Cuestionario de consulta para las personas que entraron en

⑯
Cue stio nario de cons ulta para las personas que entra ron en contacto
＜ Para e l QFT＞
Fecha de realización: Año
Mes
Día
Rellene lo que es tá en marcado con la líne a grues a.
Fecha de
nac imie n
to
Nombr e
/ a ño
Ed a d （
/m e s
/ a ño s
/ dí a
/m e s es ）
Dire cción
N úm e r o t e l e f ó ni co
Casa :(
Celu lar:（
－
－
）
）
Afiliac ión（ Empleo）
¿ Sien te males tar es c omo tos, flem as,
febr íc u la, etc . ?
Cir c u le los sín toma s qu e ten g a y pong a en
el par én tesis de sde c u an do los tien e.
¿ Ac tu almen te r ec ibe alg ú n tr atamien to
c on in mu n odepr esiv os o padec e alg u n a
en fer medad qu e afec te el sistem a
in mu n ológ ic o?
Cir c u le los sín toma s qu e ten g a y pong a en
el par én tesis de sde c u an do los tien e.
¿ Ha r ec ibido alg un a v ez tr atam ien to por
tu ber c u losis,
n eu mon ía,
pleu r itis
o
in filtr ac ión pu lmon ar ?
¿ Ha in g er ido alg un a v ez medic amen to
par a pr ev en ir la tu ber cu losis?
No
Sí
（
Periodo）
Tos（
）
Flemas（
）
Fiebr e（
）
Fatig a（
）
Baja de peso （
D olor en el pec h o （
Embar azo （
）
Otros síntomas（
）
）
No
Sí
（
Periodo）
VIH（
）
SID A（
）
Tr an splan te de h íg ado （
D iabetes（
）
Leu c emia（
）
Neu moc on iosis（
）
Lin foma（
）
Otros neoplasmas malignos（
Otros padecimientos（
）
）
）
）
No
Sí
Per iodo
Nombr e del padec imien to :
Tr atam ien to
No
Sí
Per iodo
Se me in dic ó in g er ir medic amen to per o n o lo h ic e.
No
Sí
Nombr e del padec imien to：
¿ Padec e alg u n a en fer medad par a la qu e se
esté tr at an do?
D ía de la toma
/ Añ o
/ M es
/ D ía
Resu ltado （ ① Sin an omalí as
② Con an omalías
）
Fec h a y r esu ltado de su ú ltima tom a de
r adiog r afía de tór ax
No h e ten ido r adiog r afías
Esc r iba su in for mac ión sobr e la pr u eba de
M an tou x y v acu n a BCG .
(Hasta don de u sted sep a)
/ día
/ día
/ día
/ día
No
Sí
¿ Q u ién?
Per iodo
Padec imien to
¿ Alg u ien a su alr ededor h a r ec ibido
alg u n a v ez tr atamien to por tu ber c u losis,
n eu mon ía, pleu r itis o in filtr ac ión
pu lmon ar ?
【
No tu v e
No sé
Sí tu v e（ añ o/ mes/ día）
Pr u eba de M an tou x
Per iodo
/ añ o
/ mes
/ añ o
/ mes
BCG
Per iodo
/ añ o
/ mes
/ añ o
/ mes
Prueba QFT】
/
/
/
Fecha de realización
Pruebas
Hora de extracción:
Resultado de las pruebas
Fecha de explicación de
resultados:año/mes/día
Antígeno TB
IU／ｍL
MITOGEN
NIL
Positivo
En espera
IU／ｍL
Negativo
IU／ｍL
Inconcluso
Lugar de realización
Nombre del médico:
Prefectura de aichi, oficina de salud
.