Actualización en el tratamiento de la dispepsi
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Actualización en el tratamiento de la dispepsia funcional Ángel Álvarez Sánchez Servicio de Aparato Digestivo Unidad de Trastornos Funcionales Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Universidad Alfonso X El Sabio Madrid La dispepsia funcional en 2013 • • • • • • Aumento progresivo de la prevalencia Deterioro importante de la calidad de vida Ausencia de un tratamiento específico eficaz Importante investigación activa Desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas Creación de unidades especializadas Seguro que tiene una úlcera Tiene una gastritis Tome omeprazol y seguro que se le pasa Eso son gases Doctor me duele el estómago… Es causado por el estrés, alimentación y por fumar tanto Es por una bacteria que tiene en el estómago Concepto de dispepsia funcional Síntomas atribuibles al tracto digestivo superior en ausencia de causa orgánica, metabólica o tóxica • Elevada prevalencia • Patrón sintomático variable Lacy BE et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Concepto. Criterios de Roma III Dispepsia funcional Durante los 3 últimos meses y con inicio antes de 6 meses, uno o más de: • • • • • Plenitud postprandial molesta Saciedad precoz Dolor epigástrico Ardor epigástrico Sin evidencia de alteraciones orgánicas Functional gastroduodenal disorders. Tack J et al. Gastroenterology 2006 Concepto. Criterios de Roma III Síndrome de distrés postprandial Dispepsia funcional Síndrome de dolor epigástrico Functional gastroduodenal disorders. Tack J et al. Gastroenterology 2006 Concepto. Criterios de Roma III Síndrome de distrés postprandial Durante los 3 últimos meses y con inicio antes de 6 meses, uno o más de: • Plenitud postprandial molesta varias veces a la semana tras la ingesta de comidas habituales • Saciedad precoz varias veces a la semana que impide finalizar una comida habitual Functional gastroduodenal disorders. Tack J et al. Gastroenterology 2006 Concepto. Criterios de Roma III Síndrome de dolor epigástrico Durante los 3 últimos meses y con inicio antes de 6 meses, uno o más de: • Dolor o ardor epigástrico al menos una vez a la semana • Intermitente • No generalizado • No aliviado por expulsión de gases o defecación Functional gastroduodenal disorders. Tack J et al. Gastroenterology 2006 Epidemiología de la dispepsia funcional Varones (40%) Dispepsia (24%) Mujeres (60%) Caballero-Plasencia A et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Importancia real de la dispepsia funcional Impacto clínico Impacto social Prevalencia Morbilidad asociada Calidad de vida Impacto laboral Costes Epidemiología de la dispepsia funcional Incluyendo RGE 45 No incluyendo RGE 40 Prevalencia 35 30 25 20 15 10 5 0 Jones Bermensen Jones Talley Talley Agreus Locke Talley Haque Westbrook Moayyedi El-Serag et al. Alim Pharmacol Ther 2004 15,6% Roma II Rey et al. Eur J Gastro Hepatol 2006 SII y Dispepsia funcional Dispepsia funcional 10,1% SII + DF 40% n=1500 Entrevista telefónica. Muestra aleatorizada de la población española, estratificada por edad, sexo y provincia de residencia. Criterios de Roma III SII 8,3% Rey E, Mearin F. Rev Esp Enf Dig 2012 Dispepsia funcional: consultas al médico 70 % personas de la Poblacion 60 50 40 30 20 10 0 5% 2,8 USA (Ahlawat, 2005) España (Rey 2004) Ahlawat et al. Alim Pharmacol Ther 2005 Rey et al. Digestion 2004 Dispepsia funcional: diferentes perspectivas 10-15% Síntomas Dispépticos Autoridades Sanitarias Consulta 5% Dispepsia No Investigada Atención Primaria Estudio 2/3 Dispepsia Funcional Atención Especializada Modelo biopsicosocial de los TFD Factores genéticos y ambientales Factores psicosociales Estrés Estado psicológico Afrontamiento Soporte social SNC Trastorno funcional digestivo Síntomas Comportamiento SNE Factores fisiológicos Motilidad Sensibilidad Inflamación Alteración flora intestinal Resultados Medicación Consultas médicas Calidad de vida Actividades diarias Drossman DA. Gastroenterology 2006 Factores fisiopatológicos en la DF Inflamación o irritación de la mucosa gástrica Trastornos de la motilidad gástrica Dispepsia funcional Alteraciones de la secreción gástrica Alteraciones de la sensibilidad gástrica Factores psicológicos Secreción ácida y DF Alta incidencia de RGE Secreción ácida (BAO y MAO) normales Hipersensibilidad a la infusión duodenal de ácido Hipersensibilidad a la infusión gástrica de ácido (datos contradictorios) Motilidad gastroduodenal y DF Alteración de la relajación receptiva del fundus Distensión antral Hipomotilidad antral Alteración del vaciamiento gástrico Sensibilidad gástrica y DF Hipersensibilidad a la distensión gástrica Dispepsia funcional: manejo terapéutico Consejos higiénico dietéticos Síndrome de dolor epigástrico Dispepsia funcional Síndrome de distrés postprandial Antisecretores Antisecretores Procinéticos Procinéticos Procinéticos Antisecretores Dispepsia Intratable Objetivos razonables: Mejorar no curar Endoscopia ? Antidepresivos a dosis bajas Psicoterapia Hp ? Endoscopia vs. tratamiento empírico Menor coste a corto plazo Tratamiento empírico Ventajas Igual o menor coste a largo plazo Precisión diagnóstica Incertidumbre diagnóstica Inconvenientes Endoscopia Uso de técnica invasiva DF: ¿qué hay detrás? Sin hallazgos 66 Cancer 1,3 Pacientes no seleccionados provenientes de AP Ulcera péptica 15 Acceso libre a endoscopia desde primaria Esofagitis 18 3 Estudios (N=1184) Sin hallazgos 70 17 estudios (N=36.245) Esofagitis 12 Cancer 1,6 Ulcera péptica 17 Arents et al. Postgrad Med 2002 Síntomas dispépticos Edad <45 años Primer episodio Episodios repetidos Edad >45 años Síntomas de alarma Endoscopia Tratamiento empírico (síntoma principal) (4 semanas) No Respuesta Respuesta Observación Lacy BE, Locke III GR, Talley NJ et al et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Posibilidades terapéuticas en la dispepsia funcional Medidas generales Antisecretores Procinéticos Psicofármacos Modificaciones dietéticas (I) • Dietéticas Evitar determinados alimentos Reducir tamaño de la ingesta Aumentar la frecuencia de las comidas Reducir fibras no digeribles y grasas Reducir el peso corporal • Evitar el tabaco y el alcohol • Evitar el decúbito postprandial inmediato Modificaciones dietéticas (II) • • • • Ausencia de estudios clínicos Efectividad real moderada Indicadas en casos leves Identificación de posibles intolerancias Posibilidades terapéuticas en la dispepsia funcional Medidas generales Mejorar los hábitos de alimentación, evitar tóxicos y sobrepeso Eficacia no comprobada por estudios clínicos Antisecretores Procinéticos Psicofármacos Antisecretores en la DF (I) • • • • • Numerosos ensayos clínicos Eficacia demostrada frente a placebo Mayor efectividad si dolor epigástrico Mejoría global entre el 50-60% Alto perfil de seguridad Antisecretores en la DF (II) Cochrane data base 2008 Posibilidades terapéuticas en la dispepsia funcional Medidas generales Mejorar los hábitos de alimentación, evitar tóxicos y sobrepeso Eficacia no comprobada por estudios clínicos Antisecretores Disminuye la secreción ácida gástrica Eficacia comprobada por estudios clínicos Procinéticos Psicofármacos Grupo terapéutico Fármaco Fármaco en estudio Antagonistas receptores D2 Metoclopramida, domperidona, clebopride, levosulpiride Itopride Agonistas de la motilina Eritromicina, claritromicina, azitromicina Mitemcinal Agonistas receptores 5-HT4 Tegaserod Renzapride, mosapride Agonistas receptores muscarínicos Bethanecol Inhibidores acetilcolinesterasa Neostigmina Antagonistas receptores CCK Mixta Acotiamida (Z-338) Loxiglumida, dexloxiglumida Cinitapride Sanger GJ et al. Neurogastroenterol Motil 2008 Camilleri M. Gastroenterol Clin North Am 2007 Antagonistas D2 (Metoclopramida,domperidona,clebopride y levosulpirida) • Metoclopramida única aprobada por la FDA • Acelera vaciamiento gástrico y mejora los síntomas • Efectos secundarios frecuentes (30%) • Pérdida de efecto a largo plazo Domperidona • Antagonista receptores D2 periféricos • Eficacia similar a metoclopramida pero menos efectos secundarios • Mínimo paso por barrera hematoencefálica • Pérdida de efecto a largo plazo • Numerosos ensayos clínicos Reddymasu SC et al. Am J Gastroenterol 2007 Ortopramidas (cinitaprida) • Acción colinérgica (agonista 5HT4 y antidopaminérgico) • Pocos estudios clínicos • Eficacia superior a placebo • Eficacia similar a metoclopramida (menos efectos secundarios) Monés J et al. Med Clin 1989 Mora F et al. An Med Intern 1993 Posibilidades terapéuticas en la dispepsia funcional Medidas generales Mejorar los hábitos de alimentación, evitar tóxicos y sobrepeso Eficacia no comprobada por estudios clínicos Antisecretores Disminuye la secreción ácida gástrica Eficacia comprobada por estudios clínicos Procinéticos Aceleran el vaciamiento gástrico Eficacia comprobada por estudios clínicos Psicofármacos Psicofármacos (Antidepresivos tricíclicos) • Hasta el 20% de los pacientes con DF podrían presentar patología psiquiátrica • Efecto modulador de la sensibilidad visceral • Ausencia de ensayos clínicos (Functional Dyspepsia Treatment Trial- 2014) Posibilidades terapéuticas en la dispepsia funcional Medidas generales Mejorar los hábitos de alimentación, evitar tóxicos y sobrepeso Eficacia no comprobada por estudios clínicos Antisecretores Disminuye la secreción ácida gástrica Eficacia comprobada por estudios clínicos Procinéticos Aceleran el vaciamiento gástrico Eficacia comprobada por estudios clínicos Psicofármacos ¿Disminución de la sensibilidad visceral? Eficacia no comprobada por estudios clínicos Dispepsia funcional y Hp ¿Hay una asociación epidemiológica? ¿Hay algún mecanismo fisiopatológico plausible? ¿Qué efecto tiene la erradicación sobre la dispepsia? Dispepsia en la población general: prevalencia de la infección por Hp Motril Participantes: Población general (N=264) Serología Norte de Italia Participantes: Población general (N=1.533) Test de aliento 100 100 90 90 80 * 70 60 50 40 72,4 30 64,5 % personas de la Poblacion % personas de la Poblacion 80 70 60 50 40 30 20 20 10 10 0 0 Dispepsia No Dispepsia Bazolli et al. Alim Pharmacol Ther 2001 50,0 50,8 Dispepsia No Dispepsia Caballero et al. Rev Esp Enf Dig 2000 Dispepsia funcional: erradicación n= 337 Talley N et al. N Eng J Med 1999 Dispepsia funcional: erradicación (estudios españoles) Erradicacion Comparador 70 % pacientes con mejoría 60 50 * 40 * 30 20 10 0 Gisbert, 2004 (vs Ranitidina) Glez Carro, 2004 (vs placebo) Ruiz Garcia, 2005 (vs placebo) Dispepsia funcional y Hp ¿Hay una asociación epidemiológica? Débil ¿Hay algún mecanismo fisiopatológico plausible? ¿? ¿Qué efecto tiene la erradicación sobre la dispepsia? Discreto ¿Qué hacer en la práctica? Causas de fracaso terapéutico en la DF 1. 2. 3. 4. 5. Solapamiento con ERGE o SII Elevada frecuencia de efecto placebo Evolución cíclica de la sintomatología Falta de adecuada relación médico-paciente Ausencia de un medicamento específico Problemas en las relaciones médico-paciente en la DF Médico Minusvalorar los síntomas del paciente ante la ausencia de patología orgánica (“No le dolerá tanto”) No proporcionar una explicación adecuada de lo que es la dispepsia no ulcerosa (“No tiene usted nada”) Paciente Miedo a sufrir una enfermedad sería (“¿No tendré cáncer?”) Desconfianza a que el médico no haya hecho todos los esfuerzos diagnósticos (“¿No hará falta un escáner?”) ¿Cómo explicar la dispepsia funcional al paciente? Falta de relajación del estómago para acomodar la comida Mayor sensibilidad del estómago que hace que notemos mucho más Explicar el porque de los síntomas Dispepsia funcional Explicar tratamientos no habituales Dificultad para vaciar el estómago Explicar el tratamiento empírico La posibilidad de lesiones es baja y sí es algo diferente de una alteración del funcionamiento, vuelve a reaparecer en seguida o no se resuelve Antidepresivos: a dosis bajas actúan sobre los nervios que recogen la información del estómago Psicoterapía: corregir el estrés y la ansiedad es útil, porque empeoran el funcionamiento del estómago ¿ Hay otras posibilidades ? Medicamentos complementarios y/o alternativos • Medicamentos naturales extraídos de plantas • Un tercio de la población norteamericana los utiliza habitualmente (y hasta el 50% de la población occidental de forma puntual) • Evidencia científica progresivamente creciente • Mayor conocimiento efectos farmacológicos • Terapia “multiobjetivo” Barnes PM et al. National Center for Health Statics 2004 Lacy BE et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Terapia multiobjetivo: un nuevo concepto en el tratamiento de los TFD • El tratamiento ideal debería tener un efecto terapéutico simultáneo en todos los desórdenes funcionales causantes de todos los síntomas • Los medicamentos habitualmente utilizados actúan sólo sobre una causa de los TFD • Una terapia multifactorial (multiobjetivo) es un concepto de tratamiento para una enfermedad multicausal con una combinación de principios activos que actúan simultánea y sinérgicamente sobre las diferentes causas de la enfermedad ¿Se utiliza realmente tanto en los TFD? 44% 38% 30% 26% Carmona Sánchez R et al. Rev Gastroenterol Mex. 2005 Comar KM et al. J Clin Gastroenterol 2005 Kav T BMC Complement Altern Med 2009 Devesa F et al. Gastroenterol Hepatol 2004 Thompson J et al. Aliment Pharmacol Ther 2002 STW 5 (Iberogast®) CARUM CARVI (Alcaravea) SILYBUM MARIANUM (Cardo mariano) MATRICARIA CHAMOMILLA (Manzanilla) IBERIS AMARA (Ibérica amarga) GLYCYRRHIZA GLABRA (Regaliz) CHELIDONIUM MAJUS (Chelidonio) MELISSA OFFICINALIS (Toronjil) ANGELICA ANCHANGELICA (Angélica) MENTHA PIPERITA (Menta) STW 5 (Iberogast®) 100 ml de Iberogast (extracto hidroalcohólico) contiene: – – – – – – – – – Iberis amara Raíz de angélica Flores de camomila Alcaravea Cardo mariano Melisa Menta Chelidonio Raíz de regaliz 15.0 ml 10.0 ml 20.0 ml 10.0 ml 10.0 ml 10.0 ml 5.0 ml 10.0 ml 10.0 ml Ficha técnica Iberogast®. AEMPS Febrero 2012 STW 5 (Iberogast®) Mecanismos de dispepsia funcional Hipomotilidad Hipermotilidad Secreción ácida Inflamación Radicales libres Ibérica amarga Angélica Alcaravea Cardo mariano Chelidonio Regaliz Manzanilla Melisa Menta Sin efecto Leve moderado intenso Wegener T et al. Phytomedicine 2006 Estudios randomizados en DF AUTOR TITULO Buchert et al. Z Phytother 1994 Madisch et al. Z Gastroenterol 2001 Eficacia y Tolerabilidad de Iberogast en pacientes con dispepsia no ulcerosa Eficacia y Seguridad de Iberogast en pacientes con Dispepsia funcional Rosch et al. Z Gastroenterol 2002 Eficacia de Iberogast comparado con cisaprida en el tratamiento de pacientes con Dispepsia funcional Eficacia y Tolerabilidad de Iberogast vs. Placebo en pacientes con Dispepsia Von Armin et al. Am J Gastroenterol 2007 Braden et al. Neurogastroenterol Motil 2009 Eficacia y Tolerabilidad de Iberogast en el vaciado gástrico en pacientes con Dispepsia funcional DISEÑO Doble ciego controlado con placebo Doble ciego controlado con placebo Doble ciego controlado con sustancia activa Doble ciego controlado con placebo Doble ciego controlado con placebo n 243 60 CONCLUSIONES Eficacia de Iberogast estadisticamente significativa superior vs. placebo Eficacia de Iberogast significativamente superior vs. placebo 183 Eficacia comparable a cisaprida 308 Eficacia de Iberogast significativamente superior vs. placebo 103 Eficacia de Iberogast significativamente superior vs. placebo STW 5 vs placebo Dolor epigástrico Saciedad precoz Plenitud postprandial n= 315 DF tipo dismotilidad (Roma II) RCT (Iberogast® vs placebo) 8 semanas von Arnim U et al. Am J Gastroenterol 2007 STW 5 vs Cisaprida Iberogast 16 Cisaprida 14,5 14,3 14 Dolor epigástrico Plenitud postprandial GiS points Saciedad precoz 12 10 8 6 4 3,6* 2,3* 2 0 0 n= 186 DF tipo dismotilidad (Roma II) RCT (Iberogast® vs Cisaprida) 4 semanas 28 Días Rösch W et al. Z Gastroenterol. 2002 STW 5 (Iberogast®) • Ausencia de toxicidad • Tolerabilidad excelente (igual o mejor que placebo) • Ausencia de interacciones o efectos adversos • Indicado en dispepsia funcional (ficha técnica) Ottilinger B et al. Wien Med Wochenschr 2013 AEMPS 2012 Posibilidades terapéuticas en la dispepsia funcional Medidas generales Antisecretores Procinéticos Psicofármacos Medicamentos complementarios y/o alternativos Medicina complementaria en la DF Consejos higiénico dietéticos Síndrome de dolor epigástrico Dispepsia funcional Síndrome de distrés postprandial Antisecretores Antisecretores Procinéticos Procinéticos Procinéticos Antisecretores Dispepsia Intratable Medicina complementaria (STW-5) Antidepresivos a dosis bajas Psicoterapia Lacy BE, Locke III GR, Talley NJ et al et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 ¿Cómo explicar la dispepsia funcional al paciente? Mayor sensibilidad del estómago que hace que notemos mucho más Falta de relajación del estómago para acomodar la comida Explicar el porque de los síntomas Dispepsia funcional Explicar tratamientos no habituales Dificultad para vaciar el estómago Explicar el tratamiento empírico La posibilidad de lesiones es baja y sí es algo diferente de una alteración del funcionamiento, vuelve a reaparecer en seguida o no se resuelve Antidepresivos: a dosis bajas actúan sobre los nervios que recogen la información del estómago Psicoterapía: corregir el estrés y la ansiedad es útil, porque empeoran el funcionamiento del estómago MCA: medicamentos naturales con efecto multifactorial y ausencia de toxicidad Manejo global de la DF • • • • • • • • Evidencia clínica del origen digestivo alto Exclusión de síntomas de alarma Exclusión de ingesta de AINEs Si pirosis como sx. principal, excluir ERGE con ensayo terapéutico con IBP Gastroscopia si sxs. de alarma o > 45 años IBP y/o procinéticos durante 4 semanas (ensayo terapéutico) o tratamiento multiobjetivo Detección del Hp y tratamiento en determinados casos Valorar tratamiento psicofármacos, MCA o psicoterapia Para mantener enérgicas las funciones gástricas, las fatigas físicas de todo tipo, y al revés, la inacción o la vida sedentaria deben evitarse. Es por este motivo que si son frecuentes en los hombres de letras, en las monjas y en los reclusos, no lo son menos en los que una exagerada deambulación o una hiperkinesia les agota, como ocurre en los médicos de clientela numerosa y dispersa, en los carteros, en los mineros, etc. Enfermedades del Aparato Digestivo Bartolomé Robert y Emerenciano Roig y Bofill Madrid 1889
