Cancer de próstata órgano-confinado: Tratamiento con altas dosis

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ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JUNIO 2007
Cancer de próstata órgano-confinado: Tratamiento con altas dosis de
radioterapia (radioterapia de intensidad modulada)
Livi L*, Detti B*, Meattini M*, Sánchez LJ**, Biti GP*
*Departamento de Radioterapia. Universidad de Florencia. **AOUC SOD ***Chirugica. Italia.
Actas Urol Esp. 2007;31(6):611-616
RESUMEN
CANCER DE PRÓSTATA ÓRGANO-CONFINADO: TRATAMIENTO CON ALTAS DOSIS DE RADIOTERAPIA
(RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA)
Objetivo: Determinar la toxicidad local así como la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata tratados con altas dosis de radioterapia.
Material y métodos: Entre junio de 2003 y mayo de 2006 100 pacientes fueron sometidos a tratamiento
radioterápico por cáncer de prostáta localizado. Se administró una dosis de 80 Gy al target con una técnica de
dos fases (CRT+IMRT). El parámetro medio de PSA fue de 9. La media del seguimiento ha sido de 12 meses.
Resultados: Dieciocho (18%) de los pacientes desarrollaron toxicidad GI aguda grado 2 y ningún tipo de
toxicidad grado 3 o mayor. El 44% de los paciente experimentaron toxicidad GU grado 2 mientras que el
34% de ellos no experimentaron síntomas GU durante el tratamiento. El 3% de los pacientes desarrollaron
toxicidad GI grado 2 y el 8% toxicidad GU tardías. Ningun paciente experimentó síntomas mas severos.
Se registró recaída bioquímica en dos pacientes. Ambos tenían factores pronósticos de alto riesgo en el
momento del diagnóstico de cáncer de próstata.
Conclusión: Los datos demuestran la seguridad y eficacia de las altas dosis de radioterapia en los
pacientes con cáncer de próstata localizado utilizando una escalada de dosis en el tratamiento con bajos
niveles de toxicidad en tejidos normales.
Palabras clave: Radioterapia de intensidad modulada. Cáncer de próstata. Toxicidad rectal. Radioterapia.
ABSTRACT
ORGAN-CONFINED PROSTATE CANCER: TREATMENT WITH HIGH DOSES OF RADIOTERAPY.
(INTENSITY MODULATED RADIOTHERAPY)
Purpose: To report toxicity and local control in patients with localized prostate cancer, treated with high
dose radiotherapy.
Materials and methods: The records of 100 consecutive patients with clinically localized prostate
cancer treated between june 2003 and may 2006 were reviewed. They received 80 Gy to the target volume with a biphasic technique (3DCRT + IMRT). The median pretreatment PSA was 9. The median follow-up
time was 12 months.
Results: Eighteen (18%) developed acute Grade 2 rectal toxicity, and no patient experienced acute grade
3 or higher rectal symptoms. Forty-four (44%) developed acute Grade 2 urinary symptoms while 34% of the
patients experienced no GU symptoms (Grade 0) during treatment. Three patients (3%) developed late rectal toxicity grade 2 and eight patients (8%) experienced late urinary toxicity grade 2; any patients experienced more severe symptoms.
We recorded biochemical relapse in two patients, both had poor prognostic factors at initial diagnosis of
prostate cancer.
Conclusions: The data demonstrate the feasibility and safety of high dose radiotherapy for patients with
localized prostate cancer and provide a proof that this method allow safe dose escalation with low severe
toxicities to the normal tissues.
Keywords: Intensity modulated radiotherapy treatment. Prostate cancer. Rectal toxicity. Radiotherapy.
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E
Todos los pacientes tenían confirmación histológica de adenocarcinoma y una determinación
de PSA antes del tratamiento. El estudio de
extensión (TAC abdomino-pélvico, gammgrafía
ósea) fue negativo para metástasis.
La edad media de los pacientes fue de 68 años
(rango: 55-82). Según la clasificación TNM 10
pacientes pertenecían al estadio clínico T1, 25 al
estadio T2 y los 65 restantes al estadio T3. El PSA
medio antes del tratamiento fue de 9, respectivamente (rango de 3-53). La suma de Gleason estuvo comprendida entre 4 y 9 (40 pacientes con
Gleason ≤6, 30 con 7 y los 30 restantes con ≥8).
Sesenta pacientes recibieron bloqueo androgénico durante y/o después de la radioterapia. Una
dosis de 80 Gy fue administrada al target (2 Gy
de fracción diaria para un total de 40 aplicaciones). Todos los pacientes han sido visitados
semanalmente para evaluar el grado de toxicidad
debido al tratamiento.
Después del tratamiento radioterápico, los
pacientes han sido sometidos a seguimiento clínico a los 3 meses y posteriormente cada 4
meses. En cada una de estas visitas se ha realizado tacto rectal y PSA (Tabla 1).
La media del seguimiento ha sido de 12 meses
(rango 3-35 meses).
l desarrollo y el empleo de nuevas técnicas,
como la radioterapia conformacional 3D (3DCRT) y la radioterapia de intensidad modulada
(IMRT) han permitido tratar el cáncer prostático
con dosis más altas de radiación en comparación
con las técnicas de radioterapia convencional
pero sin incrementar la toxicidad en los tejidos
sanos circundantes1-4.
La “escalada de dosis” es, en efecto, una de las
estrategias más eficaces para mejorar el control
local y la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata.
Además, datos recientes sugieren que la mejoría
del control local de la enfermedad determina, también, una mejor supervivencia libre de metástasis1.
Sin embargo, un aumento de la dosis de radiaciones, puede comportar también el riesgo de
desarrollar complicaciones, secundarias a la
afectación actínica de la vejiga y el recto. Muchos
estudios han demostrado que la incidencia de
complicaciones rectales y genitourinarias (GU) no
está asociada, exclusivamente, con la dosis de
radiación en el órgano afecto sino también con el
volumen total irradiado5-6.
Recientemente, se ha observado que un
aumento de la dosis al target de 64,8 a 81 Gy, con
las técnicas convencionales 3D-CRT, implica una
incidencia más alta de toxicidad rectal y urinaria
de Grado 2. La incidencia de sangrado rectal crónico de Grado 2 entre los pacientes que han recibido 75.6 - 81 Gy ha sido del 17% versus el 6% en
aquellos tratados con una dosis menor2-4,7. Storey
ha demostrado que pacientes con >25% de volumen rectal irradiado con 70 Gy con la técnica 3DCRT tienen un riesgo significativamente mayor
de desarrollar complicaciones de Grado ≥2, y además, que la sintomatología de Grado 3 se manifiesta cuando han recibido irradiación sobre
>30% del recto y más de ≥70 Gy en total8.
Kutcher y colaboradores han estimado que
manteniendo una dosis de 75 Gy al 30% del
recto, el riesgo de toxicidad tardía del aparato
gastrointestinal es inferior al 10%9.
Tabla 1. Correlación entre estadio y suma de Gleason.
Intracapsular
(35 pacientes)
Gleason≥6
Gleason=7
Gleason≥8
T1
10
0
0
T2
5
10
10
Gleason≤6
Gleason=7
Gleason≥8
T3a
15
10
10
T3b
10
10
10
Extracapsular
(65 pacientes)
TRATAMIENTO
El tratamiento se ha realizado con una técnica de dos fases (40 Gy con técnica 3D-CRT y 40
Gy con técnica IMRT).
La primera fase ha consistido en el tratamiento estándar con cuatro campos conformacionales (angulos gantry 0, 90, 180, 270).
En la segunda fase se ha adoptado una técnica IMRT a cinco campos, (ángulos gantry 45,
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre junio de 2003 y mayo de 2006, en nuestro Instituto de Radioterapia 100 pacientes han
sido sometidos a tratamiento radioterápico por
cáncer de prostáta localizado.
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Nuestro procedimiento, que asegura el control
de calidad para el IMRT consiste en el protocolo
siguiente: antes del TAC de planificación los
pacientes tienen que efectuar un enema de modo
que simulen las peores condiciones en el cálculo
de riesgo de toxicidad rectal. Se necesita además,
que los pacientes antes de la TAC de centrado y
del tratamiento radioterápico, se presenten con la
vejiga llena.
Durante la TAC de centrado y del tratamiento,
todos los pacientes deben estar en posición supina
con los miembros inferiores inmovilizados con cinturones adecuados, los brazos cruzados sobre el
tórax y la cabeza apoyada sobre de una almohada.
La dosis que damos con la CTV ha sido de 80
Gy; la dosis mínima solicitada para la cobertura
del PTV ha sido de 74 Gy (92.5% de la dosis al
CTV). Siguiendo las guías establecidas por la
ICRU, la cobertura ha sido aceptada como óptima
si el 95% de la isodosis cubrió todas las estructuras16-20.
Todos los set-up de tratamiento han sido establecidos mediante el soporte de imágenes portales (Elekta I view amorphous silicon portal imaging system) utilizando tres angulos gantry (0°,
90°e 45°). En el caso de errores de set-up superiores a los 3 mm, las correcciones han sido efectuadas antes del tratamiento.
La toxicidad aguda ha sido registrada una vez
a la semana en el curso del tratamiento, usando
la clasificación de toxicidad EORTC/RTOG y los
criterios comunes de toxicidad (CTC version 3.0).
La toxicidad tardía (6 meses después del tratamiento) ha sido evaluada de acuerdo con la escala
de la Radiation Therapy Oncology Group21.
105, 180, 255, 315), usando un algoritmo de
planning inverso para conseguir perfiles de intensidad optimizados para el tratamiento diseñado.
Los haces a intensidades moduladas han sido
distribuidos con técnica MLC segmentada (sMLC),
conocidas también como técnica step and shoot.
Hemos decidido utilizar una técnica mixta por
razones prácticas y teóricas: la técnica 3D-CRT es
más simple de planificar y el tiempo necesario
para administrar cada fracción es más breve con
respecto a la técnica IMRT. Sin embargo, ésta última nos permite administrar altas dosis al target,
con una mejoría del control local y un bajo riesgo
de complicaciones rectales y genitourinarias.
Todos los tratamientos han sido planificados
usando el sistema Xio, (CMS, Saint Louis). El tratamiento se ha realizado con nuestro sistema
ELEKTA Precise Linacs. Para la planificación del
tratamiento, los datos volumétricos del TC se han
conseguido con el paciente en posición supina.
Se han colocado marcadores radio-opácos sobre
los tatuajes para evidenciar los puntos de triangulación del isocentro a la TC. El volumen clínico
del target (CTV) ha incluido sólo la próstata en 40
pacientes, mientras en 60 pacientes el CTV ha
incluido la próstata y las vesículas seminales, porque estaban radiológicamente implicadas o por el
riesgo de una afectación seminal superior al 15%,
de acuerdo con los tablas de Partin10. Un margen
de 0.8 cm ha sido añadido alrededor del CTV para
definir el PTV, excepto en la parte posterior, entre
la pared rectal anterior y la próstata misma, dónde
se ha utilizado un margen de 0,5 cm11 para reducir el riesgo de toxicidad rectal.
Para el recto y la vejiga han sido utilizados los
siguientes vínculos de dosis:
1. Porcentaje de volumen rectal irradiado con
más de 65 Gy <30%;
2. Porcentaje de volumen rectal irradiado con
más de 70 Gy <25%;
3. Porcentaje de volumen rectal irradiado con
más de 75 Gy <10%;
4. Porcentaje de volumen rectal irradiado con
más de 78 Gy <2%
5. NTCP sujetado <10%;
6. NTCP vejiga <1%, entreambos los NTCP han
sido calculados con el método de Lyman Kutcher - Burman y los datos radiobiológicos llevados por Emami y Goiten12-15.
RESULTADOS
Toxicidad aguda
En general, el 82% de los pacientes no ha sufrido molestias gastrointestinales (GI) o ellas fueron mínimas (Grado 0/1); mientras, en el 18 %
restante se ha obtenido una toxicidad GI aguda
Grado 2.
Globalmente, el 34% de los pacientes no ha
informado síntomas GU, grado 0, durante el tratamiento, el 22% ha desarrollado toxicidad urinaria de Grado 1 y el 44% ha evidenciado un
Grado 2 como máximo nivel de toxicidad aguda
vesical (Tablas 2 y 3).
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dos con dosis ≥74 Gy, con respecto a los pacientes tratados con dosis menores de 74 Gy 22.
Zelefsky ha reportado un riesgo de toxicidad
rectal de grado 2 del 16% en los pacientes tratados con técnica 3D-CRT a dosis de 75.6-81 Gy y
efectos colaterales tardíos GU en el 15% de los
pacientes tratados23.
Peeters et al.14 han demostrado que aumentando la dosis de 68 Gy a 78 Gy se observa un
aumento de la incidencia de sangrado rectal y
un mayor porcentaje de nocturia tardía. Además, han informado cómo los pacientes sometidos a hormonoterapia han manifestado una
mayor toxicidad tardía, probablemente ligada al
efecto inhibitorio de las hormonas sobre los procesos de reparación de los tejidos normales irradiados.
En el 2000 Zelefsky7 ha confrontado la incidencia de la toxicidad aguda y tardía en los
pacientes tratados con técnica IMRT, con respecto de aquellos tratados con 3D-CRT a altas dosis.
Ha encontrado un riesgo actuarial a 2 años de
sangrado rectal del 2% en los pacientes tratados
con técnico IMRT y del 10% en aquellos tratados
con la técnica 3DCRT (p <0,001).
Zelefsky et al.2 han informado que las complicaciones rectales de Grado 2, a 3 años, han sido
del 14% en los pacientes tratados a una dosis de
81 Gy con técnica 3D-CRT y del 2% en aquellos
tratados con IMRT.
El mismo grupo ha publicado en 2002, los
datos sobre 772 pacientes tratados con IMRT
(698 tratados con una dosis de 81 Gy y 74 con
una dosis de 86 Gy) 25; las toxicidades tardías de
Grado 2 GI y GU han sido del 1,5% y del 9%, respectivamente.
De Meerleer en el 200426 ha publicado datos
sobre toxicidad aguda en 114 pacientes con cáncer de próstata tratado con técnico IMRT. Se ha
informado toxicidad GI de grado 1 y grado 2 en el
44% y en el 29% de los pacientes, respectivamente. Además, observó toxicidad GU de grado 1
en el 47% de los pacientes, de grado 2 en el 26%
y de grado 3 en el 7%.
Kupelian et al.27 han observado efectos colaterales durante el tratamiento con técnica IMRT
con menor fraccionamiento en 166 pacientes. La
toxicidad rectal aguda de Grado 1 y Grado 2 se
informó en el 55% y en el 15% de los pacientes.
Tabla 2. Toxicidad gastrointestinal y genito-urinaria agudas.
Grado 0
Gastrointestinal
Genitourinaria
50 pts (50%)
34 pts (34%)
Grado 1
32 pts (32%)
22 pts (22%)
Grado 2
18 pts (18%)
44 pts (44%)
Grado 3
—-
—-
Tabla 3. Toxicidad gastrointestinal y genitourinaria tardía.
Gastrointestinal
Genitourinaria
Grado 0
88 pts (88%)
Grado 1
9 pts (9%)
10 pts (10%)
Grado 2
3 pts (3%)
8 pts (8%)
Grado 3
—-
—-
82 pts (82%)
Toxicidad tardía
En la última revisión del seguimiento hemos
hallado 3 pacientes (3%) con toxicidad GI tardía
de Grado 2 y 8 pacientes (8%) con toxicidad tardía GU de Grado 2. Ningún paciente ha manifestado síntomas más severos.
Resultados en términos de control de la
enfermedad
Hemos registrado recaida bioquímica en dos
pacientes. Ambos tuvieron factores pronósticos
de alto riesgo como un PSA pretratamiento > 20
ng/ml, una suma de Gleason > 8 y un estadio clínico T3b. Han sido sometidos a bloqueo androgénico total después del diagnóstico de recaida
bioquímica.
DISCUSIÓN
Con respecto a los tratamientos convencionales, las técnicas 3D-CRT e IMRT permiten administrar una dosis de irradiación mayor sobre la
próstata, con preservación de los los tejidos
sanos. Eso ha permitido un mejor control local de
la enfermedad y una buena tolerancia por los
órganos en riesgo, que rodean el objetivo central.
Pollack ha demostrado que un incremento de
la dosis de 8 Gy, de 70 a 78 Gy, ha llevado a una
mejoría de la supervivencia libre de recidiva del
69% al 79%4.
Hanks y colaboradores han demostrado que el
tiempo hasta la recidiva y el tiempo de supervivencia fueron mayores para los pacientes trata614
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Livi L et al./Actas Urol Esp. 2007;31(6):611-616
18. Storey MR, Pollack A, Zagars G, Smith L, Antolak J, Rosen
I. Complications from radiotherapy dose escalation in
prostate cancer: preliminary results of a randomized trial.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Oct 1;48(3):635-642.
19. Kutcher GJ, Leibel SA, Ling CC, Zelefsky M, Fuks Z. New
wine in an old bottle? Dose escalation under dose-volume
constraints: a model of conformal therapy of the prostate.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 May 1;35(2):415-416.
10. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW,
Epstein JI, Walsh PC. The use of prostate specific antigen,
clinical stage, and Gleason score to predict pathological
stage in men with localized prostate cancer. J Urol. 1993
Jul;150(1):110-114.
11. Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL, Slot A,
Tabak H, Mens JW et al. Acute and late complications after
radiotherapy for prostate cancer: results of a multicenter
randomized trial comparing 68 Gy to 78 Gy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2005 Mar 15;61(4):1019-1034.
12. Emani B, L yman J, Brown A, Coia L, Goitein M,
Munzerider JE et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 May
15;21(1):109-122.
13. Lyman JT. Complication probability as assessed from dosevolume histograms. Radiat Res Suppl. 1985;8:S13-S19.
14. Kutcher GJ, Burman C. Calculation of complication probability factors for non-uniform normal tissue irradiation:
the effective volume method. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1989 Jun;16(6):1623-1630.
15. Burman C, Kutcher GJ, Emami B, Goitein M. Fitting of
normal tissue tolerance data to an analytic function. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1991 May 15;21(1):123-35.
16. Boehmer D, Bohsung J, Eichwurzel I, Moys A, Budach V.
Clinical and physical quality assurance for intensity
modulated radiotherapy of prostate cancer. Radiother
Oncol. 2004 Jun;71(3):319-325. Review.
17. Kuban D, Pollack A, Huang E, Levy L, Dong L, Starkschall
G et al. Hazards of dose escalation in prostate cancer
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec
1;57(5):1260-1268.
18. Huang EH, Pollack A, Levy L, Starkschall G, Dong L, Rosen
I et al. Late rectal toxicity: dose-volume effects of conformal radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2002 Dec 1;54(5):1314-1321.
19. Fiorino C, Sanguineti G, Cozzarini C, Fellin G, Foppiano F,
Menegotti L et al. Rectal dose-volume constraints in highdose radiotherapy of localized prostate cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2003 Nov 15;57(4):953-962.
20. Bucciolini M, Buonamici FB, Casati M. Verification of
IMRT fields by film dosimetry. Med Phys. 2004 Jan;31(1):
161-168.
21. Lawton CA, Won M, Pilepich MV, Asbell SO, Shipley WU,
Hanks GE, et al. Long-term treatment sequelae following
external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Sep;21(4):935-939.
22. Hanks GE, Hanlon AL, Pinover WH, Horwitz EM, Schultheiss
TE. Survival advantage for prostate cancer patients treated
with high-dose three-dimensional conformal radiotherapy.
Cancer J Sci Am. 1999 May-Jun;5(3): 152-158.
23. Zelefsky MJ, Fuks Z, Wolfe T, Kutcher GJ, Burman C, Ling
CC et al. Locally advanced prostatic cancer: long-term
toxicity outcome after three-dimensional conformal radiation therapy-a dose-escalation study. Radiology. 1998 Oct;
209(1):169-174.
Recientemente, Zelefsky ha publicado datos
sobre 561 pacientes tratados con IMRT con dosis
de 81 Gy. Sólo en 3 pacientes hubo toxicidad rectal tardía de grado 3 y en 7 pacientes sangrado
rectal de grado 228.
CONCLUSIONES
La técnica IMRT representa una de las principales novedades en la tecnologia radioterápica,
que nos permite utilizar una escalada de dosis en
el tratamiento del tumor prostático.
En nuestra experiencia la radioterapia standard con técnica 3DCRT e IMRT, ha resultado
segura y eficaz. A pesar de las altas dosis suministradas no hemos registrado toxicidad grave en
los órganos sanos circundantes.
Aunque nuestro análisis resulte limitado por
el reducido número de pacientes, somos de la
opinión que el empleo de altas dosis de radioterapia en el tratamiento del tumor prostático, nos
ha dado óptimos resultados en términos de control de enfermedad y efectos colaterales, agudos y
tardíos.
REFERENCIAS
1. Coen JJ, Zietman AL, Thakral H, Shipley WU. Radical radiation for localized prostate cancer: local persistence of disease results in a late wave of metastases. J Clin Oncol. 2002
Aug 1;20(15):3199-3205.
2. Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, Kutcher GJ, Fleshner
NE, Venkatramen ES et al. Dose escalation with three
dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998
Jun 1;41(3):491-500.
3. Hanks GE, Hanlon AL, Pinover WH, Horwitz EM, Price RA,
Schultheiss T. Dose selection for prostate cancer based on
dose comparison and dose response studies. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2000 Mar 1;46(4):823-832.
4. Pollack A, Zagars GK, Smith LG, et al. Preliminary results of
a randomized radiotherapy dose escalation study comparing 70 Gy to 78 Gy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2000
Dec 1;18(23):3904-3911.
5. Sandler HM, McLaughlin W, Kish KE, Lichter AS. Results of
3D conformal radiotherapy in the treatment of 707 patients
with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1995;32:141.
6. Lee, WR, Hanks GE, Hanlon AL, SchultheissTE, Hunt MA.
Lateral rectal shielding reduces late rectal morbidity following high dose three-dimensional conformal radiation therapy for clinically localized prostate cancer: further evidence for a significant dose effect. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1996 May 1;35(2):251-257.
7. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Lee HJ, Lombardi D, Ling CC,
et al. High dose radiation delivered by intensity modulated
conformal radiotherapy improves the outcome of localized
prostate cancer. J Urol. 2001 Sep;166(3):876-881.
615
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Livi L et al./Actas Urol Esp. 2007;31(6):611-616
27. Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Altsman KA,
Willoughby TR. Preliminary observations on biochemical
relapse-free survival rates after short-course intensitymodulated radiotherapy (70 Gy at 2.5 Gy/fraction) for
localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002 Jul 15;53(4):904-912.
28. Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, Yamada Y, Shippy AM,
Amols H. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized
prostate cancer. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1): 1415-1419.
24. Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, Lee HJ, Ling CC,
Burman CM et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer.
Radiother Oncol. 2000 Jun;55(3):241-249.
25. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Yamada Y, Marion C, Ling
CC et al. High-dose intensity modulated radiation therapy
for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome
in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Aug
1;53(5):1111-1116.
26. De Meerleer G, Vakaet L, Meersschout S, Villeirs G, Verbaeys A, Oosterlinck W, et al. Intensity-modulated radiotherapy as primary treatment for prostate cancer: acute
toxicity in 114 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004
Nov 1;60(3):777-787. Review.
Correspondencia autor: Dr. L. Livi
Departamento de Radioterapia.
Universidad de Florencia. Italia
Información artículo: Original
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