensación y administración en el ámbito hospitalario
8 hospitales
52 professionals
22. Implantación de un programa de colaboración en seguridad clínica, para la introducción de pràcticas seguras en la prevención de caídas
42 hospitales
52 professionals
23. Evaluación del grado de cumplimiento de las medidas de prevención, con evidencia científica de alto nivel, para evitar las infecciones relacionadas con
el uso de los catéteres vasculares
12 hospitales
12 professionals
24. Vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial en bebés de muy bajo peso inferior a 1500 gr: influencia de un programa de mejora de la calidad
asistencial.
2 hospitales
15 professionals
7 Centres
9 professionals
Pàgina
18
25. Estrategia de comunicación de errores en los pacientes
Estratègia 2009: 52 centres participants i
la majoria amb més de 3 projectes
Convocatòria 2009
CENTRES
1
GESTIÓ
HIGIENE MANS
IDENTIFICACIÓ
1
1
1
INFECCIÓ
CIRURGIA
CAIGUDES
ANESTÈSIA
TOTAL PROJECTES
3
2
1
1
3
1
1
1
3
1
1
4
1
1
5
6
7
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
5
1
4
1
1
8
1
1
1
9
1
1
1
10
11
1
12
1
6
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
6
13
1
1
1
1
1
1
1
7
14
1
1
1
1
1
1
6
15
1
1
1
1
1
1
7
1
1
16
17
1
1
18
1
1
1
19
1
1
1
2
1
1
1
20
21
1
1
1
1
1
23
1
1
1
1
1
1
1
1
Pàgina 19
1
4
1
1
6
1
22
24
25
4
1
1
1
1
1
1
1
7
2
1
1
4
1
3
5
Projectes 2009-2010
STOP
BZ
Pàgina 20
•
Unitat funcional de seguretat de pacients als hospitals i atenció primària
•
Prevenció de infección nosocomial hospitalària: higiene de mans
•
Identificació inequívoca de pacients
•
Bacteriemia zero associada a catéters a les UCI, y fora de les UCI
•
Práctiques segures en la prevenció de caigudes dels pacients
•
Prevenció de la infecció quirúrgica
•
Prevenció d’ incidents en cirurgia: procediment correcte en el lloc correcte
•
Currículum formatiu per a professionals a la comunicació d’errors
•
Prescripció segura de la Atenció Primària
•
Informació sobre medicaments a professionals i pacients (CEDIMCAT)
•
Millora del procediment del consentiment informat
•
Pràctiques segures a l’avaluació anestésica preparatòria
Alguns resultats
• Prevenció de caigudes
•
•
•
•
•
•
•
•
Assignació de “observadors”
Formació
Educació a pacients
Checklist
Material informatiu i divulgatiu
Sistema identificació de pacients de Risc
Benchmarking entre centres
Audit i feedback
• Bacteriemia zero
Bacteriemia zero
STOPSTOP-BRC
Equipo
seguridad
UCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Higiene adecuada de manos
Desinfección de la piel con clorhexidina
Medidas de barrera total durante la inserción
Preferencia de localización subclavia
Retirada de CVC innecesarios
Manejo higiénico de los catéteres
Plan de seguridad integral
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual
4. Establecer alianzas con la dirección
5. Aprender de los errores
Pàgina 21
STOP
BZ
Prevenció de caigudes: resultats
S’ha observat una disminució de la tasa de
caigudes:
• de 2,25 per 1.000 dies estada (any 2008)
• fins a 0,95 per 1.000 dies estada (06/2009)
• fins a 0,78 per 1.000 dies estada (12/2009)
Pàgina 22
DI BRC (BRC x 1000 d CVC)
STOP
BZ
Bacteriemia Zero a les UCI
9
8
8,3
7,9
7,5
DI x 1000 d CVC
7
6
5,51
5,05
5
4,65
4,34
4,42
4
4,89
4,35
3
2,88
2,33
ESP 41,2%
CAT 46,5%
2
1
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009-10
Año
CAT
Pàgina 23
ESP
28-02-2010
Impacte projecte Bacteriemia-Zero
ESPANYA
448.072 dies CVC
CATALUNYA
77.289 dies CVC
Taxa de 2,88 → 1.290 Bacteriemies
Taxa de 2,33 → 172 Bacteriemies
Taxa de 4,89 → 2.190 Bacteriemies
Taxa de 4,35 → 321 Bacteriemies
↓ 900 BRC
↓ 149 BRC
↓ 81 morts
↓ 13 morts
↓ 10.800 estades a la UCI
↓ 1.788 estades a la UCI
↓ 21,600.000 €
↓ 3,576.000 €
Pàgina 24
Formació
 A distància:
 prevenció de caigudes= 7.351 professionals
inscrits i 5.745 ja aprovats
 higiene de mans= més de 6.200 professionals
ja aprovats
 BZ= més de 1.676 professionals de les UCI
(81% infermeria i auxiliars d’infermeria, 18%
metges de plantilla i metges residents)
 Gestió de riscos= 100 professionals (MSPS)
 Presencials
 Curs de «sales blanques» (2 edicions...)
Pàgina 25
Ciutadà: estratègia 2010-2011
Projecte: Formació
presencial de pacients
formadors de pacientsProjectes
en
estrella
“seguretat de pacients”
Gestió de la
seguretat
Sistema de
Notificació
d’Esdeveniment
s Adversos
Projectes pilot
col·laboratius
Comunicació
amb els pacients
i la societat
2010-2011
Implicació
ciutadans
Desenvolupament
Estudis de mesura
d’esdeveniments
adversos
Projecte: web “Canal Salut” (novembre 2010)
Coneixement
Formació
Participació
del ciutadà
Activitats de
difusió
Sensibilització
Pàgina 26
Projectes 2010-2011
De continuïtat:
• Identificació inequívoca de pacients
• Prevenció d’incidents a cirurgia
• Bacterièmia Zero a les UCI
• Caigudes (17HA+57SS)
• Higiene de Mans (SS+AP)
• Proposta tècnica per al desenvolupament d’Unitats Funcionals de Seguretat
del Pacient a hospitals i atenció primària
Nous projectes:
• Pneumònia associada a ventilació mecànica
• OMIAP (us segur del medicament)
• Prevenció de la radiació ionitzant innecessària en nens
• Bacterièmia fora de la UCI
• Reducció EA per polimedicació (SS)
• Creació de una xarxa ciutadana de formadors en Seguretat del Pacient a
Catalunya
Pàgina 27
Servei de Promoció de la Seguretat del Pacient
Josep Davins i Miralles
Subdirecció general de Serveis Sanitaris
Direcció general de Recursos Sanitaris
[email protected]