PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
CON APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA REMOVIBLE.
Objetivo General:
El estudiante debe ser capaz de reconocer, diseñar e
indicar
acertadamente
los
aparatos
ortodóncicos
removibles mas comunes.
Objetivos Específicos:
• Diagnosticar y establecer el momento más oportuno
para colocar y retirar cada tipo de aparato.
• Reconocer los tipos de fuerzas que producen las
placas activas y los aparatos funcionales.
• Identificar los componentes
removibles y su función.
de
• Conocer los diferentes tipos de
ortodóncicas removibles que existen.
los
aparatos
aparatologías
El tratamiento temprano se define según Asociación
Americana de Ortodoncia como ‘El tratamiento que se inicia
en la dentición primaria o mixta, con el fin de mejorar el
desarrollo dental y esquelético antes de la erupción
permanente con el propósito de corregir o interceptar
maloclusiones reduciendo el tiempo de tratamiento.
Una considerable porción de tratamientos
ortodóncicos puede ser llevada a cabo con aparatos
simples o como primera fase del tratamiento por lo que son
considerados interceptivos. Durante este período puede
aprovecharse con grandes beneficios, y de ser necesario
puede continuarse con aparatos fijos para normalizar la
posición ideal de los dientes y su oclusión mediante
movimientos controlados. El inicio del tratamiento durante
la dentición mixta no demora ni complica el tratamiento
ulterior en la dentición permanente, por lo contrario, lo hace
mas simple y exitoso .De esta manera es posible solucionar
problemas menores al mayor número de pacientes que
requieren tratamiento.
Los detractores de los tratamientos tempranos o de
ortodoncia interceptiva sustentan la escasa colaboración
del paciente debido a su edad y a la excesiva duración del
tiempo total de tratamiento, sin embargo no debe
sobrepasar un período de 12meses.Una vez finalizado el
tratamiento activo, el paciente debe ser controlado a
intervalos de 4-6 meses y se observará la contención de las
maniobras realizadas, la evolución de la dentición y se
decidirá la necesidad de realizar o no un tratamiento en
dentición permanente.
Inicialmente el odontólogo debe concentrarse en hacer
un buen diagnóstico inicial del problema central
considerando los factores genéticos y ambientales,
generales y locales, y posteriormente trazar el plan de
tratamiento correspondiente corrigiendo los problemas
presentes e interceptar los que están en desarrollo, sin
llegar a la manipulación indiscriminada de aparatos pues
representaría una amenaza contra los resultados óptimos
del tratamiento.(Fig.1).
Fig 1. Records diagnósticos previos al tratamiento.
El uso de aparatos removibles funcionales y activos es
particularmente sensible porque estos aparatos se
consideran generalmente simples y de aplicación universal,
de fácil construcción por los técnicos de laboratorio, pero
esto es un concepto equivocado ya que el operador
requiere de una
gran habilidad para su correcta
manipulación. El operador que no conozca las limitaciones
impuestas por este tipo de tratamiento puede encontrarse
en la incómoda posición de haber comenzado un
tratamiento que es incapaz de terminar de modo
satisfactorio.
Con la aparatología ortodóncica removible no se debe
tratar de hacer demasiadas cosas al mismo tiempo. Los
pacientes en dentición primaria y mixta presentan diversas
anomalías ortodóncicas y ortopédicas que involucran desde
hábitos de succión digital o labial, deglución atípica, etc.,
hasta anomalías ortodóncicas verticales o sagitales con
apiñamientos y malposiciones de todo tipo, pasando por
problemas de desarrollo esquelético que se hacen mas
evidentes en dentición mixta temprana y mas aún en la
dentición mixta tardía.
El tratamiento de estas anomalías se designa con el
nombre de pre-tratamiento u ortodoncia interceptiva y se
define como las maniobras ortodóncicas, ortopédicas o
clínicas que se realizan previamente al tratamiento en
dentición permanente y tienen como objetivos:
9 Eliminación de hábitos.
9 Modificaciones
esqueléticas
que
serán
más
dificultosas o imposibles de realizar en estadíos más
avanzados en los que el crecimiento estará en fase
final o habrá finalizado.
9 Evitar daños a los dientes y tejidos de soporte.
9 Creación, cierre o mantenimiento de espacios.
9 Reducción de la necesidad de realizar exodoncias de
dientes permanentes.
9 Creación de la guía anterior con una posición
cefalométrica aceptable de los incisivos.
9 Mejorar la función y estética facial.
Estos aparatos utilizan diferentes tipos de fuerzas y según
cada tipo se clasifican:
• Fuerzas Intrínsecas (acción directa): surgen desde el
interior del aparato y se disipan contra los dientes y
las estructuras de soporte. A este tipo de aparatos se
le llaman PLACAS ACTIVAS. Los resortes hacen
fuerzas constantes y ligeras sobre los dientes. Ej.:
expansores, placas con ganchos en Z, etc. (Fig. 2).
Fig. 2 Placa activa con ganchos auxiliares.
• Fuerzas Extrínsecas (acción indirecta): descargadas
por los músculos del sistema estomatognático que
inducen a cambios en el equilibrio neuromuscular y el
fenómeno propioceptivo, redirigiendo los patrones de
crecimiento del individuo, por lo cual se designan
como
APARATOS
FUNCIONALES
U
ORTOPÉDICOS. Trabajan a través de fuerzas
intermitentes suaves y ligeras al contactar el aparato
sobre los maxilares durante la función, lo cual
produce una estimulación y aumento del flujo
sanguíneo a nivel del músculo que se transmiten a los
huesos, ligamentos y dientes. Los aparatos
funcionales están contraindicados en pacientes poco
colaboradores, con alta actividad cariogénica,
epilépticos o retraso mental. Ej: Frankel, Bimler,
Bionator, pistas planas, planos inclinados, etc. (Fig.
3).
(a)
(b)
(c)
Fig.3 Aparatos funcionales
(a) Bionator, (b) Frankel, (c) Quirós-Crespo.
Las fuerzas se pueden aplicar en 3 diferentes sentidos:
1. Sagital o antero-posterior: para los casos de
protrusión, retroinclinación dentarias, hipoplasias o
hiperplasias de los maxilares. (Fig. 4 y 5).
para
Fig.4 Placa activa con tornillo
expansión en sentido anterior.
Fig.5 Arco de Mills para el control de la protrusión dentaria
anterosuperior.
2. Vertical: para la corrección de mordidas abiertas o
profundas. (Fig. 6).
Fig. 6 Bloque de intrusión posterior para corregir
la mordida abierta.
3. Transversal: en colapsamiento del maxilar
superior o mordidas cruzadas. Este tipo de fuerzas
solo deben emplearse en pacientes en crecimiento.
Se logran por medio de tornillos y las expansiones
pueden ser de diferentes tipos: bilaterales, en
abanico, dobles o triples o sea en varios sentidos a
la vez. (Fig. 6).
Fig. 6 Placas acrílicas con diferentes diseños de
tornillos de expansión.
Existen otras alternativas de aparatos interceptivos,
que son fijos. Estos
aparatos no requieren de la
colaboración del paciente, por lo que generalmente se
indican en niños menores que no cuentan con la madurez
para soportar aparatos removibles; sin embargo, estos
requieren de un control más estricto por parte del
especialista.
En los casos de presencia de hábito lingual o de
succión digital puede confeccionarse una rejilla soldada a
bandas (Fig. 7). Si el objetivo es mantener el espacio por
la pérdida prematura de dientes primarios, se pueden
emplear bandas metálicas con una barra soldada, arcos
linguales, botón de Nance (Fig.8) y barra transpalatina para
el arco superior (Fig.9). Si por lo contrario se desea reganar
espacio perdido en el maxilar superior se pueden emplear
las barras transpalatinas o péndulos, mientras que en el
caso del arco inferior lo mas indicado sería un lip-bumper
(Fig. 10). En mordidas cruzadas se pueden usar desde
planos inclinados de acrílico cementados hasta expansores
tipo Quadhelix, Bihelix, expansor de Haas, o de Hyrax (Fig.
11 y 12).
Cuando se trata de problemas esqueléticos se utilizan
aparatos extraorales que requieren de un entrenamiento
más especializado como son la mentonera, la máscara
facial y el face-bow (Fig. 13 y 14). Este tipo de aparatología
debe ser cuidadosamente seleccionada según el tipo de
anormalidad y el patrón de crecimiento de cada paciente
por individual, por lo tanto es muy importante realizar un
buen diagnóstico y manejo del problema.
Fig. 7 Rejilla lingual
Fig. 8 Boton de Nance.
Fig. 9 Arco Transpalatal
Fig. 10 Lip-bumper.
Fig. 11 Expansor de Hyrax
Fig.12 Quadhelix con rejilla soladada.
Fig. 13 Arco lingual.
Máscara facial
Fig.14 Extraorales:
Facebow
Los componentes de los aparatos removibles son:
1. Placa acrílica
2. Los retenedores
3. Elementos activos
a. Arco vestibular (Rotación- Retracción)
b. Resortes
c. Tornillos
4. Elementos pasivos
a. Arco vestibular (Contención y retención)
5. Ganchos auxiliares para elásticos.
Arco Vestibular
Placa acrílica
1. PLACA ACRÍLICA
La base o placa está cofeccionada generalmente de
acrílico y posee 3 objetivos principales:
a) Como base para contener los demás componentes
del aparato.
b) Como parte activa y de anclaje del aparato mismo,
según el caso específico.
A) Como base contenedora:
La placa superior está en contacto con las caras
palatinas de todos los dientes, excepto cuando se le recorta
para algún fin especial. Debe extenderse hasta un punto
inmediatamente por distal del último molar erupcionado.
Esto ayudará a impedir que bascule y se desplace en
sentido anteroposterior.
Cuando hay una finalidad especial, la placa puede
extenderse de modo de cubrir los dientes posteriores,
formando bloques de mordida. La apertura de la mordida
así lograda facilitará la alineación de los incisivos trabados
en oclusión palatina
Los límites de la placa inferior están determinados por
la altura de la apófisis alveolar. Esta situación no es tan
crítica como en el caso de una prótesis completa o parcial.
La retención depende de los retenedores y demás
elementos del aparato. La placa debe hacerse más gruesa
en la zona alveolar inferior. Una placa moldeada en una
zona retentiva de esta región podría ser imposible de
insertar o dolorosa para los tejidos gingivales. Una porción
periférica suficientemente gruesa posibilitará la remoción
de una parte adecuada de acrílico.
B) Como unidad de anclaje y parte activa
La base proporciona resistencia contra fuerzas
activas. Su contacto con los dientes y el paladar aumentará
decisivamente el anclaje obtenido con los retenedores y el
arco vestibular.
Las placas divididas por tornillos suministrarán anclaje
además de servir como parte activa o de trabajo, ya que
intervienen en la expansión que se llevará a cabo a través
del tornillo. Una placa de expansión dividida en la línea
media, es un ejemplo claro de un aparato de anclaje
recíproco.
Otra parte activa o de trabajo de la placa puede ser un
plano de mordida, construido en ella hasta el nivel de la
oclusión. El plano de mordida puede estar inclinado para
formar un plano guía que tiene por objeto llevar la
mandíbula hacia delante o contenerla en esa posición. El
plano de mordida superior es un instrumento útil en el
tratamiento de las alteraciones de la articulación
temporomandibular, la enfermedad periodontal, el
bruxismo, la sobremordida profunda, etc.
2. RETENEDORES:
Como su nombre lo indica, un retenedor es un auxiliar
que permite al aparato mantenerse en posición. A
diferencia de los aparatos funcionales, los aparatos
ortodóncicos removibles requieren retención para permitir,
entre otras cosas, que los resortes permanezcan en la
posición adecuada, faciliten la deglución y la fonética,
aumenten el anclaje del aparato al ajustarlo contra los
dientes y la mucosa del paladar, permiten el uso de
aparatos extraorales combinados con la aparatología
removible;
disminuyendo
de
esta
manera
el
desplazamiento de éstos.
Para lograr una buena retención de los aparatos se
han realizado infinidad de diseños, pasando de los más
simples hasta los más complicados.
Entre los retenedores más usados se encuentran:
A) Retenedor interproximal:
Es de fácil confección, se utiliza alambre de acero
calibre 0.7mm (0,028”) y se recomienda realizar un
pequeño doblez en la punta activa, la cual penetra en el
espacio interdental para evitar que lastime los tejidos
blandos de la mucosa bucal y facilite la retención al ser
activado. En el modelo previo a su confección deberá
tallarse un nicho en la zona que corresponde a la papila
para facilitar su adaptado.
B) Gancho en punta de bola:
Estos retenedores traen en su extremo una
terminación en punta de bola, lo cual mejora su retención.
Estos retenedores por lo general se obtienen en las casas
comerciales, y pueden venir en diferentes calibres de
alambre.
C) Gancho contorneado:
Este gancho rodea la circunferencia del diente,
ubicándose por debajo de la zona retentiva del mismo,
puede ser buen retenedor en molares aislados o en
caninos sin pilar posterior, pero está completamente
contraindicado en dientes primarios, ya que la zona
retentiva de los mismos por su forma acampanada estará
por debajo del borde gingival, lo que no permite un buen
adaptado del retenedor y por lo tanto ofrece una retención
muy pobre. El calibre que se utiliza para su confección es
de 0,7 mm (0,028”).
D) Gancho de Adams:
Se utiliza acero de calibre 0,6mm (0,024”) para
dientes primarios y 0,7 mm (0,028”) para dientes
permanentes. Para la ubicación de las puntas de flecha
del gancho de Adams dividiremos la cara vestibular del
diente en tres tercios, uno medio y dos proximales, a su
vez cada tercio proximal es dividido en dos, tal como se
observa en el dibujo anexo; en este sitio y a nivel de la
encía se hará un socavado de aproximadamente 2 mm y
es justo en este sitio donde se deben alojar los extremos
de las puntas de flecha del gancho.
Este gancho brinda una excelente retención y se le
puede soldar aditamentos al puente, tales como resortes,
otros ganchos y tubos para tracción extraoral.
3. ELEMENTOS ACTIVOS:
A) ARCO VESTIBULAR: la función primordial del arco
labial es servir como medio de retracción para los
incisivos tanto superiores como inferiores. Con esta
finalidad han sido descritos por los autores diversos
diseños de arcos, algunos de los cuales ilustraremos
a continuación.
• Arco de Hawley:
Es el más utilizado en aparatología removible y una de
las maneras más sencillas de retraer dientes anteriores
ligeramente protruidos. Se confecciona con alambre de
acero calibre 0,7 mm (0,028”). Es de fácil activación,
aunque también tiene sus limitaciones, ya que en dientes
muy protruidos tiende a deslizarse hacia gingival, lo que
interfiere su activación. Cuando es utilizado con tornillos
expansores, deberá controlarse la presión que ejerce
sobre los incisivos, ya que tiende a aplanarlos y/o a
producir un efecto de vestibularización de los caninos, por
entre las asas de ajuste éstos se “salen” del contorno del
arco, produciendo un efecto de caninos ectópicos.
• Arco vestibular de asas anchas:
Muy parecido al anterior, es utilizado cuando aún no
han hecho erupción los caninos o cuando están en
proceso eruptivo pero ligeramente ectópicos y debemos
dejar que bajen antes de llevarlos hacia palatino. El asa
va desde el espacio distal del canino hasta el espacio
distal del incisivo lateral, dejando libre al canino. El calibre
utilizado es de 0,7 mm (0,028”).
• Arco de Roberts:
El diseño original de este arco contempla dos
segmentos de tubo de calibre interno 0,5 mm (0,020”), el
cual sube hacia el surco vestibular y baja nuevamente
hasta la unión del tercio medio con el tercio distal del
incisivo lateral, debido a la dificultad para repararlo es por
lo que hoy en día se confecciona en su totalidad en
alambre de calibre 0,7 mm (0,028”).
• Arco de Mills:
Es un arco que posee circunvalaciones en el alambre,
las cuales lo hacen muy flexible y útil en la retracción de
incisivos. Su activación en manos inexpertas se hace un
tanto engorrosa, se activa principalmente con los dedos.
Calibre 0,7 mm (0,028”)
• Arco de Eschler:
Es un arco de mucha utilidad para el control de los
incisivos inferiores con una placa superior, en aquellos
casos de Clase I Tipo 3 y de Clase III Tipo 1, en los
cuales deseamos mantener el control de estos dientes. Es
utilizado también con éxito como retenedor en pacientes
con estos tipos de maloclusiones, ya tratados.
B) RESORTES: los resortes son entre los elementos
activos de un aparato los que van a constituir la
mayor parte de los mismos. Ha sido descrita una
inmensa variedad de ellos y en cada caso particular
el ortodoncista puede variar el diseño, ajustándolo a
las necesidades reales del caso.
Principios básicos del movimiento dental con el uso de
resortes:
1. La fuerza que se aplique deberá ser dirigida en
ángulo recto con relación al eje largo del diente. Esto
permite que la fuerza que se aplique sea empleada por
completo para lograr el movimiento, caso contrario, los
componentes verticales tenderán a desplazar al resorte.
2. La fuerza deberá ser aplicada lo más
perpendicular al eje largo del diente, apoyándose en el
punto del diente más paralelo a este eje. Esto evitará
por una parte el desplazamiento del resorte hacia otra
dirección y por otra que se produzca un movimiento no
deseado (intrusión, extrusión).
3. La fuerza deberá aplicarse lo más cercano al
centro de rotación del diente. Esto evitará inclinaciones
exageradas de la corona hacia donde se realice el
movimiento. Debe recordarse que los resortes en los
aparatos removibles producen movimiento por inclinación,
y mientras más incisal esté el punto de apoyo, mayor
inclinación se producirá en el movimiento.
4. La fuerza debe pasar lo más cercano posible al
centro de resistencia del diente, ubicado en el eje
largo del mismo. De esta manera evitaremos que el
diente rote sobre su eje, problema que se presenta con
mucha frecuencia en caninos, produciendo rotaciones
difíciles de corregir con aparatología removible.
5. Sólo debemos intentar aquellos movimientos
factibles de realizar. Movimientos en masa, movimientos
de rotación, no se realizan con eficacia con este tipo de
aparatología, por lo que es preferible no someter al
paciente al uso de un aparato que no le beneficiará y que al
final tendrá que ser tratado con otro método.
Existen varios tipos de resortes dependiendo del
movimiento que se quiera realizar:
Resortes para movimiento vestibular: este tipo de
resortes permite el movimiento de dientes hacia vestibular.
Se pueden mover uno o varios dientes a la vez según el
diseño del resorte. Entre los más usados tenemos el
resorte de cantiliver y resorte en “Z”.
Resortes para movimiento palatino o lingual: este tipo
de resorte permite el movimiento de los dientes hacia
palatino o lingual. Es importante realizar el desgaste de la
placa acrílica en la zona donde será realizada la retracción,
para permitir el movimiento lingual del diente.
Resortes para movimiento mesial o distal: este tipo de
resorte permite mover los dientes hacia mesial o distal
para cerrar diastemas o abrir espacios. La limitación de
estos movimientos estará dada por la cantidad de
inclinación que los mismos puedan aceptar, ya que como
dijimos anteriormente los movimientos realizados por los
resortes en los aparatos removibles son casi en su totalidad
movimientos de inclinación.
C) TORNILLOS: son utilizados para la expansión de los
maxilares. Antes de introducirnos en el tema
debemos hacer referencia a lo que es la anatomía de
los maxilares; el maxilar superior está dividido en el
centro en sentido sagital por una sutura media, cuya
calcificación total no se logra sino después de la
adolescencia, por lo que es posible separarla por
medios mecánicos. En contraste, la sutura del
maxilar inferior no puede ser separada por medios
mecánicos sino quirúrgicos ya que la unión de
ambas hemiarcadas ocurre al poco tiempo de
nacidos.
De esta manera, los tornillos de expansión en el
maxilar superior actúan mediante 2 mecanismos: el primero
por la inclinación hacia vestibular de los procesos
alvéolodentarios y el segundo por la expansión de los
procesos palatinos. En el maxilar inferior actúan por un sólo
mecanismo, la inclinación hacia vestibular de los procesos
alvéolodentarios.
Ubicación de los tornillos:
En sentido sagital los tornillos deberán estar ubicados
de forma que al ser activados sigan la dirección adecuada,
tanto en el paralelismo con los dientes como en la dirección
de la curva de Spee, y en sentido transverso deberán estar
bien centrados para que el movimiento sea simétrico. La
ubicación del tornillo dependerá también del tipo de
expansión que se requiera, bilateral, unilateral, de la zona
anterior o para distalización (sagital).
Tornillo para expansión anterior
Tornillo para movimiento sagital
Tornillo para expansión transversal
4. ELEMENTOS PASIVOS:
a) ARCO VESTIBULAR: una de las funciones del arco
vestibular es la de retención, utilizada posteriormente
al tratamiento de ortodoncia para mantener a los
incisivos en la posición deseada. La placa acrílica no
debe ser festoneada, sino más bien pasarla recta por
la unión del tercio medio con incisal, pero siempre
bien adosada al diente; en sentido anteroposterior
debe cubrir en lo posible todo el paladar duro.
5. GANCHOS AUXILIARES PARA ELÁSTICOS:
En las terapias combinadas en las cuales la
utilización de aparatos removibles se combina con la
utilización de brackets o botones cementados o en
bandas, podemos adicionar a la placa o a algunos de
sus elementos, ganchos que nos permitan asir a ellos
estos elásticos. Si los ganchos salen de la placa
deberán quedar al ras del acrílico para que no
lastimen la lengua, por lo general se dejan cubiertos
con una delgada capa de acrílico, la cual se perfora
cuando necesitamos utilizar ese gancho. En el caso
de los ganchos soldados, éstos por lo general se
adicionan a los ganchos Adams o al arco vestibular,
sus puntas deberán redondearse para evitar que
lastimen en los carrillos o labios.