EMERGENCIAS OBSTETRICAS [Modo de

Dr. Erasmo Huertas Tacchino
Medico Gineco Obstetra
INMP
CONCEPTO
• Una Emergencia Obstétrica es aquella situación
urgente que pone en peligro inmediato la vida de la
gestante y o su bebe
• Una Emergencia Obstétrica es una situación crítica de
riesgo vital inminente en la que la vida puede estar en
peligro por la importancia o gravedad de la condición
si no se toman medidas inmediatas.
TIPOS
Existen varios tipos de EMG obstétricas
1.
2.
3.
4.
5.
EMG Hemorrágicas
EMG Hipertensivas
EMG Infecciosas
EMG Intraparto
Otras
EMG Hemorrágicas
Las hemorragias mas frecuentes durante el embarazo ,
parto y puerperio son:
1. Aborto incompleto
2. Placeta Previa
3. DPP
4. Hemorragia post parto
Hemorragia obstétrica. Generalidades
Hemorragia
1ra. causa directa de MM
Incidencia: hemorragia grave, 1/1.000 partos, (UK)
Características de la embarazada:
>150 mL/min
Anemia fisiológica
> 50% en 3 horas
Clínica de aparición tardía
Poca valoración de la hemorragia
Diagnóstico:
Clínica:: ↓ TA, ↑ FC, palidez, malestar, sudoración
Clínica
Sangrado vaginal
Importante: diagnóstico y tratamiento precoz
hipotensión
favorece CID
Hemorragia obstétrica. Causas
Preparto
Embarazo ectópico
Aborto incompleto
Placenta previa 0,5%
Desprendimiento precoz de placenta (DPP)
0,2--2,5%
0,2
Rotura uterina 0,1
0,1--0,3%
Postparto
1ª causa
Atonía uterina 2-5%
Retención de placenta 1%
Laceraciones cervicales, perineales
Placenta áccreta 1/2.500 partos
Inversión uterina 1/20.000 partos
2ª causa
Clasificación de la hemorragia según intensidad
de la pérdida
Pérdida sanguínea (ml)
% Volumen de sangre
Pulso (lat/min)
Presión arterial
Llenado capilar (seg)
Fcia. Respiratoria (resp/min)
Diuresis (ml/h)
Estado mental
Reemplazo de fluidos
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
< 750
15%
< 100
Normal
Normal
14 - 20
>30
Leve
Ansiedad
750 - 1500
15 - 30%
> 100
Hipotensión
Ortostatica
1
20 - 30
20 a 30
Moderada
Ansiedad
> 2000
> 40%
> 140
Pres. diastólica
no medible
>3
> 40
Anuria
Letargo
Coma
Cristaloides
Cristaloides
1500 - 2000
30 - 40%
> 120
Hipotensión
supina
2
30 - 40
5 a 15
Severa
Ansiedad
Agitación
Cristaloides
Paquete Gl.
Advanced Trauma Life Support Course, American College of Surgeons; 1990
Cristaloides
Paquete Gl.
Manejo de la urgencia hemorrágica
Coordinación de las tareas
Restaurar la volemia
Tratamiento de la alteración de la
coagulación
Evaluar los resultados
Remediar la causa de la hemorragia
Protocolos de actuación ante una situación
urgente
Equipo para urgencias hemorrágicas
Buena comunicación con anestesiólogo,
obstetriz,, banco de sangre y neonatólogo
obstetriz
Hemorragia obstétrica. Tratamiento
Reanimación
Tratamiento
causa
Contar con dos vías de grueso calibre.
Restauración de la volemia
(cristaloides/coloides)
Administración de O2
Elevar piernas
Reserva de sangre /Hto
/Hto,, coagulación: TP,
plaq.,
plaq
., fibrinógeno.
Monitorización:: TA, FC, diuresis
Monitorización
Preparto
preparar quirófano para
cesárea
Técnica anestésica:
anestésica: dependerá de la causa y
gravedad de la hemorragia: AG /ALR
Hemorragia obstétrica. Tratamiento
Cristaloides
Ringer L, sol. salina 0,9%
1ª opción en reposición volemia
Coloides
Reposición de la volemia
Gelatinas
No producen alteración de la coagulación
Gelafundina,, 2Gelafundina
2-4 horas
Almidones: Hidroxietilalmidon (HES)
Almidones:
Diluyen los factores de la coagulación y los
hematíes
Límite de administración 30 ml/kg
Hesteril, Voluven 6 horas
Hesteril,
Elohes 1212-24 horas
Schierhout. Br Med J 1998, 326: 961-64
Albúmina
No efecto sobre la coagulación
Hemorragia obstétrica. Tratamiento
Concentrado de hematíes
Hb < 7gr/dl
Calentador de sangre
Eq. infusión rápida
Plasma
Si TP< 70%, + de 4 concentrados de hematíes
1010-15 ml/kg, ↑ 30% fact. coagulación
Plaquetas
Si < 50.000 y sangrado activo o cirugía (<50x109 )
Una unidad ↑ 5-10.000/
10.000/µ
µL
Crioprecipitados
F VIII, XIII, fibrinógeno, F VW
Una unidad/7unidad/7-10 kg de peso (↑3-4 gr fibrinógeno)
Fibrinógeno
1-2 gr, EV en 10
10--20’
Mantener límite inferior de la normalidad
Hemorragia obstétrica. Tratamiento
Atonía uterina
Masaje uterino
2 litros en 5
min.
Perfusión de oxitocina, 20-40 U.
Metilergometrina 0,2 mg im ( HTA)
PGF2α 0,25 mg IM, i. miom.
Tratamiento quirúrgico: ligadura
de las hipogástricas, uterinas,
histerectomía postparto
Embolización de las hipogástricas
Taquic. Taquipnea
Broncoconstricción
Nauseas, vómitos
Hipertensión pulm.
Hemorragia obstétrica. Tratamiento
Retención de placenta
Inversión uterina
Relajación uterina
Anestesia para procedimiento
Reducción
del útero
Nitroglicerina ev
ev,, 5050-200 mg
ALR/ AG
Posteriormente:
Perfusión de oxitocina
Desgarros:: sutura
Desgarros
Rotura uterina: pre, intra o postparto
↑ tono uterino
alteración FCF
dolor, ↓ TA
Sutura o histerectomía. AG
Placenta áccreta
áccreta::
Legrado, histerectomía. AG
Preeclampsia – Eclampsia
Síndrome específico del embarazo que
generalmente se presenta después de las 20
semanas de gestación (o antes en el caso de la
enfermedad trofoblástica gestacional o
hidrops). Se caracteriza por presión arterial
elevada (en una mujer previamente
normotensa) acompañada de proteinuria.
Se define como proteinuria a la excreción
urinaria > de 0.3 gr de proteínas en 24 hrs
(equivale a > 30 mg/dl ó > 1+ en las tiras
reactivas, en una muestra al azar de orina, sin
evidencia de infección urinaria)
Preeclampsia – Eclampsia
La eclampsia es la aparición de convulsiones que no
pueden ser atribuidas a otras causas en una mujer
con preeclampsia
Los edemas suelen presentarse en mujeres con
embarazos normales por lo que han sido
abandonados como criterios diagnósticos o
marcadores de preeclampsia en esta y otras
clasificaciones
Clasificación de Pre-eclampsia
PE LEVE
PE SEVERA
PAs
140-159
> 160
PAd
90-109
> 110
Proteinuria (d)
>300 mg/dl
> 2 gr/dl
SyS premonit
Ausentes
1 ó + Presentes
Comp multiorg. Ausente
Presente
RCIU
Presente
Ausente
Síntomas y Signos Premonitorios
Cefalea occipital
Visión borrosa o de luces (escotomas luminosos)
Zumbido de oidos (tinnitus, acúfenos)
Dolor epigástrico
Hipereflexia osteotendinosa
Objetivos del Manejo
La seguridad de la madre :
Evitar muerte materna
Evitar incapacidad permanente
Decisión entre culminar la gestación y el manejo
expectante dependerá de:
edad gestacional fetal,
condición fetal,
condición materna,
presencia o no de trabajo de parto y
estado de las membranas
Manejo de PE Leve
Primero: Determinar EG
Pretérmino (<37s)
- Determinar si
se encuentra
en TdP y el
estado de las
membranas
A término (>37s)
- Culminar
embarazo
Manejo de PE Leve: AT
Culminar embarazo
INDUCCION DEL
PARTO
Presentación cefálica
Placenta normoinsert
Pelvis ginecoide
Bishop favorable (?)
CESAREA
Podálica /transversa
Placenta Previa
Pelvis estrecha
Bishop desfavorable
Manejo de PE Leve: PT
(A) En TdP: Hospitalización
MEMB.INTEGRA
EG entre 24 y 34 ss:
Tocolíticos x 72 hrs
Corticoides (M.P)
Cesárea (?)
EG <24 ó >34 :
Atención del parto
Perfiles:
MEMB.ROTAS
EG entre 24 y 34 ss:
Tocolíticos x 72 hrs
Corticoides (M.P)
Antibióticos (según
protocolo de
RPM)
Cesárea (?)
* Mat: Ren/Hep/Coag
* Fetal: PBF/Doppler/MEF
Manejo de PE Leve: PT
(B) Sin TdP: Ambulatorio/Hospitalización
MEMB.INTEGRA
Reposo
Crowther 1992
Meher 2006
Antihipertensivos
Magee 1999
Abalos 2006
Dieta Hiperproteica (*)
Antioxidantes (*)
Aspirina (**)
MEMB.ROTAS
EG entre 24 y 34 ss:
Tocolíticos x 72 hrs
Corticoides (M.P)
Antibióticos (según
protocolo de RPM)
Manejo expectante
EG > 34 ss:
Culminar gestación
Crowther
1992
Crowther CA, Bouwmeester AM, Ashurst HM.
Does admission to hospital for bed rest prevent
disease progression or improve fetal outcome in
pregnancy complicated by non-proteinuric
hypertension?.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:13-7.
Resultados: El grupo en reposo hospitalario tuvo un
menor riesgo de desarrollar preeclampsia severa
(PA ≥160/110 mmHg [OR 0.47, 95% CI 0.26–0.83]).
No se encontraron diferencias en el crecimiento fetal
o en la morbilidad neonatal. El promedio de estancia
hospitalaria anteparto fue 22.2 (SD 16.5), y 6.5 (SD
7.9) dias en los grupos reposo y control, respectivmt.
Meher 2006
Magee 1999
Abalos 2006
Resultados
Resultados:
el riesgo de desarrollar hipertensión severa se puede reducir
a la mitad con la utilización de un fármaco o fármacos
antihipertensivos
no existe diferencia en el riesgo de PE
Tampoco se conoce con precisión qué efecto tiene sobre el
riesgo de muerte neonatal , parto prematuro o RN PEG
Conclusiones de los revisores: Aún no se ha definido si es importante
someter a una mujer que padece hipertensión leve a moderada durante el
embarazo a una terapia con fármacos antihipertensivos.
Otras intervenciones
Dieta Hiperproteica/
Normosódica
Antioxidantes (vit.E)
Precursores de PGs (aceite
de pescado)
Suplementos de calcio
No son tratamiento
Sino prevención de
Preeclampsia
Aspirina
Usada tanto para prevención como para
tratamiento de la preeclampsia.
Cinco estudios clínicos compararon los
antiagregantes plaquetarios con placebo o
ningún antiagregante plaquetario para el
tratamiento de la preeclampsia.
No hay evidencia suficiente que apoye el uso de
aspirina en el tratamiento de la preeclampsia.
Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiagregantes
plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
Update Software
Aspirina
Aspirina
Manejo de PE Severa
Primero: Determinar EG
Entre 28 y 33s
- Manejo
expectante vs.
Intervencionista
:
- Odendaal 1990
- Churchill 2006
<28 ó >34s
- Culminar
embarazo
Resultados:
No hay suficientes datos para conclusiones confiables sobre los
resultados maternos
No hay suficiente evidencia para conclusiones confiables sobre los
resultados perinatales: obitos y muertes neonatales
RN de grupo intervencionista: mas Enf.Memb.Hialina, más NEC, más
ingreso a UCIN pero menos probabilidad de PEG
Conclusiones de los revisores: No hay información suficiente para
cualquier recomendación confiable sobre que política de cuidados debería
utilizarse en mujeres con Preeclampsia severa de inicio temprano.
Manejo expectante
Recomendación de expertos (Sibai BM)
Se puede reducir la morbilidad a corto plazo para el
RN de madre preeclámptica severa mediante una
política de Manejo expectante
Lancet 2005; 365: 785–99
Manejo expectante
Requisitos:
EG entre 28 y 34 ss (24-32)
Condición materna estable (PA controlada, no signos
premonitorios de eclampsia ni disfunción
multiorgánica)
Condición fetal tranquilizadora (no RCIU severo y
pruebas de evaluación del bienestar fetal normales)
Manejo expectante
Indicaciones:
Reposo en cama
Antihipertensivos orales
Evaluación fetal intensiva (doppler, PBE, MEF diario)
Protocolo
INMP
1. N.P.O (excepto medicamentos)
Vía EV (S.F.3 lts/24 hrs)= Hidratación
Coloides solo si hay oliguria luego de hidratación
EV
4. Nifedipino 10 mg V.O stat (repetir c/20m)
5. Metildopa 750 – 1000 mg V.O c/12 hrs
6. Sulfato de Mg EV (prevención de convulsiones)
7. Sonda Foley permanente/BHE/CFV c/10min
8. Corticoides (si EG<34 ss)
9. Ex. Auxiliares (Perfiles)
10. I/c UCI-M y UCI-N
2.
3.
Comentarios
1.
2.
3.
No contamos con drogas EV para el manejo de
la PE severa (Hidralazina/Labetalol)
La expansión de volumen plasmático conlleva
un grave riesgo de sobrecarga de volumen
(edema pulmonar/cerebral). Se aconseja
administrar cristaloides a 1ml/Kg/hr
El Nifedipino debe administrarse oralmente no
vía sublingual.
Monitoreo Doppler
28 – 34 ss
Evaluar IP de
art.umbilical si diástole
ausente evaluar IP de
ductus venoso.
Si IP de ductus venoso
muestra diástole
ausente o invertida:
culminar gestación a la
brevedad
> 34 ss
Evaluar IP de
art.umbilical si diástole
ausente culminar
gestación a la brevedad
Culminación del embarazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Eclampsia
Pre-eclampsia severa antes de las 24-26 que no
responde al manejo expectante (Evidencia Grado
C).
Insuficiencia Renal
Síndrome Hellp
Hipertensión Incontrolable
Hipertensión severa a partir de las 34 semanas
Restricción del Crecimiento Intrauterino
Trombocitopenia asociada
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/management_pre_eclampsia_ma
r06.pdf
Embolia de líquido amniótico (ELA) (I)
Incidencia: 1/20.000 embarazos
Mortalidad materna: 80%
Etiología: paso de LA por ...
Plexos venosos uteroplacentarios
El segmento inferior o cervix
V. uterinas, cava, y circulación
pulmonar
Embolia de líquido amniótico (II)
Factores predisponentes
Hipertonía, partos cortos y tumultuosos
Macrosoma,, multiparidad,
Macrosoma
multiparidad, edad avanzada de la
madre
Cesárea, rotura uterina, traumatismos uterinos
Meconio
Fisiopatología
Taponamiento
LA en circulación pulmonar
Hipertensión pulmonar
Alteración del V/Q
del retorno al VI: colapso cardiovascular
Paso de sustancias como PGF2 y leucotrienos
Atonía uterina, CID
Hemorragia severa
Embolia de líquido amniótico. Clínica (III)
Clínica
Prodromos:: escalofríos, nauseas,
Prodromos
ansiedad
Dificultad respiratoria (50%)
Cianosis, hipoxemia
hipoxemia,,
EtCO2
Colapso cardiovascular: TA
Alteraciones del ECG
Sd. hemorrágico, CID (20%)
Convulsiones
Coma
Embolia de líquido amniótico.( IV)
Diagnóstico
Clínica, laboratorio: hipoxia, acidosis y CID
Examen sangre central o esputo Cel. escamosas
Diagnóstico diferencial
Lanugo, vernix
Hemorragia obstétrica por otra causa
Embolia gaseosa
Embolia trombótica
Reacción tóxica por AL
Broncoaspiración
Eclampsia
Insuficiencia cardiaca
AVC, ...
ELA. Tratamiento (V)
Extracción fetal inmediata
Soporte ventilatorio
Cuidados
intensivos
Reposición de la volemia y control coagulación
Soporte hemodinámico
Monitorización: PVC, TA continua, PAP (GC, PCP,
RV)
Hidrocortisona 11-2 gr
Oxitocina,, metilergonovina,
Oxitocina
metilergonovina, PGF2α, histerectomía....
Oxido nítrico
PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) EN LA GESTANTE
Causas más frecuentes
Tromboembolismo pulmonar
Shock hipovolémico por hemorragia
obstétrica
Traumatismos
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Fallo IOT, complicaciones anestésicas
Complicaciones de tratamientos
farmacológicos
Incidencia: 1/30.000 embarazos
Cambios fisiológicos que influyen:
Compresión AA-C
↑ GC, ↓ RVS
↑ consumo de O2
RCP EN LA EMBARAZADA
DECÚBITO LATERAL 30º (mesa de Cardiff)
Dificultades
IOT y masaje cardíaco más difícil ( d. lat.)
Más riesgo de regurgitación
Desaturación más rápida
Adrenalina
IOT precoz
VC placentaria
Dosis mayores de fármacos, si no hay respuesta a las
standard
Horizontalización del corazón en la embarazada
Desfibrilación: igual que la paciente no embarazada
Pasados 44-5’ CESÁREA URGENTE
[email protected]