Bloqueo simpático continuo con A.L. por reservorio epidural en el

N OTA CLÍNICA
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R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 347-350, 1999
Bloqueo simpático continuo con A.L. por reservorio
epidural en el tratamiento de la distrofia simpático
refleja de larga evolución: a propósito de un caso
J. Sobrino*, J. Rodríguez*, R. Cabadas**, X. Ares**, J. Pereira**, M. J. Álvarez* y J. Blanco***
Sobrino J, Rodríguez J, Cabadas R, Ares X, Per e i r a
J, Álvarez MJ, Blanco J. Continuous sympathetic
blockage with L.A. through epidural reservoir for the
t reatment of sympathetic reflex dystrophy with a
long period of evolution: as r e g a rds one case. Rev
Soc Esp Dolor 1999; 6: 347-350.
of use of the catheter. The aim was, on the one hand, to
c o n t rol the algic signs and, on the other, to initiate an
intense and painfulness rehabilitative therapy, which is
the most important therapeutic measure in this syndrome.
Results:
SUMMARY
The results obtained were fully satisfactory, achieving almost a complete relief of the symptomathology despite the
long evolution of the disease and, consequently, its poor
p rognosis, since the prognosis of this type of disease is directly related to the time of evolution.
I n t ro d u c t i o n :
Conclusions:
Sympathetic Reflex Dystrophy (SRD) or Complex Regional Syndrome type I comprises several clinical entities
characterized by the presence of pain, as well as tro p h i c
and vasomotor disorders. The time of evolution is crucial
in order to establish the diagnosis. Although its physiopathogenicity is still poorly understood, currently it is believed that there is a disorder at the level of the sensorial
a f f e rent system, specially at the level of the second neuron, thus causing a distortion in the spinal transduction
p ro c e s s .
We conclude that the use of nervous blockages should
be the first therapeutic step in acute algodystrophic disorders, although we cannot discard such alternative in long
evolution dystrophias, since the provision of an adequate
analgesia will improve its future evolution and will allow us
to implement an earlier and more effective psysioteraphy.
© 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.A.
Key wor ds: Sympathetic reflex dystrophy. Continuous
sympathetic blockage. Epidural re s e r v o i r.
Material and methods:
In this paper we describe a case of SRD with a 16month period of evolution and a post-traumatic origin,
in which the use of continuous nervous blockages with
implementation of epidural catheter and subcutaneous
reservoir for the administration of local anesthetics in
the outpatient setting reduced the risk of infection and
mobilization of the catheter and allowed a long period
* Residente Anestesiología
** Adjunto Anestesiología
*** Jefe de Servicio de Anestesiología
Policlínica POVISA. Vigo
Recibido: 2 0-V I I-9 8 .
Aceptado: 1 7-I I-9 9 .
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RESUMEN
I n t r oducción:
La Distrofia Simpático Refleja (DSR) o Síndrome re g i onal Complejo tipo I engloba una serie de cuadros clínicos
caracterizados por la presencia de dolor, alteraciones tróficas y alteraciones vasomotoras, siendo de vital importancia
el tiempo de evolución a la hora de establecer el pro n ó s t ico. Aunque su fisiopatogenia no es del todo clara, actualmente se cree que existe una alteración a nivel del sistema
a f e rente sensorial, en especial al nivel de la segunda neurona, provocando una distorsión en el proceso de transmisión espinal.
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J. SOBRINO ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 5, Septiembre-Octubre 1999
Material y métodos:
En el siguiente articulo describimos un caso de DSR de
16 meses de evolución, de origen post-traumático, que se
benefició de la utilización de bloqueos nerviosos continuos
mediante la implantación de un catéter epidural y un re s e rvorio subcutáneo, para la administración de anestésicos locales de forma ambulatoria, disminuyendo así el riesgo de
infección o de movilización del catéter, permitiendo una
utilización duradera del mismo. Con esto, se pretendía, por
un lado el control del cuadro álgico y por el otro, la posibilidad de iniciar terapia rehabilitadora intensa e indolora,
que constituye la medida terapéutica más importante en
este síndrome.
Resultados:
Los resultados obtenidos fueron del todo satisfactorios,
consiguiéndose una remisión casi total de la sintomatología, a pesar de la larga evolución del cuadro, lo que nos hacía pensar en un pronóstico sombrío, pues, el pro n ó s t i c o
de este tipo de cuadros está directamente relacionado con
el tiempo de evolución.
Conclusiones:
Podemos afirmar que la utilización de bloqueos nerviosos está aceptado como primer escalón terapéutico en los
c u a d ros algodistróficos en fase aguda, pero no debemos
desechar está alternativa en cuadros de larga evolución,
pues el hecho de pro p o rcionar una analgesia suficiente
mejorará la posterior evolución del cuadro, y nos perm i t i r á
el comienzo de una terapia rehabilitadora más precoz y
efectiva. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado
por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
D i s t rofia simpático refleja. Bloqueo simpático continuo. Reservorio epidural.
INTRODUCCIÓN
La distrofia simpático refleja (o síndrome regional
complejo tipo I) incluye una gran variedad de cuadros
clínicos de características similares, apareciendo en todas ellas tres alteraciones definitorias que serían dolor,
alteraciones vasomotoras y alteraciones tróficas. Aunque
su fisiopatogenia no es del todo clara, actualmente se
considera que existe una alteración del sistema aferente
sensorial, en especial a nivel de la segunda neurona, con
existencia de una distorsión en el proceso de transmisión
espinal, sobre todo en el asta dorsal, y posible afectación
secundaria del sistema nervioso simpático (1-3).
La etiología más común suele ser las lesiones osteoarticulares, sin que necesariamente tenga que haber un traumatismo importante para que se desarrolle. Sin embargo,
a la hora de establecer el pronóstico, resulta de especial
importancia el tiempo de evolución, estando el porcentaje
de curación en relación inversa con dicho periodo.
A continuación describimos un cuadro de DSR de
l a rga evolución, que tuvo una evolución satisfactoria
con la utilización de un reservorio subcutáneo y un catéter epidural para el bloqueo simpático continuo.
CASO CLÍNICO
Paciente de 61 años de edad, sin antecedentes personales de interés. En mayo de 1996 ingresa en el servicio
de urgencias tras sufrir politraumatismo por accidente
de tráfico, siendo diagnosticada de T.C.E. cerrado, fractura huesos propios de la nariz y fractura abierta grado
III conminuta de metáfisis tibial derecha.
Se realiza Friedreich de urgencia de la herida de rodilla derecha y se coloca fijador externo Ortofix®,
puenteando la rodilla, apreciándose durante el postoperatorio paresia del nervio tibial posterior, con disestesias, paresia e hipoestesia de dicho territorio, realizándose neurolisis de dicho nervio, y extirpándose
fragmentos óseos que lo comprimían y que afectaban al
paquete vascular. En el periodo intrahospitalario, la paciente
realizó tratamiento rehabilitador coadyuvante, que continuó posteriormente.
Su evolución fue lentamente favorable hasta agosto
de 1996, momento en el cual la paciente empieza a referir intenso dolor al nivel de meseta tibial externa, que
aumenta con el apoyo, y parestesias en la región plantar
interna, que no mejoran a pesar del tratamiento rehabilitador intenso, por lo que un mes más tarde fue reintervenida por pseudoartrosis en metáfisis proximal de tibia
derecha, realizándose osteotomía de tercio distal del peroné, refrescamiento y reducción abierta de la pseudoartrosis, con injerto corticoesponjoso del ilíaco y osteosíntesis con placas.
Durante el postoperatorio, la paciente persiste con su
clínica de dolor continuo, parestesias y disestesias en la
planta del pie, acompañadas de alteraciones vasomotoras y sudomotoras. Se realiza gammagrafía ósea observándose marcada osteoporosis de la extremidad. Se solicita electromiografía que descubre una pérdida axonal
de más del 90% en miembro afecto, con signos de pérdida de unidades motoras funcionales muy significativas.
En enero de 1998, se remite a la paciente a nuestra
consulta externa de la unidad del dolor. En la primera
exploración, se evidencia intenso dolor en todo el MID
( E . V.A. 8), de carácter lancinante, desencadenado con
la movilización de la pierna o con el apoyo y de afectación preferentemente plantar, con alodinia e hiperalgesia asociadas, movilidad de la pierna limitada, contrac40
BLOQUEO SIMPÁTICO CONTINUO CON A.L. POR RESERVORIO EPIDURAL EN EL T R ATA M I E N TO
DE LA D I S T R O F I A SIMPÁTICO REFLEJA DE LARGA EVOLUCIÓN: A P R O P Ó S I TO DE UN CASO
tura de masa gemelar y discreto edema con hiperemia y
calor local, aunque en zona de falanges distales presentaba cierto grado de cianosis y rigidez articular. Se confirma diagnóstico de DSR y se realiza plan terapéutico
individualizado.
PLAN T E R A P É U T I C O
Dada la larga evolución del cuadro (16 meses desde el
inicio del mismo), se decide establecer tratamiento agresivo con bloqueo simpático continuo con A.L. con el fin
de disminuir el dolor e intensificar la terapia rehabilitadora. Bajo anestesia local, se coloca catéter epidural lumbar
por punción con aguja de Tuohy 18G, en espacio L4-L5,
y reservorio subcutáneo Port-a-Cath en hemitórax izquierdo, con "Gripper" para una más fácil administración
de la medicación. Se administra dosis de prueba de 4 ml
de bupivacaína 0,25% sin vasoconstrictor (Svedocain®‚
0,25% sin Vasoconstrictor, INIBSA); Tras resultar positiva la prueba, se pauta la administración de 4ml de bupivacaína 0,25% sin vasoconstrictor cada 24 horas (adelantando su administración cada 12 horas en caso de reaparición
del dolor), y se inicia tratamiento coadyuvante con Fluoxetina (Prozac®, Laboratorios Dista) 20 mg.día -1 vía oral.
Al mismo tiempo, se instruye a la paciente y a su familia
sobre el manejo y cuidados del reservorio, con el fin de
un adecuado tratamiento ambulatorio.
Transcurridas tres semanas desde el inicio del bloqueo simpático, y dado que el dolor se había reducido
considerablemente (E.V.A. 3), se decide reajustar la dosis de anestésico local, pasándose a bupivacaína 0,25%
sin vasoconstrictor 4 ml cada 48 horas, y suspendiéndose la misma e iniciando la administración de Mexiletina
(Mexitil®, Boehringer Ingel.) 200 mg.12 h-1 vía oral
una semana más tarde. Al mismo tiempo, una vez remitido el dolor, se inició rehabilitación intensa.
En la actualidad la paciente permanece asintomática,
habiéndosele retirado el reservorio y el catéter epidural,
y permaneciendo con la medicación por vía oral.
DISCUSIÓN
Una de las terapéuticas fundamentales en los cuadros
de DSR consiste en realizar una terapia rehabilitadora
intensa y precoz, pero muchas veces esto no es posible
por el intenso dolor acompañante. Por tanto, el primer
objetivo está en la disminución del dolor, y es aquí donde los bloqueos simpáticos regionales continuos muestran su eficacia.
En el caso que se describe, nos inclinamos por la colocación de un catéter epidural y un reservorio subcutá41
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neo, pues al tratarse de un cuadro de larga evolución, el
tratamiento se preveía prolongado, y además de esta forma, disminuíamos los riesgos de infección o de desplazamiento del catéter, circunstancia importante a la hora
de establecer un régimen de tratamiento ambulatorio.
Comenzamos administrando anestésicos locales a
dosis relativamente bajas, con el fin de asegurar alivio
del dolor sin que existiera sensación de paresia del
miembro afecto. Sobre este aspecto existen varios trabajos publicados, especialmente De Takans y cols. obtuvieron resultados más que aceptables en este tipo de
cuadros utilizando, únicamente bloqueos regionales
simpáticos, especialmente en aquellos que el tiempo de
evolución era corto (hasta un 87% de resoluciones). Sin
e m b a rgo, en casos de larga evolución los resultados no
son tan satisfactorios, existiendo una relación directa
entre el tiempo transcurrido desde la aparición de la
sintomatología y la instauración del tratamiento, y el
empeoramiento del pronóstico.
Otra de las ventajas de los bloqueos es que al mismo
tiempo que nos sirven como tratamiento, la administración
inicial nos puede ser de utilidad como método pronóstico.
El bloqueo regional se mantuvo hasta la resolución
del cuadro álgico, pasándose posteriormente a la administración vía oral con el doble fin de, por un lado seguir manteniendo una actividad simpática baja, y por
otro tener una mayor facilidad de administración.
Conjuntamente se realizó terapia rehabilitadora intensa, que como ya señalamos previamente, resulta la
medida terapéutica más importante en este tipo de síndromes. El objetivo de la misma es recuperar la función
de la extremidad, inhibir la actividad del sistema simpático, aumentar la circulación y disminuir el edema.
Como tratamientos coadyuvantes en este tipo de patología, disponemos de toda una batería terapéutica que va
desde los antidepresivos (4), anticonvulsivantes, agentes
a-adrenérgicos, analgésicos no opioides (5), TENS y cirugía. En nuestro caso optamos por la Fluoxetina por la
buena respuesta que se está observando en cuadros de dolor crónico, bien de origen neuropático o de otra etiología. Se trata de un inhibidor específico de la serotonina,
neurotransmisor que juega un importante papel como modulador del dolor en vías espinales descendentes. Posiblemente, el aumento de la actividad serotoninérgica esté
implicada en la inhibición de la percepción del dolor.
A modo de conclusión podemos afirmar que, la utilización de bloqueos simpáticos está aceptada como primer escalón terapéutico en la DSR en fase aguda, no debiendo desechar esta alternativa terapéutica en cuadros
de larga evolución pues, el hecho de proporcionar una
analgesia suficiente, mejorará la posterior evolución del
cuadro, y permitirá el inicio de la terapia rehabilitadora
más precoz y de forma más efectiva (6).
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J. SOBRINO ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 5, Septiembre-Octubre 1999
C o rre s p o n d e n c i a .
2.
J. Sobrino
C.M. POVISA.
C/ Salamanca nº 5,
3 6 2 11. Vigo. Pontevedra
Tlf: 986 41 31 44 Ext 2191-2196
Fax: 986 421439
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFÍA
6.
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Regional Anesthesia and Pain Medicine 1999;24:89-93
Objetivos: Hasta el presente, no existe un método serio
de tratamiento a largo plazo del dolor intenso que ocurre en
la esclerosis sistémica prgresiva (PSS) asociado al fenómeno de Raynaud derivado de la isquemia y ulceración de las
extremidades. Se ha usado el tratamiento a largo plazo intratecal (IT) a base de buprenorfina/bupivacaína en tales casos.
Método: Se presenta el caso de una paciente de 71
años, en la que el tratamiento conservador, incluyendo
opiáceos, estimulación dorsal y bupivacaína habían fracasado para aliviar de forma duradera el dolor en su extremidad inferior. Se le insertó un catéter intratecal a través de
una aguja de calibre 18 Portex a nivel del interespacio L4L5. Se comenzó una infusión de 4.75 mg/ml de bupivacaína y de 0.015 mg/ml de buprenorfina usando para ello una
de infusión Pharmacia-Deltec (St. Paul, MN) a una velocidad de 0.1 ml/h permitiéndose dosis bolus opcionales de
0.1 ml, 2-4 veces cada hora. La velocidad se ajustó para
conseguir un alivio satisfactorio del dolor (80-100%).
Resultados: El tratamiento intratecal continuó con 0.1 ml
(aproximadamente 0.5 mg/h de bupivacaína) la mayoría del
tiempo (dosis media = 18.6 mg/día). Esta técnica proporcionaba a la enferma un alivio del dolor del 90-100%, con la
consiguiente mejoría de su calidad de vida, la duración del
sueño se incrementó de 2 horas que dormía antes del tratamiento IT a las 7-8 horas durante éste. El tratamiento se vio
complicado por cefalea postpunción dural transitoria y por
una meningitis, que se trató con éxito mediante antibióticos
parenterales e intratecales. Cada intento de incrementar la
bupivacaína IT a dosis mayores de 20 mg/día terminaba en
retención urinaria transitoria, paréntesis y disminución de la
fuerza en las extremidades inferiores junto a trastornos en la
deambulación.
El tratamiento IT duró 861 días (de los cuales 580 los pasó en su domicilio) hasta el fallecimiento de la paciente (sin
relación con el tratamiento).
Conclusión: La infusión intratecal de buprenorfina/bupivacaína proporcionó un alivio satisfactorio y a largo plazo
del dolor en una paciente con PSS asociada a fenómeno de
Raynaud, ulceraciones cutáneas y dolor isquémico rebelde.
M. Mato
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