M-048 - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: M-048
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Interpretando
la sepsis.
Ponzio, Silvana B. - Villagomez Mascagni, Zaida E. - Sosa, Lombardo L. - Ojeda, Jorge A.
Universidad Nacional del Nordeste- Facultad de Medicina
Servicio de Terapia Intensiva Hospital Escuela “Gral. J. de San Martín” Rivadavia 1250 Corrientes-Argentina
Ponzio, Silvana B.- Bolívar 417- TE 03783-432038/03783-15683877. [email protected]
Antecedentes:
La agresión al organismo humano por cualquier noxa (infección, trauma, etc.) origina como respuesta la activación de
mecanismos inmunológicos de defensa, tendientes a limitar los daños y reestablecer la homeostasis. El conjunto de
estos mecanismos en respuesta a una noxa constituye lo que en la actualidad se conoce como SIRS (Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica).
En el caso particular de una infección, esta respuesta está dada por los componentes inmunológicos que posee el
organismo humano en respuesta al componente de ataque bacteriano (endotoxina o exotoxina). Esta línea de defensa
está constituida por el sistema monocito-macrofágico, leucocitos, polimorfonucleares, etc., que responden al estímulo
con la producción de un gran número de mediadores inflamatorios (citoquinas) las que dependiendo de su actividad
tendrán los efectos benéficos esperados de destruir a las bacterias y reparar los daños.
Desafortunadamente, esta respuesta de mediadores puede ocurrir de manera exagerada y no controlada y termina por
autoagredir y lesionar principalmente los endotelios vasculares alterando su función, modificando su permeabilidad y
produciendo vasodilatación tanto a nivel local como sistémico. Cuando esto ocurre, el organismo humano se ve
lesionado no sólo por la bacteria invasora, sino por la producción exagerada de éstas citoquinas pro e inflamatorias,
produciendo una disociación inmunológica que se magnifica progresivamente creándose un estado de anarquía
metabólica que no se puede controlar y todo esto conduce a la aparición de SMOD (síndrome de disfunción
multiorgánica).
Si toda esta respuesta es desencadenada por gérmenes, estamos en presencia de un cuadro de sepsis, lo cual implica una
mayor intervención médica para poder contrarrestar esta agresión.
Dependiendo de la intensidad del inóculo y de las condiciones inmunológicas del paciente, este daño puede ser
controlado, de no ser así, el daño evoluciona a grados mayores de gravedad donde el organismo necesita del apoyo más
agresivo por parte de los médicos, porque ya está instalada la presencia de disfunción multiorgánica o existen
manifestaciones clínicas que hablan de un mayor compromiso sistémico y esto se conoce como sepsis severa.
Ahora bien, cuando la sepsis severa se acompaña de hipotensión sistémica refractaria a la reposición de volumen y es
necesaria la administración de drogas inotrópicas, estamos en presencia de shock séptico (por su origen bacteriano).
Actualmente, en el mundo entero, la sepsis y la sepsis severa, generan un importante problema sanitario acompañado de
altos costos en salud y constituyen la primera causa de muerte en unidades de cuidados intensivos y la tercera causa de
muerte en la población general, superadas por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Llamativamente, pese a los avances en la medicina en el cuidado de estos pacientes, la tasa de mortalidad oscila entre
30 y 60% según las series.
Con el propósito de conocer la incidencia de SIRS, Sepsis, Sepsis Severa y Shock Séptico en una población de
pacientes críticos y poder determinar la mortalidad en cada uno de estos cuadros se realizó el presente trabajo.
Materiales y métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de todos los pacientes del Hospital Escuela “Gral. J. de
San Martín” de la ciudad de Corrientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos MédicosQuirúrgicos, polivalente, en un período de 3 años.
La presencia de SIRS, Sepsis, Sepsis Severa y Shock Séptico dentro de las primeras 24 horas de internación en cada
paciente ingresado durante este período se consignó.
Una vez obtenido todos los datos se dividió a la población en dos grupos: grupo I vivos y grupo II óbitos y en cada
grupo se analizaron sexo, edad y días de internación.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPI INFO 2000 y los resultados de expresaron como la media, el
desvío estándar y se consideró estadísticamente significativo a un valor de p < 0,05.
Discusión de Resultados:
Ingresaron al Servicio de Terapia Intensiva durante el periodo estudiado 1210 pacientes, de los cuales 409 pacientes
(33%) fueron de sexo femenino y 801 pacientes (67%) de sexo masculino.
La edad promedio de la población fue de 47 ± 16 años y el promedio de días de internación de 5 ± 2 días.
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De la totalidad de la población estudiada presentaron SIRS al ingreso 443 pacientes (37%); Sepsis 306 pacientes (25%);
Sepsis severa 260 pacientes (21%) y Shock Séptico 201 pacientes (17%). Ver figura a continuación.
INCIDENCIA GENERAL
17%
37%
21%
25%
SIRS
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SHOCK SEPTICO
La distribución de cada uno de estos diagnósticos en los grupos I (vivos) y II (óbitos) se detallan en el cuadro siguiente.
Grupo I
Grupo II
Valor de P
SIRS
Sepsis
365 ptes.
78 ptes.
P < 0,05
205 ptes.
101 ptes.
P < 0,05
Sepsis
Severa
157 ptes.
103 ptes.
P < 0,05
Shock
Séptico
28 ptes.
173 ptes.
P < 0,05
Se observó que en aquellos pacientes que al ingreso sólo presentaron SIRS la mortalidad fue baja, pero a medida que el
cuadro de ingreso fue más importante, la mortalidad fue incrementando paulatinamente llegando a ser muy elevada en
los pacientes que presentaron Shock Séptico al ingreso. Ver figura.
Mortalidad
Incidencia
Mortalidad
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
SIRS
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SHOCK
SEPTICO
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Conclusiones:
Ha existido una gran confusión en el uso de diversos términos relacionados con procesos infecciosos: infección, sepsis,
septicemia, bacteremia, shock séptico, síndrome séptico, etc. En 1992, una conferencia de consenso norteamericana
definió los términos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis, sepsis severa y shock séptico. A
partir de esa fecha, numerosos trabajos de tipo clínico-epidemiológico han validado la utilidad pronóstica de éstas
definiciones operativas.
La infección es uno de los diagnósticos más comunes en el enfermo en estado crítico y una complicación no deseable ya
que la persistencia del foco infeccioso es la causa más común de la falla orgánica múltiple ahora llamada síndrome de
disfunción orgánica múltiple.
En Estados Unidos, 750.000 personas por año desarrollan sepsis y más de 210.000 de ellos mueren, provocando tantas
muertes como el infarto agudo de miocardio.
La sepsis severa es una patología muy frecuente, cuya incidencia está en aumento; presenta una alta mortalidad y genera
altísimos costos. La sepsis es la causa habitual de muerte en los pacientes críticos
En síntesis, en nuestra experiencia los cuadros de SIRS, Sepsis, Sepsis Severa y Shock Séptico presentaron una
evolución clínica parecida y un pronóstico comparable a otras series de pacientes críticos.
Estos cuadros deberán seguir siendo estudiados a nivel experimental, mientras tanto nos parece que, al menos tomar
conciencia de la gravedad de estos cuadros y la incidencia que tienen ya es un paso importante en la lucha contra la
sepsis.
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