nan 2003 - Sociedad Argentina de Nefrología

Normas para el Estudio
y Tratamiento de la Anemia
en el Insuficiente Renal Crónico
Las siguientes recomendaciones
“Estudio y Tratamiento de la Anemia en el Insuficiente Renal Crónico”,
fueron elaboradas por el Grupo de Trabajo perteneciente al
Consejo de Insuficiencia Renal de la
Sociedad Argentina de Nefrología,
integrado por
Dra. Liliana Andrade
Dr. Eduardo Celia
Dr. Heriberto M. Demicheli
Dr. Alberto Locatelli
Dr. Jaime Pérez Loredo
Dra. Claudia Martín
Dr. Cesar San Martín
Dr. Miguel Simón
VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.
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GUÍA 1
¿Cuando iniciar el estudio de un paciente para diagnosticar la Anemia
Renal?
Se debe establecer un plan de trabajo para el diagnóstico de la anemia, en
pacientes con insuficiencia renal crónica ( IRC ), cuando:
- La concentración de Hb sea menor de 10 gr/dl (Hto 30 % ), en mujeres
pre menopáusicas y pacientes pre-púberes.
- La concentración de Hb sea menor de 11 gr/dl (Hto 33% ), en hombres
adultos y mujeres post menopáusicas.
( Evidencia de nivel B ).*
GUÍA 2
Evaluación de la Anemia en un Paciente Urémico
A. El estudio de la anemia en pacientes con IRC debe comenzar con una
evaluación clínica diseñada para evaluar tanto la etiología como el impacto
clínico de la anemia. Esta evaluación deberá incluir el estado nutricional del
paciente y en aquellos pacientes en diálisis, la dosis de diálisis recibida.
( Evidencia de nivel C ).
B. La evaluación básica de laboratorio para el estudio del paciente
anémico debe ser realizada antes de considerar el inicio de la EPO y consiste en
lo siguiente:
Hemoglobina ( Hb )
Índices de glóbulos rojos (GR): Volumen corpuscular medio y Hb
corpuscular media.
Depósito de hierro midiendo la concentración de ferritina.
Hierro destinado a la eritropoyesis, midiendo el porcentaje de saturación
de transferrina seriado**.
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VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.
** Para el cálculo del % de saturación de transferrina se sugiere alguna de las
siguientes fórmulas: Hierro sérico x 100 / TIBC ( Capacidad ferropéxica total del
plasma); o: Hierro sérico (g/dl) x 70,9 / concentración de transferrina (mg/dl)
(Evidencia de nivel B)*
C. Un estudio más completo, debería incluir:
- Nivel sérico de Vitamina B 12 y de folatos
- Contaje diferencial de glóbulos blancos ( GB ).
-Test de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina,
Coombs.
- Electroforesis de proteínas séricas
- Aluminio sérico
- Investigación de sangre oculta en heces
- Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloides, etc.
- Examen de médula ósea en casos especiales.
- Proteína C Reactiva ( cuantitativa )
( Evidencia de nivel B ).*
Estos estudios serán necesarios si existen sospechas clínicas de patología
hematológica primaria ( hemólisis, mielodisplasia ), macrocitosis, intoxicación
alumínica o pérdidas ocultas.
GUÍA 3
Diagnóstico de la Anemia de la IRC
Con mayor probabilidad, la anemia será resultado de un déficit de eritropoyetina
si:
- Está presente una disminución de la función renal, indicada por una
valor de filtración glomerular menor de 30 ml/min en pacientes no
diabéticos o menor de 45 ml/min en pacientes diabéticos y
- No se detecta otra causa de anemia, excepto la IRC (Estudio detallado
en guía 2)
VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.
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El dosaje de la concentración de eritropoyetina plasmática, no está usualmente
indicado.
( Evidencia de nivel B ).
GUÍA 4
Indicaciones para iniciar el Tratamiento con Eritropoyetina (EPO)
A. No todos los pacientes con IRC requieren tratamiento con EPO. Una
proporción de pacientes pueden mantener Hb mayor de 10 g/dl y Hto mayor de
30%, con buena nutrición, suplementos de hierro y diálisis adecuada. Sin
embargo, muy pocos pacientes con IRC podrán mantener una concentración de
Hb mayor de 12 de g/dl sin recibir eritropoyetina.
( Evidencia de nivel B ).
B. El tratamiento con EPO se debe considerar cuando la concentración
de Hb esté consistentemente por debajo de 10 g/dl (Hto < 30%), en varias
determinaciones y cuando se hayan descartado otras causas de anemia como se
plantea en la guía 2, aunque es necesario una decisión individualizada para cada
paciente , de acuerdo al impacto clínico de la anemia. Esto se aplica por igual a
los pacientes en diálisis y a los que tengan IRC, sin estar en diálisis.
( Evidencia de nivel C ).*
C.
Es posible que no sea necesario comenzar el tratamiento con EPO
durante los tres primeros meses de haberse iniciado la diálisis peritoneal, debido
a que la hemoglobina puede aumentar en promedio de 1 a 2 g/dl en ese período
de tiempo.
( Evidencia de nivel C ).
GUÍA 5
Nivel deseado de Hb en el Tratamiento de la Anemia de la IRC
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VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.
A. Para los pacientes con causas habituales de IRC el nivel deseado de
Hb no debe ser menor de 10g/dl ( Hto > 30% ).
En condiciones especiales como: Insuficiencia cardíaca congestiva,
hemoglobinopatías, altura mayor de 1500 metros etc, se deben establecer valores
individuales.
( Evidencia de nivel B ).*
B. En el momento actual, no existe una evidencia clara para definir cuál
deba ser el nivel máximo de Hb, ni una concentración por encima de la cual, los
costos y
el riesgo potencial exceden los beneficios . Por lo tanto, no hay un
límite superior sugerido, lo cual dependerá de la adquisición de nuevos datos. La
concentración de Hb > de10 g/dl debe ser establecida en forma individual para
cada paciente.
C. Variaciones en el nivel deseado de Hb, deben ser establecidas en
pacientes que tengan morbilidad asociada.
a. Las concentraciones de Hb dentro del rango normal, no son
recomendables para pacientes con enfermedad cardiovascular. En estos
pacientes deben buscarse valores de 11 a 12 g/dl, a menos que la aparición de
síntomas severos ( angina ), indiquen otra cosa.
(Evidencia de nivel A ).
b. Los pacientes con anemia secundaria a hemoglobinopatías,
deberán mantener una concentración de Hb entre 7 y 9 g/dl.
(Evidencia de nivel B ).
c. Los niveles deseados de Hb para pacientes con diabetes
mellitus, con enfermedad pulmonar hipoxémica crónica y los que habitan a
grandes alturas, no están bien definidos en la actualidad. Mientras no tengamos
estudios confiables disponibles, recomendamos mantener el nivel de Hb entre 10
y 10.5 g/dl. como mínimo, debiendo ajustarse en forma individual.
( Evidencia de nivel C ).*
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d. Las recomendaciones de las metas de Hb son para el
tratamiento con EPO y Hierro y no deben ser consideradas como indicación para
transfusiones sanguíneas ( excepto en el caso de pacientes con drepanocitosis ).
( Evidencia de nivel C )
GUÍA 6
Evaluación y Optimización de los Depósitos de Hierro
Objetivo
A. Los pacientes con IRC deben tener un balance de hierro adecuado y
suficiente hierro para alcanzar y mantener una concentración de Hb de por lo
menos 10 g/dl (Ht 30% ), como se establece en la guía 5.
B. Para alcanzar y mantener este nivel de Hb, se debe administrar
suficiente hierro para obtener los siguientes parámetros en todos los pacientes:
Ferritina sérica > 100ug/L
Porcentaje de saturación de transferrina > 20%
En la práctica, para alcanzar éstos valores mínimos, se debe buscar un objetivo
óptimo de:
Ferritina sérica: 200 a 500 ug/L
Porcentaje de saturación de transferrina entre 30 y 40%
( Evidencia de nivel B ).*
Estrategias terapéuticas para alcanzar los niveles deseados:
C. Los pacientes en hemodiálisis no alcanzarán un balance de hierro
adecuado usando sólo hierro oral. Sin embargo, pacientes con IRC en etapa predialítica o aquellos en Diálisis Peritoneal, generalmente sin EPO, pueden ser
manejados con hierro oral.
( Evidencia de nivel B ).
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D. En pacientes en que la saturación de transferrina y la ferritina sérica
están en nivel óptimo y no se alcanzan Hb de 10 g/dl, así como en los pacientes
que requieren altas dosis de EPO para mantenerla en estos valores, deberían
buscarse pérdidas hemáticas intestinales ocultas o incrementos de la PCR. Si
ambos parámetros son negativos o dentro del rango normal, la dosis de EPO debe
incrementarse en un 50%.
Si la saturación de transferrina es < de 20%, se debe administrar 1000 mg de
hierro endovenoso en un período de 6-10 semanas.
(Evidencia de nivel B ).*
E. Con valores de saturación de transferrina 50% y/o ferritina sérica > de
800 g/l , es poco probable que se obtenga una mayor concentración de Hb o una
disminución de la dosis de EPO continuando con la administración de hierro.
(Evidencia de nivel B).*
GUÍA 7
Frecuencia de los Controles de los Depósitos de Hierro,
Disponibilidad durante el Tratamiento y su Seguimiento
A. Como en la evaluación inicial de la anemia ( ver guía 2 ), los depósitos
de hierro deben controlarse regularmente mediante la determinación de la
ferritina sérica y la medición seriada del porcentaje de saturación de transferrina.
( Evidencia de nivel B ).
B. En pacientes con IRC y Hb estable, que no reciban EPO y cuyo
porcentaje de saturación de transferrina sea mayor o igual a 20% y la ferritina
sérica, igual o mayor a 100 ug/L, los depósitos de hierro, se medirán cada 6
meses. Un descenso sostenido de Hb y en especial del volumen corpuscular
medio, son indicaciones para una mayor investigación.
( Evidencia de nivel C ).
C. Durante el inicio del tratamiento con EPO y mientras se incrementa la
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dosis de ésta para obtener un aumento de la concentración de Hb, el porcentaje
de saturación de transferrina, debe ser controlado cada 4-6 semanas en pacientes
que no reciben hierro EV y por lo menos una vez cada 3 meses en los pacientes
que lo reciben, hasta que el objetivo de Hb sea alcanzado.
(Evidencia de nivel C)
D. Una vez alcanzado el nivel deseado de Hb, el porcentaje se saturación
de transferrina y la ferritina sérica deberán medirse cada 3 y 6 meses
respectivamente.
( Evidencia de nivel C ).
E. El tratamiento con hierro IV se debe suspender por lo menos durante 10
días previos a las determinaciones de los diferentes parámetros relacionados con
la cinética del hierro.
(Evidencia de nivel B ).
F. El porcentaje de saturación no debe estar persistentemente por encima
del 50% y/o la ferritina sérica no debe ser mayor de 800 ug/l, a fin de evitar la
toxicidad por hierro.
GUÍA 8
Administración de Hierro
A. Se deben administrar suplementos de hierro para prevenir la
deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus depósitos, de manera
tal, que los pacientes, puedan alcanzar y mantener una concentración de Hb
mayor de 10 g/dl con o sin tratamiento con EPO.
(Evidencia de nivel A) .
B. Muchos pacientes en Hemodiálisis requerirán al menos una dosis de
hierro IV semanal para alcanzar y mantener una Hb mayor de 10 g/dl ( Hto 30% ).
El hierro IV debe ser dado preferiblemente en infusión lenta durante las dos
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últimas horas de la sesión aún cuando existen otras formas de administrarlo con
una dilución menor. Sugerimos leer atentamente las instrucciones del fabricante
para la forma de administración de los distintos preparados de hierro EV, así como
las pruebas de sensibilidad previas a la primera dosis.
( Evidencia de nivel A ).
C. Ciertos pacientes con falsas elevaciones de ferritina sérica (ej:
inflamación o enfermedad hepática ), requerirán menores dosis de hierro y una
vigilancia más frecuente.
D. En los pacientes en los cuales, la ferritina sérica, es igual o mayor de
800 ug/l, o el porcentaje de saturación de transferrina es igual o mayor del 50% el
hierro EV se debe suspender durante tres meses. Los parámetros de hierro deben
medirse nuevamente antes de reiniciar el hierro EV.
E. Cuando la ferritina sérica ha declinado a 800 g/l o la saturación de
transferrina a < de 50%, el hierro EV puede reiniciarse a una dosis menor, un
tercio o la mitad de la dosis previa.
( Evidencia de nivel C ).
F. Se ha establecido que cuando se alcanza la concentración óptima de
Hb y de los depósitos de hierro, la dosis de mantenimiento de hierro IV, en los
pacientes en Hemodiálisis, puede variar de 25 a 100 mg por semana. El objetivo
en estos pacientes es administrar una dosis de hierro IV que permita mantener la
concentración de Hb deseada a un nivel seguro, controlando regularmente el
balance de hierro. ( ver guía 7 ).
(Evidencia de nivel C).*
G. El hierro oral es inefectivo en los pacientes que reciben dosis de
mantenimiento de hierro EV, ya que la absorción de hierro es despreciable
cuando la ferritina ha alcanzado los valores normales o mayores.
(Evidencia de nivel B)
H. Los pacientes con IRC progresiva, pero que no están aún en
hemodiálisis, y aquéllos que están en Diálisis Peritoneal, pueden recibir hierro
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oral en forma de sales ferrosas en una dosis diaria para adultos, de 100 a 200 mg
de hierro elemental divididos en tres dosis o una dosis única nocturna y de 2 a 3
mg/Kg. de peso para pacientes pediátricos, divididos en 2 a 3 dosis. El hierro oral
debe administrarse sin ingesta concomitante de alimentos u otras medicaciones.
(Evidencia de nivel B).
I. Aquellos pacientes urémicos con IR progresiva o pacientes en Diálisis
Peritoneal, especialmente los que reciben EPO, que no son capaces de mantener
en forma adecuada los depósitos de hierro usando solamente hierro oral. Deben
recibir hierro IV, que debe ser administrado diluido, lentamente (de 30 minutos a
2 horas), usando venas que no se vayan a utilizar para la creación de accesos
vasculares.
(Evidencia de nivel A).
GUÍA 9
Ruta de Administración de la EPO
A. La EPO debe administrarse regularmente por vía subcutánea en los
pacientes en etapa pre-diálisis y en los pacientes en diálisis peritoneal, dado que
es casi siempre la vía más conveniente, especialmente si es por auto
administración.
(Evidencia de nivel C )
B. De acuerdo a las características del paciente y su preferencia, la EPO
se puede administrar por vía SC o IV en los pacientes en Hemodiálisis. La vía SC
conlleva menores dosis de EPO siendo en general la vía preferida.
(Evidencia de nivel A).
C. Cuando la EPO se da por vía SC, se debe cambiar el sitio de inyección
con cada administración.
(Evidencia de nivel C).
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D. En los pacientes en Diálisis Peritoneal, en los que no pueda usarse ni la
vía SC ni la IV ( pacientes pediátricos ), se puede considerar el uso de EPO intra
peritoneal.
E. La administración intraperitoneal debe realizarse con el abdomen seco
y permanecer así por al menos 6-8 hs. Las dosis requeridas pueden ser más altas
que las I.V. y S.C.
(Evidencia de nivel B).
GUÍA 10
Control de la Concentración de Hb durante el Tratamiento con EPO y
Hierro
A. La concentración de Hb debe medirse cada 1 ó 2 semanas después del
inicio del tratamiento o cada vez que se aumente o disminuya la dosis, hasta que
se alcance un nivel estable de Hb y una dosis fija de EPO. El objetivo ideal es que
la Hb aumente de 1 a 2 grs por mes.
B. Una vez alcanzada la estabilidad de la concentración de Hb y de la
dosis de EPO y de hierro, se debe controlar la Hb cada 4 a 6 semanas, tanto en
pacientes en Hemodiálisis como en Diálisis Peritoneal y en los pacientes en pre
diálisis, se debe hacer con menor frecuencia a menos que surjan enfermedades
intercurrentes que puedan afectar la concentración de Hb.
(Evidencia de nivel C)
GUÍA 11
Administración Inicial de EPO
A. La dosis de inicio debe ser de 25 a 120 IU/Kg./semana (
habitualmente 4.000 a 8.000 U / semana), dependiendo del peso corporal, del
requerimiento total de EPO y de la necesidad de usar toda la ampolla con algunas
preparaciones.
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B. Cuando la EPO, se da por vía SC ( ver guía 9 ), se deben usar las dosis
del rango inferior, 2 a 3 veces por semana. Para la vía IV, la dosis inicial debe estar
en el rango superior (6.000 IU / semana), 3 veces por semana.
(Evidencia de nivel B).
C. El ajuste de la dosis: Los ajustes de las dosis de la EPO se deben hacer
progresivamente ya sea aumentando o disminuyendo la dosis total o espaciando
los intervalos de las dosis o combinando ambos procedimientos, a criterio del
equipo tratante.
(Evidencia de nivel C).
Los pacientes pediátricos menores de 5 años pueden requerir mayores dosis en
relación a su peso corporal (de hasta 300 UI/kg/sem).
(Evidencia de nivel B).
D. Si el aumento de Hb después de comenzar la EPO o después de
aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dl ( Hto menor de 2% ), en un período de 2 a
4 semanas, la dosis del EPO, debe aumentarse en un 50%.
E. Si la velocidad de aumento de la Hb después del inicio de la EPO o
después de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dl (o del Hto mayor de 8%) por
mes o si la concentración de Hb es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal
del EPO se debe reducir entre un 25% a 50%.
GUÍA 12
Dosificación de EPO en el Peri-Operatorio, durante Enfermedades
Intercurrentes y en el Post Trasplante
A. La EPO, normalmente, no se debe suspender en los pacientes que se
van a someter a cirugía, en los que desarrollan enfermedad intercurrente aguda o
los que requieran de transfusiones sanguíneas por sangrado agudo. En algunos
pacientes puede ser necesario aumentar estas dosis.
(Evidencia de niel C).
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B. En el pos-trasplante inmediato, no hay todavía evidencia disponible
para hacer una recomendación de si la EPO debe ser suspendida inmediatamente
,si debe seguirse administrando por un período de tiempo determinado o si debe
darse hasta que el injerto recupere su función adecuada. Si debido a un rechazo
agudo, se pierde definitivamente el injerto, se debe reiniciar la EPO como en
cualquier paciente con IRC ( ver guías 1-5 y 9-12 ).
( Evidencia de nivel C ).
C. Pacientes con pérdida progresiva y lenta del injerto, deben ser tratados
igualmente que otros pacientes con IRC y la EPO se debe iniciar antes de la
pérdida del injerto y del retorno a diálisis. La dosis requerida en presencia de un
riñón rechazado, es mayor que la utilizada en otros pacientes con el mismo grado
de IRC y anemia.
(Evidencia de nivel B).
GUÍA 13
Causas en una Respuesta Inadecuada al Tratamiento con EPO
A. La definición es arbitraria. Se considera falla de la respuesta cuando
para obtener el nivel de Hb deseado se requiere más de 150 UI/Kg por semana o
más de 10.000 UI semanales, o una necesidad continua de tales dosis para
mantener la Hb deseada.
Resistencia e hipo respuesta son términos similares que pudieran equipararse con
respuesta inadecuada. Respuesta adecuada dependerá del nivel de Hb deseado y
de la dosis de EPO empleada.
(Evidencia de nivel B ).*
B. La causa más común de una respuesta incompleta a la EPO es el déficit
absoluto o funcional de hierro. En aquellos casos en que esto se halla descartado,
se debe considerar en primer término si las inyecciones se están aplicando y si
éstas se realizan en la forma correcta ( subcutánea ).
C. Posteriormente, se deben evaluar las siguientes causas de resistencia a
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la EPO :
Diálisis inadecuada
Pérdida crónica de sangre
Infección y/o inflamación aguda o crónica :
- LES
- Rechazo crónico del transplante
- TBC
- Infección del acceso vascular
- SIDA, etc.
Hiperparatiroidismo / Osteitis fibrosa
Intoxicación por aluminio
Hemoglobinopatías
Déficit de vitamina B12 y/o de folatos
Mielofibrosis
Neoplasias.
Mieloma múltiple
Malnutrición
Hemólisis
Medicamentos: altas dosis de IECA
Anticuerpos anti-rEPO
(Evidencia de nivel B )
GUÍA 14
Manejo de Pacientes Resistentes a la EPO
A. Asegurarse de que el paciente tiene una verdadera resistencia a la
EPO, al descartar las causas anteriores. Si no se evidencia causa alguna, se
consultará con el hematólogo y se efectuará examen de médula ósea.
B. Si no hay causa conocida y la médula ósea es normal, hacer prueba
terapéutica con L-carnitina IV.
C. Si falla lo anterior, disminuir o suprimir la EPO, continuar con hierro
IV y garantizar diálisis y nutrición óptimas.
D. Usar andrógenos con las debidas precauciones.
(Evidencia de nivel C ).*
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GUÍA 15
Transfusiones de Glóbulos Rojos en Pacientes con IRC
La transfusión de glóbulos rojos está indicada en:
A. El paciente severamente anémico y con síntomas y/o signos
reconocidos de anemia, ej: paciente con sangrado agudo asociado a
inestabilidad hemodinámica, paciente con angina severa.
(Evidencia de nivel C).
B. El paciente resistentea la EPO con pérdida de sangre y cuya
concentración de Hb descienda a niveles críticos.
(Evidencia de nivel C)
GUÍA 16
Posible Efecto Adverso del Tratamiento con EPO: Hipertensión
Arterial
A. El control de la tensión arterial debe realizarse permanentemente, en
especial al inicio del tratamiento con EPO.
(Evidencia nivel B)
B. Si aparece hipertensión arterial durante el tratamiento pueden
utilizarse las siguientes alternativas para el control de la tensión arterial:
- Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si el
paciente lo está recibiendo.
- Ajustar peso seco con ultra filtración.
- Disminuir la dosis de EPO.
(Evidencia nivel B)
VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.
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GUÍA 17
Posible Efecto Adverso del Tratamiento con EPO: Trombosis del
Acceso Vascular
A. Los pacientes con acceso vascular confeccionado con prótesis en
tratamiento con EPO que alcanzan una Hb entre 13 y 14 g/dl, pueden presentar
un incremento de trombosis del acceso vascular comparado con pacientes de Hb
entre 10 y 12gr/dl . Los pacientes con fístulas nativas tienen un patrón de riesgo de
trombosis similar, pero el nivel de riesgo es menor cuando se consideran ambos a
un valor de determinado de concentración de Hb
(Evidencia nivel B)
La presencia de eventos trombóticos no se ha evidenciado en todos los estudios.
B. No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la
permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente reciba EPO.
C. En pacientes con accesos vasculares protésicos, la terapia
antiplaquetaria con agentes diferentes de la aspirina puede ser considerada.
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VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.
APÉNDICE
Definición del valor de la calidad del nivel de evidencia mencionado en estas
guías:
Tres grados de calidad (A, B y C) fueron derivados de la clasificación desarrollada
por la U.S. Agency for Health Policy and Research, ellos son:
Nivel A: Evidencias obtenidas de meta-análisis de varios trabajos
aleatorizados controlados.
Nivel B: Evidencia obtenida en trabajos clínicos bien conducidos, pero
no aleatorizados.
Nivel C: Evidencia obtenida de reportes de comités de expertos u
opiniones y/o experiencia clínica de autores reconocidos. No hay estudios de
buena calidad y se requiere su implementación futura.
NOTA: La presencia de un asterisco (*) en algunos niveles de evidencia significa
que al modificarse parte del texto de las guías, el valor original del mismo puede
haber cambiado.
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