1 generalidades de ultrasonido enfocado en el punto de atención

Ultrasonido enfocado en el punto de atención, Generalidades, Filosofía, nomenclatura,
conceptos técnicos y “perillología”
Gabriel Carvajal Valdy
Introducción
Desde el descubrimiento del efecto piezoeléctrico a finales del siglo XIX, el
ultrasonido ha evolucionado de una herramienta para la eco-localización marítima militar
en una modalidad de diagnóstico médico en su propio derecho. Esta modalidad diagnóstica
por imágenes se ha expandido a través de muchas disciplinas, incluyendo cirugía vascular,
hepatolobiliar, obstetricia y ginecología, urología, medicina crítica, cardiología, fisiatría,
reumatología, oftalmología, medicina paliativa, medicina interna, medicina de emergencia,
anestesiología y es ampliamente utilizado tanto en la adquisición de imágenes diagnósticas
y durante la guía de procedimientos de intervención.
Filosofía del ultrasonido enfocado
El ultrasonido en el punto de atención se define como la ultrasonografía llevada al
paciente y realizada por el proveedor en tiempo real. El ultrasonido con su portabilidad
actual permite su uso en ambientes no convencionales distantes a una sala de radiología,
limita el uso de radiación ionizante y permite diagnosticar en tiempo real y frecuentemente
con mayor seguridad un cierto número de patologías limitadas. Desde el punto de vista
económico, esta modalidad ha sido propuesta como una herramienta importante en
escenarios con recursos limitados y se ha adaptado a ambientes tan hostiles como desiertos,
selvas, montañas y salas de shock. Esta modalidad permite le evaluación en tiempo real y
una correlación inmediata con la evaluación clínica y el plan terapéutico. El ultrasonido en
el punto de atención es rápidamente repetible si la condición del paciente cambia. El
ultrasonido en el punto de atención se utiliza en diversas situaciones por diferentes
especialidades y puede dividirse globalmente en las categorías de evaluaciones
diagnósticas, procedimentales y de tamizaje.
El concepto de una evaluación enfocada (también ha sido descrita en la literatura
como “limitada” o “dirigida”) es importante en la evaluación en el punto de atención y
describe una evaluación frecuentemente dicotómica y no extensamente descriptiva como lo
hacen otras disciplinas, cuyos objetivos son diferentes. El ultrasonido enfocado en el punto
de atención busca complementar la evaluación y razonamientos clínicos para lograr un
tratamiento adecuado en situaciones específicas, adquiriendo gran relevancia en medios
austeros o de baja disponibilidad de recursos debido a su portabilidad, seguridad y
confiabilidad.
Antecedentes históricos
Aunque los radiólogos han estado utilizando equipos de ultrasonido por muchos
años, su introducción a otras disciplinas médicas ha facilitado su incorporación más cercana
a los pacientes y los clínicos. La ultrasonografía médica se desarrolló a partir del sonar
utilizado en la Primera Guerra Mundial , y las primeras imágenes ecográficas de un
humano fueron publicados en 1947, las primeras imágenes de ultrasonido de enfermedad
abdominal fueron publicadas en 1958 y desde este momento la ecografía fue adoptada en
radiología , cardiología y obstetricia. Aunque los médicos de otras especialidades
ocasionalmente publicaban sobre aplicaciones posibles en su práctica de la ecografía, la
ultrasonografía en el punto de atención no progresó notoriamente hasta la década de 1990
cuando se desarrollaron máquinas más compactas y asequibles. Las primeras máquinas
portátiles eran limitadas por la calidad de la imagen, pero para el 2015 muchas unidades de
ultrasonido de punto de atención casi pueden igualar la calidad de imagen de las máquinas
de mayor dimensión.
Los estudios de ultrasonido enfocado realizados en el punto de atención por
médicos no radiólogos difieren de los estudios realizados por especialistas en imágenes
médicas en departamentos de radiología: Los primeros generalmente se realizan junto a la
cama del paciente en coordinación con la exploración clínica inicial, la reanimación o los
procedimientos terapéuticos y deben ser considerados como una extensión moderna, visual
y complementaria de la evaluación clínica, lo cual desde la década de los 80 y en forma
simplista ha sido llamado “estetoscopio visual”. Aunque el concepto de ultrasonido en el
punto de atención suele describirse como novedoso, en realidad la primera publicación
formal indexada en Medline sobre el tema es de 1983
Slasky BS, Auerbach D, Skolnick ML.Value of portable real-time ultrasound in the ICU.
Crit Care Me6d. 1983 Mar;11(3):160-4.
El objeto de la evaluación ecográfica enfocada en el punto de atención es peculiar
en el sentido en que permite la toma de decisiones en tiempo real, y aunque el estudio
típicamente es más limitado en términos de descripción que el ofrecido por el especialista
en radiología, este no es de menor calidad: simplemente son estudios con un objetivo
distinto. El primero centrado en puntos específicos con una asistencia inmediata a la clínica
y el segundo más amplio y descriptivo, centrado usualmente en un proceso diagnóstico.
Ninguna de estas evaluaciones reemplaza a la otra.
El auge en la aplicación de esta tecnología en el punto de atención (desde el
escenario prehospitalario en unidades de transporte, domiciliar, y en unidades de atención
intrahospitalarias) se ha vuelto evidente recientemente ante la necesidad de utilizar técnicas
de imagen de rápida adquisición sin radiación ionizante que sean capaces al clínico de
optimizar en forma rápida el manejo de los pacientes, para esto, la evaluación enfocada ha
sido ordenada en diversos protocolos específicos adaptados a escenarios clínicos
comúnmente críticos como paro cardio-respiratorio, shock, falla respiratoria, trauma, tales
como RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension), FATE (Focus Assessed
Transthoracic Echocardiogram), CAUSE (Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam), FEEL
(Focused Echo-cardiography Evaluation in Life Support), ACES (Abdominal and Cardiac
Evaluation with Sonography in Shock), FOCUS (Focus Cardiac Ultrasound), FAST
(Focused Assessment with Sonography in Trauma) y su versión extendida EFAST
(extended), BLUE ( Bedside Lung Ultrasound Examination) y FALLS protocol (Fluid
Administration Limited by Lung Sonography), por mencionar algunos.
Si bien es cierto algunos posgrados temprano adquirieron capacidades propias en
ultrasonido (eg ginecología, cardiología, medicina de emergencias) la mayoría de las
disciplinas médicas no cuentan con programas propios de formación, sino que lo médicos
han optado por formarse en cursos para-universitarios o a través de autoformación, con las
subsecuentes limitaciones en términos de heterogeneidad de las evaluaciones realizadas, en
particular si se considera la subjetividad del estudio de imágenes de ultrasonido, en este
sentido el ultrasonido enfocado busca la simplicidad para asegurar la menor variabilidad
intraobservador e interobservador y la fiabilidad de los estudios. Diversas organizaciones
de formación han buscado ofrecer una pauta de capacidades específicas como Winfocus,
USABCD y la IFEM
Uno de los clínicos más reconocidos de la ultrasonografía en el paciente crítico y la
persona que posiblemente más haya influido en el desarrollo de las técnicas de evaluación
de patología aguda y de secuencias de evaluación hoy consideradas estándar es el Doctor
Daniel Lichtenstein, que integró el ultrasonido a su atención desde 1989 y durante la
década de 1990 y 2000 a través de una serie de publicaciones pivote derivadas del trabajo
en la unidad de cuidados intensivos del hospital Ambroise-Paré en Francia. El Doctor
Lichtenstein ha sentado las bases de la ultrasonografía en el paciente crítico, utilizando
como recurso un equipo con tecnología de 1992, el cual aún en el 2014 considera
perfectamente adaptado a sus necesidades, la referencia esencial de estudio es su libro de
texto Whole body ultrasonography in the critically ill.
.
De manera ilustrativa, estas son publicaciones de su autoría que hoy se consideran
pioneras en su campo:
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Lichtenstein D, Axler O.Intensive use of general ultrasound in the intensive care unit.
Prospective study of 150 consecutive patients.. Intensive Care Med. 1993;19(6):353-5.
Lichtenstein D., Courret JP. Feasibility of ultrasound in the helicopter. intensive Care Med.
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Lichtenstein D, Biderman P, MeziõreG, Gepner A. The “sinusogram”, a real-time
ultrasound sign of maxillary sinusitis. Intensive Care Med (1998) 24: 1057±1061
Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound
sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med. 1999 Apr;25(4):383-8.
Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The "lung point": an ultrasound sign
specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000 Oct;26(10):1434-40.
Lichtenstein DA, Lascols N, Prin S, Mezière G.The "lung pulse": an early ultrasound sign
of complete atelectasis. Intensive Care Med. 2003 Dec;29(12):2187-92.
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Lichtenstein D, Mezière G, Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign
of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009 Jun;135(6):1421-5
Lichtenstein DA, Mezière GA.Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute
respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25
Lichtenstein D. FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock.
Heart Lung Vessel. 2013;5(3):142-7.
Lichtenstein DA. How can the use of lung ultrasound in cardiac arrest make ultrasound a
holistic discipline? The example of the SESAME-protocol.Med Ultrason. 2014
Sep;16(3):252-5.
A manera de repaso histórico es importante recordar las vicisitudes por las cuales pasó
el fundador del concepto de ultrasonido en el punto de atención para el paciente crítico, en
este sentido el Dr Lichtenstein en su artículo publicado en Anaesthesiology and Intensive
Therapy ten good reasons to practice ultrasound in critical care nos recuerda lo engorroso
que puede ser en ocasiones el inicio de cualquier gran proyecto.
Testimonio: Un viaje corto al pasado
“En una mañana de domingo soleado en mayo de 1983 se le pidió a un estudiante que
transportara a una mujer hospitalizada para que se le realizara un ultrasonido de
abdomen. Tuvo pocas opciones más que aceptar por supuesto, pero una vez ubicado en el
cuarto de ultrasonido, al ver al radiólogo manipular sin cese el transductor, mostrando
riñones y vesícula, el estudiante sintió como el golpe de un rayo. Así, los médicos eran
capaces de ver la transparencia de los seres humanos. Un año más tarde aprendió las
bases del ultrasonido general. Otro año después, el estudiante inició un currículo en
cuidados intensivos; solía esperar hasta que no hubiera nadie en el departamento de
radiología, con el fin de tomar prestado discretamente la máquina de ultrasonido. Esto era
sin embargo prohibido e inconcebible para la época. Cuatro años más tarde (1989), al
abrir las puertas de la UCI de Francois Jardin, tuvo el privilegio de usar la máquina ADR4000, para aprender ecocardiografía como parte de un equipo pionero, y de estudiar las
posibilidades de examinación de este extraño instrumento. Una de sus primeras sorpresas
fue de ver que nadie se preocupaba por los pacientes críticos, aunque el ultrasonido poco a
poco ganó su lugar: el corazón para los cardiólogos, el abdomen para los radiólogos, el
útero para los obstetras. Los intensivistas y los emergenciólogos estaban lejos de usar esta
herramienta. Una segunda sorpresa fue descubrir, en su trabajo de día/noche, que lo que
se le había enseñado estaba errado. Especialmente el dogma respecto al órgano más vital
(i.e. el pulmón), estipulando que el ultrasonido pulmonar no era posible (entre otras
confusiones). Un intensivista utilizando el ultrasonido general en 1989 era algo muy
inusual y aplicar el transductor en “áreas prohibidas” (como el pulmón) era todavía peor.
Las actitudes en la medicina han cambiado en estos 25 años. Desde una ciencia menor
dedicada a contar litos vesiculares durante las horas de oficina, el ultrasonido se ha
convertido en una herramienta para un tipo de medicina visual, que permite evaluar los
pacientes críticamente enfermos de la cabeza a los pies, permitiendo modificaciones
instantáneas del tratamiento. Hoy en días las máquinas portátiles son muy populares en los
salones de emergencias, y las unidades de cuidados intensivos. Las máquinas modernas de
ultrasonido son excelentes y permiten una escogencia de transductores (abdominales,
vasculares, cardiacas). Sin embargo él aún utiliza su máquina de ultrasonido basada en
tecnología de 1992. (última actualización en el 2008), por una variedad de razones
(resolución analógica de la imagen buena, pantalla de 32 cm de ancho, encendido rápido
de 7 segundos, transductor único que permite la realización de la mayoría de los
protocolos, diseño plano y compacto, simple de limpiar...). Antes de la unidad de 1992, él
usó tecnología de 1982 la cual era de 44-cm de ancho, no más ancha que las portátiles
actuales. El sintió que no había razón alguna para esperar por la revolución de estas
tecnologías con el objetivo de salvar vidas in situ. Entonces, con toda honestidad, este
artículo pudo haberse escrito en cualquier momento desde 1982.
Daniel Lichtenstein, estudiante de medicina en 1983
Tomado de Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P, Malbrain ML. Ten good reasons to practice
ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov-Dec;46(5):323-35.
Máquina ADR 4000, producida en 1982
Conceptos técnicos y “perillología”
Con el fin de comprender e interpretar adecuadamente un estudio de ultrasonido,
resulta necesario contar con un bagaje de conocimientos básicos acerca de los principios
físicos involucrados en la generación de imágenes por este método diagnóstico. Esta
técnica de imagen está basada en la emisión y recepción de ondas de ultrasonido, y las
imágenes se obtienen mediante el procesamiento electrónico de los haces ultrasónicos
(ecos) reflejados por las diferentes interfaces tisulares y estructuras corporales. El
ultrasonido se define como una onda con frecuencia superior a la que los seres humanos
pueden escuchar, o más de 20 000 Hz (20 kHz)
Principios de funcionamiento:
La ultrasonografía utiliza un cristal (compuesto piezo-eléctrico que genera una onda
al recibir una corriente eléctrica). Cuando la energía acústica generada por el transductor
interactúa con los tejidos corporales, las moléculas tisulares son estimuladas y la energía se
transmite de una molécula a otra adyacente. La distancia de una compresión a la siguiente
(distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de onda (λ), y se obtiene de
dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia de la onda. El número de veces que
se comprime una molécula es la frecuencia (f) y se expresa en ciclos por segundo o Hertz.
Cuando una onda de ultrasonido atraviesa un tejido ocurre la reflexión de las ondas de
ultrasonido hacia el transductor. El transductor es un dispositivo que transforma el efecto
de la presión en una señal eléctrica mediante el cristal piezoeléctrico. La energía eléctrica
que llega al transductor estimula los cristales piezoeléctricos allí contenidos y éstos emiten
pulsos de ultrasonidos, de tal forma que el transductor no emite ultrasonidos de forma
continua, sino que genera grupos o ciclos de ultrasonidos a manera de pulsos. Los
transductores de ultrasonido son emisores y receptores, lo que el transductor hace es
alternar dos fases (emisión y recepción). Estos, con el fin de conformar imágenes
bidimensionales, poseen filas de cristales (frecuentemente 128 o más alineados sobre el
transductor) y cada cristal produce una línea de escaneo que se traduce en una imagen por
el procesador. Cada línea de escaneo se actualiza cíclicamente y el resultado es una imagen
móvil en tiempo real.
Conceptos relevantes
 Sonido: Es la sensación percibida en el órgano del oído por una onda mecánica
originada por la vibración de un cuerpo elástico y propagado por un medio material.
El ultrasonido se define entonces como una serie de ondas mecánicas, generalmente
longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal
piezoeléctrico) y propagadas por un medio material cuya frecuencia supera la del
sonido audible por el humano. Algunos de los parámetros que se utilizan a menudo
en ultrasonografía son: frecuencia, ángulo de incidencia, ganancia y frecuencia de
repetición de pulsos.
 Frecuencia: La frecuencia de una onda consiste en el número de ciclos o de
cambios de presión que ocurren en un segundo. La frecuencia se cuantifica en ciclos
por segundo o Hertz. El ultrasonido es una onda cuya frecuencia es superior a los
20 kHz. Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico
clínico están comprendidas más frecuentemente en el rango de 2-28 MHz y depende
la frecuencia del equipo de ultrasonido y del transductor utilizado
 Resolución axial: Esta representa la capacidad de diferenciar dos puntos o interfases
muy próximas en la dirección del haz de ultrasonidos. La resolución axial está
inversamente relacionada con la longitud de onda, ya que si la distancia entre los
dos puntos es menor que la longitud de onda, el equipo de ecografía no tendrá
capacidad para identificarlos por separado y los mostrará como un único eco. A
menor longitud de onda mayor resolución axial. A mayor longitud de onda menor
resolución axial
 Resolución dinámica: Capacidad de un equipo de ultrasonido para la reproducción
del movimiento de algunas estructuras y del movimiento de barrido del transductor.
Está en relación con el número de imágenes por segundo
 Resolución lateral: Cuando es capaz de diferenciar dos puntos o interfases muy
próximas situados en un eje perpendicular a la dirección del haz ultrasónico
 Velocidad de propagación: Es la velocidad en la que el sonido viaja a través de un
medio, y se considera típicamente de 1.540 m/s para los tejidos blandos. La
velocidad de propagación del sonido varía dependiendo del tipo y características del
material por el que atraviese. Los factores que determinan la velocidad del sonido a
través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad, de tal forma que los
materiales con mayor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a
una mayor velocidad. Esta velocidad varía en cada tejido; por ejemplo, en la grasa,
las ondas sonoras se mueven más lentamente
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Impedancia acústica: Una reflexión ocurre en el límite o interfase entre dos
materiales y provee la evidencia de que un material es diferente a otro; esta
propiedad es conocida como impedancia acústica y es el producto de la densidad y
velocidad de propagación. El contacto de dos materiales con diferente impedancia
acústica da lugar a una interfase entre ellos. la impedancia (Z) es igual al producto
de la densidad (D) de un medio por la velocidad (V) del sonido en dicho medio: Z
= VD. Cuando dos materiales tienen la misma impedancia acústica, este límite no
produce un eco. Si la diferencia en la impedancia acústica es pequeña se producirá
un eco débil; por otro lado, si la diferencia es grande, se producirá un eco fuerte y si
es muy grande se reflejará todo el haz de ultrasonido. En los tejidos blandos la
amplitud de un eco producido en la interfase entre dos tejidos representa un
pequeño porcentaje de las amplitudes incidentes. Cuando se emplea la escala de
grises estándar en la mayoría de los equipos, las reflexiones más intensas o ecos se
observan en tono blanco (hiperecoicos) y las más débiles, en diversos tonos de gris
(hipoecoicos) y cuando no hay reflexiones, en negro (anecoicos).
Corte transversal de la carótica mostrando un contenido anecoico con bordes
hiperecoicos.
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Ángulo de incidencia: La intensidad con la que un haz de ultrasonidos se refleja
dependerá también del ángulo de incidencia o insonación. La reflexión es máxima
cuando la onda sonora incide de forma perpendicular a la interfase entre dos tejidos.
Si el haz ultrasónico se aleja sólo unos cuantos grados de la perpendicular, el sonido
reflejado no regresará al centro de la fuente emisora y será tan sólo detectado
parcialmente, o bien, no será detectado por la fuente receptora.
Anisotropía: Un material anisotrópico es aquel que demuestra diferentes
propiedades, dependiendo de la dirección de la medición. Es un fenómeno común
con el uso de ultrasonido y se presenta especialmente en los tendones y nervios:
Estas estructuras muestran diferente ecogenicidad, dependiendo del ángulo de
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incidencia del haz ultrasónico. De esta forma un tendón puede mostrarse
hiperecoico si el haz de sonido lo incide perpendicularmente e hipoecoico si lo
incide en un ángulo diferente a los 90°
Atenuación: Mientras las ondas de ultrasonido se propagan a través de las diferentes
interfases tisulares, la energía ultrasónica disminuye su intensidad progresivamente
a medida que interactúa con estructuras más profundas, circunstancia conocida
como atenuación, y puede ser secundaria a absorción o dispersión. La absorción
involucra la transformación de la energía mecánica de la onda de ultrasonido en
calor, mientras que la dispersión consiste en la desviación de la dirección de
propagación de la energía. Los líquidos son considerados como no atenuadores; el
hueso es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía,
mientras que el aire absorbe de forma potente y dispersa la energía en todas las
direcciones.
Transductores: Los transductores son la parte del equipo de ultrasonido encargada
de la emisión y recepción de las ondas de ultrasonido. Existen cuatro tipos básicos
de transductores: sectoriales, convexos, sectoriales y los lineales; difieren tan sólo
en la manera en que están dispuestos sus componentes. En general se puede retener
que los transductores de alta frecuencia mejoran la resolución, pero disminuyen la
profundidad de penetración, y viceversa. Lichtenstein aboga por mantener la
simplicidad del ultrasonido enfocado en el punto de atención y recomienda utilizar
un único transductor para todas las aplicaciones. Transductores lineales:
proporcionan un formato rectangular de la imagen y se utilizan para el estudio de
estructuras
más
superficiales
(osteomuscular,
accesos
vasculares
superficiales...).Trabajan en frecuencias de entre 7.5 y 13 MHz, aunque existen
hasta 20 MHz . Sectoriales: Proporcionan un formato de imagen triangular con una
base de inicio de la emisión de los ecos mínima. Se usan en la exploración cardiaca
ya que permiten tener un abordaje intercostal. Trabajan en frecuencias de entre 3.5 y
5 MHz, debido a que las estructuras están más profundas. Convexas: Tienen una
forma curva y proporcionan un formato de imagen de trapecio. Se usan en la
exploración abdominal general y obstétrica. Trabajan a las mismas frecuencias que
las sondas sectoriales. Intracavitarias: Pueden ser lineales y/o convex. Se usan para
exploraciones intrarectales e intravaginales. Las frecuencias de trabajo suelen ser
entre 5 y 7.5 MHz.
Modalidades de ecografía. En la práctica clínica moderna existen dos modos
básicos de presentar las imágenes ecográficas.
o Modo B: Este modo se conoce como ecografía en modo brillo. La amplitud
se representa por una variación del brillo del trazado. Las señales de mayor
amplitud son más brillantes que las de menor amplitud (concepto de
ecogenicidad mencionado previamente)
o Modo M: Este modo permite medir los cambios de latencia en los tejidos
móviles. Esta técnica depende de la selección de un único canal de
información de la ecografía en modo B y representa cómo varía en función
del tiempo
o Doppler. Muchos equipos tienen la capacidad de mostrar el movimiento
tisular y el flujo sanguíneo utilizando el efecto Doppler, consistente en el
cambio observado de la frecuencia del sonido reflejado en un objeto en
movimiento Los sistemas de imagen con Doppler color muestran las
estructuras en movimiento en una gama de color, estos ofrecen información
acerca del flujo del campo o área de interés, detectan y procesan la amplitud,
fase y frecuencia de los ecos recibidos. El Doppler color indica mediante un
código de color tanto la velocidad como la dirección del flujo.
Tradicionalmente el flujo que se aleja de la sonda se colorea en rojo y el que
se acerca, en azul. La intensidad del color traduce el grado de cambio de
frecuencia y la magnitud de la velocidad del flujo. El Doppler color también
depende del ángulo de insonación; éste debe ser adecuado para detectar el
flujo. Esta técnica no puede detectar el flujo cuando es perpendicular al haz
de ultrasonidos.
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Punción en plano. Se habla de realizar una punción en plano cuando el plano de
punción corresponde al eje largo del transductor, en este caso se visualiza todo el
largo de la aguja.
Punción fuera de plano. Se habla de realizar una punción fuera de plano cuando el
plano de punción es ortogonal al plano del transductor, en este caso se visualiza un
corte transversal de la aguja, típicamente buscando visualizar la punta.

Artefactos: Son anomalías que aparecen en la imagen y que alteran la realidad
anatómica pudiendo inducir al error, aunque como se comentará en capítulos
posteriores los artefactos poseen también utilidad diagnóstica. Todas las
modalidades de imagen tienen artefactos que son únicos de ese sistema. En las
imágenes ecográficas los artefactos pueden facilitar la realización del diagnóstico.
o Sombra acústica posterior: Zonas sin ecos que aparecen detrás de
estructuras que reflejan todos los ultrasonidos. La imagen ecográfica
muestra una zona oscura detrás de una estructura hiperecogénica. Es una
interfase muy reflexiva y casi toda la energía del haz sónico incidente sobre
ellas se refleja.
Vesícula con material hiperecoico con sombra acústica posterior
o Refuerzo acústico posterior: Aumento en la amplitud de los ecos que se
generan tras atravesar una estructura anecoica. La imagen ecográfica
muestra una estructura anecoica e inmediatamente detrás de esta aparece una
zona hiperecogénica. Se da detrás de estructuras que contienen líquido.
Vena arteria y nervio femoral, nótese el reforzamiento posterior evidente en
la estructuras vasculares y el tejido posterior a estas.
o
Atenuación: Es la pérdida de energía de un haz de ultrasonido cuando
atraviesa tejidos biológicos. Puede obedecer a 2 causas: Absorción; cuando
la energía se transforma en calor o Reflexión; cuando la energía se refleja
fuera de la dirección del haz.
Controles
La mayoría de equipos comparten una serie de controles (botones-perillas) que
permiten al operador ajustar variables según convenga el caso.
Algunas de estas son prácticamente universales y las comparten equipos tanto de baja gama
como de alta gama y sobre tres de estas nos centraremos
Ganancia: Es la cantidad de amplificación aplicada a una señal en el post procesamiento de
la imagen. En general permite obtener en Modo M un balance de claros y oscuros que
facilita la visualización. Existe en muchos aparatos ganancias sectoriales que permiten
modificar la ganancia para una profundidad específica del campo analizado
Imagen original y ganancias sectoriales profundas aumentadas
Profundidad. La profundidad a la que se puede ver normalmente se muestra en una escala
que va al lado de la imagen. Esto se puede ajustar usando el control de profundidad. La
profundidad máxima es dependiente de la frecuencia: las frecuencias más bajas permiten
mayor penetración, pero a costa de un menor resolución.
Colección hipecoica a 5 cm de profundidad
Captura de imagen. Permite Guardar una imagen. En el ultrasonido enfocado en el punto
de atención, este botón tiene en particular un interés académico, para compartir con colegas
el hallazgo valorado en un momento específico.
Ergonomía y buenas prácticas para la realización de estudios:
Orientación y señalamiento de las imágenes: El transductor es utilizado para la
adquisición de imágenes en dos dimensiones que se muestran en el monitor o pantalla: las
estructuras ubicadas superficialmente, en proximidad al transductor, se muestran en la parte
superior de la pantalla y las estructuras más profundas se presentarán en la porción inferior.
La orientación de las imágenes dependerá de la posición del transductor, y de manera
convencional en la mayoría de la evaluaciones, cuando se examina una estructura en
sentido longitudinal, el segmento corporal proximal o cefálico se presenta a la izquierda de
la pantalla y el segmento distal o caudal, a la derecha de la pantalla. En la exploración
ecográfica en sentido transversal la localización izquierda y derecha de la pantalla debe
corresponder a la situación anatómica. Un indicador en la sonda corresponde normalmente
a un indicador en la esquina superior izquierda de la pantalla del equipo, este corresponde a
la izquierda de la pantalla, en cambio en cardiología se utiliza la convención opuesta y el
indicador corresponde a la derecha de la pantalla.
Conclusiones:
El ultrasonido es una técnica dependiente del operador, y como cualquier destreza tiene
una curva de aprendizaje propia para cada aplicación específica. Un buen estudio requiere
de una adecuada técnica de adquisición, basada en un conocimiento de la anatomía normal
y de la patología en cuestión. El objeto de la evaluación ecográfica enfocada en el punto de
atención es peculiar en el sentido en que permite la toma de decisiones en tiempo real, y
aunque el estudio típicamente es más limitado en términos de descripción que el ofrecido
por el especialista en radiología, este no es de menor calidad: simplemente son estudios con
un objetivo distinto. El primero centrado en puntos específicos con una asistencia inmediata
a la clínica y el segundo más amplio y descriptivo, centrado usualmente en un proceso
diagnóstico. Ninguna de estas evaluaciones reemplaza a la otra.
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