ROPIVACAÍNA COMO ANESTESICO LOCAL EN VITRECTOMÍA

ROPIVACAÍNA COMO ANESTÉSICO LOCAL EN
VITRECTOMÍA
INTRODUCCIÓN
La cirugía intraocular se ha realizado durante mucho tiempo bajo anestesia
peribulbar o retrobulbar. La anestesia tópica se ha convertido en la preferida para
realizar procedimientos como la facoemulsificación (1). La anestesia tópica tiene
muchas ventajas sobre otras formas de anestesia que involucran la utilización de agujas.
Aunque son raras, las complicaciones de una anestesia retrobulbar, peribulbar o incluso
subtenoniana incluyen ptosis, diplopia, perforación del globo ocular, parálisis de los
nervios craneales, convulsiones, alteraciones cardiovasculares, estrabismo, oclusión de
arteria o vena retiniana y lesión al globo ocular (2). Las ventajas de la anestesia tópica
son: una rápida recuperación visual, la administración efectiva a bajo costo y la evasión
del uso de agujas con las complicaciones ya mencionadas(3).
Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean el potencial de acción a
nivel de los canales de sodio, inhibiendo la conducción axonal. Están compuestos de un
grupo lipofílico/hidrofóbico conectado por una amida o éster a un grupo ionizable o
hidrofílico. En los canales de sodio, existe una entidad hidrofóbica que tiene afinidad
por el grupo lipofílico/hidrofóbico del anestésico. Toda vez que se realiza ésta unión, el
medicamento estabiliza al nervio en su estado de reposo y no es capaz de repolarizarse,
solamente una parte del nervio necesita ser afectada para detener la conducción. El
canal de sodio eventualmente se recupera, pero a una velocidad de 10 a 10,000 veces
más lenta que lo normal. Los anestésicos ligados con éster tienen una acción de menor
duración que los ligados con amidas, que son metabolizados en el hígado por el sistema
enzimático del citocrómo P450. Las fibras nerviosas tienen diferente susceptibilidad a
los anestésicos y dependen de su diámetro y la mielinización. Las de menor diámetro y
desmielinizadas como las fibras C del dolor, son las mas sensibles a la acción
anestésica, las fibras gruesas y mielinizadas como las tipo A motoras, son menos
sensibles (4).
La ropivacaína es un anestésico local de tipo amida de larga acción, que posee
un efecto tanto analgésico como anestésico, a dosis altas produce anestesia quirúrgica
mientras que, a dosis menores produce bloqueo sensorial (analgesia) con bloqueo motor
limitado y no progresivo. El comienzo y duración del efecto anestésico del
medicamento depende de la dosis y sitio de aplicación, mientras que la presencia de un
1
vasoconstrictor (por ejemplo, adrenalina/epinefrina) tiene poca o ninguna influencia. La
Ropivacaína, como cualquier otro anestésico local, produce un bloqueo reversible,
evitando la propagación del impulso a lo largo de las fibras nerviosas, ya que previene
el desplazamiento iónico que se presenta normalmente en la membrana celular,
impidiendo de esta forma, que el ion sodio se desplace hacia el interior de ésta. Todos
los anestésicos locales tienen el mismo efecto en otras membranas excitables como el
cerebro y miocardio, por ello, al presentarse cantidades excesivas del fármaco a nivel
sistémico, aparecerán signos y síntomas de toxicidad en el sistema nervioso y
cardiovascular. Efectos cardiacos medidos durante estudios in vivo en animales
mostraron que la ropivacaína es menos cardiotóxica que la bupivacaína (5,6,7).
En México se encuentran disponibles dos presentaciones de Ropivacaína,
comercializados por las casas Astra Zeneca y PISA en concentración analgésica de
0.2% a 2mg/ml y en concentración anestésica 0.75% a 7.5mg/ml. Las soluciones de
Ropivacaína se encuentran disponibles en ampolletas de polietileno con dosis
individuales de 20ml. (8). Se han realizado protocolos de estudio con Ropivacaína
paraocular y tópica para la cirugía de catarata y pterigión, teniendo resultados efectivos
y sin efectos tóxicos (7,9).
Los avances en el estudio e investigación de los síndromes dolorosos en las
últimas décadas han sido explosivos y consistentes; sin embargo, la medición del dolor
permanece todavía como un problema. Las dificultades para esto están relacionadas con
el hecho de que el dolor ocupa una posición especial en las sensaciones o sentidos
corporales. El dolor representa una experiencia subjetiva y por lo tanto su mejor
descriptor es el que la sufre. Se han intentado múltiples comparaciones entre lo
reportado por los pacientes, la apreciación de los familiares y la estimación de los
médicos y enfermeras, encontrándose baja correlación entre éstas. No se ha encontrado
un instrumento que evalúe todas las áreas involucradas en la estimación del dolor.
La escala visual análoga (EVA) goza de gran popularidad, permite que un
paciente trate de objetivizar su dolor dándole un valor numérico. Se han intentado
diversas propuestas, de las cuales la más aceptada es una línea vertical u horizontal de
10cm de largo con topes en las puntas, sobre la cual el individuo marca cuánto dolor
tiene con una serie de señalamientos numéricos del 0 al 10, donde 0 es ausencia de
dolor y el 10 es el dolor más intenso que el individuo haya padecido(10).
2
JUSTIFICACIÓN
La anestesia tópica se ha convertido en el método de elección para realizar la
cirugía de facoemulsificación, entre otros procedimientos. Esto hace que el riesgo de
complicaciones inherentes a la utilización de una aguja para aplicar la anestesia
desaparezca.
No existen en la literatura médica, reportes sobre la utilización de Ropivacaína
como agente anestésico local para la realización de una vitrectomía.
OBJETIVO
El objetivo del estudio es comparar la utilización de anestesia tópica contra
anestesia retrobulbar en pacientes sometidos a vitrectomía calibre 23.
MÉTODOLOGÍA
Se trata de un estudio prospectivo, comparativo, intervencional, realizado en
pacientes programados para vitrectomía calibre 23g durante los meses de julio a
noviembre del año 2010. Se conformaron dos grupos, el grupo 1 se sometió a
vitrectomía 23g con instilación de Ropivacaína tópica, 7.5mg, 15 minutos previos y al
inicio de la cirugía acompañándose de sedación intravenosa. El grupo 2 se conformó de
pacientes intervenidos de vitrectomía con aplicación de una inyección retrobulbar
compuesta de una mezcla de Bupivacaína mas Lidocaína acompañándose también de
sedación intravenosa.
Se excluyeron los pacientes que presentaron desprendimientos de retina
traccionales, regmatógenos o mixtos así como aquellos operados de vitrectomía por
agujero macular o con la necesidad de colocar un cerclaje escleral.
Las variables que se evaluaron fueron la Escala Visual Análoga para la
cuantificación del dolor, la cual va de 0 a 10, en donde 0 es la ausencia de dolor y 10 es
el peor dolor posible. Se les solicitó a los pacientes responder a dicha escala al finalizar
la cirugía. La colaboración del paciente la valoró el cirujano con valores de 1 a 3, donde
1 es pésima, 2 es aceptable y 3 es muy buena colaboración. También se evaluó la
comodidad del cirujano en una escala de 1 a 3, donde 1 es nada cómodo, 2 es cómodo y
3 es muy cómodo.
3
Se anotaron las complicaciones intraoperatorias, si existió necesidad de colocar
más anestesia y los cambios en la frecuencia cardiaca (FC) o la tensión arterial (TA) del
paciente. Un incremento significativo de la TA se consideró como un aumento de
20mmHg en la TA sistólica o de 10mmHg en la diastólica. Un incremento significativo
de la FC se consideró por arriba de 20 latidos por minuto.
La técnica quirúrgica realizada consistió en colocación del anestésico de acuerdo
con el grupo a estudiar, realización del aseo palpebral con yodopovidona al 10%,
colocación de fluoroquinolona de cuarta generación por vía tópica, esclerotomías y
colocación de trocares 23g, vitrectomía central, anterior, media y posterior con
hialoidectomía, diatermia de vasos sangrantes y endofotocoagulación en los casos que
se hubiera requerido (hemorragias vítreas por retinopatía diabética), así como
intercambio líquido-aire para tamponade. Por último, se realizó la extracción de los
trocares y se verificó la hermeticidad de las heridas. Se colocó en todos los casos acetato
de metilprednisolona paraocular y dexametasona más fluoroquinolona de cuarta
generación tópica al finalizar el procedimiento.
Debido al tamaño de la muestra se decidió realizar el análisis estadístico
utilizando la prueba de los dos lados de Wilcoxon o también llamada prueba de MannWhitney para dos muestras independientes. Se tomó una p de 0.05 como significativa.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 18 pacientes, 9 para el grupo de Ropivacaína tópica
(grupo 1) y 9 para el grupo de anestesia retrobulbar (grupo 2). Ambos grupos se
conformaron de 5 mujeres y 4 hombres. La edad media del grupo 1 fue de 60.6 años con
un rango de 50 a 73 años, la edad promedio del grupo 2 fue de 58.2 años, con un rango
de 51 a 71 años de edad. En el grupo 1 se intervinieron 4 ojos derechos y 5 ojos
izquierdos, en el grupo 2 se intervinieron 3 ojos derechos y 6 ojos izquierdos.
En el grupo 1, un total de 7 pacientes se operaron por hemorragia vítrea por
retinopatía diabética proliferativa y 2 ojos se operaron por membranas epirretinianas. En
el grupo 2, un total de 8 pacientes se operaron de hemorragia vítrea por retinopatía
diabética y 1 ojo se operó por hialosis asteroidea.
El interrogatorio de dolor, con base en la escala visual análoga, se les aplicó a
todos los pacientes, una vez que eran capaces de contestar sin estar bajo efectos de la
4
sedación intravenosa. Para el grupo 1, el promedio en la escala de dolor fue de 3.6 con
un rango de 1 a 8 mientras que para el grupo 2 el promedio fue de 4.4 con un rango de 0
a 8. (p=0.422) La moda en el grupo 1 fue 1 y 3 mientras que para el grupo 2 fue 4, 5 y 6.
Se le interrogó al cirujano, al finalizar la cirugía respecto a la cooperación del
paciente durante el evento quirúrgico teniendo como resultados para ambos grupos un
promedio de 2.8. (p=1)
Respecto a la comodidad con la que el médico realizó la cirugía, el promedio
para el grupo 1 fue de 2.8 mientras que para el grupo 2 fue de 3. (p=0.374)
No se reportaron complicaciones intraoperatorias serias en ambos grupos,
tampoco se registraron cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial. En un
paciente postoperado de membrana epirretiniana en el grupo 1 se instiló en tres
ocasiones la Ropivacaína.
La duración promedio de los procedimientos fue de 39.5 minutos. Se observó en
el grupo 1 una duración de 27 minutos en promedio mientras que en el grupo 2 la
duración promedio fue de 60 minutos.
DISCUSIÓN
La utilización de Ropivacaína como anestésico ha sido evaluada en
procedimientos de catarata y pterigión, con una alta efectividad y sin presentar toxicidad
ocular. Se han realizado protocolos con anestesia tópica en cirugías del segmento
posterior y en cirugías combinadas.
No encontramos en la literatura el uso de Ropivacaína tópica para cirugías del
segmento posterior. Debido a esto, decidimos tomar con cautela el uso de un anestésico
tópico y focalizamos el estudio para cirugías que tuvieran una duración estimada de
menos de 1 hora y que no representaran incomodidad para el paciente. Respecto a
nuestros tiempos quirúrgicos, se observo una mayor duración del procedimiento en el
grupo 2, esto pudiera ser debido a que se tomó como inició de la cirugía el momento de
la colocación de la anestesia retrobulbar así como un mayor número de procedimientos
realizados por residentes de quinto año en éste grupo.
Yépez, Cedeño y Arévalo (11) utilizaron lidocaína al 4% en 134 pacientes e
incluyeron varias indicaciones quirúrgicas incluso la utilización de cerclaje escleral.
Utilizaron una escala de dolor del 1 al 4 en donde 1 era la ausencia de dolor y 4 era un
5
dolor severo. Los resultados que obtuvieron fueron que todos sus pacientes tuvieron un
dolor grado 1 durante la mayor parte de la cirugía y sólo experimentaron dolor leve
durante las esclerotomías, la diatermia externa y el cierre conjuntival. Se administró
lidocaína cuantas veces fuera necesario utilizando un promedio de 0.5ml.
Yépez y colaboradores (12) utilizaron lidocaína al 4% tópica en pacientes
operados de facoemulsificación, implante de lente intraocular y vitrectomía posterior.
En este estudio reportan que utilizaron como sedación intravenosa citrato de fentanil
(50mg) y midazolam (5mg) cuantas veces fuese necesario, valorado por un
anestesiólogo. Así mismo, utilizaron la lidocaína 15 minutos antes de la cirugía, al
inicio del procedimiento, cada 30 minutos durante el procedimiento y una gota extra
durante las esclerotomías, la diatermia externa y el afrontamiento conjuntival.
Caccavale y colaboradores (9) utilizaron la Ropivacaína en gotas a una dosis de
5 veces cada 5 minutos previo a la cirugía y una gota cada 10 minutos durante la cirugía
de pterigión. En una escala del 0 al 10, el score de dolor en sus pacientes fue de 0.81 en
promedio. No reportaron efectos adversos sistémicos u oculares.
Raju y colaboradores (1) utilizaron proparacaína en vitrectomía 25g y plasmaron
sus resultados en una escala del 0 al 4. Todos sus pacientes reportaron grado 0 (no
dolor) durante la mayor parte del procedimiento, 5 de 7 pacientes presentaron grado 2
durante las esclerotomías y uno de ellos grado 3.
Bahcecioglu y colaboradores (3) realizaron un estudio comparativo de 93 ojos,
49 de ellos con proparacaína tópica y 44 con bupivacaína y prilocaína. Utilizaron
diazepam (5-10mg), fentanil (20-100mg) y midazolam (0.3.3mg), de manera conjunta
para sedación de los pacientes. No obtuvieron diferencias en cuanto al dolor en una
escala visual análoga del 0 al 10. El tiempo quirúrgico para el grupo de anestesia tópica
fue de 57.9 minutos y pare el de anestesia retrobulbar fue de 56.6 minutos.
Respecto a nuestro estudio, no fue necesaria la aplicación de diatermia externa ni
de afrontamiento conjuntival ya que utilizamos una técnica calibre 23 en todas nuestras
cirugías. Según reporte de los cirujanos, la aplicación de diatermia interna,
endofotocoagulación, crioterapia y durante las esclerotomías, ningún paciente refirió la
presencia de dolor. En cuanto a la sedación las dosis promedio de fentanil fueron de
65mg, 1.6mg de midazolam y ketorolaco 30mg también valorado en conjunto con el
departamento de anestesiología. La Ropivacaína se administró 15 minutos antes de la
cirugía y al inicio de la misma en todos los pacientes salvo en uno con membrana
epirretiniana en donde a juicio del cirujano fue necesario colocarlo durante las
6
esclerotomías. A pesar de que se han realizado estudios en donde la anestesia tópica ha
demostrado ser útil en pacientes con necesidad de cerclaje escleral, decidimos excluirlos
por la duración del evento quirúrgico, así como de la posibilidad de un reflejo
oculocardiaco al manipular los músculos extraoculares.
Se realizó un estudio comparativo para poder valorar realmente el efecto de la
anestesia tópica, comparándola con la medicación anestésica frecuentemente utilizada .
Los resultados tan variados de la escala visual análoga pudieran deberse a las
experiencias previas de los pacientes, así como el entorno cultural y emocional. Se debe
tener una evaluación preoperatoria minuciosa para la selección de estos pacientes ya que
problemas cognoscitivos o de audición, así como estados de ansiedad pueden influir en
el comportamiento de los pacientes y llevarnos a complicaciones intraoperatorias. No
existe evidencia estadística de una diferencia significativa entre los niveles de dolor,
comodidad y cooperación de ambos métodos anestésicos.
En conclusión, la utilización de Ropivacaína puede ser útil en el tratamiento de
las hemorragias vítreas, hialosis asteroidea y las membranas epirretinianas no
complicadas, evadiendo la posibilidad de complicaciones relacionadas a la
administración retrobulbar de medicamentos. Consideramos que, en manos expertas, la
técnica quirúrgica puede llevarse a cabo con gran efectividad y seguridad. La selección
de los pacientes debe realizarse de manera cautelosa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Raju B, Raju N, Raju A. 25 gauge vitrectomy under topical anesthesia: A pilot
study. Indian J Ophthalmol 2006; 54:185-188.
7
2. Schrader W, Schargus M, Schneider E, Josifova T. Risks and sequelae of scleral
perforation during peribulbar or retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg.
2010; 36: 885-889.
3. Bahcecioglu H, Ünal M, Artunay Ö, Rasier R, Sarici A. Posterior vitrectomy
Ander topical anesthesia. Can J Ophthalmol 2007; 42:272-7.
4. Harmatz A. Local anesthetics: Uses and toxicities. Surg Clin N Am.
2009:89:587-598
5. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/35792.htm
6. Gioia L, Prandi E, Codenotti M, Casati A, Fanelli G, Torri T, Azzolini C, Torri
G. Peribulbar anesthesia with Esther 0.75% Ropivacaine or a 2% Lidocaine and
0.5% Bupivacaine mixture for vitreoretinal surgery: A double-blinden study.
Anesth Analg. 1999;89:739-742.
7. Nicholson G, Sutton B, Hall G. Comparison of 1% ropivacaine with 0.75%
bupivacaine and 2% lidocaine for peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth.
2000;84:89-91.
8. Astra Zeneca. Naropin: Preguntas y respuestas. Astra México:5, 1999
9. Caccavale A, Romanazzi F, Imparato M, Negri A, Porta A, Ferentini F.
Ropivacaine for topical Anesthesia in pterygium surgery with fibrin glue for
conjunctival autograft. Cornea. 2010; 29:375-376.
10. Aldrete J, Lujan M. Medición del dolor, en Clínica del dolor en el consultorio.
2da edición. Editorial Alfil. México DF. 2005. pp 46.
11. Yepez J, Cedeño J, Arevalo J. Topical anesthesia in posterior vitrectomy.
Retina. 2000; 20: 41-45.
8
12. Yepez J, Cedeño J, Arevalo J. Topical anesthesia for phacoemulsification,
intraocular lens implantation and posterior vitrectomy. J Cataract Refract Surg.
1999;25:1161-1164.
ANEXOS
NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________
EXPEDIENTE:_______________________
FECHA DE CIRUGIA:_________________________
9
Dolor
Postqx:
Colaboración del paciente valorada por el cirujano:
1. Pésima
2. Aceptable
3. Muy buena colaboración
2. Cómodo
3. Muy cómodo
Comodidad del cirujano:
1. Nada cómodo
Complicaciones:
Cambios en FC o TA:
10